Refleksi Kasus Fix

download Refleksi Kasus Fix

of 25

  • date post

    16-Feb-2015
  • Category

    Documents

  • view

    99
  • download

    3

Embed Size (px)

Transcript of Refleksi Kasus Fix

STATUS PENDERITAANAMNESA A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk : Ny. S : 48 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : Combongan 3/1 Sukoharjo : 12 Mei 2011

Tanggal Pemeriksaan : 13 Mei 2011

B. Keluhan Utama : Kaku pada leher sampai punggung C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang kontrol ke poli neuro dengan keluhan leher terasa kaku yang menjalar sampai punggung. Pasien merasa kaku-kaku di daerah leher, pundak dan punggung sejak kurang lebih satu bulan yang lalu. Kadang kedua tangan dan kaki kesemutan dan terasa berat untuk digerakkan. Pasien juga mengaku merasa nyeri yang menjalar dari leher sampai ke punggung dan ulu hati. Nyeri dirasakan semakin memberat saat beraktivitas. Pasien merasa mual, muntah dan merasa pusing yang berputar. Pasien diberi pengantar mondok rumah sakit. Kurang lebih satu bulan yang lalu pasien pernah mondok di RSDM. Saat itu pasien masuk ke IGD dengan keluhan seluruh badan terasa kaku dan nyeri. Anggota gerak sulit digerakkan. Tulang belakang terasa nyengkal dan panas. Kaki dan tangan terasa pegal, tebal dan kesemutan. Perut sampai ulu

1

hati terasa kencang dan kadang pasien merasa sesak. Keluhan ini sudah dirasakan pasien kurang lebih tiga tahun yang lalu dan dirasakan sering kumat- kumatan. Pasien juga mengaku jika berkeringat hanya di wajah saja, leher sampai ke bawah tidak keluar keringat. BAB tidak lancar, pasien mengaku dalam satu minngu hanya BAB satu kali. BAK tidak ada kelainan dan tidak terdapat gangguan mata.

D. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat tekanan darah tinggi b. Riwayat stroke c. Riwayat sakit gula d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat sakit ginjal f. Riwayat alergi g. Riwayat mondok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) kurang lebih satu bulan yang lalu dengan keluhan yang sama h. Riwayat trauma : (+) jatuh dengan posisi terduduk, kurang lebih tiga tahun yang lalu

E. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa b. Riwayat sakit gula c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat jantung : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

F. Riwayat Gizi Pasien makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, tempe, ikan, daging, telur dan ayam sesuai menu harian.

2

G. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien mempunyai seorang suami dan 4 orang anak dan sekarang tinggal bersama suami. Saat ini pasien berobat di RSDM dengan menggunakan JAMKESMAS

ANAMNESIS SISTEM a. Sistem saraf pusat nyeri kepala (-), kejang (-), kaku kuduk (-) b. Sistem Indera - Mata :berkunang- kunang (-), pandangan dobel (-), kabur (-), pandangan berputar (-), - Hidung - Telinga :mimisan (-), pilek (-) :pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan(-), darah (-) c. Mulut Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi goyang (-), lidah pelo (-) d. Tenggorokan Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) e. Sistem respirasi Sesak nafas (-) kadang- kadang, batuk (-), batuk darah (-), mengi (-) mendengkur (-) f. Sistem kardiovaskuler Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) g. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), nyeri uluh hati (+), susah berak (-), perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung (-), nafsu makan berkurang (-), ampek (-), tinja lunak, warna kuning. tidur penglihatan

3

h. Sistem muskuloskeletal : nyeri (+), nyeri sendi (-), kaku (+) i. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), kencing panas (-), anyeng-anyengan (-), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), BAK 3-4x/hari @ -1 gelas belimbing j. Ekstremitas atas :luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (+), bengkak (-), tangan berat untuk digerakkan (+), sakit sendi (-), panas (-) berkeringat (-) k. Ekstremitas bawah :luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), kaki terasa berat digerakkan (-) l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) m. Sistem Integumentum : Kulit sawo matang, pucat (-), kering (-), gatal (-)

PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS a. Vital Sign : TD Nadi RR =110/70 mmHg = 68x/menit = 20x/menit

Suhu = 36,50C b. GCS c. Fx luhur d. Fx vegetatif e. Fx sensorik : E4 V5 M6 : dalam batas normal : terpasang IV line : f. N A N .N N

4

f. Fx motorik Kekuatan 2 2 5 5 Tonus N N N N Ref. Fisiologis +3 +3+3 +3

Ref. Patologis + +- Hoffman Tromner

g. Nervus Cranialis N. III : RC (+/+), isokor (3mm/3mm) N.VII : dalam batas normal N.XII : dalam batas normal h. Kolumna vertebral 1) Kelainan 2) Nyeri tekan/ketok 3) Laseque 4) Patrick Sign : (-) : (+) : (-/-) : (-/-)

