REFLEKSI KASUS - ANESTESI

7/21/2019 REFLEKSI KASUS - ANESTESI

http://slidepdf.com/reader/full/refleksi-kasus-anestesi-56deaabcaaa89 1/16

REFLEKSI KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian AnestesiDi RSUD Panembahan Senopati Bantul

Diajukan kepada :

dr. Deddy, Sp.An

Dokter Muda

Setyabella Ika Putri, S. Ked

2010031002

S!F IL!U A"ES#ESI

RSUD PA"E!$A%A" SE"&PA#I $A"#UL FAKUL#AS

KED&K#ERA" DA" IL!U KESE%A#A" U"I'ERSI#AS

!U%A!!ADI(A% (&)(AKAR#A

201*



LEMBAR PENGESAHAN

REFLEKSI KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Anestesi

Di RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh:

Setyabella Ika Putri

Telah dipresentasikan dan disetujui pada:

07 Desember 2015

!en+etaui

D-en Pe/bi/bin+ Klinik

dr. Deddy, Sp. An

REFLEKSI KASUS



1. Rangkuman kasus

Pasien datang sadar ke IGD rumah sakit rujukan dari puskesmas dengan

observasi nyeri akut abdomen, pusing (+), mual (+) muntah (-). Pemeriksaan isik

didapatkan pasien tampak lemah, !D" #$%&$, t" '. *, " %menit, " '$%menit.

/onjuntiva anemis (+%+), akral dingin.

Pemeriksaan penunjang didapatkan, hasil tes kehamilan positi, pemeriksaan

darah lengkap didapatkan" 0b" #., 12" ., 1e" 3.$, 1!" , 0mt" '.$, Golongan

darah" 1, PP!%1P!!" 3.%&.$, 0b41g" negatip. Pemeriksaan 54G didapatkan"

produk kehamilan di adnea kanan. 6leh dokter spesialis kandungan dan ginekologi

pasien didiagnosa GP1$, 0 $+ minggu dengan /ehamilan ektopik terganggu

(/7!) dan mengalami syok hipovolemik.Pasien kemudian diren*anakan untuk dilakukan laparatomi segera. Pasien

diketahui terakhir makan dan minum 3 jam sebelum operasi, oleh dokter anestesi

pasien diberikan injeksi ranitidin $mg, dan metoklopramid $mg, sebelum dilakukan

tindakan anestesi. 4elain itu untuk mengatasi syok yang terjadi pasien diberikan inus

2, 074, dan transusi darah P8 masing-masing khol selama operasi

berlangsung.

2. Perasaan terhada enga!aman

Pada kasus seperti diatas, saya tertarik untuk mengetahui bagaimana terapi

*airan yang harus dilakukan pada pasien yang mengalami syok hipovolemik9

". Ana!#s#s

Keham#!an ekt$#k terganggu %KE&'

/ehamilan ektopik adalah kehamilan di mana sel telur yang dibuahi

berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus. /ehamilan ektopik dapat

terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut, tetapi dapat juga

terjadi di dalam rahim di tempat yang luar biasa misalnya dalam *ervik, pars

intertistialis atau dalam tanduk rudimeter rahim.

/ehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya karena tempat

implantasinya tidak memberikan kesempatan untuk tumbuh kembang men*apai aterm.

/ehamilan ektopik terganggu (/7!) adalah keadaan di mana timbul gangguan pada

kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan

penurunan keadaan umum pasien.

:erdasarkan tempat implantasinya kehamilan ektopik dapat terjadi di "-Pars interstisial tuba



-Pars ismika tuba

-Pars ampularis tuba

-kehamilan inundibulum tuba

-/ehamilan abdominal

Penyebab kehamilan ektopik

a. Gangguan pada lumen tuba b. Gangguan di luar tuba

Dengan terjadinya implantasi di dalam lumen tuba dapat terjadi beberapa

kemungkinan "

• 0asil konsepsi mati dini, tempatnya tidak mungkun memberikan kesempatan

untuk tumbuh kembang.

