REFLEKSI KASUS cts - neurorsaugm.files.wordpress.comSecure Site...
Transcript of REFLEKSI KASUS cts - neurorsaugm.files.wordpress.comSecure Site...
REFLEKSI KASUS
CARPAL TUNNEL SYNDROME
Dosen Pembimbing :
dr Farida Niken Astari, M. Sc, Sp. S
Disusun oleh :
Sandy Nur Vania Putri
15/380906/KU/17787
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2019
2
DESKRIPSI KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. FA Usia : 27 tahun 7 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kriringan, Boyolali
Pekerjaan : Perawat
Agama : Islam
Status : Menikah
No. RM : 13-85-xx
Masuk RS : 26/11/2019
B. ANAMNESIS
1. KELUHAN UTAMA
Tangan kanan dan kiri kesemutan dan tebal
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
10 HSMRS : OS merasakan kesemutan, tebal dan kaku terus menerus pada tangan
kanan dan kiri. Keluhan memburuk bila digunakan beraktifitas terutama saat naik
motor, membaik jika tangan dikibas-kibaskan, tidak membaik saat tidur.
HMRS : Os datang ke poliklinik saraf RSA UGM dengan keluhan kesemutan dirasa
memberat dan mengganggu aktivitas. Keluhan muncul secara tiba-tiba berlangsung
sebentar lalu dapat membaik dan nanti kambuh lagi, kesemutan muncul saat tidur
malam hari. Nyeri kepala, mual muntah, kelemahan dan kebas anggota gerak lain
disangkal.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat trauma sebelumnya : terjatuh dengan pergelangan
tangan menyangga tubuh 3 tahun yll
c. Riwayat penyakit paru : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
3
e. Riwayat hipertensi : disangkal
f. Riwayat kejang : disangkal
g. Riwayat DM : disangkal
h. Riwayat stroke : disangkal
i. Riwayat alergi : Ciprofloxacin, metronidazole
j. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan : disangkal
k. Riwayat Keganasan : disangkal
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
d. Riwayat jantung : disangkal
e. Riwayat stroke : disangkal
5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien bekerja sebagai perawat. Pasien tinggal bersama suami pasien dan memiliki 1
orang anak yang masih berusia 5 bulan. Hubungan pasien dengan keluarga dan
lingkungan baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah dan
merupakan pasien BPJS .
6. ANAMNESIS SISTEM
a. Sistem Serebrospinal : tidak ada keluhan
b. Sistem Muskuloskeletal : kesemutan dan kaku pada tangan kanan dan kiri,
memburuk saat beraktifitas, tidak membaik saat tidur
c. Sistem Kardiovaskuler : tidak ada keluhan
d. Siste, Gastrointestinal : tidak ada keluhan
e. Sistem Pernapasan : tidak ada keluhan
f. Sistem Integumen : tidak ada keluhan
g. Sistem urogenital : tidak ada keluhan
4
7. RESUME ANAMNESIS
Perempuan, usia 27 tahun, datang ke poliklinik saraf RSA UGM (29/09/2019)
mengeluhkan tangan kanan dan kiri terasa kesemutan, kaku dan tebal terus menerus.
Tidak membaik saat beristirahat. Memburuk saat digunakan aktivitas seperti
mengendarai motor. Os post melahirkan 5 bulan yll.
C. DIAGNOSIS SEMENTARA
• Diagnosis Klinis : Paraesthesia carpal dextra et sinistra
• Diagnosis Topis : Nervus medianus dextra et sinistra
Tendon m. abductor pollicis longus dan m. extensor policis
brevis dextra et sinistra
• Diagnosis Etiologis : Carpal Tunnel Syndrome dd de Quervains syndrome
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS GENERALIS a. Kondisi umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
c. Status nutrisi : gizi cukup
d. Tanda Vital :
• Tekanan darah : 100/60 mmHg
• HR : 102 x/min, reguler, simetris, kuat
• RR : 20 x/min
• Suhu : 36,6 C
• SpO2 : 99 %
• VAS : 2
e. Kepala : Normosefal, konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil
isokor, RC (+/+)
f. Leher : Limfonodi dbn
g. Thoraks : simetris, vesicular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
cardiomegali (-), S1S2 reguler, bising -
h. Abdomen : Supel, nyeri tekan -, BU +
i. Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2, nyeri gerak dan kaku kedua tangan,
krepitasi -/-, Edema -/-
5
2. STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala : Pupil isokor (⌀ 3mm/3mm), RC (+/+), RK (+/+)
b. Nn. craniales : dalam batas normal
Saraf Kranialis Kanan Kiri
N. I Olfaktorius
Daya penghidu tdp Tdp
N. II Optikus
Daya penglihatan normal normal
Lapang penglihatan normal normal
Melihat Warna normal normal
N. III Okulomotorius
Ptosis tidak ada tidak ada
Gerak mata ke medial normal normal
Gerak mata ke atas normal normal
Gerak mata ke bawah normal normal
