REFLEKSI KASUS SEPTEMBER 2015

PITRIASIS SICCA

Nama : Ribka Elda Patandianan

No. Stambuk : N 111 14 048

Pembimbing : dr. Seniwaty Ismail, Sp.KK

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

2015

STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD UNDATA PALU

I. IDENTITAS PASIEN

1) Nama Pasien : Ny. M

2) Umur : 34 tahun

3) Jenis Kelamin : Perempuan

4) Alamat : Jl. Tondo

5) Agama : Islam

6) Status : Menikah

7) Tanggal Pemeriksaan : 18 September 2015

II. ANAMNESIS

1) Keluhan Utama :

Gatal pada kulit kepala

2) Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poli kulit dan kelamin RSUD Undata

dengan keluhan gatal kulit kepala kurang lebih sejak 3 bulan

belakangan ini. Awalnya timbul kemerahan yang terasa gatal pada

kulit kepala. Setiap kali berkeringat kepala terasa amat gatal,

sehingga membuat pasien ingin menggaruk kepalanya dan lama-

kelamaan menjadi skuama pada permukaan kulit kepala yang

berukuran besar dan menggumpal. Pasien mengaku kulit kepala

sering berminyak. Keluhan tidak disertai dengan demam.

Pasien mengaku sudah beberapa kali mencoba berbagai shampoo

anti ketombe dan saat ini menggunakan shampoo anti ketombe

“head and shouder” akan tetapi tidak ketombe tidak berkurang

malah semakin bertambah. Pasien bekerja sebagai ibu rumah

tangga. Riwayat merokok dan minum minuman keras disangkal.

3) Riwayat penyakit dahulu:

Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama

sebelumnya sebanyak 3 kali, pertama kali pada tahun 2014, kedua

pada awal tahun 2015 dan terakhir bulan ini. Sudah pernah berobat

sebelumnya dan keluhan berkurang akan tetapi muncul lagi saat ini.

4) Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang

serupa dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

1. Keadaan umum : Sakit ringan

2. Status Gizi : Baik

3. Kesadaran : Komposmentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 110/ 80 mmHg

Nadi : 78 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,8 °C (Afebris)

Status Dermatologis

Ujud Kelainan Kulit :

1. Kepala : Terdapat skuama dan eritem pada kulit kepala

berwarna kuning

2. Leher : Tidak terdapat ujud kelainan kulit

3. Dada : Tidak terdapat ujud kelainan kulit

4. Perut : Tidak terdapat ujud kelainan kulit

5. Punggung : Tidak terdapat ujud kelainan kulit

6. Genitalia : Tidak terdapat ujud kelainan kulit

7. Inguinal : Tidak terdapat ujud kelainan kulit

8. Ekstremitas Atas : Tidak terdapat ujud kelainan kulit

9. Ekstremitas bawah: Tidak terdapat ujud kelainan kulit

IV. GAMBAR

1. Gambar 1. Terdapat skuama dan eritem pada kulit kepala

berwarna kuning

V. RESUME

Pasien datang ke poli kulit dan kelamin RSUD Undata dengan

keluhan gatal kulit kepala kurang lebih sejak 3 bulan belakangan ini.

Awalnya timbul kemerahan yang terasa gatal pada kulit kepala. Setiap kali

berkeringat kepala terasa amat gatal, sehingga membuat pasien ingin

menggaruk kepalanya dan lama-kelamaan menjadi skuama pada permukaan

kulit kepala yang berukuran besar dan menggumpal. Pasien mengaku kulit

kepala sering berminyak.

Pasien mengaku sudah beberapa kali mencoba berbagai shampoo anti

ketombe dan saat ini menggunakan shampoo anti ketombe “head and

shouder” akan tetapi tidak ketombe tidak berkurang malah semakin

bertambah. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Riwayat merokok dan

minum minuman keras disangkal.

Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

sebanyak 3 kali, pertama kali pada tahun 2014, kedua pada awal tahun 2015

dan terakhir bulan ini. Sudah pernah berobat sebelumnya dan keluhan

berkurang akan tetapi muncul lagi saat ini.

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang serupa

dengan pasien.

Pasien datang dengan keadaan umum sakit ringan, status gizi baik,

dan kesadaran komposmentis. Tanda-tanda vital seperti tekanan darah

110/80 mmHg dan yang lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan

fisik, didapatkan ujud kelainan kulit berupa skuama dan eritem pada kulit

kepala berwarna kuning.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Psoriasis

2. Tinea kapitis

VII. DIAGNOSIS KERJA

Pithriasis sicca

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemerisaan penunjang

VIII. PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa:

Memakai sampo setiap hari jika memungkinkan

Hindari produk perawatan rambut yang mengandung minyak/lemak

Hindari memakai penutup kepala yang berbahan tebal

Medikamentosa:

Mentol 0,25%

Asam salysil 3

Miconazole

Gentamycin

Deoksimetason oid 10mg

Cetirizine 1x1 tab

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia

Quo ad kosmetikam : dubia

Quo ad fungsionam : ad bonam

PEMBAHASAN

Pasien Ny.M datang ke poli kulit dan kelamin RSUD Undata

dengan keluhan gatal kulit kepala kurang lebih sejak 3 bulan belakangan ini.

