lp tetanus belum.rtf

8/16/2019 lp tetanus belum.rtf

1/40


2/40

2; Tetanus local' iasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu

timbul rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar.

Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan

menghilang.

3; Tetanus sefalik' arian tetanus local yang jarang terjadi. *asa

inkubasi !+2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala

dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf , , ,

-, dan - tersering saraf otak diikuti tetanus umum.

4; Tetanus general' yang merupakan bentuk paling sering.

Spasme otot, kaku kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan

membuka mulut, rahang terkunci (trismus), disfagia. Timbulkejang menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas

bagian baah. Pada mulanya, spasme berlangsung beberapa

detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode

relaksasi.

5; Tetanus neonatorum' biasa terjadi dalam bentuk general dan

fatal apabila tidak ditanggani, terjadi pada anak+anak yang

dilahirkan dari ibu yang tidak imunisasi secara adekuat,

rigiditas, sulit menelan #S, iritabilitas, spasme.

%lasi&kasi beratnya tetanus oleh albert (Sudoyo #ru, 2!!)'

1; /erajat (ringan)' trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan

sampai sedang, spasitas general, tanpa gangguan

pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia

2; /erajat (sedang)' trismus sedang, rigiditas yang nampak

jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan

pernapasan sedang 00 1 34 menit, disfagia ringan.

3;/erajat (berat)' trismus berat, spastisitas generaisata,spasme re5ek berkepanjangan, 00 1 634 menit, serangan

apnea, disfagia berat, takikardia 1 !2.

4; /erajat (sangat berat)' derajat tiga dengan otomik berat

melibatkan sistem kardio7askuler. 8ipotensi berat dan


3/40

takikardia terjadi perselingan dengan hipotensi dan

bradikardia, salah satunya dapat menetap.

C; 9tiologi

Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari

bakteri Gram positif anaerob, Clostridium tetani, dengan mula+

mula ! hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora ke

dalam darah tubuh yang mengalami cedera (periode inkubasi)

(rennen :. 2!2).

Penyakit ini merupakan ! dari 6 penyakit penting yang

manifestasi klinis utamanya adalah hasil dari pengaruh

kekuatan eksotoksin (tetanus, gas ganggren, dipteri, botulisme)

(Perlstein /. 2!)

Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka

yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal,

tertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi

tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang

terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki

yang berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada

pembedahan (Parry "*, dkk. 2!).

Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan

bergerminasi menjadi sel 7egetatif . Selanjutnya, toksin akan

diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui

peredaran darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan

berakti7itas pada tempat+tempat tertentu seperti pusat sistem

saraf termasuk otak. Gejala klonis yang ditimbulakan dari toksin

tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari

neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang tidak

terkontrol. #kibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan

http://id.wikipedia.org/wiki/Neurotoksinhttp://id.wikipedia.org/wiki/Bakterihttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Inokulasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Sporahttp://id.wikipedia.org/wiki/Darahhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Manifestasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Eksotoksin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Lukahttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Patah&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Pembedahanhttp://id.wikipedia.org/wiki/Anaerobikhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Vegetatif&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Toksin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Peredaran&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Limpahttp://id.wikipedia.org/wiki/Neurotransmiterhttp://id.wikipedia.org/wiki/Bakterihttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Inokulasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Sporahttp://id.wikipedia.org/wiki/Darahhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Manifestasi&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Eksotoksin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Lukahttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Patah&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Pembedahanhttp://id.wikipedia.org/wiki/Anaerobikhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Vegetatif&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Toksin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Peredaran&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Limpahttp://id.wikipedia.org/wiki/Neurotransmiterhttp://id.wikipedia.org/wiki/Neurotoksin


4/40

kemampuan untuk bergerak) pada voluntary muscles (otot yang

geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockja karena

biasanya pertama kali muncul pada otot rahang dan ajah.

%ematian biasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan dan

rasio kematian sangatlah tinggi (*artinko ;*, dkk. 2!2).

D; Tanda dan gejala

Periode inkubasi (rentang aktu antara trauma dengan

gejala pertama) rata+rata nset (rentang aktu antara gejala pertama dengan spasme

pertama) ber7ariasi antara !+< hari. *inggu pertama' regiditas,

spasme otot. Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa

hari setelah spasme dan bertahan sampai !+2 minggu tetapi

kekakuan tetap bertahan lebih lama. Pemulihan bisa

memerlukan aktu 6 minggu. (Sudoyo, #ru 2!).

Pemeriksaan &sis (Sumarmo, 2!)

1; Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar

membuka mulut.

2; 0isus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic,

sehingga tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup, dan

sudut mulut tertarik keluar kebaah.

3; >pistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh

seperti' otot punggung, otot leher, otot badan, dan trunk

muscle. %ekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan

tubuh melengkung seperti busur.

4; >tot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti

papan


5/40

5; ila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum

yang aalnya hanya terjadi setelah dirangsang misalnya

dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang

kuat.

6; Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan

akibat kejang yang terus+menerus atau oleh kekakuan otot

laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian.

Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul'

1; Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan

kesukaran membuka mulut (trismus)

2; Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot

a; >tot leher

b; >tot dada

c; *erambat ke otot perut

d; >tot lengan dan paha

e; >tot punggung, seringnya epistotonus

3; Tetanik sei?ures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)

4; ritabilitas

5; /emam

Gejala penyerta lainnya'

1; %eringat berlebihan

2; Sakit menelan

3; Spasme tangan dan kaki

4; Produksi air liur

5; # dan #% tidak terkontrol

6; Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang


6/40

E; Pato&siologi

Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusiabiasanya melalui luka dalam bentuk spora. Penyakit akan

muncul bila spora tumbuh menjadi bentuk 7egetatif yang

menghasilkan tetanospasmin pada keadaan tekanan oksigen

rendah, nekrosis jaringan atau berkurangnya potensi oksigen.

*asa inkubasi dan beratnya penyakit terutama ditentukan

oleh kondisi luka. eratnya penyakit terutama berhubungan

dengan jumlah dan kecepatan produksi toksin serta jumlah

toksin yang mencapai susunan saraf pusat. @aktor+faktor

tersebut selain ditentukan oleh kondisi luka, mungkin juga

ditentukan oleh strain Clostridium tetani. Pengetahuan tentang

pato&siologi penyakit tetanus telah menarik perhatian para ahli

dalam 2 tahun terakhir ini, namun kebanyakan penelitian

berdasarkan atas percobaan pada hean.

Toksin yang dikeluarkan oleh Clostridium tetani menyebar

dengan berbagai cara, sebagai berikut '

1; *asuk ke dalam otot

Toksin masuk ke dalam otot yang terletak dibaah atau

sekitar luka, kemudian ke otot+otot sekitarnya dan seterusnya

secara ascenden melalui sinap ke dalam susunan saraf pusat.

2; Penyebaran melalui sistem limfatik

Toksin yang berada dalam jaringan akan secara cepat

masuk ke dalam nodus limfatikus, selanjutnya melalui sistem

limfatik masuk ke peredaran darah sistemik.


7/40

3; Penyebaran ke dalam pembuluh darah.

Toksin masuk ke dalam pembuluh darah terutamamelalui sistem limfatik, namun dapat pula melalui sistem

kapiler di sekitar luka. Penyebaran melalui pembuluh darah

merupakan cara yang penting sekalipun tidak menentukan

beratnya penyakit. Pada manusia sebagian besar toksin

diabsorbsi ke dalam pembuluh darah, sehingga

memungkinkan untuk dinetralisasi atau ditahan dengan

pemberian antitoksin dengan dosis optimal yang diberikan

secara intra7ena. Toksin tidak masuk ke dalam susunan saraf

pusat melalui peredaran darah karena sulit untuk menembus

saar otak. Sesuatu hal yang sangat penting adalah toksin

bisa menyebar ke otot+otot lain bahkan ke organ lain melalui

peredaran darah, sehingga secara tidak langsung

meningkatkan transport toksin ke dalam susunan saraf pusat.

4; Toksin masuk ke susunan saraf pusat (SSP)

Toksin masuk kedalam SSP dengan penyebaran melalui

serabut saraf, secara retrograd toksin mencapai SSP melalui

sistem saraf motorik, sensorik dan autonom. Toksin yang

mencapai kornu anterior medula spinalis atau nukleus motorik

batang otak kemudian bergabung dengan reseptor presinaptik

dan saraf inhibitor. (Parry "*, dkk. 2!).

F; Pathay


8/40

G; Pemeriksaan penunjang

1; 0iayat dan temuan secara &sik

%enaikan tonus otot skelet' trismus, kontraksi otot+otot

kepala4ajah dan mulut, perut papan

2;Pemeriksaan laboratorium

%ultur luka (mungkin negati7e), test tetanus anti bodi

3; Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis,rabies, epilepsy dll

4; 9%G' inter7al "T memanjang karena segment ST. entuk

takikardi 7entrikuler (Torsaderde pointters)

5; Pada tetanus kadar serum A+= mg4al atau !,2+!,A mmol4B atau

lebih rendah kadar fosfat dalam serum meningkat

6; Sinar - tulang tampak peningkatan denitas foto 0ontgen pada

jaringan subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan

klasi&kasi

H; Penatalaksanaan

1; Cetralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (T#T)

a; 8iperimun globulin (paling baik)

1; /osis' .+=. unit *

2; $aktu paruh' 26 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan

3; Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan sarafD

tidak dapat menembus barier darah+otak

b; Pemberian #TS (anti tetanus)

#TS pro&laksis diberikan untuk (luka yangkemungkinan terdapat clostridium' luka paku berkarat),

luka yang besar, luka yang terlambat diraat, luka

tembak, luka yang terdapat diregio leher dan muka, dan

luka+luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak

!A : E 6A :


9/40

#TS terapi sebanyak F ! :, #TS ini tidak

berfungsi membunuh kuman tetanus tetapi untuk

menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan clostridium

tetani disekitar luka yang kemudian menyebar melalui

sirkulasi menuju otak.

