ASUHAN KEPERAWATANPADA KLIEN DENGAN TETANUS

A. KONSEP DASAR

I. Pengertian

Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yangdimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuantonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka.

II. Etiologi

Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang berspora, golongangram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin),yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya teteanus initerutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yangsalah.

III. patofisiologi

Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan berbagai keadaanantara lain :1 luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau, cangkul dan lain-

lain.2 Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas.3 Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil.

Cara kerja toksin

Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk ke sirkulasi darah danmasuk ke Susunan Saraf Pusat (SSP). Toksin bersifak antigen , sangat mudah diikat jaringan syaraf danbila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin yang bebas dalamdarah sangat mudah dinetrakan oleh antitoksin spesifik.

IV. Faktor predisposisi

a. Umur tua atau anak-anakb. Luka yang dalam dan kotorc. Belum terimunisasi

V. Tanda dan gejala

a. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 harib. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)c. Kesukaran membuka mulut (trismus)d. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakange. Saat kejang tonik tampak risus sardonikus

VIIGambaran umum yang khas pada tetanus

a. Badan kaku dengan epistotonusb. Tungkai dalam ekstensic. Lengan kaku dan tangan mengepald. Biasanya keasadaran tetap baike. Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena :1. Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan2. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur vertebralis (pada

anak-anak), demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat kejang suhu dapat naik 2-4 derakatcelsius dari normal, diaphoresis, takikardia dan sulit menelan.

VIIIPrognosa

Sangat buruk bila ada OMP (Otitis Media Purulenta), luka pada kulit kepala.

IX Pemeriksaan diagnostik

a. Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot rahang. b. Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulitc. Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler

x. Penatalaksanaan

a. Umum

Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus segera diberikan :1. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar luka 9tidak boleh

diberikan IV)2. Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip; Phenobarbital

(luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, iV atau PO tiap 3-6 jam, paraldehyde 9panal) 0,15mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam.

3. Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 3-4 jam, dosis ditingkatkandengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam untuk dewasa.

4. Beta-adrenergik bolcker; propanolol 9inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total dari 2 mg IV untuk dewasaatau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan untuk pengobatan sindroma overaktivitas sempatisjantung.

5. Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yangmembuat kejang, kolaborasi pemeberian obat penenang.

6. Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi0 dapat diganti dengan tetraciklin atauklinamisin untuk membunuh klostirida vegetatif.

7. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.8. Diit tKTP melalui oral/ sounde/parenteral9. Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi klien.10. Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine.11. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi optot dan ambulasi selama

penyembuhan.

b. Pembedahan 1. Problema pernafasan ; Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu; intubasi trakeostomi

atau laringostomi untuk bantuan nafas.2. Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi.

Gambaran Patofisiologi

Individu terkenaEkssotoksin

(masa inkubasi 2-21 hari)

Neurotoksi

Absorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrik

Masuk pembulu arah dan sumbu limbik keSusunan Saraf Pusat (SSP) pada intraaaaksonal samapai ganglia/

Simpul saraf

Hilangnya ketidakseimbangan tonus otot

Kekakuan otot

Lokal Generalisata

-trismus- opistotonus

-risus sardonikud- kekakuan otot dinding perut

- ekstremitas (ekstremitas atasfleksi dan ekstremitas bawah

ekstensi)

supuratif :- Tindakan A,B dan C

- Atur posisi semi prone

Sistem pencernaan

Gangguan metabolikdan prosespencernaan

- Proses eliminasi BABterganggu

- Gangguanpemenuhan nutrisi

Sistem pernafasan

kekakuan otot pernafasan

Status konvulsi(kejang yang berlangsung lama lebih dari

10 menit)

hipoksia

gagal nafas

Susunan Saraf Pusat

Tekanan intra kranialmeningkat

Kerusakan satu ataubeberapa saraf pusat.

keluampuhan

Faktor penyebab :Kuman anaerob (Closteridium tetani)

Lain-lain :-Umum klien danBelum terimunisasi

Faktor predisposisi :

- luka tusuk dalam

- luka karena kecelakaan kerja

- luka ringan seperti luka gores, lesi pada

- Hentikan kejang- cari penyebab- atasi penyulit

- debridemment- Netralisis tetani

- Nutiris dan cairan

diperlukan alat bantu nafas(Ventilator Mekanik/Respirator)

