REFLEKSI KASUSP1A0 34 tahun

NEOPLASMA OVARIUM KISTIK

Pembimbing :dr. A. Hardiyanto, SpOG

Astrid aviditaH2A010007

IDENTITAS

• Nama : Ny. D• Umur : 34 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Pekerjaan : Buruh pabrik• Pendidikan : SMA• Alamat :

Karangjangkang Simongan, Semarang

• Tanggal masuk : 17 Oktoer 2015

• No. CM : 481263• Asuransi : BPJS non PBI

• Nama Suami : Tn. P• Umur : 36 th• Alamat :Karangjangkang

Simongan,

Semarang• Agama : Islam• Pekerjaan : Buruh pabrik• Pendidikan : SMA

ANAMNESISdilakukan secara autoanamnesis di Ruang Bougenvil tanggal 17 Oktober 2015 Pukul 12.30 WIB

Keluhan utama: terdapat benjolan pada perut bagian bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang melalui poli kandungan dengan keluhan terdapat benjolan

pada perut bagian bawah 4 bulan ini. Sudah diperiksakan ke poli 4 bulan

yang lalu dikatakan bahwa benjolan tersebut adalah miom dan belum

perlu diambil. Pasien merasa benjolan semakin membesar, kemudian

saat control kembali ke poli dikatakan akan dioperasi. Pasien juga

mengeluh nyeri awalnya hanya jika haid 1 tahun ini, kemudian nyeri juga

dirasakan ketika tidak sedang haid. Haid tidak teratur disangkal, tidak ada

keluhan pada buang air besar dan buang air kecil, tidak dirasakan

penurunan berat badan.

Riwayat HaidMenarche : 15 tahun.Lama haid : 7 hari, siklus

haid 28 hari.Riwayat MenikahPernikahan pertama, lama pernikahan 10 tahun.

Riwayat ObstetriAnak I: Perempuan, lahir tahun 2005, persalinan secara spontan pervaginam dibantu bidan, usia kandungan aterm, BBL 2800 gram, kondisi saat ini sehat.Riwayat KB-

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Abortus, Asma, Hipertensi, DM, Penyakit jantung, Alergi, ISK, Penggunaan obat-obatan dan jamu: disangkalRiwayat Penyakit KeluargaAsma, Hipertensi, DM, Penyakit Jantung, Alergi: disangkal

Perilaku KesehatanMerokok, minum-minuman beralkohol: disangkalRiwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai buruh pabrik, suami bekerja sebagai buruh pabrik. Biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI. Kesan ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Oktober 2015 pada pukul 12.30 WIB.

• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Kompos mentis• Tanda Vital

– TD : 120/70 mmHg– Nadi : 80x/menit, irama

regular, isi dan tegangan cukup

– Nafas : 20x/menit– Suhu : 36,2oC (axiler)

• Status InternusKepala : Bentuk mesocephalMata : conjunctiva palpebra anemis

(+/+), sklera ikterik (-/-).Telinga : Normotia, dalam batas normalHidung : Simetris, dalam batas normal.Mulut : dalam batas normal.Leher : Pembesaran kelenjar getah

bening (-).Thoraks : Normochest Cor : dalam batas normal.Pulmo : dalam batas normal.

• AbdomenInspeksi : asimetris, tampak benjolan pada

kuadran kanan bawahAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : massa pada kuadran kanan, Ø ±5 cm,

konsistensi keras, tidak dapat digerakkan, batas tegas, nyeri tekan (-)

Perkusi: timpani pada seluruh regio, pekak pada benjolan, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

• Pemeriksaan dalamVaginal Toucher : Fluxus (-) fluor (-)Vulva/ Uretra/ Vagina: tidak ada kelainanPortio : ≈ jempol tanganCUT : sebesar telur bebekAP : teraba massa kistik, ukuran telur angsa,

mobilitas cukup, nyeri tekan (-) CD : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah rutin• Hemoglobin : 9,10 g/%• Hematokrit : 29,40 %• Eritrosit : 5,47 jt/mmk• Lekosit : 11,9 rb/mmk• Trombosit : 328 rb/mmk• MCV : 53,70 Fl• MCH : 16,60 pg• MCHC : 31,00 g/dl• Eosinofil : 1,3 %• Basofil : 0,30 %• Neutrofil : 75,70 %• Limfosit : 17,50 %• Monosit : 5,20 %• Glukosa sewaktu : 76 mg/dl• HBsAg : non reaktif

USG– Tampak VU terisi kurang– Tampak uterus ukuran 6,06 x 3,35 x

3,16 cm dengan kontur dan tekstur dalam batas normal

– Tampak massa hipoechoic dengan gambaran internal echoic didalamnya ukuran 7,34 x 8,94 x 6,78, papil (-), sekat (-), neovaskularisasi (-)

– Massa kedua, hipoechoic dengan gambaran internal echoic dengan ukuran 6,12 x 6,20 x 5,12 cm papil (-), sekat (-), neovaskularisasi (-)

– DDx massa kistik multilobulated– Tak tampak cairan bebas

intraabdomen

DIAGNOSIS SEMENTARAP1A0 34 tahun

Neoplasma ovarium kistikAnemia ringan

INITIAL PLAN• Ip Dx :

– X Foto thorax – Ca 125– Darah rutin

• Ip Tx :– Infus RL 20 tpm– Pro tranfusi PRC 2 kolf,

premedikasi dexametason 5 mg IV

– Ferofort 1 x 1 tab– Diet biasa

• Ip Mx :Pengawasan KU, TV, PPV

• Ip. Ex :– Menjelaskan kepada pasien

dan keluarga pasien bahwa benjolan yang dialami pasien adalah neoplasma kistik pada ovarium.

– Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien masih membutuhkan pemeriksaan untuk mengetahui apakah benjolan tersebut ganas atau jinak.

FOLLOW UPTanggal / jam Perjalanan penyakit PengobatanSabtu17-10-2015

S : benjolan pada perut bagian bawahO : KU : baik, composmentis TV : TD : 130/80 mmHg HR : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,60C Mata : conj. palpebra anemis +/+ Thorax : cor/pulmo dbn

Abdomen : asimetris, teraba massa Ø ±5 cm, keras, tidak dapat digerakkan, batas tegas, nyeri tekan (-), Perkusi timpani pada seluruh regio, pekak pada benjolan, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-).

Ekstremitas: edema - - - - Fluxus (+) fluor (-)

V/U/V: tidak ada kelainanPortio: ≈ jempol tanganCUT: sebesar telur bebekAP/ CD: teraba massa kistik, ukuran telur angsa,

mobilitas cukup, nyeri tekan (-) Diagnosis :

P1A0 34 tahunNeoplasma ovarium kistikAnemia ringan

- Infus RL 20 tpm

- Pro tranfusi PRC 2 kolf, premedikasi dexametason 5 mg IV

- Ferofort 1 x 1 tab

- Diet biasa

Minggu 18-10-2015

S : -O : KU : baik, composmentis TV : TD : 100/70 mmHg Nadi : 84 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 370C Mata : conj. palpebra anemis +/+ Thorax : cor/pulmo dbn Abdomen : datar, nyeri tekan (-) Ekstremitas: edema - - - -

Abdomen : asimetris, teraba massa Ø ±5 cm, keras, tidak dapat digerakkan, batas tegas, nyeri tekan (-), Perkusi timpani pada seluruh regio, pekak pada benjolan, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-).

Ekstremitas: edema - - - - Fluxus (+) fluor (-)

V/U/V: tidak ada kelainanPortio: ≈ jempol tanganCUT: sebesar telur bebekAP/ CD: teraba massa kistik, ukuran telur angsa, mobilitas

cukup, nyeri tekan (-) Diagnosis :

P1A0 34 tahunNeoplasma ovarium kistikAnemia ringan

- Infus RL 20 tpm

- Pro tranfusi PRC 2 kolf, premedikasi dexametason 5 mg IV

- Ferofort 1 x 1 tab

- Diet biasa

- Pengawasan KU, TV, PPV

Senin 19-10-2015

S : -O : KU : baik, composmentis TV : TD : 110/70 mmHg Nadi : 86 x/mnt RR : 24 x/mnt Suhu : 37,50C Mata : conj. palpebra anemis +/+ Thorax : cor/pulmo dbn

Abdomen : asimetris, teraba massa Ø ±5 cm, keras, tidak dapat digerakkan, batas tegas, nyeri tekan (-), Perkusi timpani pada seluruh regio, pekak pada benjolan, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-).

Ekstremitas: edema - - - - Fluxus (+) fluor (-)

V/U/V: tidak ada kelainanPortio: ≈ jempol tanganCUT: sebesar telur bebekAP/ CD: teraba massa kistik, ukuran telur angsa, mobilitas

cukup, nyeri tekan (-)Hasil rontgen : gambaran bronchitisHasil Ca 125 : 136, 59 (batas normal : < 35)

Diagnosis : P1A0 34 tahun Neoplasma ovarium kistik

Anemia ringan

- Pro rujuk RS Dr. Kariadi poli kandungan

TERIMA KASIH