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil bulat bulat
Reflek cahaya langsung normal normal
Reflek cahaya konsensual normal normal
N. IV Trochlearis
Gerak mata ke lateral bawah normal normal
N. V Trigeminus
Mengigit tdn tdn
Membuka mulut normal normal
Sensibilitas muka atas normal normal
Sensibilitas muka tengah normal normal
Sensibilitas muka bawah normal normal
N. VI Abdusen
Gerak mata ke lateral normal normal
N. VII Fasialis
Kerutan kulit dahi normal normal
6
Kedipan mata normal normal
Lipatan naso labial normal normal
Sudut mulut normal normal
Mengerutkan dahi normal normal
Mengerutkan alis normal normal
Menutup mata normal normal
Meringis tdn tdn
Menggembungkan pipi tdn tdn
N. VIII Akustikus
Mendengar suara berbisik normal normal
N. IX Glosofaringeus
Arkus faring normal normal
N. X Vagus
Denyut nadi / menit 70 x/menit 70 xmenit
Bersuara normal normal
Menelan normal normal
N. XI Aksesorius
Memalingkan ke depan normal normal
Sikap bahu normal normal
Mengangkat bahu normal normal
N. XII Hipoglossus
Sikap lidah normal normal
Artikulasi Tidak jelas
Menjulurkan lidah normal normal
Kekuatan lidah normal normal
Trofi otot lidah eutrofi eutrofi
c. Nystagmus : -/-
d. Leher : Kaku Kuduk (-)
e. Gerakan abnormal : tidak ditemukan
f. Sensibilitas : dbn
g. Ekstremitas : Phalen test +/+ Finkelstein’s test -/-
Tinel test +/+
7
h. Vegetatif : BAB dan BAK tidak ada keluhan
3. STATUS PSIKIATRIS
a. Tingkah laku : Normoaktif
b. Perasaan hati : Normotimik
c. Orientasi : Baik
d. Kecerdasan : Baik
e. Daya ingat : Baik
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan
F. DIAGNOSIS AKHIR
• Diagnosis Klinis : Paraesthesia carpal dextra et sinistra
• Diagnosis Topis : Nervus medianus dextra et sinistra
• Diagnosis Etiologis : Carpal Tunnel Syndrome
G. TATA LAKSANA
• Kapsul Mecobalamine 2x500 mcg, selama 30 hari
• Tablet Methylprednisolone 2x8 mg, selama 5 hari
• Istirahatkan tangan, hindari tidur dengan tangan ditekuk
• Kurangi aktivitas repetitif pada tangan
• Fisioterapi
Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5/5/5 5/5/5 5/5/5 5/5/5
Refleks
Fisiologi
+2 +2 +2 +2
Refleks
Patologis
Negatif Negatif Negatif Negatif
Clonus Negatif Negatif
8
H. PROGNOSIS
• Death : ad bonam
• Disease : ad bonam
• Disability : ad bonam
• Discomfort : dubia ad bonam
• Dissatisfaction : ad bonam
• Destitution : ad bonam
9
PEMBAHASAN
A. CARPAL TUNNEL SYNDROME (CTS)
a. Definisi
Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan neuropati akibat tekanan terhadap nervus
medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah
fleksor retinakulum. Carpal tunnel syndrome pertama kali dikenali sebagai suatu
sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius bagian
distal.
b. Etiology
• Multifaktorial (mekanik, termal, iskemik, dan kimia)
o Tenosynovitis pada tendo-tendo flexor di dalam carpal tunnel
o Mekanik : kompresi, severance dan stretch.
o Kerusakan yang disebabkan oleh lokal kompresi pada intraneural
sirkulasi dan mengganggu metabolisme conduction block.
o Efek massa (neoplasma, kista ganglion, persistent median artery)
o Osteofit pada wrist joint
o Vascular – diabetes, microcirculatory disease
o Inflammatory – synovitis, rheumatoid arthritis
o Trauma – supracondylar humerus fracture, lunate dislocation
o Anatomical – anomalous muscles, vascular plexus, fascial bands
10
o Metabolic – pregnancy, hypothyroidism
o Iatrogenic – injectons, hematomas
c. Faktor Resiko
• Usia : semakin tua tendon menjadi kurang flexible dan lebih rentan pada cedera
• Profesi : repetitive movement involvement memiliki resiko lebih tinggi
• Sports : tennis, basket, golf, baseball
• Medical conditions : DM, rheumatoid arthritis, kehamilan, amyloidosis
d. Patofisiologi Dimanapun nervus perifer berjalan melewati fibro-osseus tunnels akan berisiko untuk
terjadinya entrapment dan compression khususnya jika soft tissue menjadi bulk
(seperti pada kehamilan, myxoedema atau rheumatoid arthritis) atau jika terdapat
lokal obstruksi seperti ganglion atau osteophytic spur. Nerve compression
mengganggu aliran darah epineural dan konduksi axonal, menimbulkan gejala seperti
numbness, paraethesia, dan muscle weakness ; adanya ischemia terlihat adanya
perbaikan setelah decompresi. Kompresi yang lama atau berat menyebabkan
segmental demyelinasi, muscle atrophy, dan nervus fibrosis ; gejala ringan
kemungkinan akan membaik setelah dekompresi.
Peripheral neurophaty berhubungan dengan gangguan secara umum seperti diabetes
atau alcoholism yang dapat membuat nervus menjadi sensitif terhadap kompresi.
Proximal kompresi seperti discogenic root compression mengganggu sintesis dan
transpor substansi neural, sehingga predisposisi untuk terjadi entrapment pada bagian
distal, disebut juga double-crush syndrome (Osterman, 1991)
e. Diagnosis
• Anamnesis
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik. Gangguan motorik
seperti clumsiness dan weakness dapat terjadi pada keadaan yang berat. Gejala
awal berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran
listrik (tingling) pada jari 1-3 dan setengah sisi radial jari 4 sesuai dengan
distribusi sensorik nervus medianus walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai
seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari.
11
Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam
hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini
umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan
tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri
juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya
• Pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan
perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa
pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa CTS
adalah:
o Phalen's test : Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal.
Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong
diagnosis.
o Torniquet test : Tomiquet dipasang dengan menggunakan tensimeter di
atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Pada pasien
normal tes menyebabkan parestesia pada distribusi nervus ulnaris,
sedangkan pada pasien CTS parestesia pada distribusi n. medianus.
o Tinel's sign : Perkusi pada kulit proximal nervus medianus carpal tunnel.
Tes ini mendukung diagnosis bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah
distribusi nervus medianus.
o Flick's sign : Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak
gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan
menyokong diagnosis CTS.
o Thenar wasting : Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi
otot otot henar.
o Pemeriksaan sensibilitas : Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik
(two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus
medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosis
o Pemeriksaan fungsi otonom : Pada penderita diperhatikan apakah ada
perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah
inervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosis CTS.
12
e. Pemeriksaan Penunjang
• X-Ray
• USG
mengukur luas penampang dari saraf median di carpal tunnel proksimal yang
sensitif dan spesifik untuk carpal tunnel syndrome.
• Elektromiografi (EMG)
dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan
berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. EMG bisa normal pada
31% kasus CTS. Kecepatan Hantar Saraf (KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa
normal. Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal
latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi saraf di
pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.
• Pemeriksaan Laboratorium
Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya
gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar
gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.
f. Diagnosis Banding
• de Quervain's syndrome
o Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan ekstensor
pollicis brevis
o rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari.
o Finkelstein test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu
jari, positif bila nyeri bertambah.
13
• Thoracic outlet syndrome
• Diabetic Neuropathy
• Ulnar nerve compression
g. Tata Laksana
• Konservatif
o Istirahatkan pergelangan tangan.
o Obat anti inflamasi non steroid.
o Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang
terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.
o Nerve Gliding, yaitu latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM) latihan dari
ekstremitas atas dan leher yang menghasilkan ketegangan dan gerakan
membujur sepanjang saraf median dan lain dari ekstremitas atas.
o Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg/ml atau hidrokortison 10-25 mg atau
metilprednisolon 20-40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan
menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat
pergelangan tangan di sebelah medial tendon muskulus palmaris longus
dengan membentuk sudut 300 Sementara suntikan dapat diulang dalam 7
sampai 10 hari untuk total tiga atau empat suntikan,. Tindakan operasi dapat
dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali
suntikan. Suntikan harus digunakan dengan hati-hati untuk pasien di bawah
usia 30 tahun.
o Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu
penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan
pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan.
o Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.
• Operatif Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan
terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi
otot-otot thenar. Teknik bedah baik open maupun endoscopic.
14
Open insicion dibuat pada atas palm transper carpal ligament, menempatkan ulna
sebagai axis palmaris longus, sepanjang longitudinal axis radial border ring finger.
Insisi ini menghindari injuri pada cabang palmar cutaneus nervus medianus.
Setelah insisi palmar longitudinal, transver carpal ligament diidentifikasi dan
dipisah longitudinal. Endoscopic, pemisahan tranver carpal ligament menghindari
nyeri pada insisi, endoscopic dapat dilakukan dengan single wrist portal proximal
menuju palm atau dengan kombinasi proximal portal dan short midpalmar portal
sepanjang axis open insisi. Walaupun terapi ini menjanjikan hasil yang baik tetapi
risiko untuk terjadi trauma iatrogenic cukup tinggi. Tingginya komplikasi
berhubungan dengan keahlian operator dibandingkan teknik operasi. Komplikasi
terbanyak adalah incomplete division transver carpal ligament
h. Prognosis • Death : ad bonam
• Disease : ad bonam
• Disability : ad bonam
• Discomfort : dubia ad bonam
• Disatisfaction : ad bonam
• Distitution : ad bonam
15
REFERENSI
• Campbell, William W. DeJong's The Neurologic Examination, 6th Edition.
Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005
• Ikatan Dokter Indonesia (IDI). 2014. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer
• Pecina, Marko M. Markiewitz, Andrew D. Tunnel Syndromes: Peripheral Nerve
Compression Syndromes Third Edition. New York: CRC PRESS. 2001.
• PERDOSSI.2016.Acuan Panduan Praktis Klinis Neurologi 2016.
• Rosenbaum R, Carpal Tunnel Syndrome and other disorders of the median nerve, 2nd
edition, 2002.