:ntuk terapi, pemberian #TS melelui cara yaitu'

1; /i suntik disekitar luka !. : (! ampul)

2; 2. : (! ampul lengan kanan dan ! ampul

lengan kiri)

3; * di region gluteal !. :

2; Peraatan luka

a; ersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing,

biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat

kondisis baik ". Tetani untuk berkembang biak)

b; Penicillin G !. :4kg 4= jam (atau 2.. :4kg

426 jam ) selama ! hari

c; #lternatif

a; Tetrasiklin 2A+A mg4kg 4hari (ma3 2 gr) terbagi dalam

atau 6 dosis

b; *etronida?ol yang merupakan agent anti mikribial.

c; %uman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin

yang hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman

tersebu

3; erantas kejang

a; 8indari rangsang, kamar terang4silau, suasana tenang

b; Preparat anti kejang

c;arbiturat dan Phenotia?im1; Sekobarbital4Pentobarbital =+! mg4kg * jika perlu

tiap 2 jam untuk optimum le7el, yaitu pasien tenag

setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang

2; "hlorproma?im efektif terhadap kejang pada tetanus


10/40

3; /ia?epam ,!+,2 mg4kg 4+= jam kalau perlu !+

!A mg4kg 426 jam' mungkin 2+= minggu

4; Terapi suportif

a; 8indari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang

merangsang

b; Peraatan umum, oksigen

c; ebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi

d; /iet T%TP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi

parenteral, hindari dehidrasi. Selama pasase usus baik,

nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk

mencegah atropi saluran cerna.e; %ebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin.

I; %omplikasi

1; Spasme otot faring

2; #s&ksia

3; #telektasis

4; @raktur kompresi

5; ;alan nafas ' #spirasi, Baringuspasme4obstruksi, >bstruksi

berkaitan dengan sedatif.

6; 0espirasi ' #pnea, 8ipoksia ,Gagal nafas tipe ! (atelektasis,

aspirasi,pneumonia), Gagal nafas tipe 2 ( spasme

laringeal,spasme trunkal berkepanjangan, sedasi berlebihan)

#0/S%, komplikasi bantuan 7entilasi berkepanjangan (seperti

pneumonia), komplikasi traneotomi (seperti stenosistrachea)

7; %ardio7askuler' Takikardia, hipertensi, iskemia8ipotensi,

bradikardia Takiaritma, bradiaritma, #sistol, gagal jantung.

8; Ginjal ' Gagal ginjal curah tinggi, gagal ginjal oliguria,.

9; Gastrointestinal ' Statis gaster, ileus, pendarahan, diare10; 0uptur tendon akibat spasme


11/40


12/40

#suhan %eperaatan Teoritislp

*asalah keperaatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

! ersihan ;alan Cafastidak 9fektif

/e&nisi '%etidakmampuan untukmembersihkan sekresiatau obstruksi darisaluran pernafasanuntukmempertahankankebersihan jalan nafas.

atasan %arakteristik '+ /ispneu,Penurunan suara nafas+ >rthopneu+ "yanosis+ %elainan suaranafas (rales, hee?ing)+ %esulitanberbicara+ atuk, tidakefekotif atau tidak ada+ *ata melebar

C>" ' 0espiratory status 'entilation 0espiratory status '#iray patency #spiration "ontrol

%riteria 8asil ' *endemonstrasikanbatuk efektif dan suaranafas yang bersih,tidak ada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,mampu bernafasdengan mudah, tidakada pursed lips) *enunjukkan jalannafas yang paten (klientidak merasa tercekik,irama nafas, frekuensipernafasan dalamrentang normal, tidakada suara nafas

NIC :#iray suction Pastikan kebutuhanoral 4 tracheal suctioning #uskultasi suara nafassebelum dan sesudahsuctioning. nformasikan pada kliendan keluarga tentangsuctioning *inta klien nafas dalamsebelum suction dilakukan. erikan >2 denganmenggunakan nasal untukmemfasilitasi suksionnasotrakeal Gunakan alat yang sterilsitiap melakukan tindakan #njurkan pasien untukistirahat dan napas dalamsetelah kateter dikeluarkandari nasotrakeal *onitor status oksigenpasien


13/40

+ Produksi sputum+ Gelisah+ Perubahanfrekuensi dan iramanafas

@aktor+faktor yang

berhubungan'+ Bingkungan 'merokok, menghirupasap rokok, perokokpasif+P>%, infeksi+ @isiologis 'disfungsineuromuskular,hiperplasia dindingbronkus, alergi jalannafas, asma.+ >bstruksi jalannafas ' spasme jalannafas, sekresi tertahan,

banyaknya mukus,adanya jalan nafasbuatan, sekresibronkus, adanyaeksudat di al7eolus,adanya benda asing di

jalan nafas.

abnormal) *ampumengidenti&kasikandan mencegah factoryang dapatmenghambat jalannafas

#jarkan keluargabagaimana cara melakukansuksion 8entikan suksion danberikan oksigen apabilapasien menunjukkanbradikardi, peningkatan

saturasi >2, dll.

