REFLEKSI KASUS ok

download REFLEKSI KASUS ok

of 30

  • date post

    06-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    106
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of REFLEKSI KASUS ok

REFLEKSI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. Sulikhah Umur: 48 tahun Tanggal lahir: 7 April 1967 Agama : Islam Suku/ Bangsa: Jawa/ WNI Alamat: Babadan RT 02 RW I Gondangsari Pakis Magelang Pendidikan: SD Pekeriaan: Ibu Rumah Tangga Nama suami: Tn. Pawat Agama : Islam Suku/ Bangsa: Jawa/ WNI Pekeriaan: Buruh Tani Pendidikan: SD Tgl masuk RS : 24-10-2010 iam 18.30 WIB II. ANAMNESIS 24 94-07 2010. jam18.30 A. Keluhan utama Pasiendatangmembawapengantardaripolidenganmiomauterisudahmembawa hasil EKG, rontgen dan USG B. Riwayat Penyakit Sekarang PasienG0P0A0mengeluhmengeluarkandarahsegarsepertihaiddisertaigumpalan-gumpalan2mingguyanglaludisertairasanyeri.pasieniugamerasakan pembesaran perut bagian bawah seiak 3 bulan yang lalu. C. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi () seiak 3 tahun terakhir Diabetes mellitus, asma, hepatitis, TBC dan iantung disangkal. D. Riwayat penyakit keluarga Riwayat hipertensi, penyakit iatung, asma dan diabetes melitus disangkal Riwayat penyakit keganasan disangkal E. Riwayat Haid Haid pertama umur : 12 tahun Siklus haid :30 hari Lama haid : 7 hari Pola gangguan menstruasi : nyeri haid () dan banyak (sehari ganti 4-5x pembalut) F. Riwayat perkawinanPerkawinan satu kali dengan suami selama 30tahun G. Riwayat kehamilan, kelahiran dan niIas : (-) H. Riwayat Operasi Tidak ada riwayat operasi. I. Riwayat Keluarga Berencana Selama ini belum pernah KB. III. PEMERIKSAAN Hari/tanggalPemerikasaanDiagnosisManaiemen Minggu24/10/10 Keluhan utama : rencana operasi mioma uteri Kondisi umum : lemas Kesadaran : Compos mentis Tanda vital :TD : 160/110 mmhg RR : 20x/mnt Nadi: 80x/mnt T : 370C Mata : coniunctiva anemis () Thorax : cor/ pulmo dalam batas norma Abdomen : TFU 4 ir di bwh pusat Ektrimitas : udem -/- D/:G0P0A0,48tahun Mioma Uteri Anemia sedang Hipertensi - Rencanaoperasi hariRabutgl27-10-10 - PerbaikanKU: transIusi s.dHb ~ 8 gr - Mulaibesok1 kolI/ hari- PRC2kolIuntuk perbaikan KU - WBC1kolIutk persiapan operasi - Konsulinterna untuk pengelolaan hipertensi - Viliron 1x1 - InIormconsent dari suami Senin 25/10/10Keluhanutama:rencana operasi mioma uteri Kondisi umum : lemah Kesadara: Compos mentis Tanda vital : TD : 160/110 mmhg RR : 20x/mnt Nadi: 80x/mntT : 370C Mata:coniunctivaanemis () Thorax : cor/ pulmo dalam batas normal Abdomen:TFU4irdi bwh pusat Ektrimitas : udem -/- D/:G0P0A0,48tahun Mioma Uteri Anemia sedang Hipertensi - Rencanaoperasi hariRabutgl27-10-10 - PerbaikanKU: transIusi s.dHb ~ 8 gr - PRC2kolIuntuk perbaikan KU - WBC1kolIutk persiapan operasi - Konsulinterna untuk pengelolaan hipertensi - Viliron 1x1 Selasa 26/10/10 Keluhanutama:rencana operasi mioma uteri Kondisi umum : lemah Kesadaran:Compos mentis Tanda vital :TD : 150/100 mmhg RR : 20x/mnt Nadi: 80x/mnt T : 380C Mata:coniunctivaanemis () Thorax : cor/ pulmo dalam batas normal Abdomen:TFU4irdi bwh pusat Ektrimitas : udem -/- D/:G0P0A0,48tahun Mioma Uteri Anemia sedang Hipertensi - PerbaikanKU: Rencanaoperasi hariRabutgl27-10-10 - transIusi s.dHb ~ 8 gr - PRC2kolIuntuk perbaikan KU - WBC1kolIutk persiapan operasi - Viliron 1x1 - Captopril 3x25mg Rabu 27/10/10Keluhan utama : rencana operasi mioma