Masalah keperawatan :- ketidak efektifan jalan nafas, gangguanpertukaran gas dan gangguan pola nafas

- Hipertermia, gangguan komunikasi verbal,risiko ketidakseimbangan cairan dan elktrolit- Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan,

B. ASUHAN KEPERWATAN

II. Pengkajian

!. Pengkajian Umuma. Riwayat penyakit sekarang; adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang tidak adekuat.b. Sistem Pernafasan ; dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasanc. Sistem kardio vaskuler; disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu tubuh awal 38-40 C

atau febril, terminal 43-44 Cd. Sistem Neurolgis; (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan satu atau beberapa

saraf otak. e. Sistem perkemihan; retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put tidak ada/oliguria)f. Sistem pencernaan; konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.g. Sistem integumen dan muskuloskletal; nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan (hiperhidrasi).

Pada awalnya didahului trismus, spasme oto muka dengan meningkatnya kontraksi alis mata, risussardonicus, otot-otot kaku dan kesulitan menelan. Apabila hal ini berlanjut akan terjadi statuskonvulsi dan kejang umum.

2. Setelah dianalisa dari data yang ada maka timbul beberapa masalah keperawtan atau amasalahkolaboratif.

a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea danspame otot pernafasan.

b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-ototpernafasan.

c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia)d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyahe. Hubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara

f. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi lemah dan seringkejang

g. Risiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang kurang danoliguria

h. Risiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejangi. Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan penanggulangannya

berhbungan dengan kurangnya informasi.j. Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang

III.Rencana Keperawatan

a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea danspame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi, sianosis, dyspneu, batuk tidak efektif disertaidengan sputum dan atau lendir, hasil pemeriksaan lab, Analisa Gasa Darah abnormal (AsidosisRespiratorik)

Tujuan : Jalan nafas efektifKriteria :- Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada- Pernafasan 16-18 kali/menit- Tidak ada pernafasan cuping hidung- Tidak ada tambahan otot pernafasan- Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal (pH= 7,35-7,45 ; PCO2

= 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)Intervensi dan Rasional1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensiR/ Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasansehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) tiap 2-4 jam

sekaliR/ Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang menutupisebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas.3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan suction R/ Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah prosesrespirasi.4. Oksigenasi R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehinggamencegah terjadinya hipoksia.5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jamR/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yangmenurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama.6. Observasi timbulnya gagal nafas.R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis denganmenggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).

7. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik)R/ Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah pengeluaran danmemcegah kekentalan.

b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-ototpernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi otot-otot pernafasan, adanya lendirdan sekret yang menumpuk.

Tujuan : Pola nafas teratur dan normalKriteria :- Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen- Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit- Tidak sianosis.Intervensi dan raasional.1. Monitor irama pernafasan dan respirati rateR/ Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat dilihat dari frekuensi, jenispernafasan,kemampuan dan irama nafas.2. Atur posisi luruskan jalan nafas.R/ Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan dengan lancar.

3. Observasi tanda dan gejala sianosisR/ Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan suply O2 pada jaringan tubuhperifer . 4. Oksigenasi R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehinggamencegah terjadinya hipoksia.5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jamR/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yangmenurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama.6. Observasi timbulnya gagal nafas.R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis denganmenggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).7. Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah.R/ Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat

c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia) yangdditandai dengan suhu tubuh 38-40 oC, hiperhidrasi, sel darah putih lebih dari 10.000 /mm3

Tujuan Suhu tubuh normalKriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm31. Atur suhu lingkungan yang nyamanR/ Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai suatu proses adaptasimelalui proses evaporasi dan konveksi.2. Pantau suhu tubuh tiap 2 jam R/ Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah syok exhaution.3. Berikan hidrasi atau minum ysng cukup adequatR/ Cairan-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari dalam.4. Lakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka.R/ Perawatan lukan mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar luka.

5. Berikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang.R/ Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proseskonduksi.6. Laksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik.R/ Obat-obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati bakteeerria gram positifatau bakteria gram negatif. Antipieretik bekerja sebagai proses termoregulasi untuk mengantisipasipanas.7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.R/ Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari 10.000 /mm3 mengindikasikan adanya infeksidan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan yang diprogramkan.

d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah yangditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang masuk lewat mulut kembali lagi dapatmelalui hidung dan berat badan menurun ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurangdari 3,5 mg%.

Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi.Kriteria :- BB optimal- Intake adekuat- Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %Intervensi dan rasional1. Jelaskan faktor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya makanan bagi tubuhR/ Dampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien mengalamikesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak. Dengan tingkat pengetahuan yangadequat diharapkan klien dapat berpartsipatif dan kooperatif dalam program diit.2. Kolaboratif :a. Pemberian diit TKTP cair, lunak atau bubur kasar.R/ Diit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut dan proses mengunyah.b. Pemberian carian per IV lineR/ Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien dengan ketidakmampuan mengunyak atau tidak bisamakan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi.c. Pemasangan NGT bila perluR/ NGT dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat.

ASUHAN KEPERAWATANPADA KLIEN DENGAN KEJANG GENERALISATA DAN GAGAL NAFAS

DISERTAI SEPSIS DAN MULTIPLE DISFUNGSI ORGAN SYNDROM (MDOS)

I. PENGKAJIAN

A. IdentitasNama : Tn. MUmur : 55 tahunJenis kelamin : laki-lakiSuku/bangsa : Jawa/IndonesiaAgama : IslamPekerjaan : Swasta (petani)Pendidikan :SDAlamat : Lamongan MRS : 3 Juli 2001Tanggal pengkajian : 3 Juli 2001 jam 08.00 WIB

B. Riwayat Keperawatana. Keluhan utama

Kejangb. Riwayat penyakit sekarangTanggal 26 Juni 2001 klien terkena tusuk sate pada ibu jari kanan dan dilakukan perawatan secaramandiri dengan memberikan obat merah.Tanggal 29 Juni 2001 klien merasa panas dan meriang diserta kemeng-kemeng pada bekas lukan tusuktersebut, sehingga dibawa ke dokter untuk mendapatkan perawatan luka secara kross kemudian di rujukke rumah sakit muhammadiyah lamongan selama dua hari.Tanggal 1 Juli 2001 tampak penyakitnya tambah berat makan klien dirujuk ke RSDS melalui IRD dandibawa ke ruang bedah G yang secara intensif perlu perawatan di ICU GBPT yang diobservasi denganpemasangan mekanikal ventilator dan monitor tanda-tanda vital.c. Riwayat penyakit sebelumnyaTahun 1996 klien pernah menderita penyakit kencing batu hasil diperiksaan dari dokter ssswasta danmendapat pengobatan secara serrial sehingga penyaktinya tertanggulangi.d. Riwayat Kesehatan Keluarga- persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit yang diderita klien diperlukan suatu perawatan yang

baik dan intensif agar supaya sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarganya.- Keluarga menyetujui setiap tindakan yang berhbungan dengan perawatan, pemeriksaan dan

penanganan yang intensif setelah mendapat penjelasan dari ddokter atau perawat baik secara lisanmaupun tulisan.

- Keluarga amengatakan bahwa masalah biaya perawatan dapat ddiperhitungkan dibelakang hari,tetapi yang terpenting keadaan atau kondisi penyakit klien teratasi dan sembuh.

- Selama di ICU GBPT keluarga klien (anak I) pernah menjenguk atau melihat kondisi klien, dengankesan bahwa belum menampakan adanya kesadaran dankemajuan yang diharapkan.

C. Observasi dan pemeriksaan fisika. Sistem PernafasanBentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan didapatkan ronchi+/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok,peeernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+)Terpasang respirator atau mekanikal veentilator :- BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure)- FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %- Frekuensi set 15 kali/menit, - EEP = 5- Sp O2 97 %- Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2- VE (volume ekspirasi 12,6

b Sistem Kardiovaskuler- Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-)- CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB- Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung dengan pemasangan CVP

dan Diazepan Syrings Pumps- Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan satu buah, manset tensi

terrpadang pada lengan kanan.

c Sistem Persyarapan (Neeurologi)- GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps )- Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00 WIB kejang terkendali

denga pemberian diazepam syrings pumps- Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun samar, trismus minimal- Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o- Refleks patologis -/-- Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam- Persepsi sensori :

Pendengaran D/s (+) Pengecapan trismus, lidah kaku Penglihatan refleks (-) Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan)

- Opistotonus kaku kuduk (+)

d Sistem Perkemihan- Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam 08.00=25 cc, 09.00=10 cc,

10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, 13.00=40 cc), warna kuning pekat, bau (-+)- Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)

e Sistem Pencernaan- Trismus (+/-), mulut kotor- Kumis dan jenggot (+)- Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut- Rectum terpasang elektroda suhu rectal- Belum bisa BAB sejang 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice buah 250 cc

d. Sistem muskoloskletal dan integumen- Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang- Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring pump 2,1 ml/jam- Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+- Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia- Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+), akral hangat, turgor kulit baik

(elastis)

D. Psikososial- Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk meluangkan waktunya untuk santaii

dan kerja di sawah (-) depersonalisasi aktivitas diwaktu senggang.- Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh- Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluaagr aseekitar

E. Spiritual

- Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa berusaha dan yangmenentukan keadaan sesuatu adalah yang ddi atas sana (Tuhan)

- Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan dan minta pad atuhanagaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit 9klien) maupun keluagr yang sedangmenunggu.

- Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.

F. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 3 Juli 2001

1. Pemeriksaan darahHb : 14,8 gr% (13,4-17,7 gr %)Leukosit : 12x109 (4,3-6,3 x109)Trombosit : 222x109 (150-350x109)PCV : 0,49Analisa Gas Darah :- pH : 7,236- PCO2 : 66,3 mmHg- PO2 : 33,2 mmHg- HCO3- : 37,5 mmol/L- BE : 0.0- O2 St : 52,9 %Gula darah acak : 139Kalium elektrolit : 3,7Natirum : 134

2. Pemeriksaan rongent paru Ditemujkan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang menampakkan adanya penyakit penyertapneumonia.3. Pemeriksaan kutur Hasil pemeriksaan kultur darah diapatkan gram coccus grma positif dan batang gram negatif.

Tanggal 4 Juli 2001

Leukosit : 14,1Eritrosit : 4,25Hb : 13,8 gr%PCV : 41,8MCH : 32,5MCHC : 33,0Trombosit (Plt) : 120Diff Count : Eos/Bas/St/Seg/Sym/Mo = 2/-/-/90/8/-LED : 5 (<1,5)BUN : 53 (9-18 mg/dl)Creatini : 2,8 (< 1,52)

G. Anaalisa data

DATA ETIOLOGI MASALAH

Subyektif :Obyketif :Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahandidapatkan ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-),ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suaranafas ngogrok, peeernaaafasan cuping hidung (-),sekret/lendir (+)Terpasang respirator atau mekanikal veentilator :- BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure) - Nasoendotracheal cube hari I- FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40

%- Frekuensi set 15 kali/menit,

Peningkatan produksisekret

Inadequasi pemenuhanO2, peningkatan sekresidan kemunginan obstruksiETT

Pemasangan ventilatormekanin (ETT)

Ketidakefektifan jalannafas

Gangguan pola nafas

Risiko infeksi salurannafas

- EEP = 5- Sp O2 97 %- Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi :

ekspirasi 1 : 2- VE (volume ekspirasi 12,6Pemeriksaan darahHb : 14,8 gr%Leukosit : 12x109

Analisa Gas Darah :- pH : 7,236- PCO2 : 66,3 mmHg- PO2 : 33,2 mmHg- HCO3- : 37,5 mmol/L- BE : 0.0- O2 St : 52,9 %Gula darah acak : 139Kalium elektrolit : 3,7Natirum : 134

Pemeriksaan rongent paru Ditemukan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly)yang menampakkan adanya penyakit penyertapneumonia.

Subyektif :Obyektif :- Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120

kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu 40oC(trect)

- CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB- Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1

S2 normal- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena

subclavia yang digabung dengan pemasanganCVP dan Diazepan Syrings Pumps

- Terpasang monitor dengan 3 elektroda padadada kiri dua buah dan kanan satu buah, mansettensi terrpadang pada lengan kanan.

Gula darah acak : 139Kalium elektrolit : 3,7Natirum : 134

Subyektif :Obyektif :- GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings

pumps )- Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang

Proses penyaktinya,imobilasi dan pemasanganventilator makanik

Hiperemia, kompensasiginjal yang menurun

Dampak sering kejang

Komplikasi penyakitpenyerta (pneumonia)(diagnosa kolaboratif)

Ketidakseimbangancairan dan elektrolit

Risiko terjadinya injury

general setelah jam 08.00 WIB kejang terkendalidenga pemberian diazepam syrings pumps

- Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masihdidapatkan walaupun samar, trismus minimal

- Refleks fisiologis ektremitas atas o/o danekstremitas bawab o/o

- Refleks patologis -/-- Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan

terpejam- Persepsi sensori :

Pendengaran D/s (+) Pengecapan trismus, lidah kaku Penglihatan refleks (-) Perabaan peka rangsangan (eksternal

rangsangan)- Opistotonus kaku kuduk (+)- Klien bedrest dan belum sadar

Subyektif :Obyektif :- Terpasang ddower cateter dengan produksi

kencing tiap jam (jam 08.00=25 cc, 09.00=10 cc,10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, 13.00=40cc), warna kuning pekat, bau (-+)

- Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum(+), pubis (+)

Subyektif :Obyektif :- Trismus (+/-), mulut kotor- Kumis dan jenggot (+)- Abdomen flat, supel, kadang-kadang

didapatkankekakuan perut- Rectum terpasang elektroda suhu rectal- Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak

sakit kejang)- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc

selama 24 jam ditambah ekstra juice buah 250cc

Subyektif :Obyektif :- Tonus otot elastis dan kadang-kadang

kaku/kejang

Ekternal rangsangan

Penurunan fungsi (reflekmata (-))

Kesadaran menurunsebagai pengaruh dariterapeutik (diazepam efek)

Pemasangan kateter

Inadequatnya intake, stresmetabolik

Imobilisasi

Imobilisasi dankesaadaran menurun

Risiko terjadinya kejangulang

Gangguan sensorispenglihatan

Gangguan pola istirahat

Risiko terjadi infeksisaluran kencing

Pemenuhan nutrisikurang ari kebutuhantubuh

Gangguan pola eliminasi(BAB)

Kebutuhan personalhigiene kurang

- Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh daripemeberian diazepam syring pump 2,1 ml/jam

- Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah-/+

- Kepala tampak adanya penebalan kulit atauiskemia

- Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-),icterus (-), kemerahan (+), akral hangat, turgorkulit baik (elastis)

- Rambut hitam kurang terawat, jenggot dan kumistebal, personal higiene kurang

Subyektif :- Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas

sehari-hari untuk meluangkan waktunya untuksantaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasiaktivitas diwaktu senggang.

- Harapan keluarga agar penyakitnya cepattertangani dan sembuh

- Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakitbaik begitu juga dengan keluaagr aseekitar

Subyektif : - Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang

mengatur kita hanya bisa berusaha dan yangmenentukan keadaan sesuatu adalah yang diatas sana (Tuhan)

- Agama islam dan keyakinan bahwa kita perluberdoa untuk memohonkan dan minta padatuhan agaar diberi ketabahan dan ketenganbaik yang sedang sakit (klien) maupun keluagryang sedang menunggu.

- Ketabahan dan ketaan keluarga pada agamabaik.

Subyektif :Obyektif :Trakeotami (5-07-2001)

Imobilisasi

Proses penyakitnya

Post trakeeostmi

Risiko terjadinyaddissintegritas kulit

Depersonalisasikegiatan diwaktu luang

Risiko terjadiperdarahan

H. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran nafas2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan Inadequasi pemenuhan O2, peningkatan sekresi dan

kemunginan obstruksi ETT3. Risiko infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan ventilator mekanin (ETT)

4. Komplikasi penyakit penyerta (pneumonia) berhubungagn dengan proses penyaktinya, imobilasidan pemasangan ventilator makanik

5. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yangmenurun

6. Risiko terjadinya injury berhubungan dengan Dampak sering kejang7. Risiko terjadinya kejang ulang berhubungan dengan Ekternal rangsangan (manipulasi tindakan)8. Gangguan sensoris penglihatan berhubungan dengan Penurunan fungsi (reflek mata (-))9. Gangguan pola istirahat berhubungan dengan Kesadaran menurun sebagai pengaruh dari

terapeutik (diazepam efek)10. Risiko terjadi infeksi saluran kencing berhubungan dengan pemasangan kateter11. Pemenuhan nutrisi kurang ari kebutuhan tubuh berhubungan dengan inadequatnya intake, stres

metabolik12. Gangguan pola eliminasi (BAB) berhubungan dengan imobilisasi13. Kebutuhan personal higiene kurang berhubungan dengan imobilisasi dan kesadaran menurun14. Risiko terjadinya ddissintegritas kulit berhubungan dengan imobilisasi15. Depersonalisasi kegiatan diwaktu luang berhubungan dengan Proses penyakitnya16. Risiko terjadi perdarahan beruhubungan dengan post trakeeostmi

I. Asuhan Keperawatan

DIAGNOSAKEPERAWATAN

TUJUANDAN KRITERIA

INTERVENSI RASIONALISASI

Tanggal 3 Juli2001 jam 08.30WIBKetidakefektifanjalan nafasberhubungandengan pe-umpukan sekretpada salurannafas

Tujuan : Jalan nafasefektifKriteria :- Klien tidak sesak,

lendir atau sleamtidak ada

- Pernafasan 16-18 kali/menit

- Tidak adapernafasancuping hidung

- Tidak adatambahan ototpernafasan

- Hasilpemeriksaanlaboratorium

1. Bebaskan jalan nafasdengan mengatur posisikepala ekstensi

2. Pemeriksaan fisik dengancara auskultasimendengarkan suara nafas(adakah ronchi) tiap 3 jamsekali dengan menggunakanstetoskop

3. Bersihkan mulut dansaluran nafas dari sekret danlendir dengan melakukan

1. Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.2. Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas.

3. Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah

Ketidakseimbangan cairan danelektrolitberhubungandengan hiperemia,kompensasi ginjalyang menurun

darah AnalisaGas Darahdalam batasnormal (pH=7,35-7,45 ; PCO2= 35-45 mmHg,PO2 = 80-100mmHg)

Tujuan Kebutuhancairan dan elektrolitdalam tubuhseimbanglKriteria : 36-37oC,hasil lab sel darahputih (leukosit)antara 5.000-10.000/mm3, Serumelektrolit (Na =136-144 mg/dl, K= 3,8-5,5 mg/dl), suhuakral hangat

suction setiap 3 jam yangdiselingi dengan clapping danfibrasi.4. Pemberian bantuanOksigenasi yang diper-tahankan dengan kelembaban40 %

5. Observasi tanda-tanda vitaltiap 1 jam sekali danmendokumentasikan padalembar observasi.

6. Observasi timbulnya gagalnafas dan mengatur settingrespirator atau melaporkanpada dokter jaga.

7. Kolaborasi dalampemberian obat pengencersekresi(mukolitik) dan AB

1. Atur suhu lingkungan yangnyaman

2. Pantau suhu tubuh tiap 1jam dan tanda vital sertatanda dan gejala terjadinyashock.3. Observasi intake dan output (IWL) hitung balancecaaairan dandokumentasikan.3. Berikan hidrasi atau minumysng cukup adequat

proses respirasi.

4. Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.5. Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama.6. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).7. Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah pengeluaran dan memcegah kekentalan. AB yang tepat dan berspektrum luas dapat membunuh kuman.

1. Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai suatu prosesadaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi.2. Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah syok exhaution.

3. Balance cairan penting bagi tubuh dalam proses homeostasis dan vitalitas organ.

3. Cairan-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari dalam.4. Perawatan luka mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih

Pemenuhan nutrisikurang darikebutuhan tubuhberhubungandenganinadequatnyaintake, stresmetabolik

Tujuan kebutuhannutrisi terpenuhi.Kriteria :- BB optimal- Intake adekuat- Hasil

pemeriksaanalbumin 3,5-5mg %

4. Lakukan tindakan teknikaseptik dan antiseptik padaperawatan luka..5. Berikan kompres dingin bilatidak terjadi ekternalrangsangan kejang.

6. Laksanakan programpengobatan antibiotik danantipieretik.

7. Kolaboratif dalampemeriksaan lab leukosit.

Kaji intake dan out put

Observasi BB dan penurunanmassa otot

Kolaborasi :Pemberian cairan per-IV line(RL, Gelafudin, D5RL)

Pemberian diit TKTP cairmelalui persounde

berada disekitar luka.5. Kompres dingin merupakan salahsatu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses konduksi.6. Obat-obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati baktererria gram positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik bekerja sebagai proses termoregulasi untuk mengantisipasi panas.7. Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari 10.000 /mm3 mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan yang diprogramkan.

Data yang akurat membantu dalammenemukan penyebab danmengatasi masalah

BB dan massa otot yang terdeteksimengindikasikan adanya faktor giziterhadap perkeembangan tubuh

Cairan yang masuh per_IV linediindikasi bagi klien yang tidak dapt,tidak mau dan tidak mampumemasukkan cairan per-osterutama dengan tingakt kesadaranmenurun dan pemasanganventilator mekanik

Diit cair per-sunde diberikan padaklien yang tidak memasukkanmakanan lewat mulut agarterpenuhi kebutuhan kalori, proteeindan vvitamin serta air.

Kadar albumin yang kurang daribatas nomral menununkkan adanyakebocoran plasma dan kurang

Pemeriksaan kadar albumindan protein

nutrisi untuk metabolisme sel.

J. Implementasi

DIAGNOSAIMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal 3 Juli2001 jam 08.30WIBKetidakefektifanjalan nafasberhubungandengan pe-umpukan sekretpada salurannafas

1. Membebaskan jalan nafas denganmengatur posisi kepala ekstenssehingga proses respirasi lancar

2. Melakukan pemeriksaan fisik dengancara auskultasi mendengarkan suaranafas (ronchi) tiap 3 jam sekali denganmenggunakan stetoskop

3. Melakukan Bersihkan mulut, gigi dansaluran nafas dari sekret dan lendirdengan menggunakan betadin cair

4. Melakukan suction setiap 3 jam yang

Jam 11.00 WIBS -OBentuk dada simetris, retraksi (+), RR 17x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahandidapatkan ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis(-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris,suara nafas ngogrok berkurang , pernaaafasancuping hidung (-), sekret/lendir (+), pernafasadalam dan agak cepat7Terpasang respirator atau mekanikal veentilator :- BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure) - Nasoendotracheal cube hari I- FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan )

Ketidakseimbangan cairan danelektrolitberhubungandenganhiperemia,kompensasiginjal yangmenurun

diselingi dengan clapping dan fibrasidengan berbagai posisi mring kanan,miring kiri dan terlentang serta kepalaagak ditutunkan dan sebaliknya.

5. Memberikan bantuan Oksigenasiyang dipertahankan dengankelembaban 40 % dan mensettingrespirator sesuai dengan anjuran danobservasi respon klien.

6. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap1 jam sekali dan mendokumentasikanpada lembar observasi.

7. Mengobservasi timbulnya gagalnafas dan mengatur setting respiratoratau melaporkan pada dokter jaga. 8. Kolaborasi dalam pemberian obat:Pengencer sekresi(mukolitik) Bisolvon3x1 tab (10 mg)Antibniotika :PPC 3x1,5 Juta IU per-IMVelocef 3x1 gr per-IVDartabcyn 2x80 mg Per-IVDiazepam 2,1 ml/jam denganmenggunakan syring pump.

1. Mengatur suhu lingkungan yangnyaman dan cukup veentilasi2. Memantau suhu tubuh tiap 1 jam dantanda vital serta tanda dan gejalaterjadinya shock.3. Mengobservasi intake dan out put(IWL) hitung balance caaairan dandokumentasikan.3. Membantu memberikan hidrasi atauminum ysng cukup adequat (6x250isocal dan 250 cc ekstra juice buah)4. Melakukan tindakan teknik aseptikdan antiseptik pada perawatan luka

40 %- Frekuensi set 15 kali/menit, - EEP = 5- Sp O2 97 %- Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio

inspirasi : ekspirasi 1 : 2- VE (volume ekspirasi 12,6AMasalah belum teratasiPLanjutkan implentasi 1-8

Jam 10.00 WIBS -O- Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 100

kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu 40oC(trect)

- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam - Out put cairan (urine tampung tiajp jam =

jam 10.00 WIB 10 cc/jam- Membran mukosa basah- Akral hangat- Odema ekkstremitas atas dan bawah

Pemenuhannutrisi kurangdari kebutuhantubuhberhubungandenganinadequatnyaintake, stresmetabolik

untuk menetralisir toksin.5. Melakukan kompres dingin bila tidakterjadi ekternal rangsangan kejangpada ketiak dengan alasnya.6. Melaksanakan program pengobatanantibiotik dan antipieretik.Antibniotika :PPC 3x1,5 Juta IU per-IMVelocef 3x1 gr per-IVDartabcyn 2x80 mg Per-IVXylomidon 2 cc 7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lableukosit.