#iray *anagement uka jalan nafas,guanakan teknik chin liftatau ja thrust bila perlu Posisikan pasienuntuk memaksimalkan7entilasi denti&kasi pasienperlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan Pasang mayo bilaperlu

Bakukan &sioterapidada jika perlu %eluarkan sekretdengan batuk atau suction #uskultasi suaranafas, catat adanya suaratambahan Bakukan suction pada


14/40

mayo erikan bronkodilatorbila perlu erikan pelembabudara %assa basah Ca"lBembab #tur intake untuk

cairan mengoptimalkankeseimbangan. *onitor respirasidan status >2

2 Cyeri

/e&nisi 'Sensori yang tidakmenyenangkan danpengalaman emosionalyang muncul secaraaktual atau potensialkerusakan jaringanatau menggambarkanadanya kerusakan(#sosiasi Studi Cyerinternasional)'serangan mendadakatau pelanintensitasnya dari

NOC : Pain Be7el, Pain control, "omfort le7elKriteria Hasil : *ampu mengontrolnyeri (tahu penyebabnyeri, mampumenggunakan tehniknonfarmakologi untukmengurangi nyeri,mencari bantuan) *elaporkan bahanyeri berkurangdengan menggunakanmanajemen nyeri

NIC :Pain Management Bakukan pengkajiannyeri secara komprehensif termasuk lokasi,karakteristik, durasi,frekuensi, kualitas danfaktor presipitasi >bser7asi reaksinon7erbal dariketidaknyamanan Gunakan teknikkomunikasi terapeutikuntuk mengetahuipengalaman nyeri pasien %aji kultur yang


15/40

ringan sampai beratyang dapat diantisipasidengan akhir yangdapat diprediksi dandengan durasi kurangdari = bulan.

atasan karakteristik '+ Baporan secara7erbal atau non 7erbal+ @akta dariobser7asi+ Posisi antalgicuntuk menghindarinyeri+ Gerakanmelindungi+ Tingkah lakuberhati+hati+ *uka topeng+ Gangguan tidur

(mata sayu, tampakcapek, sulit ataugerakan kacau,menyeringai)+ Terfokus padadiri sendiri+ @okusmenyempit (penurunan

*ampu mengenalinyeri (skala, intensitas,frekuensi dan tandanyeri) *enyatakan rasanyaman setelah nyeriberkurang

Tanda 7ital dalamrentang normal

mempengaruhi respon nyeri 97aluasi pengalamannyeri masa lampau 97aluasi bersama pasiendan tim kesehatan laintentang ketidakefektifankontrol nyeri masa lampau

antu pasien dankeluarga untuk mencari danmenemukan dukungan %ontrol lingkungan yangdapat mempengaruhi nyeriseperti suhu ruangan,pencahayaan dankebisingan %urangi faktor presipitasinyeri Pilih dan lakukanpenanganan nyeri(farmakologi, nonfarmakologi dan inter

personal) %aji tipe dan sumbernyeri untuk menentukaninter7ensi #jarkan tentang tekniknon farmakologi erikan analgetik untukmengurangi nyeri


16/40

persepsi aktu,kerusakan prosesberpikir, penurunaninteraksi dengan orangdan lingkungan)+ Tingkah lakudistraksi, contoh '

jalan+jalan, menemuiorang lain dan4atauakti7itas, akti7itasberulang+ulang)+ 0espon autonom(seperti diaphoresis,perubahan tekanandarah, perubahannafas, nadi dan dilatasipupil)+ Perubahanautonomic dalam tonusotot (mungkin dalamrentang dari lemah ke

kaku)+ Tingkah lakuekspresif (contoh 'gelisah, merintih,menangis, aspada,iritabel, nafaspanjang4berkeluhkesah)

97aluasi keefektifankontrol nyeri Tingkatkan istirahat %olaborasikan dengandokter jika ada keluhan dantindakan nyeri tidakberhasil

*onitor penerimaanpasien tentang manajemennyeri

Analgesi A!ministration Tentukan lokasi,karakteristik, kualitas, danderajat nyeri sebelumpemberian obat "ek instruksi doktertentang jenis obat, dosis,dan frekuensi "ek riayat alergi Pilih analgesik yang

diperlukan atau kombinasidari analgesik ketikapemberian lebih dari satu Tentukan pilihananalgesik tergantung tipedan beratnya nyeri Tentukan analgesikpilihan, rute pemberian, dan


17/40

+ Perubahandalam nafsu makandan minum

@aktor yangberhubungan '#gen injuri (biologi,

kimia, &sik, psikologis)

dosis optimal Pilih rute pemberiansecara , * untukpengobatan nyeri secarateratur *onitor 7ital signsebelum dan sesudah

pemberian analgesikpertama kali erikan analgesik tepataktu terutama saat nyerihebat 97aluasi efekti7itasanalgesik, tanda dan gejala(efek samping)

0esiko #spirasi b4dtidak efektifnyakebersihan jalan nafasdan tidak adanya re5ekmuntah

/e&nisi ' 0isikomasuknya secret secretgastrointestinal, secretsecret oropharingeal,benda benda padat ataicairan kedalam

NOC : 0espiratory Status 'entilation #spiration controlKriteria Hasil : Pasienmampumenelan tanpaterjadi aspirasi ;alan nafas patendan suara nafas bersih

NIC:As"iration "reaution *onitor tingkatkesadaran, re5ek batuk dankemampuan menelan *onitor status paru Pelihara jalan nafas Bakukan suction jikadiperlukan "ek nasogastrik sebelummakan 8indari makan kalau


18/40

tracheobronkhial.

@aktor factor resiko '

; Peningkatantekanan dalamlambung

; Selang makanan

; Situasi yangmenghambat

; 9le7asi bagiantubuh atas

; Penurunan

tingkat kesadaran

; #danyatracheostomy atauselang endotrakheal

; %eperluan

pengobatan

; #danya kaat

rahang

; Peningkatan

residu lambung

; *enurunnyafungsi spingteresophagus

residu masih banyak Potong makanan kecilkecil 8aluskan obatsebelumpemberian Caikkan kepala +6Aderajat setelah makan


19/40

; Gangguanmenelan

; CGT

; >perasi, traumaajah, mulut, leher

; atuk, gag re5ek

; Penurunanmotilitasgastrointestinal

; Bambatnyapengosongan lambung

6 Perfusi jaringan tidakefektif b4d kerusakantransport oksigenmelalui al7eolar danatau membran kapiler

/e&nisi 'Penurunan pemberianoksigen dalamkegagalan memberi

NOC : "irculation status Tissue Prefusion 'cerebralKriteria Hasil :a. mendemonstrasikan status sirkulasi yangditandai dengan ' Tekanan systoledandiastole dalam

NIC :Peri"#eral $ensationManagement%Manajemen sensasi"eri&er' *onitor adanya daerahtertentu yang hanya pekaterhadappanas4dingin4tajam4tumpul *onitor adanya paretese


20/40

makan jaringan padatingkat kapileratasan karakteristik '0enal+ Perubahantekanan darah di luarbatas parameter

+ 8ematuria+ >liguri4anuria+ 9le7asi4penurunan :C4rasio kreatininGastro ntestinal+ Secara usushipoaktif atau tidak ada+ Causea+ /istensiabdomen+ Cyeri abdomenatau tidak terasa lunak(tenderness)Peripheral

+ 9dema+ Tanda 8omanpositif + Perubahankarakteristik kulit(rambut, kuku,air4kelembaban)+ /enyut nadi

rentang yangdiharapkan Tidak adaortostatikhipertensi Tidak ada tandatanda peningkatantekanan intrakranial

(tidak lebih dari !Amm8g)b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan' berkomunikasidengan jelas dansesuai dengankemampuan menunjukkanperhatian, konsentrasidan orientasi memprosesinformasi

membuat keputusandengan benarc. menunjukkanfungsi sensori motoricranial yang utuh 'tingkat kesadaranmambaik, tidak adagerakan gerakan

nstruksikan keluargauntuk mengobser7asi kulit

jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tanganuntuk proteksi atasi gerakan padakepala, leher dan punggung

*onitor kemampuan# %olaborasi pemberiananalgetik *onitor adanyatromboplebitis /iskusikan menganaipenyebab perubahansensasi


21/40

lemah atau tidak ada+ /iskolorisasikulit+ Perubahan suhukulit+ Perubahansensasi

+ %ebiru+biruan+ Perubahantekanan darah diekstremitas+ ruit+ Terlambatsembuh+ Pulsasi arterialberkurang+ $arna kulitpucat pada ele7asi,arna tidak kembalipada penurunan kaki"erebral

+ #bnormalitasbicara+ %elemahanekstremitas atauparalis+ Perubahanstatus mental+ Perubahan pada

in7olunter


22/40

respon motorik+ Perubahanreaksi pupil+ %esulitan untukmenelan+ Perubahankebiasaan

%ardiopulmonar+ Perubahanfrekuensi respirasi diluar batas parameter+ Penggunaanotot pernafasantambahan+ alikkan kapilerF detik ("apillaryre&ll)+ #bnormal gasdarah arteri+ Perasaanmpending /oom

(Takdir terancam)+ ronkospasme+ /yspnea+ #ritmia+ 8idungkemerahan+ 0etraksi dada+ Cyeri dada


23/40

@aktor+faktor yangberhubungan '+ 8ipo7olemia+ 8iper7olemia+ #liran arteriterputus+ 93change

problems+ #liran 7enaterputus+ 8ipo7entilasi+ 0eduksi mekanikpada 7ena dan ataualiran darah arteri+ %erusakantransport oksigenmelalui al7eolar danatau membran kapiler+ Tidak sebandingantara 7entilasi denganaliran darah

+ %eracunanen?im+ Perubahana&nitas4ikatan>2 dengan 8b+ Penurunankonsentrasi 8b dalamdarah


24/40

A 0esiko trauma b4dkejang

NOC : %noledge 'Personal Safety Safety eha7ior '@aal Pre7ention Safety eha7ior '@alls occurance Safety eha7ior 'Physical njury

