2 REFLEKSI KASUS CARPAL TUNNEL SYNDROME Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Sebagai Dokter Muda Stase Ilmu Penyakit Saraf di RSUD. Tugurejo Semarang Pembimbing : dr. Siti Istiqomah, Sp.S dr. Noorjanah Pujiastuti, Sp.S Disusun Oleh : Akhmad Afrianto H2A008004 KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2012 STATUS MAHASISWA KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG RUMAH SKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG Kasus : Carpal Tunnel Syndrome Nama Mahasiswa : Akhmad Afrianto NIM : H2A008004 I. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Ny. M Umur : 50 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Sri Widodo Utara No. 16 RT.02/RW.II Ngaliyan Semarang Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Menikah No.RM : 17-86-81 Tanggal Periksa : 20 November 2012 Ruang : Poli Saraf II. DAFTAR MASALAH No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal 1 Jari-jari terasa nyeri, tebal-tebal dan kesemutan 1 2 2 3 3 III. DATA SUBYEKTIF Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada hari Selasa tanggal 20 November 2012 Bangsal di Poli Saraf RSUD Tugurejo Semarang. Keluhan Utama : jari-jari tangan kanan dan kiri terasa nyeri, tebal-tebal dan kesemutan Riwayat Penyakit Sekarang : . Onset : Sejak 3 bulan terakhir. . Lokasi : pasien mengeluhkan jari tangan kanan dan kirinya terasa nyeri, tebal-tebal dan sering kesemutan, nyeri dirasakan dari ujung jari-jari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan tangan menjalar sampai ke lengan atas. . Kualitas : terasa nyeri seperti kesetrum listrik, nyeri dirasakan dari ujung jari-jari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan tangan menjalar sampai ke lengan atas. . Kuantitas : terus menerus selama 3 bulan terakhir . Faktor yang memperberat: aktivitas yang banyak menggunakan tangan seperti mencuci, menyapu, nyeri juga bertambah sakit pada malam hari saat tidur. . Faktor yang memperingan: diolesi minyak angin, mengistirahatkan tangan, mengibas-ibaskan tangan dan memijat pergelangan tangan. . Kronologis : awalnya pasien kelelahan setelah menjalankan aktivitas di rumah, pasien terbangun dari tidur malamnya karena merasakan jari-jari tangannya sangat nyeri, tebal-tebal dan sering kesemutan. Selama 3 bulan terakhir ujung jari-jari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan tangan menjalar sampai ke lengan atas terasa nyeri, tebal-tebal dan sering kesemutan. . Gejala penyerta : mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu : . Riwayat Keluhan yang sama : belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. . Riwayat Hipertensi : disangkal . Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal . Riwayat Penyakit Jantung : disangkal . Riwayat Trauma di daerah tangan : disangkal . Riwayat Alergi Obat : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : . Riwayat Keluhan yang sama pada keluarga tidak ada. . Riwayat Hipertensi : disangkal . Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal . Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan ibu rumah tangga sedangkan suami bekerja sebagai swasta, mempunyai 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmasnas. Kesan : ekonomi kurang IV. DATA OBYEKTIF Keadaan Umum : tampak lemah dan kesakitan Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 = 15 Vital Sign : . Tekanan Darah : 130/90 mmHg . Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup . RR : 24 x/menit, reguler . Suhu : tidak diperiksa STATUS INTERNUS . Kepala : mesocephal, nyeri tekan (-) . Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor bulat (2,5 mm/2,5 mm) . Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-) . Thorax : hemithorax dextra dan sinistra simetris, nyeri tekan (-) . Cor : tidak diperiksa . Pulmo : tidak diperiksa . Abdomen : tidak diperiksa . Ekstremitas Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior Akral dingin -/- -/- Sianosis -/- -/- Oedem -/- -/- Capillary refill +/+ < 2 detik +/+ < 2 detik STATUS PSIKIS . Cara berfikir : realistis . Tingkah laku : normoaktif . Afek : sesuai . Memori : baik STATUS NEUROLOGIK Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 = 15 PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS N I. (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri Daya Pembau Baik Baik N II. (OPTIKUS) Kanan Kiri Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Medan Penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Pengenalan warna Baik Baik Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan N III. (OKULOMOTORIUS) Kanan Kiri Tutup mata (+) (+) Gerakan bola mata Normal Normal Strabismus (-) (-) Nistagmus (-) (-) Eksoftalmus (-) (-) Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mm Bentuk pupil Bulat Bulat Reflek cahaya (+) (+) Diplopia (-) (-) N IV. (TROKHLEARIS) Kanan Kiri Gerak mata lateral bawah Normal Normal Strabismus konvergen (-) (-) Diplopia (-) (-) N V. (TRIGEMINUS) Kanan Sensibilitas taktil wajah Normal, simetris Membuka mulut Bisa Mengunyah Bisa Menggigit Bisa Reflek kornea +/+ N VI. (ABDUSEN) Kanan