1. Mengkaji intake dan out put2. Mengobservasi BB dan penurunanmassa otot serta turgor kulit 3. Kolaborasi :- Melanjutkan pemberian cairan per-IVline (RL, Gelafudin, D5RL) sessuaidengan order dan kondisi klien (VS)- Membantu mnemberikan diit TKTPcair melalui persounde- Melakukan pengambilan sample darahuntuk pemeriksaan kadar albumin danprotein

A. Masalah belum teratasiP Lanjutkan implementasi 1-7Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CCselam 3 jam.

SOTrismus (+/-), mulut kotor- Abdomen flat, supel, kadang-kadang

didapatkanmkekakuan perut- Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu

(sejak sakit kejang), flatus , bising usus (-)- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc

selama 24 jam ditambah ekstra juice buah250 cc

- BB bertahan di 60 kg- Hasil pemeriksaan albumin 21 mg/dlA. Masalah belum teratasiPLanjutkan implementasi

K. Catatan Perkembangan

DIAGNOSAKEPERWATAN

CATATANPERKEEMBANGAN

PELAKSANA

4 Juli 2001 jam 08Tanggal.30 WIBKetidakefektifan jalannafas berhubungandengan pe-umpukansekret pada salurannafas

Jam 08.00 WIBS -OBentuk dada simetris, retraksi (+), RR 20 x/mn,pernafasanvesikuler, suara tambahan didapatkan ronchi +-/+-,wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi danekspirasi simetris, suara nafas ngogrok berkurang ,

Ketidakseimbangancairan dan elektrolitberhubungan denganhiperemia, kompensasiginjal yang menurun

pernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+),pernafasaN dalam dan agak cepat7Terpasang respirator atau mekanikal veentilator :- BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure) - Nasoendotracheal cube hari I- FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %- Frekuensi set 15 kali/menit, - EEP = 5- Sp O2 97 %- Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi :

ekspirasi 1 : 2- VE (volume ekspirasi 12,6AMasalah belum teratasiPLanjutkan implentasi 1-8

Jam 10.00 WIBS -O- Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit,

ikterus (-), anemis (-), suhu 40oC (trect)- Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam - Membran mukosa basah- Akral hangat- Odema ekkstremitas atas dan bawahA. Masalah belum teratasiP Lanjutkan implementasi 1-7Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam 3 jam.Mengatur posisi kepala lebih rendah dari badanDiazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jamDitambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1ml/jamEJam 11.00 WIB- Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit,)- Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam - Membran mukosa kering- Akral hangat- Odema ekkstremitas atas dan bawahRMengatur posisi kepala lebih rendah dari badanDiazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam

Pemenuhan nutrisikurang dari kebutuhantubuh berhubungandengan inadequatnyaintake, stres metabolik

Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1ml/jam

SO- Trismus (+/-), mulut kotor- Abdomen flat, supel, kadang-kadang

didapatkanmkekakuan perut- Belum bisa BAB sejak 8 hari yang lalu (sejak sakit

kejang), flatus , bising usus (-)- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama

24 jam ditambah ekstra juice buah 250 cc- BB bertahan di 60 kgB. Masalah belum teratasiPLanjutkan implementasiPemberian cairan netrofusin E 1000 , 1000 cc/24 jamdengan tetesan 10 tetes/menit

KepustakaanSoeparman; 1990; Ilmu Penyakit Dalam; Universitas Indonesia Press; JakartaDeanna etc.: 1991; Infectious Diseases; St. Louis Mosby Year Book.Theodore R.; 1993; Ilmu Bedah; EGC; JakartaMarlyn Doengoes; 1993; Nursing Care Plan; Edisi III, Philadelpia

ASUHAN KEPERAWATANPADA KLIEN DENGAN KEJANG GENERALISATA DAN GAGAL NAFAS

DISERTAI SEPSIS DAN MULTIPLE DISFUNGSI ORGAN SYNDROM (MDOS)

DISUSUN OLEH

NINDAWI019930048 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA2001

Lembar Pengesahan

ASUHAN KEPERAWATANPADA KLIEN DENGAN KEJANG GENERALISATA DAN GAGAL NAFAS

DISERTAI SEPSIS DAN MULTIPLE DISFUNGSI ORGAN SYNDROM (MDOS)

Penyusun

NINDAWINIM 19930048 B

PembimbingAkademik PSIK FK UNAIR SURABAYA

Pembimbing Ruang ICU GBPT

RSUD Dr. Soetmo Surabaya