NIC :9n7ironmental *anagementsafety Sediakan lingkunganyang aman untuk pasien denti&kasi kebutuhankeamanan pasien, sesuaidengan kondisi &sik danfungsi kognitif pasien danriayat penyakit terdahulupasien *enghindarkanlingkungan yang berbahaya(misalnya memindahkanperabotan) *emasang side railtempat tidur *enyediakan tempattidur yang nyaman danbersih *enempatkan saklarlampu ditempat yangmudah dijangkau pasien. *embatasi pengunjung *emberikan peneranganyang cukup *enganjurkan keluarga


25/40

untuk menemani pasien. *engontrol lingkungandari kebisingan *emindahkan barang+barang yang dapatmembahayakan erikan penjelasan pada

pasien dan keluarga ataupengunjung adanyaperubahan statuskesehatan dan penyebabpenyakit.

= %etidakseimbangannutrisi kurang darikebutuhan tubuh

/e&nisi ' ntake nutrisitidak cukup untukkeperluan metabolismetubuh.

atasan karakteristik '+ erat badan 2 Hatau lebih di baahideal+ /ilaporkan adanyaintake makanan yang

NOC : Cutritional Status 'food and @luid ntakeKriteria Hasil : #danya peningkatanberat badan sesuaidengan tujuan erat badan idealsesuai dengan tinggibadan *ampumengidenti&kasikebutuhan nutrisi Tidak ada tandatanda malnutrisi

NIC :Nutrition Management %aji adanya alergimakanan %olaborasi dengan ahligi?i untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisiyang dibutuhkan pasien. #njurkan pasien untukmeningkatkan intake @e #njurkan pasien untukmeningkatkan protein dan7itamin " erikan substansi gula Iakinkan diet yang


26/40

kurang dari 0/#(0ecomended /aily#lloance)+ *embran mukosadan konjungti7a pucat+ %elemahan ototyang digunakan untuk

menelan4mengunyah+ Buka, in5amasi padarongga mulut+ *udah merasakenyang, sesaatsetelah mengunyahmakanan+ /ilaporkan ataufakta adanyakekurangan makanan+ /ilaporkan adanyaperubahan sensasi rasa+ Perasaanketidakmampuan untuk

mengunyah makanan+ *iskonsepsi+ %ehilangan dengan makanancukup+ %eengganan untukmakan+ %ram pada

Tidak terjadipenurunan berat badanyang berarti

dimakan mengandungtinggi serat untukmencegah konstipasi erikan makanan yangterpilih ( sudahdikonsultasikan dengan ahligi?i)

#jarkan pasienbagaimana membuatcatatan makanan harian. *onitor jumlah nutrisidan kandungan kalori erikan informasitentang kebutuhan nutrisi %aji kemampuan pasienuntuk mendapatkan nutrisiyang dibutuhkan

Nutrition Monitoring pasien dalam batasnormal

*onitor adanyapenurunan berat badan *onitor tipe dan jumlahakti7itas yang biasadilakukan *onitor interaksi anakatau orangtua selamamakan


27/40

abdomen+ Tonus otot jelek+ Cyeri abdominaldengan atau tanpapatologi+ %urang berminatterhadap makanan

+ Pembuluh darahkapiler mulai rapuh+ /iare dan atausteatorrhea+ %ehilangan rambutyang cukup banyak(rontok)+ Suara usushiperaktif + %urangnyainformasi, misinformasi

@aktor+faktor yangberhubungan '

%etidakmampuanpemasukan ataumencerna makananatau mengabsorpsi ?at+?at gi?i berhubungandengan faktor biologis,psikologis atauekonomi.

*onitor lingkunganselama makan ;adalkan pengobatandan tindakan tidak selama

jam makan *onitor kulit kering danperubahan pigmentasi

*onitor turgor kulit *onitor kekeringan,rambut kusam, dan mudahpatah *onitor mual danmuntah *onitor kadar albumin,total protein, 8b, dan kadar8t *onitor makanankesukaan *onitor pertumbuhandan perkembangan *onitor pucat,

kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungti7a *onitor kalori dan intakenuntrisi "atat adanya edema,hiperemik, hipertonik papilalidah dan ca7itas oral. "atat jika lidah berarna


28/40

magenta, scarlet

< 0esiko infeksi

/e&nisi ' Peningkatanresiko masuknyaorganisme patogen

@aktor+faktor resiko '+ Prosedur nfasif + %etidakcukupanpengetahuan untukmenghindari paparanpatogen+ Trauma+ %erusakan

jaringan danpeningkatan paparanlingkungan+ 0upturmembran amnion+ #gen farmasi(imunosupresan)+ *alnutrisi+ Peningkatanpaparan lingkunganpatogen+ monusupresi

NOC : mmune Status %noledge 'nfection control 0isk controlKriteria Hasil : %lien bebas daritanda dan gejala infeksi *endeskripsikanproses penularanpenyakit, factor yangmempengaruhipenularan sertapenatalaksanaannya, *enunjukkankemampuan untukmencegah timbulnyainfeksi ;umlah leukositdalam batas normal *enunjukkanperilaku hidup sehat

NIC :In&etion Control%Kontrol in&e(si' ersihkan lingkungansetelah dipakai pasien lain Pertahankan teknikisolasi atasi pengunjungbila perlu nstruksikan padapengunjung untuk mencucitangan saat berkunjung dansetelah berkunjungmeninggalkan pasien Gunakan sabunantimikrobia untuk cucitangan "uci tangan setiapsebelum dan sesudahtindakan kperatan Gunakan baju,sarung tangan sebagai alatpelindung Pertahankanlingkungan aseptik selamapemasangan alat


29/40

+ %etidakadekuatan imum buatan+ Tidak adekuatpertahanan sekunder(penurunan 8b,Beukopenia, penekananrespon in5amasi)

+ Tidak adekuatpertahanan tubuhprimer (kulit tidak utuh,trauma jaringan,penurunan kerja silia,cairan tubuh statis,perubahan sekresi p8,perubahan peristaltik)+ Penyakit kronik

Ganti letak periferdan line central dandressing sesuai denganpetunjuk umum Gunakan kateterintermiten untukmenurunkan infeksi

kandung kencing Tingktkan intakenutrisi erikan terapiantibiotik bila perlu

In&etion Protetion%"rote(si ter#a!a"in&e(si' *onitor tanda dangejala infeksi sistemik danlokal *onitor hitunggranulosit, $"

*onitor kerentananterhadap infeksi atasi pengunjung Saring pengunjungterhadap penyakit menular Partahankan teknikaspesis pada pasien yangberesiko


30/40

Pertahankan teknikisolasi k4p erikan peraatankuliat pada area epidema nspeksi kulit danmembran mukosa terhadapkemerahan, panas, drainase

speksi kondisi luka 4insisi bedah /orong masukkannutrisi yang cukup /orong masukancairan /orong istirahat nstruksikan pasienuntuk minum antibiotiksesuai resep #jarkan pasien dankeluarga tanda dan gejalainfeksi #jarkan cara

menghindari infeksi Baporkankecurigaan infeksi Baporkan kulturpositif

J Gangguan menelan sete lah dilakukan Me)as!ai as"irasi


31/40

berhubungan dengankerusakanneuromuskuler ototmenelan

askep ... jam statusmenelan pasien dapatberfungsi

; monitor tingkatkesadaran

; monitor status paru+paru

; monitor jalan nafas; posisikan

K 4semaksimalmungkin

; berikan makan dalam jumlah sedikit

; cek CGT sebelummemberikan makanan

; hindari memberikanmakan bila masihbanyak

; siapkan peralatansuksion k4p

; taarkan makanan ataucairan yang dapatdibentuk menjadi bolus

sebelum ditelan; potong makanan kecil+

kecil; gerus obat sebelum

diberikan; atur posisi kepala +


32/40

6A setelah makanTera"i menelan

; %olaborasi dengan timdalam merencanakanrehabilitasi klien

; erikan pri7asi; 8indari menggunakan

sedotan minum; nstruksikan klien

membuka dan menutupmulut untuk persiapanmemasukkan makanan

; *onitor tanda dangejala aspirasi

; #jarkan klien dankeluarga caramemberikan makanan

; *onitor ; erikan peraatan

mulut; *onitor hidrasi tubuh; antu untuk

mempertahankan intakekalori dan cairan

; "ek mulut adakah sisamakanan

; erikan makanan yang


33/40

lunak.

K Perubahan pola defeksi' konstipasi b4d prosesperadangan padadinding usus halus,

NOC: oel elimination 8ydrationKriteria Hasil : *empertahankan

bentuk feses lunaksetiap !+ hari ebas dariketidaknyamanan dankonstipasi *engidenti&kasiindicator untukmencegah konstipasi

NIC: Consti"ation*Im"ation Management *onitor tanda dan gejalakonstipasi *onior bising usus

*onitor feses' frekuensi,konsistensi dan 7olume %onsultasi dengandokter tentang penurunandan peningkatan bisingusus *itor tanda dan gejalaruptur usus4peritonitis ;elaskan etiologi danrasionalisasi tindakanterhadap pasien denti&kasi faktorpenyebab dan kontribusikonstipasi

/ukung intake cairan %olaborasikanpemberian laksatif

! /e&sit peraatan dirib4d kelemahan &sik

/e&nisi '

NOC : Self care ' #cti7ity of /aily Bi7ing (#/Bs)Kriteria Hasil :

NIC :Sel& Care assistane :ADLs *onitor kemempuan


34/40

Gangguan kemampuanuntuk melakukan #/Bpada diri

atasan karakteristik 'ketidakmampuan untukmandi,

ketidakmampuan untukberpakaian,ketidakmampuan untukmakan,ketidakmampuan untuktoileting

@aktor yangberhubungan 'kelemahan, kerusakankognitif atauperceptual, kerusakanneuromuskular4 otot+otot saraf

%lien terbebas daribau badan *enyatakankenyamanan terhadapkemampuan untukmelakukan #/Bs /apat melakukan

#/BS dengan bantuan

klien untuk peraatan diriyang mandiri. *onitor kebutuhan klienuntuk alat+alat bantu untukkebersihan diri, berpakaian,berhias, toileting danmakan.