5) Kontra Patrick Sign : (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah Keterangan Hb AE Hct AL AT Gol. Darah GDS 12/5/2011 12,7 4,1 39 17,3 177 B 84 mg/dl 60-140 Satuan g/dl 106/ul % 103/ul 103/ul Rujukan 12,0-15,6 4,10-5,10 35-47 4,0-11,3 150-450

5

Asam Urat Kolesterol total LDL HDL Trigliserida Ureum Kreatinin Natrium Kalium Kalsium ion Klorida HbSAg

2,4 173 118 38 116 44 0,5 143 3,6 111 negatif

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L

2,4-6,1 40-200 88-201 37-92 < 150 < 50 0,6-1,1 136-145 3,3-5,1 1,17-1,29 98-106

B. MRI Cervical Stenosis total spinal canal cervical et causa massa solid dan kistik intramedullar setinggi batang otak sanpai dengan Vertebra Cervicales 4 susp. Astrositoma DD Ependimoma. Gambaran siringohidromielin level Vertebrae Lumbal 5 sampai dengan Vertebrae Thoracales 2 HNP posterosentral discus Vertebrae Cervicales 5-6 (Grade II) dengan stenosis parsial spinal canal dan neural canal bilateral Annular bulging Vertebrae Cervicales 4-5 dan Vertebrae Cervicales 6-7

C. CT-Scan Kepala dengan kontras Foto CT-Scan kepala tak tampak kelainan

6

RESUME Pasien datang kontrol ke poli neuro dengan keluhan leher terasa kaku yang menjalar sampai punggung. Pasien merasa kaku-kaku di daerah leher, pundak dan punggung sejak kurang lebih satu bulan yang lalu. Kadang kedua tangan dan kaki kesemutan dan terasa berat untuk digerakkan. Pasien juga mengaku merasa nyeri yang menjalar dari leher sampai ke punggung dan ulu hati. Nyeri dirasakan semakin memberat saat beraktivitas. Pasien merasa mual, muntah dan merasa pusing yang berputar. Pasien kemudian diberi pengantar mondok rumah sakit. Kurang lebih satu bulan yang lalu pasien pernah mondok di RSDM. Saat itu pasien masuk ke IGD dengan keluhan seluruh badan terasa kaku dan nyeri. Anggota gerak sulit digerakkan. Tulang belakang terasa nyengkal dan panas. Kaki dan tangan terasa pegal, tebal dan kesemutan. Perut sampai ulu hati terasa kencang dan kadang pasien merasa sesak. Keluhan ini sudah dirasakan pasien kurang lebih tiga tahun yang lalu dan dirasakan sering kumat- kumatan. Pasien juga mengaku jika berkeringat hanya di wajah saja, leher sampai ke bawah tidak keluar keringat. BAB tidak lancar, pasien mengaku dalam satu minngu hanya BAB satu kali. BAK tidak ada kelainan dan tidak terdapat gangguan mata. Pada pemeriksaaan fisik didapatkan tensi 110/70 mmHg. GCS E4V5M6.

Dari pemeriksaan fungsi motorik didapatkan kelainan pada

kekuatan pada ekstremitas atas sebesar 2, tonus dalam batas normal, reflex fisiologis ditemukan meningkat +3 pada ekstremitas atas, +3 pada ektremitas bawah dan dari pemeriksaan reflex patologis didapatkan hasil (+) Hoffman dan Tromner pada ekstremitas atas kanan dan kiri. Nervus cranialis dalam batas normal. Pada pemeriksaan kolumna vertebral didapatkan nyeri tekan (+), laseque (-/-), Patrick (-/-), kontra Patrick (-/-).

7

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosit dan jumlah ion klorida yang meningkat. Pada pemeriksaan MRI Cervical, didapatkan stenosis total spinal canal cervical et causa massa solid dan kistik intramedullar setinggi batang otak sanpai dengan Vertebra Cervicales 4 susp. Astrositoma DD Ependimoma, gambaran siringohidromielin level Vertebrae Lumbal 5 sampai dengan Vertebrae Thoracales 2, HNP posterosentral discus Vertebrae Cervicales 5-6 (Grade II) dengan stenosis parsial spinal canal dan neural canal bilateral dan annular bulging Vertebrae Cervicales 4-5 dan Vertebrae Cervicales 6-7. Pada foto CT-Scan kepala tak tampak kelainan DIAGNOSIS K : Parestesi setinggi dermatom Vertebrae Cervicales 4-7 T : Myelum Cervicales 3-6 E : Hernia Nukleus Pulposus Cervicales Tumor Intermedulare Syringomielia

TERAPI O2 3 lpm k/p Infus RL 20 tpm Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Dexamethason 1 amp/12 jam Inj. Vitamin B1 1 amp/12 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Betahistin Mesylate 2x1 Vitamin B12 3x1 Paracetamol 1 tablet k/p

8

PLANNING Konsul RM Pasang collar brace

9

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)I. PENDAHULUAN Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblas dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat. Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun. Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanali