REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI – LAKI 45 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK

NAFAS DAN NYERI DADA

Disusun oleh:

Adryan Yoga Artanto 01.207.5342

Pembimbing:

dr. Zulfachmi Wahab, SpPD-Finasim

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO

SEMARANG

2012

HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Presentasi Refleksi Kasus Ilmu Penyakit Dalam:

SEORANG LAKI – LAKI 45 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK

NAFAS DAN NYERI DADA

Oleh :

Adryan Yoga Artanto 01.207.5342

Telah dipresentasikan pada hari Rabu, 28 Agustus 2012

Pembimbing :

dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-Finasim

2

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal Keterangan

1. CHF NYHA 2 23 – 08 – 2012 EKG, Foto

thoraks terakhir

pertanggal

7/08/2012

2. Dispepsia 23 – 08 – 2012

3

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. Identitas

Nama : Tn. T

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Sopir truk

Alamat : Talangsari Bendan 3/VII Semarang

No. CM : 28.47.99

Tanggal Pemeriksaan : 23 Agustus 2012

B. Keluhan Utama :

Sesak nafas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli penyakit dalam RSUD Tugurejo untuk

kontrol sesak nafas, sesak dirasa pasien ketika malam hari sehabis

bekerja sebagai seorang sopir truk, atau ketika pasien berjalan naik dari

rumahnya menuju ke mesjid, atau jika kecapekan setelah beraktivitas

berat seperti angkat – angkat barang, naik turun tangga. Sesak dirasa 5

bulan ini dan sekarang sudah berkurang, sesaat sebelum sesak timbul

pasien biasa merasa nyeri di dada baik kanan maupun kiri seperti

ditusuk – tusuk jarum, nyeri tidak dijalarkan, akan tetapi terkadang

punggung pasien juga terasa nyeri. Saat sesak pasien juga merasakan

jantungnya berdebar – debar, berkeringat dingin dan tangan pasien

gemetar. Saat timbul serangan sesak pasien hanya bisa duduk bersandar

karena sesak semakin bertambah apabila pasien berbaring, sesak

kemudian akan berkurang sendiri setelah beristirahat beberapa saat.

4

Saat 5 bulan yang lalu saat sesak pasien merasakan kakinya bengkak baik

kanan maupun kiri tapi sekarang tidak kambuh lagi. Buang air kecil

pasien lancar, bening, tidak sakit maupun gatal, buang air besar pasien

juga lancar sehari satu kali, lembek warna kuning. Pasien teratur minum

obat dari dokter dan sesak sudah jarang kambuh kecuali pasien kecapekan.

Pasien tidak merasa demam sekarang maupun saat sesak, batuk dan

pilek saat sesak juga disangkal, pasien saat sesak merasa mual,

muntah disangkal.

Selain itu pasien juga merasakan perutnya kembung dan rasanya

tidak nyaman, kembung baru dirasakan 2 hari ini sehabis kemarin sore

pasien makan gorengan dan minum es, rasa kembung tidak mengganggu

aktivitas pasien, hanya terasa tidak nyaman, dan pasien tidak merasa

kembungnya berhubungan dengan sesak dan nyeri dadanya. Pasien tidak

merasakan perih di perut, dan pasien tidak telat makan. panas di ulu

hati disangkal, pasien merasa mual, muntah disangkal, pasien sudah

membeli obat maag yang dibeli di warung kembung sudah lumayan

berkurang, tetapi masih terasa tidak nyaman di perut. Riwayat

mengkonsumsi jamu – jamuan maupun obat pegel linu disangkal, bab

hitam maupun muntah warna hitam juga disangkal. Pasien merupakan

seorang perokok aktif yang dalam sehari bisa habis 1 bungkus batang

rokok, akan tetapi semenjak 5 bulan yang lalu pasien sudah mengurangi

konsumsi rokok hingga hanya 3 – 5 batang per hari. Pasien dirumah sudah

mengurangi makan – makanan yang mengandung garam maupun

kolesterol.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

- Riwayat sakit gula : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Diakui

- Riwayat mondok 5 bulan yang lalu akibat sesak, nyeri dada, mual ,

muntah dan juga bengkak di kedua kaki

- Riwayat sakit asma : Disangkal

5

- Riwayat alergi : Disangkal

- Riwayat operasi : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

- Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa

- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

- Riwayat sakit gula : Disangkal

- Riwayat asma : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat minum jamu : Disangkal

- Riwayat minum obat-obatan : Diakui

Meminum obat – obat secara teratur untuk pengobatan jantung pasien

- Riwayat minum-minuman suplemen : Disangkal

G.Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan sopir truk. Saat ini, pasien berobat dengan biaya

dari JAMKESMAS.

H.Riwayat Gizi

Sebelum sakit, pasien makan teratur tiga kali sehari dengan nasi,

sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan. Jarang

mengkonsumsi buah-buahan. Beberapa hari terakhir, sejak sakit nafsu

makan pasien menurun, sehari makan hanya 1 – 2 kali dan sedikit.

Sebelum sakit pasien tidak menjaga pola makan, akan tetapi setelah pernah

opname terakhir pasien mulai mengurangi konsumsi garam maupun yang

banyak kolesterol

I. Anamnesis Sistem

Keluhan utama : Sesak malam hari setelah beraktifitas

6

Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas

(-), leher kaku (-)

Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).

Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut

kering (-).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), batuk

darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (+), nyeri dada

(+), berdebar-debar (+), keringat dingin (+)

Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (-), perut mules (+), diare

(-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (-),

BB turun (-).

Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),

badan cepat capek (+)

Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),

keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),

sulit memulai kencing (-), warna kencing

kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna

seperti teh (-).

Ekstremitas: Atas : Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi

(-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema

(-)

Bawah : Luka (-), gemetar (+), ujung jari dingin (-),

kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak

(-) kedua kaki

7

Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak

merah kehitaman di bagian dada, punggung,

tangan dan kaki (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23 Agustus 2012 :

1. Keadaan Umum

Baik, kesadaran compos mentis, kesan gizi cukup

2. Status Gizi

BB: 60 kg

TB: 165 cm

BMI= kg/m2

Kesan: Normoweight

3. Tanda Vital

Tensi : 110/90 mmHg

Nadi : 106 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 18 x/menit, tipe thorakoabdominal

Suhu : 37,8° C (peraxiller)

4. Kulit

Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kering

(-), kulit hiperemis (-)

5. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah

Simetris, moon face (-)

7. Mata

Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),

perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek

cahaya (+/+) normal, arcus senilis (-/-), katarak (-/-)

8. Telinga

8

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi

pendengaran (-/-)

9. Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau

baik

10. Mulut

Sianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah

(-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor

(-), papil lidah atrofi (+) di bagian tepi

11. Leher

Simetris, trachea di tengah, KGB membesar (-),

tiroid membesar (-), nyeri tekan (-), JVP R+3 cm

12. Thoraks

Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-),

spider nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominal, sela iga melebar

(-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok

(-)

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat di SIC V, 2 cm caudo

lateral linea midclavicularis sinistra, ictus

cordis teraba 3 jari

Perkusi : batas jantung

kiri bawah : SIC V, 2 cm lateral linea

midclavicularis sinistra

kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra

kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra

Kesan : konfigurasi jantung melebar ke lateral

Auskultasi :

HR : 106 kali/menit, reguler

BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo:

9

Depan

Inspeksi:

Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)

Dinamis : simetris, retraksi (-),

pergerakan paru simetris

Palpasi:

Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),

tidak ada yang tertinggal

Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang

tertinggal

Fremitus : fremitus raba kanan=kiri

Perkusi:

Kanan : sonor

Kiri : sonor

Auskultasi:

Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

Wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki

basah halus(-)

Belakang:

Inspeksi:

Statis : normochest, simetris, retraksi (-)

Dinamis : pengembangan dada kanan=kiri, retraksi

intercostalis (-)

Palpasi :

Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)

Dinamis : pergerakan kanan=kiri, fremitus raba

kanan=kiri

Perkusi:

Kanan : sonor

10

Kiri : sonor

Auskultasi:

Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing(-), ronki basah kasar(-), ronki

basah halus (+)

Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing(-), ronki basah kasar(-), ronki

basah halus (+)

13. Punggung

Kifosis (-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-)

14. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada,

spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal

Perkusi : pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua

kuadran abdomen

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien

tidak teraba, rovsing sign (-), nyeri menjalar ke punggung

(-), turgor kembali cepat

15. Genitourinaria

Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Kelenjar getah bening inguinal

Tidak membesar

17. Ekstremitas

Akral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)

Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)

11

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil EKG

Per tanggal 23 – 08 – 2012

Vent rate 105 bpm

PR int 190 ms

QRS dur 86 ms

QT/QTc int 322/383 ms

P/QRS/T axis 73/236/90

RV5+SV1 amp 1.040/0.315

RV5+SV1 amp 1.355

12

Frekuensi : 1500/14 = 107

Ritme : ritme reguler

Jenis irama : sinus takikardi , irama sinus

Zona Transisi : zona transisi di V5

Axis : lead 1 (+) dan AVF (-) deviasi ke kiri

Morfologi gelombang : lead II terdapat P mitral

AVR terdapat ST elevasi

V 1 terdapat R-R’ RBBB

B. Foto thoraks saat opname terakhir

Gambaran : kardiomegali dan efusi pleura

IV. DAFTAR MASALAH

Anamnesis

1. Sesak nafas setelah beraktivitas

2. Nyeri dada kanan dan kiri terasa seperti ditusuk tusuk

3. Dada berdebar – debar

4. Keringat dingin

5. Tangan gemetar

6. Riwayat kaki bengkak 5 bulan yang lalu

7. Saat sesak terasa mual

8. Kembung

9. Perokok aktif

Pemeriksaan Fisik

10. Takikardi

11. JVP R +3 cm

12. Ictus kordis di ics V 2 cm ke lateral linea midklavikula

13. Palpasi iktus kordis teraba 3 jari

14. Batas jantung kiri bawah di SIC V 2 cm ke lateral linea midklav

Pemeriksaan Penunjang

15. Gambaran EKG ST elevasi, RBBB dan P mitral

16. Foto rontgen opnam terakhir kardiomegali dan efusi pleura

13

V. RESUME

Pasien datang ke poli penyakit dalam RSUD Tugurejo untuk kontrol

sesak nafas, sesak dirasa pasien ketika malam hari sehabis bekerja sebagai

seorang sopir truk, atau jika kecapekan setelah beraktivitas berat. Sesak dirasa 5

bulan ini dan sekarang sudah berkurang, sesaat sebelum sesak timbul pasien

biasa merasa nyeri di dada baik kanan maupun kiri seperti ditusuk – tusuk

jarum, nyeri tidak dijalarkan, akan tetapi terkadang punggung pasien juga terasa

nyeri. Saat sesak pasien juga merasakan jantungnya berdebar – debar,

berkeringat dingin dan tangan pasien gemetar. sesak semakin bertambah apabila

pasien berbaring, sesak kemudian akan berkurang sendiri setelah beristirahat

beberapa saat. Saat 5 bulan yang lalu saat sesak pasien merasakan kakinya

bengkak baik kanan maupun kiri tapi sekarang tidak kambuh lagi. Buang air

kecil pasien lancar, buang air besar pasien juga lancar Pasien tidak merasa

demam sekarang maupun saat sesak, batuk dan pilek saat sesak juga disangkal,

pasien saat sesak merasa mual, muntah disangkal.

Selain itu pasien juga merasakan perutnya dirasakan 2 hari ini sehabis

kemarin sore pasien makan gorengan dan minum es, Pasien tidak merasakan

perih di perut, dan pasien tidak telat makan. panas di ulu hati disangkal, pasien

merasa mual, muntah disangkal, pasien sudah membeli obat maag kembung

sudah lumayan berkurang, tetapi masih terasa tidak nyaman di perut. Riwayat

mengkonsumsi jamu – jamuan maupun obat pegel linu disangkal, bab hitam

maupun muntah warna hitam juga disangkal. Pasien merupakan seorang

perokok aktif yang dalam sehari bisa habis 1 bungkus batang rokok, akan tetapi

semenjak 5 bulan yang lalu pasien sudah mengurangi konsumsi rokok hingga

hanya 3 – 5 batang per hari. Pasien dirumah sudah mengurangi makan –

makanan yang mengandung garam maupun kolesterol.

Pemeriksaan fisik peningkatan tekanan vena jugularis +3 cm, palpasi

ictus cordis teraba di 2 cm lateral di ics linea midclavicula, palpasi ictus cordis

teraba 3 jari, batas bawah jantung di ics V 2 cm ke lateral dari linea

midclavicula.

14

Pemeriksaan penunjang berupa EKG dan hasil foto thoraks terakhir

saat opname didapatkan gambaran kardiomegali dan efusi pleura

ANALISIS

1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,9,10 CHF NYHA II

2. Abnormalitas 8 abdominal discomfort

DAFTAR PROBLEM

1. CHF NYHA II

2. Abdominal discomfort

Rencana Pemecahan Masalah

Problem I. CHF NYHA II

A. Ass : assesment diagnosis

Menggunakan kriteria Framingham untuk mendiagnosis gagal jantung

kongestif

Kriteria mayor Kriteria minor

1. Paroksismal nokturnal dyspneu 1 Edema ekstrimitas

2. Distensi vena leher 2 Batuk malam hari

3. Ronkhi paru 3 Dispnea d’effort

4. Kardiomegali 4 Hepatomegali

5. Edema paru akut 5 Efusi pleura

6. Gallop S3 6 Penurunan kapasitas vital 1/3

normal

7. Peningkatan JVP 7 Takikardia >120x/menit

8. Refluks hepatojuguler 8

Mayor atau minor : penurunan BB > 4,5 kg dalam 5 hr pengobatan

Diagnosis gagal jantung kongestif ditegakkan minimal ada 1 kriteria

mayor dan 2 kriteria minor

Sudah memenuhi kriteria Framingharm (Kriteria mayor :

Kardiomegali, peningkatan JVP ; Kriteria minor : dispnea

d’effort. Efusi pleura, edema ekstremitas)

15

ass. Etiologi :

Menurut tinjauan pustaka berbagai macam penyebab dan presipitasi

Gagal jantung antara lain :

1. Dekompensasi pada GJK (kardiomiopati)

2. Sindrom koroner akut

a. Infark miokard / unstable angina dengan iskemik yang

meluas dan disfungsi iskemik

b. Komplikasi kronik miokard akut

c. Infark ventrikel kanan

3. Krisis hipertensi

4. Aritmia akut

5. Regurgitasi valvular, endokarditis

6. Stenosis katup aorta berat

7. Miokarditis berat akut

8. Tamponade jantung

9. Diseksi aorta

10. Kardiomiopati pasca melahirkan

11. Presipitasi non kardiovaskular

12. Sindrom high output

Pada kasus ini pasien pernah rawat inap karena sesak, dada

merasa nyeri yang khas berupa rasa seperti ditusuk tusuk,

nyeri membaik dengan istirahat, timbul setelah beraktivitas,

terdapat gejala penyarta mual, muntah, keringat dingin,

gemetar dan rasa cemas, kemudian dari foto thorak didapati

kardiomegali dan efusi pleura CHF pada pasien ini berasal

dari infark miokard akut

16

ass. Penatalaksanaan

algoritme tata laksana CHF

Horrison

IPD hal 1524

NYHA I ace inhibitor / ARB jika intoleran ACE, pasca MI

tambah B blocker dan antagonis aldosteron; diuretik apabila ada retensi

cairan

NYHA II Ace inhibitor /ARB + B blocker dan antagonis aldosteron

bila pasca MI ; diuretik +/- tergantung banyaknya retensi cairan

NYHA III Ace inhibitor / ARB, B blocker, antagnis aldosteron ;

diuretik + digitalis jika simtomatik

NYHA IV ACE / ARB, B blocker, Antagonis aldosteron; digitalis +

diuretik + conside, support inotropis sementara

Ip Dx :

Darah rutin blood count, elektrolit

Pemeriksaan enzim jantung, CKMB, pemeriksaan fungsi ginjal ureum

creatinin, fungsi hepar SGOT/PT

EKG sudah dilakukan

RO Thoraks

Asesmen untuk melihat fungsi LV Ekhokardiogram/doppler

Biomarker BNP (Brain Natriuretic Peptide)

17

Ip Tx :

Digoxin 0,25 mg 1x1/ hari

Isosorbid dinitrate 10 mg 2x1/hari

Bisoprolol Fumarate 5 mg 1x1/hari

Spironolactone 5 mg 1 x 1 / hari\

IpMx :

Kontrol rutin tiap 1 bulan sekali

Monitoring EKG

Darah rutin

Fungsi ginjal dan hepar melihat efek samping obat

TTV

Ip Ex

Edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien

Menyarankan kepada pasien untuk seimbang istirahat, olahraga ringan

Edukasi pola diet, kontrol asupan garam, air dan kebiasaan merokok

maupun alkohol

Monitoring BB

Problem II. Dispepsia

Assesment

Ass. Etiologi

Peningkatan sekresi asam lambung

Gastritis perih di perut atau sering telat makan disangkal

Peptic ulcer muntah hitam disangkal, perih di perut

disangkal

GERD tidak ada rasa panas terbakar ulu hati

Ass Penatalaksanaan

Dapat menggunakan beberapa obat antara lain :

Antasid

18

Antara lain berisi natrium bicarbonat, AL, Mg(OH)2 dan Mg

trisiklat bekerja untuk mengurangi rasa sakit dan sebagai

adsorben

Antagonis reseptor H2

Banyak digunakan untuk pengobatan dispepsia oleh karena

organik seperti tukak lambung, contoh obat : cimetidine,

ranitidine, dll

Proton pump inhibitor

Fungsinya di dalam menghambat sekresi asam lambung,

contoh obat : omeprazole, lansoprazole, dll

Golongan prokinetik

Bagus untuk mencegah refluks dan memperbaiki bersihan

asam lambung, contoh : donperidon, metoklopramid, dll

Golongan sitoprotektif

Merupakan prostaglandin sintetik, bersifat protektif terhadap

mukosa lambung, meningkatkan sekresi bikarbonat,

mengurangi sekresi asam lambung, contoh obat : misoprostol,

enprestil, dll

Ip Dx :

Pemeriksaan darah rutin leukositosis?

Foto abdomen dengan menggunakan kontras

USG abdomen

Endoskopi

Ip Tx : -

Menjaga pola makan yang teratur dan menghindari lemak serta minyak

Omeprazole 10 mg 1x1/hari

Ip Mx : Vital sign, KU

Ip Ex :

Menjaga pola makan

Menghindari makan makanan yang pedas, asin atau kecut

Mengurangi konsumsi rokok

19

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Alur Keterkaitan masalah

20

Pola makan yang tidak terkontrol dengan baik

Pembentukan plak arteriosklerosis obstruksi pemb. koroner