uteri Kondisi umum : lemah Kesadaran : Compos mentis Tanda vital : TD : 150/90mmhg RR : 24x/mnt Nadi: 84x/mnt T : 380C D/ : G0P0A0, 48 tahun Mioma Uteri Anemia sedang Hipertensi - PerbaikanKU: Rencanaoperasi harisabtu 31/10/10 - WBC1kolIutk persiapan operasi - Viliron 1x1 - Captopril 3x25mg - CekHbpost transIusi Mata : coniunctiva palpebra anemis () Thorax : cor/ pulmo dalam batas normal Abdomen : TFU 4 ir di bwh pusat Ektrimitas : udem -/- Kamis 28/10/10 Keluhan utama : rencana operasi mioma uteri Kondisi umum : lemah Kesadaran : Compos mentis Tanda vital : TD : 150/90mmhg RR : 24x/mnt Nadi: 84x/mnt T : 380C Mata : coniunctiva palpebra anemis () Thorax : cor/ pulmo dalam batas normal Abdomen : TFU 4 ir di bwh pusat Ektrimitas : udem -/- D/ : G0P0A0, 48 tahun Mioma Uteri Anemia ringan Hipertensi - PerbaikanKU: Rencanaoperasi harisabtu30-10-10 - WBC1kolIutk persiapan operasi - Viliron 1x1 - Captopril 3x25mg Jum`at 29/10/10 Keluhan utama : rencana operasi mioma uteri Kondisi umum : baik Kesadaran : Compos mentis Tanda vital : TD : 150/90mmhg RR : 24x/mnt Nadi: 84x/mnt T : 380C Mata : coniunctiva palpebra anemis () Thorax : cor/ pulmo dalam batas normal Abdomen : TFU 4 ir di bwh pusat Ektrimitas : udem -/- D/ : G0P0A0, 48 tahun Mioma Uteri Anemia sedang Hipertensi - PerbaikanKU: Rencanaoperasi harisabtu 30/10/10 - WBC1kolIutk persiapan operasi - Viliron 1x1 - Captopril 3x25mg Sabtu 30/10/10Keluhan utama : rencana operasi mioma uteri Kondisi umum : lemah Kesadaran : Compos mentis Tanda vital : TD : 150/90mmhg RR : 24x/mnt Nadi: 84x/mnt T : 380C Mata : coniunctiva palpebra anemis () Thorax : cor/ pulmo dalam batas normal Abdomen : TFU 4 ir di bawah pusat Ektrimitas : udem -/- D/ : G0P0A0, 48 tahun Mioma Uteri Anemia ringan Hipertensi - PerbaikanKU: Rencana operasi- WBC1kolIutk persiapan operasi - Viliron 1x1 - Captopril 3x25mg Minggu 31/10/10 Post histerektomi Keadaan umum : lemas Kesadaran : Compos mentis Tanda vital :TD : 140/90mmhg RR : 24x/mnt Nadi: 16 T : 380C Mata : coniunctiva palpebra anemis () Thorax : cor/ pulmo dalam batas normal Monitor PPV Inieksi kalnex 1 amp Inieksi ketorolax 1 amp Inieksi ceIotaxim 1 amp 22.00 22.15 00.00 Senin 01/11/10 T : 400C TD : 140/90 mmhg Pasien gelisah, teriak-teraik TD : 120/80 mmhg T: 39,50C TD : 120/80 mmhg T : 370C Pindah ICU InieksiceIotaximstop diganticiproIloxacin inIus 2x1 Metronidazol inIus 2x1 Monitor Tanda vital Pasang O2 STATUS GINEKLGI Inspeksi: perut membuncit Palpasi : teraba massa padat sebesat telor angsa, 4 iari di bawah pusat, tidak berbeniol-beniol, mobilitas terbatas DATA HASIL LABRATRIUM - Hasil pemeriksaan laboratorium - Hb : 7,8 g/dl - Ht : 24,8 - AL : 9700 u/l - AT : 264.000 U/l - LED : 9,1 mm/iam - HasilUSG:tampakuterusmembesardengangambaranhiperekoik.AdneksaDBN tidak tampak cairan bebas intraabdominal. Kesan : mioma uteri - Hasil EKG : tidak di cantumkan - Hasil rontgen : tidak di cantumkan DIAGNSA G0P0A0, 48 tahunMioma Uteri Anemia sedang Hipertensi IV. ANALISA KASUS Padakasusinidiagnosamyomauteripadaseorangwanita48thdenganG0P0A0 ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan Iisik dan pemeriksaan penuniang. Padaanamnesapasienmengeluhiikahaidmeniadilebihlamadanlebihbanyak, kadang iuga teriadi perdarahan dari vagina di luar siklus haid. Pasien iuga merasakan adanya beniolanyangtidaknyeridiperutbagianbawahyangsemakinlamasemakinterasa membesardanmengganial.Keluhanmual,nyeri,seringkencing,konstipasitidakdialami pasien. Pada sumber kepustakaan didapatkan bahwa geiala subyektiI pada myoma uteri hanya dirasakanoleh35-50penderita,dansebagianbesarumumnyaasimptomatikserta ditemukansecarakebetulanpadasaatUSG.Nyeriperut,mual,konstipasidanmiksi merupakansalahsatudarigeialamiomameskipuntidakkhas.Biasanyageialanyeriperut disebabkaninIarkakibatgangguansirkulasidarahyangmenyerupaigeialaakutabdomen (termasukmualdanmuntah).Terkadangdapatmenyebabkanpenekanankandungkemih, sehinggatimbulbladderirritability,polakisuriadandisuria.Pasieniugamengeluhlemas, seringpusing,mataberkunag-kunangdanmudahlelah.HalinimerupakangeialasubyektiI anemia karena perdarahan yang lama dan banyak. PadapemeriksaanIisikstatusgeneralispasieninididapatkankeduaconiuctivamata pasienanemisringan.Pasieniugapucatdanterlihatlemahdanlesu.Padapemeriksaan abdomendidapatkanterabamassadisuprapubik,konsistensipadat,batastidaktegas,tepi rata, permukaan tidak licin, tidak dapat digerakkan dari dasar, ukuran kurang lebih 9x10 cm.Padapemeriksaanpenuniang,didapatkankadarhemoglobinyangrendah,yaitu7,8 gr/dl. Anemia yang teriadi adalah anemiamikrositik hipokromik, karena deIisiensi Fe akibat perdarahanyanglama.Penatalaksanaanpadamyomauteridiberikanberdasarkanbeberapa pertimbanganyaituberatkeluhan,Iaktorusia,keinginanuntukmemilikianak,keadaan umumpasiendankarakteristikmyomasertaadaatautidaknyakeganasanpadamassa myoma. Karena pasien mengalami anemia, keadaan umum pasiendiperbaiki terlebih dahulu, dilakukantransIusiPRChinggakadarhemoglobinmencapaibatasnormaldankeadaan pasien stabil. V. PEMBAHASAN Myomauterimerupakanienistumoruterusyangpalingumumditemukanpada wanita.Terlihatpada20diantarawanitaberumur20-35tahun.Insidensnyameningkat seiringumurhinggahampir40padaumurdiatas45tahun.BeberapapenelitianUSG menyatakan adanya sedikitnya satu myoma kecil pada 51 wanita.Penelitianlainmenyatakanbahwasebanyak3dari4wanitamemilikimyoma,tetapi kebanyakantidaksadarkarenatidakmenimbulkantandadankeluhan.Myomayang menyebabkanmasalahhanyasatudariempatwanitayangmemilikimyoma,tidakiarang dokter menemukan secara tidak sengaia selama pemeriksaan dalam dan USG prenatal.Di Indonesia myoma uteri ditemukan 2,3911,7 pada semua penderitaginekologi yangdirawat.Berdasarkanotopsi,Novakmenemukan27wanitaberumur25tahun mempunyaisarang-sarangmyoma.Myomauterilebihseringdidapatipadawanitanullipara atau yang kurang subur. Faktor keturunan iuga memegang peran.Etiologidarimyomauteritidakdiketahui.Beberapaahliyangmengemukakanteori patogenesismyomayaitu MeyerdanDesnoo, Lipschutz, Puukkadankawan-kawan. Puukka dkk.,menyatakanbahwareseptorestrogenpadamyomalebihbanyakdidapatidaripada myomaetrium normal.Myomatumbuhsebagairesponterhadaprangsanganestrogen.Myomauteritidak teriadi sebelum menarche/pubertas dan di bawah pengaruh hormon. Myoma biasanya tumbuh pada masa reproduktiI dan tidak pernah teriadi setelah menopause bahkan yang telah ada pun biasanya mengecil bila mendekati masa menopause. Setelah menopause, hanya kira-kira 10 myomayangmasihbertumbuh.Bilamyomauteribertambahbesarpadamasapostmenopause,harusdipikirkandegenerasimaligna (Sarcoma).Jika myoma tumbuh secara mikroskopik dan terisolasi, myoma biasanya multiple dan biasanyaberukurankurangdari15cm tapibisamencapaiukuranyang sangatbesardengan berat lebih dari 45 kg (100 pon).Myomauteriberasaldariototpolosuterusdaniaringanika