Sediakan bantuansampai klien mampu secarautuh untuk melakukan self+care. /orong klien untukmelakukan akti7itas sehari+hari yang normal sesuaikemampuan yang dimiliki. /orong untuk melakukansecara mandiri, tapi beribantuan ketika klien tidakmampu melakukannya. #jarkan klien4 keluargauntuk mendorong

kemandirian, untukmemberikan bantuan hanya

jika pasien tidak mampuuntuk melakukannya. erikan akti7itas rutinsehari+ hari sesuaikemampuan. Pertimbangkan usia klien


35/40

jika mendorongpelaksanaan akti7itassehari+hari.

!! %urang Pengetahuan

/e&nisi ' Tidak adanya ataukurangnya informasikognitif sehubungandengan topic spesi&k.

atasan karakteristik 'mem7erbalisasikanadanya masalah,ketidakakuratanmengikuti instruksi,perilaku tidak sesuai.

@aktor yangberhubungan 'keterbatasan kognitif,interpretasi terhadapinformasi yang salah,kurangnya keinginanuntuk mencariinformasi, tidak

NOC : %oldge ' diseaseprocess %oledge ' healtheha7iorKriteria Hasil : Pasien dan keluargamenyatakanpemahaman tentangpenyakit, kondisi,prognosis dan programpengobatan Pasien dan keluargamampu melaksanakanprosedur yangdijelaskan secara benar Pasien dan keluargamampu menjelaskankembali apa yangdijelaskan peraat4timkesehatan lainnya

NIC : Teaching ' disease Process!. erikan penilaiantentang tingkatpengetahuan pasiententang proses penyakityang spesi&k2. ;elaskan pato&siologidari penyakit danbagaimana hal iniberhubungan dengananatomi dan &siologi,dengan cara yang tepat.. Gambarkan tanda dangejala yang biasa munculpada penyakit, dengan carayang tepat6. Gambarkan prosespenyakit, dengan cara yangtepatA. denti&kasikemungkinan penyebab,dengna cara yang tepat=. Sediakan informasi


36/40

mengetahui sumber+sumber informasi.

pada pasien tentangkondisi, dengan cara yangtepat


37/40

lokal, dengan cara yangtepat!6. nstruksikan pasienmengenai tanda dan gejalauntuk melaporkan padapemberi peraatankesehatan, dengan cara

yang tepat

!2 %erusakan komunikasi7erbal b.d penurunansirkulasi ke otak.

Setelah dilakukanaskep L jam,kemamapuankomunikasi 7erbalmeningkat, dg %8'

Penggunaan isyaratCon7erbal

Penggunaan bahasatulisan, gambar

Peningkatan bahasalisan

Men!engar a(ti&:; jelaskan tujuan

interaksi; Perhatikan tanda non

7erbal klien; %lari&kasi pesan

bertanya danfeedback.

; 8indari barrier4halangan komunikasi

Pening(atan(omuni(asi: De+sit,iara

; Bibatkan keluarga utkmemahami pesanklien

; Sediakan petunjuk


38/40

sederhana; Perhatikan bicara

klien dg cermat; Gunakan kata

sederhana danpendek

; erdiri di depan klien

saat bicara, gunakanisyarat tangan.

; eri reinforcementpositif

; /orong keluargautk selalu komunikasidenga klien


39/40


40/40

DA-TA. PU$TAKA

#rif, 8ardi. 2!. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan

diagnosa medis& nanda nic noc jilid 1. *edia #ction

publishing. Iogyakarta

http'44health.yahoo.com4ency4adam4=!A.last diakses pada

tanggal !2 September 2!A

http'44.n&d.org4factsheets4tetanusadult.html. diakses pada

tanggal !2 September 2!A%omite medik 0S:P /r. Sardjito, 2!. Standar Pelayanan *edis,

9disi 2, "etakan , *edika @% :G*, Iogyakarta

*c "loskey, ;oanne " and ulechek, Gloria *, 2!, Cursing

nter7ention "lassi&cation (C"), Second edition, *osby Iear ook

nc, St. Bouis

Canda, 2!, Cursing /iagnosis' /e&nitions M "lassi&cation 2!2+

2!, 9d+, :nited States of #merica

Sudoyo #ru, dkk. 2!. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 1, 2, ,

edisi keempat . nternal Publising. ;akarta

Sumarmo, herry. 2!!. uku ajar nfeksi dan pediatric tropis edisi

kedua./#. ;akarta.

http://health.yahoo.com/ency/adam/00615.lasthttp://www.nfid.org/factsheets/tetanusadult.htmlhttp://health.yahoo.com/ency/adam/00615.lasthttp://www.nfid.org/factsheets/tetanusadult.html

lp tetanus belum.rtf

Documents

Transcript of lp tetanus belum.rtf