Awalnya timbul kemerahan yang terasa gatal pada kulit kepala. Setiap kali

berkeringat kepala terasa amat gatal, sehingga membuat pasien ingin

menggaruk kepalanya dan lama-kelamaan menjadi skuama pada permukaan

kulit kepala yang berukuran besar dan menggumpal. Pasien mengaku kulit

kepala sering berminyak.

Pasien datang dengan keadaan umum sakit ringan, status gizi baik,

dan kesadaran komposmentis. Tanda-tanda vital seperti tekanan darah

110/80 mmHg dan yang lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan

fisik, didapatkan ujud kelainan kulit berupa skuama dan eritem pada kulit

kepala berwarna kuning.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis

sebagai Pithriasis Sicca.

Dandruff, atau biasa disebut dengan ketombe atau pitriasis sika

adalah kelainan skuamasi kulit kepala yang hampir fisiologis, ditandai oleh

skuama halus, dan dapat atau tidak berasosiasi dengan kebotakan atau

keadaan seborea.

Dandruff dewasa ini merupakan masalah yang cukup penting, karena

banyak ditemukan dan dapat menyebabkan rasa khawatir/tertekan atau tidak

nyaman bagi pengidapnya. Penyakit ini sering ditemukan pada usia dewasa

muda, sedangkan pada anak-anak relatif jarang dan berbentuk ringan.

Insidens puncak dan keparahan penyakit ini terjadi pada usia sekitar

20 tahun, dan semakin jarang ditemukan setelah usia 50 tahun. Insiden yang

berhubungan dengan usia ini menunjukkan bahwa faktor hormone

androgenik memegang peranan penting. Dandruff biasanya mengenai orang

yang secara konstitusional memiliki kulit yang berminyak (seborrheic

diathesis). Sekitar 50% populasi dunia pernah menderita penyakit ini

dengan derajat keparahan yang berlainan.

Dandruff pada umumnya dianggap merupakan ujung spektrum

teringan dermatitis seboroik (DS), yang ditunjukkan antara lain oleh

beberapa hal: kemungkinannya untuk berkembang menjadi DS, yang

ditunjukkan antara lain, lesi dandruff dan DS dapat berada bersamaan dan

kadang sulit dibedakan, serta keduanya member respons serupa terhadap

obat anti jamur.

Mengenai etiopatogenesis dandruff dsn DS belum ada suatu teori

yang pasti; berbagai hipotesis dikemukakan dengan pembuktian berbagai

penelitian dengan hasil bervariasi dan yang banyak diteliti antara lain adalah

peran mikroorganisme dan hiperprolifrasi epidermis.

ETIOPATOGENSIS

Banyak teori mengenai etiopatogenesis ketombe, tetapi penyebab

yang pasti belum diketahui. Beberapa faktor penyebab berhubungan dengan

faktor penyebab DS, antara lain: hiperproliferasi epidermis, kondisi sebore,

pengaruh mikroba, peradangan, genetik, faktor atopik, obat, abnormalitas

neurotransmitter, faktor fisik, dan gangguan nutrisi.

Hiperproliferasi epidermis

Studi kinetic seluler menemukan bahwa pada dandruff didapatkan

peningkatan indeks label timidin 3H pada sel epidermis, suatu kondisi yang

menunjukkan produksi sel tanduk berlebihan dan peningkatan tersebut

sejalan dengan beratnya kondisi klinis. Selain itu penggunaan kortikosteroid

topikal yang memberikan efek baik secara temporer merupakan salah satu

alasan dikemukakan teori bahwa dandruff semata-mata merupakan

hiperproliferasi seluler. Namun pendapat ini dinyatakan perlu dikaji kembali

dengan penemuan bahwa dandruff membaik dengan pengobatan antijamur.

Kondisi sebore

Puncak insidens dan derajad keparahan penyakit dandruff terjadi

pada usia 20 tahun dan jarang ditemukan di atas usia 50 tahun serta tempat

predileksinya pada daerah yang kaya folikel sebasea, menunjukkan dugaan

bahwa pengaruh androgenik berperan penting dan aktivitas kelenjar sebasea

mengkin merupakan faktor penyebab. Teteapi sebore berat kadang tidak

disertai dandruff, sebaliknya dandruff berat kadang tidak tampak disertai

aktifitas sebasea berlebihan. Suatu studi menunjukkan bahwa pada DS lipid

permukuaan kulit tidak meninggi tetapi terdapat peningkatan proporsi

kolesterol, trigliserid, paraffin dengan penurunan skualen, asam lemak

bebas, dan ester lilin.

Peran mikroba

Ragi Malassezia (dahulu dinamai Pityrosporum) merupakan bagian

normal dari flora kulit. Karena memerlukan lemak untuk tumbah maka

jamur ini ditemukan di bagian-bagian tubuh yang kaya lemak, khususnya di

dada, punggung, wajah, dan kulit kepala. Kolonisasi jamur ini pada kulit

kepala yang terjadi pada masa bayi berkaitan dengan kemunculan “cradle

cap”. Proliferasi Malassezia, dan adanya pesudohifa pada pemeriksaan

mikroskopik dengan KOH, mengaitkan Malassezia furfur dan spesies

Malassezia lain dengan pitriasis vesikolor. Sebaliknya, ragi Malassezia pada

kerokan kulit dari pasien dengan dandruff atau dermatitis seboriok hanya

dapat terlihat dengan teknik pulasan periodic acid-Schiff (PAS) pada

jaringan yang difiksasi formalin atau Wright-Geimsa, Nile Blue, atau merah

netral pada apusan baru.

Faktor nutrisi

Defisiensi biotin, abnormalitas metabolism asam lemak bebas juga

diduga sebagai mekanisme penyebab DS.

Faktor imunologis

Kenyataan bahwa DS lebih banyak ditemukan pada pasien AIDS

mendukung dugaan kemungkinan adanya mekanisme imunologis. Akan

tetapi hingga kini mekanismenya belum diketahui dengan pasti.

Faktor genetik

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kecenderungan mendapat

DS lebih besar dalam keluarga; antara lain Bergbrant dan Faegermann yang

menunjukkan DS pada orang tua pasien dan tidak ada pada pasangan pasien.

Gambaran klinis

Tingkat paling ringan dandruff ditandai oleh skuama halus di

orifisium sebagian folikel rambut. Pada derajad yang lebih parah, skuama

terdapat di seluruh permukaan kulit kepala, berukuran lebih besar, dan

menggumpal. Pada keadaan yang lebih parah, skuama dapat membentuk

anyaman padat yang menutupi seluruh kulit kepala. DS biasanya juga

mengenai daerah berambut lainnya dan daerah berminyak (seborea)

misalnya alis, janggung, kumis, lipat nesolabial, lipat belakang telinga, alur

glabela, dan sternum.

Histopatologi

Pada kulit kepala normal, lapisan stratum kurneum umunya terdiri

atas 25-35 lapis epitel yang telah mengalami keratinisasi penuh merupakan

sel yang koheren. Pada dandruff dijumpai stratum korneum intak yang tipis,

kurang dari 10 lapis sel. Di permukaannya terdapat sel yang rusak bergelung

dan lepas membentuk skuama lebar yang dipenuhi bakteri dan sel ragi.

Diagnosis banding

1. Psoriasis

Merupakan penyakit autoimun yang bersifat kronis, dan seringkali

berulang. Rasa gatal pada penyakit ini tidak begitu nyata dibanding

dandruff. Selain di kepala kelainan kulit juga dijumpai di ekstensor

ekstremitas, punggung bagian tengah dan bawah. Skuama psoriasis lebih

kasar dan berlapis-lapis sehingga bila digores akan terlihat seperti lilin

pecah.

2. Tinea Kapitis

Merupakan penyakit yang disebabkan oleh jamur, tidak begitu kronis, dan

dapat disembuhkan apabila penyebabnya diobati. Ditandai oleh bercak

merah yang berbatas tergas dengan skuama agak kasar, dan terasa sangat

gatal terutama pada saat berkeringat. Mula-mula berbentuk bercak merah

kecil yang melebar perlahan-lahan ke daerah sekitarnya, sehingga tampak

lesi lebih aktif dibandingkan bagian tengah. Rambut pada daerah lesi

rontok karena patah pada batas akar rambut dan batang rambut.

Pilihan pengobatan untuk dermatitis seboroik di kulit kepala dan

dandruff mencakup produk-produk untuk menghilangkan skuama,

mengurangi gatal, menekan Malassezia, mengurangi peradangan.

Food and Drug Administration Monograph on Drug Products for

the Control of Dandruff, Seborrheic Dermatitis, and Psoriasis dari

Amerika Serikat mencantumkan bahan-bahan aktif berikut sebagai obat

bebas (over-the-counter) yang aman dan efektif digunakan:

Tar batubara 0,5-5%

Seng pirition (ZPT) 0,3-2%

Asam salisilat 1,8-3%

Selenium sulfide 0,6-1%

Sulfur 2-5%

Keratorlitik

Asam salisilat dalam bahan sampo digunakan untuk melonggarkan

skuama. Bahan ini mengurangi perlekatan antar kornoesit. Bahan lain

untuk menghilangkan skuama adalah asam glikolat dan urea. Dalam

menggunakan sampo keratolitik, pasien dianjurkan membiarkan busa

sampo di kulit kepala selama beberapa menit agar skuama lebih mudah

terlepas. Berbagai minyak, misalnya minyak kacang atau minyak zaitun

yang dioleskan di kulit kepala di bawah oklusi shower cap dapat

melunakan skuama. Namun, sisa minyak harus dibersihkan secara tuntas

karena jika tertinggal dapat memicu pertumbuhan Malassezia dan

memperparah penyakit.

Antipruritus

Dengan mengurangi peradangan yang dipicu oleh Malassezia,

sebagian besar sampo antimikroba diharapkan dapat mengurangi rasa

gatal. Penambahan mentol 1,5% ke dalam sampo tar terbukti dapat

mengurangi gatal dalam jangka-pendek.

Terapi dandruff dan Dermatitis seboroik

Terapi umum

Memakai sampo setiap hari jika memungkinkan

Hindari produk perawatan rambut yang mengandung minyak/lemak

Terapi lini kedua

Sampo anti ketombe non resep:

Ketokonazol 1%

Seng piriton (ZPT) 0,3-2%

Selenium sulfide 0,6-1%

Tar batubara 0,5-5%

Sulfur 2-5%

Tea tree oil

Sampo dengan resep:

Ketokonazol 2%

Selenium sulfide 2,5%

Siklopiroks 1%

Untuk skuama tebal, tambahkan bahan keratolitik:

Sampo asam salisilat

Sampo asam glikolat

Sampo urea 10%

Untuk gatal yang hebat, tambahkan antipruritus:

Mentol dalam sampo

Mentol dalam scalp solution

Pada kasus ini pasien di diagnosis Phytriasis Sicca berdasarkan

anamnesis dan gambaran klinis yang terdapat pada pasien. Riwayat dan

gajala terdapat pada kasus ini. Dari anamnesis dan gambaran klinis

didapatkan keluhan rasa gatal pada kulit kepala yang disertai dengan gejala

awal munculnya eritem yang lama-kelamaan berupa skuama makin menebal

yang berwarna kuning. Tiap kali berkeringat pasien merasa gatal pada kulit

kepala.

Pengobatan yang diberikan pada kasus ini antara lain salep dan

antihistamin golongan II:

Antipruritus: Mentol 0,25% untuk mengurangi rasa gatal pada kulit

kepala.

Keratolitik: Asam salysil 3% untuk mnghilangkan/melonggarkan

skuama serta menurangi perlekatan antar korneosit.

Antimikroba topikal: Miconazole

Gentamycin

Deoksimetason oid 10mg

Antihistamin gol II: Cetirizine 1x1 tab untuk menghambat reaksi

hipersensitivitas tipe IV pada reaksi alergi sehingga rasa gatal

berkurang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Duarsa WN, et al. 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit kulit dan

Kelamin RSUP Denpasar. Denpasar: Lab/SMF Ilmu Penyakit Kulitdan

Kelamin.

2. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa: Psoriasis, in: Ilmu Penyakit Kulit Dan

Kelamin, Ed 5. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta. 2006. p.

189-95.

3. Lui H. Plaque Psoriasis, Emedicine. Available at:

http://www.emedicine.com/article/topic365.htm. September 30, 2011

(Accessed: December 17, 2012).

4. Siregar RS. 1996. Atlas Berwarna: Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

5. Gudjonsson JE, Elder JT: Psoriasis, in: Katz GS, Paller BG, Wolff K. (eds),

Fitzpatrick Dermatology in general Medicine, 7th ed. The McGraw Hill

Companies. 2008. Chapter 18. p. 169-93.

6. Wikipedia. Psoriasis. Wikipedia, the free encyclopedia. Available at:

http://en.wikipedia.org/wiki/psoriasis.htm. 2012 (Accessed: December 17,

2012)

7. Farlex C. Psoriasis. Thefreedictinionary. Available at: http://medical-

dictionary.thefreedictionary.com/dict.aspx?word=Psoriasis+vulgaris.htm. 2012

(Accessed: December 17, 2012).

8. Grove T. The Pathogenesis of Psoriasis: Biochemical Aspects. Joint Vienna

Institutte. Availaible at: http://www.jyi.org/volume4/articles/grove.html. July

24, 2009 (Accessed: December 17, 2012).

9. Anonym. Psoriasis Bukan Sekedar Penyakit Kulit. Continuing Professional

Development Dokter Indonesia. Available at:

http://cpddokter.com/home/index.php?

option=com_content&task=view&id=195. &Itemid=2. January 15, 2008

(Accessed: December 17, 2012).