Oleh : Erwin Charisma Pasang Nim : G 501 08 044 Pembimbing: Dr. Ferry Lumintang, Sp.An

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI RSUD UNDATA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS TADULAKO Oleh :Erwin Charisma PasangNim : G 501 08 044 Pembimbing: dr. Ferry Lumintang, Sp.An

REFLEKSI KASUSCKR + Trauma Tumpul AbdomenIdentitas Pasien Nama: An.D Umur: 13 tahun Alamat: Desa Kola-kolaAgama: IslamTgl Masuk RS : 20-02-2014

Anamnesis Riwayat penyakit sekarang :

Pasien anak laki laki rujukan dari RSUD Kabelota dengan diagnosis CKR + Susp Perdarahan Intra abdomen post KLL yang terjadi sekitar 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan keterangan keluarga, mekanisme terjadinya kecelakaan diawali saat pasien bersama temannya pergi berkendara menggunakan sepeda motor dan menabrak mobil yang terparkir di pinggir jalan. Saat kejadian pasien sempat tidak sadar sekitar 5 menit diakibatkan tubuh pasien terbentur stir motor dan akhinya terjatuh dengan keadaan kepala terbentur ke aspal jalan. Dari pengakuan pasien didapatkan keluhan perut agak kembung dan nyeri (+), muntah sebanyak 2 kali. Tidak di dapatkan keluhan seperti demam, sakit kepala, batuk, nyeri dada, BAB belum ada dan BAK belum ada. Dari hasil pemeriksaan laboratorium dan penunjang serta instruksi dr Alfret Sp.B pasien direncanakan untuk operasi Laparotomi Eksplorasi pada tanggal 21 Februari 2014.Riwayat penyakit dahulu :Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga :- Tidak ada

Pemeriksaan fisikTingkat Kesadaran : GCS : E4,M5,V5 = 14Berat badan : 30 kg.

Tanda-tanda vital Tekanan Darah : 120/60 mmHgnadi : 82 x/mpernapasan : 20 x/msuhu : 37,6 C

Kepala leher : Normochepal, mata sebelah Ki memar, Konjungtiva Anemis (-/-), Sclera icterus (-/-), pupil isokor. Thoraks : Pergerakan dinding dada simetris, BP vesicular +/+, Rh (-/-) , Wh (-/-), BJ 1 dan BJ11 murni reguler Abdomen : Tampak memar disamping area umbilicus (2,5-5cm), Lp 59 cm, NT (+), distensi, peristaltik usus (+) Ekstremitas atas : tidak ada udemaEkstremitas bawah : tidak ada udemaHasil Laoratorium (20/2/2014)HasilUNITNormal RangeWBC15,610 3 / uL4.8 10. 8RBC5,1910 6 / uL3.50 6.00 HB12,6 g / dl11,5 16,5HCT46,9%35 55PLT35710 3 / uL150-450CT6 48Detik 4 10BT3 5Detik 1 5 HBsAg( - ) Negatif Positif / Negatif Hasil Pemeriksaan Penunjang (20/2/2014)USG Abdomen (Cito)Banyak cairan bebas di intraperitoneumPankreas tak tervisualisasi oleh karena udara usus Tidak tampak tanda tanda ruptur pada organTerapi : IVFD RL 20 gtt/menitCeftriaxon 2x1 gKetorolac 3x30 mgRanitidin 2x50 mgObsevasi Lingkar perut dan PuasakanRencana Laparotomi eksplorasi pada tanggal 21-01-2014Persiapkan darah 1 kantongKonsul anestesiInform konsen keluarga

Diagnosa Awal : CKR + Susp. Peritonitis ec Trauma Tumpul Abdomen

Follow up (21/2/2014)Tingkat Kesadaran : Compos MentisKeluhan : nyeri pada perut

Tanda-tanda vital Tekanan Darah : 110/60 mmHgNadi : 76 x/mPernapasan : 18 x/mSuhu : 36,60C

Kepala leher : Mata Ki memarThoraks : Pergerakan dinding dada simetris, BP vesicular +/+, Rh (-/-) , Wh (-/-), BJ 1 dan BJ11 murni reguler Abdomen : Tampak memar disamping area umbilicus (2,5-5cm), Lp 62 cm, NT (+), distensi, peristaltik usus (+) Ekstremitas atas : tidak ada udemaEkstremitas bawah : tidak ada udemaHasil Laoratorium (21/2/2014)HasilUNITNormal RangeWBC17,610 3 / uL4.8 10. 8RBC4,2010 6 / uL3.50 6.00 HB11,6 g / dl11,5 16,5HCT39,9%35 55PLT30110 3 / uL150-450CT7 23 Detik 4 10BT3 8Detik 1 5 Hasil Pemeriksaan Penunjang (21/2/2014)Foto Polos Abdomen Tampak usus dilatasi berisi udara tapi air fluid level (-)Distribusi udara ke colon distal masih adaTampak udara bebas intra abdominalis pada sub diafragma yang mencurigakan adanya perforasi usus

Bagian AnestesiJenis Anestesi : General AnastesiTeknik Anestesi : IntubasiObat Anestesi: Isoflurance Premedikasi : Sedacum 2 mgPetidine 50 mg

Medikasi :Recofol 20 mg Roculax 500 mgKetorolac 30 mg

Terapi Post LaparotomiPost Operasi Laparotomi hari 0 :Rawat ICUInfus NaCl 20 gtt/mCeftriaxone Inj. 1 gram / 12 jamKetorolac 30 mg/ 8 jamRanitidin 50 mg/12 jamPuasakan 5 hariPeriksa Hb dan Takar urinFollow up (21/2/2014, 18;00)Tingkat Kesadaran : Compos MentisKeluhan : nyeri pada perut berkurang

Tanda-tanda vital Tekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 80 x/mPernapasan : 18 x/mSuhu : 36,60C

Hasil Laoratorium DRHasilUNITNormal RangeWBC15,310 3 / uL4.8 10. 8RBC4,2610 6 / uL3.50 6.00 HB10,6 g / dl11,5 16,5HCT33,3%35 55PLT34810 3 / uL150-450CT(-) Detik 4 10BT(-)Detik 1 5 Follow up (22/2/2014, 06:00)Tingkat Kesadaran : Compos MentisKeluhan : nyeri pada perut berkurang

Tanda-tanda vital Tekanan Darah : 100/60 mmHgNadi : 80 x/mPernapasan : 16 x/mSuhu : 36,80C

Terapi Post Operasi Laparotomi hari 1Infus RL 20 gtt/m Cefriaxone inj. 1 gram/ 12 jamKetorolac 30 mg/8 jamRanitidine 50 mg/ 12 jamMetronidazol 0,5 g/ 8 jam Follow up (23/2/2014, 06:00)Tingkat Kesadaran : Compos MentisKeluhan : nyeri pada perut berkurang

Tanda-tanda vital Tekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 80 x/mPernapasan : 18 x/mSuhu : 36,60C

Hasil Laoratorium DRHasilUNITNormal RangeWBC20,310 3 / uL4.8 10. 8RBC4,1610 6 / uL3.50 6.00 HB10,4 g / dl11,5 16,5HCT32,7%35 55PLT35410 3 / uL150-450CT(-) Detik 4 10BT(-)Detik 1 5 Terapi Post Operasi Laparotomi hari ke - 2Infus RL 20 gtt/m Meropenem 1 amp/ 12 jamKetorolac 30 mg/8 jamRanitidine 50 mg/ 12 jamMetronidazol 0,5 g/ 8 jam