• !erjadi abortus, kesempatan berkembang yang sangat ke*il menyebabkan hasil

konsepsi mati dan lepas dalam lumen, lepasnya hasil konsepsi menimbulkan

perdarahan dalam lumen serta membentuk timbunan darah.

• !uba alopi pe*ah, karena tidak dapat berkembang dengan baik maka tuba dapat

pe*ah sehingga terjadi ruptura yang menimbulkan timbunan darah kedalam

rongga abdomen.

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda, dari perdarahan

banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas,

sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan

ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehmilan, derajat perdarahan yang terjadi,

dan keadaan umum penderita sebelum hamil.

yeri abdomen merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik. yeri dapat

unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian ba;ah, seluruh abdomen, atau hanya di bagian

atas abdomen. 5mumnya diperkirakan, bah;a nyeri perut yang sangat menyiksa pada suatu

ruptur kehamilan ektopik, disebabkan oleh darah yang keluar ke dalam kavum peritoneum.

!etapi karena ternyata terdapat nyeri hebat, meskipun perdarahannya sedikit, dan nyeri yang

tidak berat pada perdarahan yang banyak, jelas bah;a darah bukan satusatunya sebab timbul

nyeri. Darah yang banyak dalam kavum peritoneal dapat menyebabkan iritasi peritoneum dan

menimbulkan rasa nyeri yang bervariasi.

1menorea atau gangguan haid merupakan tanda yang penting pada kehamilan ektopik.

2amanya amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. 4ebagian

penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.

:er*ak darah (spotting) atau perdarahan vaginal merupakan juga tanda yang penting

pada kehamilan ektopik terganggu. 0al ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari

uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan biasanya sedikit, ber;arna *oklat tua, dan dapat

intermiten atau terus menerus.



Pada pemeriksaan dalam ditemukan bah;a usaha menggerakkan serviks uteri

menimbulkan rasa nyeri dan kavum Doglas teraba menonjol, berkisar dari diameter sampai

*m, dengan konsistensi lunak dan elastis.

Diagnosis 0amil 7ktopik <ang !erganggu "

. 1namnesa tentang trias kehamilan ektopik terganggu" amenerhoe, rasa nyeri

yang mendadak, perdarahan.

. Pemeriksaan isik.

• =isik umum " tampak anemis, daerah ujung dingin, nadi meningkat, tekanan

darah turun sampai syok, nyeri pada saat perabaan.

• Pemeriksaan khusus melalui vagina " nyeri goyang pada pemeriksaan vaginal,

mungkin terasa tumor di samping uterus.

'. /ehamilan abdominal

/ehamilan abdominal dapat berlanjut sampai men*apai besar tertentu. Dalam

perkembangan kadang-kadang men*apai aterm, atau mati karena kekurangan nutrisi

yang disebabkan plasenta tidak men*apai tempat yang baik.

S()K

4yok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sirkulasi dalam men*ukupi kebutuhan

oksigen jaringan tubuh. 4yok terjadi akibat penurunan perusi jaringan vital atau menurunnya

volume darah se*ara bermakna. 4yok juga dapat terjadi akibat dehidrasi jika kehilangan*airan tubuh lebih $> :: (berat badan) atau kehilangan darah ? $> 7:@ (estimated

blood volume).

4e*ara umum, syok dibagi menjadi beberapa kategori berdasarkan penyebab, yaitu"

. 0ipovolemik (volume intravaskuler berkurang)

. /ardiogenik (pompa jantung terganggu)

'. 6bstrukti (hambatan sirkulasi menuju jantung)

3. Distributi (vasomotor terganggu)

S*$k h#$+$!em#k terjadi karena volume intravaskuler berkurang akibat perdarahan,

kehilangan *airan akibat diare, luka bakar, muntah, dan third space loss, sehingga

menyebabkan pengiriman oksigen dan nutrisi ke sel tidak adekuat. :eberapa perubahan

hemodinamik yang terjadi pada kondisi syok hipovolemik adalah 86 (cardiac output ) A, :P

(blood pressure) A, 4@ ( systemic vascularresistance) B, dan 8@P (central venous pressure)

A.



!erapi syok hipovolemik bertujuan untuk restorasi volume intravaskuler, dengan target

utama mengembalikan tekanan darah, nadi, dan perusi organ se*ara optimal. :ila kondisi

hipovolemia telah teratasi dengan baik, selanjutnya pasien dapat diberi agen vasoakti, seperti

dopamine, dobutamine.

Penanganan syok hipovolemik adalah sebagai berikut"

. !entukan dei sit *airan

. 1tasi syok" *airan kristaloid $ m2%kg:: dalam . - jam, dapat diulang

'. 4isa dei sit" $> dalam C jam pertama, $> dalam jam berikutnya

3. 8airan 2 atau a8l $,#>

. /ondisi hipovolemia telah teratasi%hidrasi, apabila produksi urin" $, E

m2%kg::%jam

4yok 0ypovolume (akibat perdarahan)

/elas /elas /elas ' /elas 3

4istolik F$ F$$ F#$ #$

adi $$ F$$ F$ F3$

aas -$ - F

Hental anious agitated *onused 2ethargi*

/ehilangan darah &$ml

>

&$-$$

-'$>

$$-$$$

'$-3$>

F$$$ml

F3$>

!atalaksana

• 6ksigenasi dan memanipulasi oksigen yang terlarut di plasma

• Peningkatan volume intravaskuler dengan elevasi kaki '$, meningkatkan

venous return (posisi sho*k)

• Pasang vena kateter terbesar yang dapat dipasang

• Inus kristaloid - liter % '$-$ menit ($-$ ml%kgbb)

• Pemilihan jenis *airan dan obat-obatan resusitasi sesuai kebutuhan pasien• Pada de;asa perdarahan F$>7:@ dan bayi%anak $>7:@ perlu dilakukan

transusi darah

• Honitoring nadi, sirkulasi perier, :P -$ menit

• Pemasangan 8@P dan kateter urin untuk menilai ke*ukupan *airan



Pasan in!us jarum besar

"atat per!usi# nadi# tekanan darah dan urin output# periksa lab dan siapkan darah 500$1000ml

in!us kristaloid 1000$2000ml# se"epat munkin maksimal %0$&0 menit# e'aluasi

dosis dapat diulani sampai 2$& kali lost 'olume

bila hemodinamik tetapburuk

berikan lai kristaloid1000ml atau koloid 10$20

ml(kbb

bila hemodinamik tetapburuk# trans!usii seera

diberikan# pertimbankanpemberian 'asoakti!

aent

bila kemudianhemodinamik baik#

periksa )*# bila )* +7,-. dapat diberikan

trans!usi/ alau TD baik#trans!usi setelah sumber

perdarahan teratasi

bila hemodinamik baik

per!usi hanat# kerin# merah

tekanan darah 100 # nadi + 100

teruskan "airan rumatan

biasanya tidak perlu trans!usi

PENANGANAN S()K

!ujuan penanganan tahap a;al adalah untuk mengembalikan perusi dan oksigenasi

jaringan dengan memulihkan volume sirkulasi intravaskuler. !erapi *airan paling penting

pada syok distributi dan syok hipovolemik, yang paling sering terjadi pada trauma,

perdarahan, dan luka bakar. Pemberian *airan intravena akan memperbaiki volume sirkulasi

intravaskuler, meningkatkan *urah jantung dan tekanan darah.

8airan kristaloid umumnya digunakan sebagai terapi lini pertama, dapat dilanjutkandengan *airan koloid apabila *airan kristaloid tidak adekuat atau membutuhkan eek

penyumbat untuk membantu mengurangi perdarahan. 8airan kristaloid yang umum

digunakan sebagai *airan resusitasi pada syok adalah 2, a8l $,#>, dan dextrose >.

!erapi resusitasi *airan dinyatakan berhasil dengan menilai perbaikan outcome

hemodinamik

klinis, seperti"

H1P (mean arterial pressure) ? mm0g

8@P (central venous pressure) C- mm0g



Urine output ?$, m2%kg::%jam

Central venous (vena cava superior ) atau mixed venous oxygen saturation ?&$>

4tatus mental normal

&ERAPI ,AIRAN

=ungsi 8airan :agi !ubuh

. mempertahankan panas tubuh dan pengaturan temperatur tubuh . transportasi " nutrien,

partikel kimia;i, partikel darah, energi, hormon, hasil sisa metabolisme. '. pembentuk

struktur tubuh 3. mempertahankan tekanan hidrostatik dalam sistim kardiovaskuler.

- =isiologi 8airan !ubuh -

!otal :ody =luid Perempuan de;asa $>->

!:= 2aki-laki de;asa >-$>

Perpindahan *airan tubuh dipengaruhi oleh"

. tekanan hidrostatik

.tekanan onkotik men*apai keseimbangan

'.tekanan osmotik" men*egah diusi *airan melalui membran semi permiable dengan

konsentrasi lebih tinggi. tekanan osmotik plasmaJ C K mosm%l.

/ebutuhan 1ir dan 7lektrolit/ebutuhan 1nak De;asa



1I $-$ kg 3 ml%kg::%jam

$-$ kg ml%kg::%jam

F$ kg ml%kg::%jam

-3$ ml%kg::%hari

/enaikan panas 8 ditambah

$->

1!I5H m7L%kg:: - m7L%kg::

/12I5H m7L%kg:: $.- m7L%kg::



!erapi *airan intravena terdiri dari *airan kristaloid, koloid, atau suatu kombinasi kedua-

duanya. 4olusi *airan kristaloid adalah larutan mengandung ion dengan berat molekul rendah

(garam) dengan atau tanpa glukosa, sedangkan *airan koloid berisi ion dengan berat molekul

tinggi seperti protein atau glukosa. 8airan koloid menjaga tekanan onkotik koloid plasma dan

mengisi intravaskular, sedangkan *airan kristaloid dengan *epat didistribusikan keseluruh ruang

*airan ekstraselular (interstisial).

1da kontroversi mengenai penggunaan *airan koloid dan kristaloid. Para ahli mengatakan

bah;a koloid dapat menjaga tekanan onkotik plasma, koloid lebih eekti dalam mengembalikan

volume intravaskular dan *urah jantung. 1hli yang lain mengatakan bah;a pemberian *airan

kristaloid eekti bila diberikan dalam jumlah yang *ukup.

&RANSFUSI -ARAH

PR)-UK -ARAH



Pembagian darah terdiri dari "

a.Plasma darah sebesar >

b.4el Esel darah sebesar 3> yaitu " sel darah merah (eritrosit), sel darah putih

(leukosit) dan trombosit.

Mumlah volume darah" -&>:: , dimana plasma > dan eritrosit >.

FUNGSI -ARAH

a.!ransportasi untuk respirasi, makanan, ekskresi dan regulasi.

b. egulasi keseimbangan p0 darah

*. Hen*egah pendarahaan

d. Pertahanan tubuh (lekosit).

en#s k$m$nen darah

:eberapa komponen darah tersedia untuk penggantian volume sirkulasi serta

mengganti aktor koagulasi dan kapasitas angkut oksigen. Pemberian komponen darah

memungkinkan penggantian komponen darah se*ara spesiik sesuai yang dibutuhkan

pasien.&,C !ransusi darah dan atau komponen darah ditujukan untuk menjaga kadar

ibrinogen di atas g%2, menjaga Prothrombin Time (P!) dan Activated Partial

Thromboplastin Time (1P!!) kurang dari , kali nilai kontrol, serta menghentikan

perdarahan akti yang persisten%berlanjut.

Whole blood %/B'

Isi - 0ematokrit '-3>

- !idak ada trombosit dan aktor koagulasi labil (@ dan

@III) yang ungsional

Penyimpanan - Disimpan pada suhu -N8 di blood bank refrigerator

- Hasa simpan C hari

- Darah harus sudah ditransusikan kepada pasien dalam '$

menit setelah darah keluar dari blood bank refrigerator

Indikasi - Penggantian sel darah merah pada perdarahan akut disertai

hipovolumia

- !ransusi tukar

- Pasien yang membutuhkan penggantian sel darah merah

tetapi komponen P8 tidak tersedia.

/ontraindikasi - 1nemia kronis- Pasien gagal jantung



8ara transusi - Golongan darah 1:6 dan h antara pasien dan donor

harus kompatibel%*o*ok

- !idak boleh menambahkan obat dalam kantong darah

- !ransusi unit O: diselesaikan maksimal dalam 3 jam

8atatan "

<ang disebut fresh whole blood (=O:) adalah darah lengkap dengan masa simpan ' jam. Dalam masa

simpan tersebut komponen darah selain sel darah merah seperti trombosit dan aktor koagulasi diharapkan

masih viable dan bermanaat bagi pasien.

!idak setiap kabupaten%kota di Indonesia memiliki 5nit !ransusi Darah (5!D) yang dikelola PHI atau

45D dan tidak setiap 5!D mampu memproses pemisahan komponen darah. Pada kondisi seperti ini,

kebutuhan transusi darah hanya dapat dipenuhi dengan O:. Honitor ketat transusi perlu dilakukan untuk

menghindari kemungkinan overload *airan.

Packed red cell %PR,'

Isi -0ematokrit -&>

Penyimpanan - Disimpan pada suhu -N8 di blood bank rerigerator

- Hasa simpan C hari

- Darah harus sudah ditransusikan kepada pasien dalam '$ menit

setelah darah keluar dari blood bank rerigerator

Indikasi Penggantian sel darah merah pada pasien anemia"

- 0b & g%d2

- 0b $ g%d2 dengan gejala anemia dan atau tanda vital tidak stabil8ara transusi - Golongan darah 1:6 dan h antara pasien dan donor harus

kompatibel%*o*ok

- !idak boleh menambahkan obat dalam kantong darah

- !ransusi unit P8 diselesaikan maksimal dalam 3 jam

- 5ntuk memperlan*ar aliran transusi, dapat ditambahkan normal

saline ($-$$ m2) menggunakan set inuse <-pattern

!ujuan transusi P8 adalah penggantian kapasitas angkut oksigen oleh sel darah

merah. Dosis a;al biasanya -3 unit. !ransusi unit P8 diharapkan menaikkan kadar

hematokrit sekitar '>.

Thrombocyte concentrate %&,'

Isi " ',# E 3,' $# trombosit

Penyimpanan - Disimpan pada suhu $-3N8 di platelet agitator

- Hasa simpan hari, Penyimpanan lebih lama meningkatkan

risiko kontaminasi bakteri



Indikasi - !rombositopenia"

. Mumlah trombosit .$$$%mmk

. Mumlah trombosit $.$$$%mmk dengan perdarahan atau

pembedahan

'. Mumlah trombosit $$.$$$%mmk dengan perdarahan masi atau

perdarahan terus-menerus.

- Gangguan%kelainan kualitas trombosit

/ontraindikasi - Immune Thrombocytopenia Purpura (I!P)

- Thrombotic Thrombocytopenia Purpura (!!P)

- Untreated Disseminated Intravascular Coagulation (DI8)

- 0ipersplenisme

8ara transusi - !rombosit harus segera ditransusikan dalam '$ menit setelah

keluar dari platelet agitator di 5P!D dan selesai maksimal dalam

3 jam.

- !rombosit tidak boleh dimasukkan dalam refrigerator %kulkas di

bangsal karena akan mengurangi ungsi trombosit

8atatan - unit !8 diharapkan menaikkan jumlah trombosit sekitar '$$$-

$$$%mmk sehingga transusi unit !8 diharapkan menaikkan

jumlah trombosit C.$$$-'$.$$$%mmk.

- /enaikan jumlah trombosit kurang ter*apai jika terdapat

splenomegali, DI8, atau septi*emia pada pasien.- /eberhasilan transusi trombosit dapat dievaluasi dengan

menilai *orre*ted platelet *ount in*rement (88I)

Fresh frozen plasma %FFP'

Indikasi"

. P! dan 1P!! F, kali nilai kontrol

. 6verdosis obat antikoagulan

'. Diketahui menderita deisiensi aktor koagulasi dengan perdarahan

3. P!F detik atau IF,C dengan perdarahan atau untuk mengantisipasi tindakan

invasi.

. DI8

. !!P

&. !ransusi masi F$ unit P8

! F$$ ml cell saver blood reinfused



#. P!F' detik dengan perdarahan atau untuk mengantisipasi tindakan invasi.

"resh "ro#en Plasma berisi semua aktor pembekuan, 1! III, protein 8 dan 4, albumin

serta imunoglobulin. Dosis a;al biasanya - unit.& /adar aktor koagulasi labil akan

menurun dengan *epat sehingga harus ditransusikan dalam jam setelah di*airkan. Plasma

golongan 1 dapat diberikan pada pasien golongan 1 atau 6Q plasma golongan : dapat

diberikan pada pasien golongan : atau 6Q plasma golongan 6 hanya dapat diberikan pada

pasien golongan 6Q dan plasma golongan 1: dapat diberikan pada semua pasien. eaksi

transusi yang sering terjadi pada transusi ==P berupa reaksi alergi akut sampai anailaksis

terutama dengan ke*epatan inus *epat.

Cryoprecipitate0AHF

Indikasi"

. Isolated "actor $III% "actor I&% "actor &III deficiency or von 'illebrand(s disease

. 0ipoibrinogenemia (kadar ibrinogen C$-$$ mg%d2) dan disibrinogenemia

'. Pasien dengan surgical coagulopathy

3. Digunakan sebagai local factor coagulant selama pembedahan

Cryoprecipitate berisi kurang lebih setengah aktor @III dan ibrinogen dari kadarnya dalam

darah lengkap, misal -& I5%unit, ibrinogen $-$ mg%unit. Dosis a;al biasanya $-$

unit.

PR)SE-UR &RANSFUSI -ARAH

- !ransusi darah diberikan mengunakan blood set yang memiliki ilter (penyaring)

dengan ukuran &$-$$ Rm untuk menyaring partikel debris dan bekuan ibrin.

- 4et !ransusi darah diganti setelah 3 jam ;alaupun transusi masih dilanjutkan.- 4et !ransusi darah tidak membutuhkan ilter udara



. Kes#mu!an

• /ehamilan ektopik terganggu (/7!) adalah keadaan di mana timbul gangguan

pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang

menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.

•4yok hipovolemik terjadi karena volume intravaskuler berkurang akibat

perdarahan, kehilangan *airan akibat diare, luka bakar, muntah, dan third space

loss, sehingga menyebabkan pengiriman oksigen dan nutrisi ke sel tidak adekuat.

:eberapa perubahan hemodinamik yang terjadi pada kondisi syok hipovolemik

adalah 86 (cardiac output ) A, :P (blood pressure) A, 4@ ( systemic

vascularresistance) B, dan 8@P (central venous pressure) A.

• /lasiikasi *airan dibedakan atas ' jenis yaitu /ristaloid , /oloid dan produk

darah yang masing-masing memiliki kandungannya berbeda.



• Indikasi pemberian *airan didasarkan pada kasus keadaan penyakit pasien dan

tidak melupakan anamnese ri;ayat penyakit pasien.

• Gangguan keseimbangan *airan dan elektrolit dapat mempengaruhi ungsi

isiologis tubuh. Dalam tubuh manusia air memiliki prosentasi yang besar dari

berat badan manusia.

. -a3tar Pustaka

1ri Hansjoer, dkk . $3. 1nestesiologi. )aparatomi *+T . /apita 4elekta /edokteran

7disi keempat Milid . Hedia 1es*ulapius =akultas /edokteran 5I.

1ri Hansjoer, dkk . $3. 1nestesiologi. Transfusi Darah. /apita 4elekta /edokteran


1ri Hansjoer, dkk . $3. 1nestesiologi. Terapi Cairan. /apita 4elekta /edokteran


/anaparthi 2/, Pinsky H. Distributive sho*k SInternetT. $'. 1vailable rom"

http"%%emedi*ine.meds*ape.*om%arti*le%CC#-overvie;

http://emedicine.medscape.com/article/168689-overview

http://emedicine.medscape.com/article/168689-overview

REFLEKSI KASUS - ANESTESI

Documents

Transcript of REFLEKSI KASUS - ANESTESI