Kiri Gerak mata lateral Normal Normal Strabismus konvergen (-) (-) Diplopia (-) (-) N VII. (FASIALIS) Kanan Kiri Kerutan kulit dahi Normal Normal Menutup mata Normal Normal Kedipan mata Normal Normal Lipatan naso-labial Normal Normal Sudut mulut Normal Normal Mengerutkan dahi Normal Normal Mengerutkan alis Normal Normal Meringis Normal Normal N VIII. (AKUSTIKUS) Kanan Kiri Mendengar suara Normal Normal Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan N IX. (GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri Arkus faring Normal Normal Reflek muntah (+) (+) Sengau (-) (-) Tersedak (-) (-) N X. (VAGUS) Kanan Kiri Arkus faring Normal Normal Bersuara (+) (+) Menelan (+) (+) N XI. (AKSESORIUS) Kanan Kiri Memalingkan kepala (+) (+) Mengangkat bahu (+) (+) N XII. (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri Sikap lidah Normal Normal Artikulasi Normal Normal Tremor lidah (-) (-) Menjulurkan lidah Normal Normal Kekuatan lidah Normal Normal Trofi otot lidah (-) (-) BADAN DAN ANGGOTA GERAK 1. BADAN Motorik . Respirasi : normal . Duduk : normal . Bentuk kolumna vertebra : normal . Pergerakan kolumna vertebra : normal Sensibilitas . Taktil : normal . Nyeri : normal . Thermi : tidak dilakukan Reflek . Refleks dinding perut : tidak dilakukan 2. ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Kiri Inspeksi : Drop hand Claw hand Pitchers hand Kontratur Warna Kulit Palpasi Lengan atas Lengan bawah Tangan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Reflek fisiologis Biseps Triceps Radius Ulna Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Normal 5 Normal Eutrofi Normal (+) (+) (+) (+) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Normal 5 Normal Eutrofi Normal (+) (+) (+) (+) ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan Kiri Inspeksi : Drop foot Claw foot Pitchers foot Kontratur Warna Kulit Palpasi Tungkai atas Tungkai bawah Kaki Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Reflek fisiologis Patella Achiles Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Normal 5 Normal Eutrofi Normal (+) (+) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Normal 5 Normal Eutrofi Normal (+) (+) REFLEK PATOLOGIS Kanan Kiri Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Gonda Rossolimo Mendel-Becterew Tes Lasegue Tes Patrik Tes Kontra Patrik (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) FUNGSI VEGETATIF Miksi : Defekasi: inkontinentia urin : (-) inkontinentia alvi : (-) retensio urin : (-) retensio alvi : (-) anuria : (-) poliuria : (-) KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN Cara berjalan : tidak dilakukan Tes Romberg : tidak dilakukan Ataksia : tidak dilakukan Disdiadokhokinesis : (-) Robound fenomena : (-) Dismetri : tidak dilakukan GERAKAN ABNORMAL Tremor : (-) Atetosis : (-) Mioklonus : (-) Tes Tinel : +/+ Tes Phalen : +/+ Tes Flick : +/+ V. RINGKASAN Keluhan Utama : jari-jari tangan kanan dan kiri terasa nyeri, tebal-tebal dan kesemutan Riwayat Penyakit Sekarang : . Onset : Sejak 3 bulan terakhir. . Lokasi : pasien mengeluhkan jari tangan kanan dan kirinya terasa nyeri, tebal-tebal dan sering kesemutan, nyeri dirasakan dari ujung jari-jari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan tangan menjalar sampai ke lengan atas. . Kualitas : terasa nyeri seperti kesetrum listrik, nyeri dirasakan dari ujung jari-jari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan tangan menjalar sampai ke lengan atas. . Kuantitas : terus menerus selama 3 bulan terakhir . Faktor yang memperberat: aktivitas yang banyak menggunakan tangan seperti mencuci, menyapu, nyeri juga bertambah sakit pada malam hari saat tidur. . Faktor yang memperingan: diolesi minyak angin, mengistirahatkan tangan, mengibas-ibaskan tangan dan memijat pergelangan tangan. . Kronologis : awalnya pasien kelelahan setelah menjalankan aktivitas di rumah, pasien terbangun dari tidur malamnya karena merasakan jari-jari tangannya sangat nyeri, tebal-tebal dan sering kesemutan. Selama 3 bulan terakhir ujung jari-jari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan tangan menjalar sampai ke lengan atas terasa nyeri, tebal-tebal dan sering kesemutan. . Pemeriksaan fisik : Keadaan Umum : tampak lemah dan kesakitan Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 = 15 Vital Sign : . Tekanan Darah : 130/90 mmHg . Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup . RR : 24 x/menit, reguler . Tes Tinel : +/+ . Tes Phalen : +/+ . Tes Flick : +/+ VI. ASSESMENT Diagnosis Klinik : nyeri, tebal-tebal dan kesemutan Diagnosis Topik : n.medianus Diagnosis Etiologi : carpal tunnel syndrome VII. PLANNING Medikamentosa . Na Diklovenak 2x25 mg . Ranitidin 3x 1 . Diazepam 2 x 2mg . Vitamin B1,B6,B12 1x1 Non medikamentosa 1. Fisioterapi 2. Mengistirahatkan pergelangan tangan. Pemeriksaan Penunjang Usulan pemeriksaan : EMG, MRI Edukasi Minum obat secara teratur, mengurangi/ menghindari pekerjaan yang banyak menggunakan tangan seperti mencuci, menyapu. VIII. PROGNOSIS Ad sanam : dubia ad bonam Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam