PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN USIA LANJUT DENGAN MASALAH

_____________________________________________________________________ DI_____________________________________________________________________

DISUSUN OLEH : FRISTHINA MAHARANI(3B / 1001100065)

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANGJURUSAN KEPERAWATANNovember 2012

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

Unit/UPT : Nama Wisma:Nama pasien : No Reg.: U m u r : tahun Jenis Kelamin : PerempuanAlamat asal : Tanggal waktu datang : Lama tinggal di Panti :Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Alamat : No Telp.:

1. PERSEPSI PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :Penyakit/ masalah kesehatan saat ini :

Keluhan utama saat ini :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit yang lalu :

Merokok:__ Tidak ____ Ya Jumlah __ 2 pak/hari Minum kopi : __1gls/hari __2gls/hari __>2gls/hariSuka makan asin : __Ya __ TidakSuka makan manis: __Ya __ TidakMengkonsumsi tinggi purin: __Sering __ Kadang __ Tidak pernahMengkonsumsi makanan berlemak: __Sering __ Kadang __ Tidak pernahAlkohol : _____Tidak _____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2 botol/hari ___>2 botol/hari Jenis : ____________________________________________________Mengkonsumsi obat obatan dijual bebas /tanpa resep : ___ Tidak ___ Ya Macam : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : ____ Tidak _____ Ya Macam : _________ ___________________________________________________________________________________________________________ Reaksi :_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Harapan tinggal di panti :

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (pengertian, penyebab, tanda gejala, cara perawatan) :

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan):

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :

2. AKTIVITAS LATIHANTingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)No.KriteriaDengan BantuanMandiriSkor yg Didapat

1Makan 510

2Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur,atau sebaliknya5-1015

3Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)05

4Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)510

5Mandi05

6Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa,dengan kursi roda)05

7Naik turun tangga510

8Mengenakan pakaian510

9Kontrol bowel (BAB)510

10Kontrol bladder (BAK)510

Jumlah

Interpretasi :

Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktivitasJika skore >60 - 2 ltr/hari Jenis cairan :

Riwayat masalah penyembuhan kulit ___Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada ruam ___Kering ___ ada luka/lesi ____PruritusPengkajian Determinan Nutrisi : ______Baik/tdk ada resiko______Resiko moderate ______Resiko tinggi (lihat lampiran form 1)

4. ELIMINASIKebiasaan defekasi (BAB): ___kali/hari ___ kali/minggu Tgl Defekasi terakhir :

Pola BAB saat ini : ____dalam batas normal ____ Konstipasi ___Diare ___Inkontinensia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces :Colostomy : ____ Tidak ___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy: ___Ya ___Tidak Kebiasaan BAK: ___kali/hari Jumlah ________ cc/hari ___Malam sering berkemih ___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri Warna Urin: ____________________________ Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter ____ngompol 5. TIDUR-ISTIRAHATKebiasaan tidur: _____jam/malam hari ______ jam /tidur siang Nyenyak tidur ___Ya ___tidak Masalah tidur : ___Tidak ada ___ Ya ____ terbangun malam hari ____Sulit tidur/ Insomnia ___Mimpi buruk ___ Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. KOGNITIF-PERSEPTUAL

Keadaan mental: ____ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi ___Kacau mental ___Menyerang/agresif ___Tidak ada responsPengkajian emosional : ___ada masalah emosional ___tidak ada masalah (lihat lampiran form 2)Berbicara: _____Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren ___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia Lain-lain : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Kemampuan memahami:___Ya ___Tidak Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ :___Fungsi intelektual utuh ___Kerusakan intelektual ringan___Kerusakan intelektual sedang ___Kerusakan intelektual berat (lihat lampiran form 3)Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : ___tidak ada gangguan kognitif ____gangguan kognitif sedang ___ gangguan kognitif berat (lihat lampiran form 4)Kecemasan: ___Ringan ___Sedang ____Berat (lihat lampiran form 5) ___Panik Ketakutan : ___Tidak ____Ya , alasan_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depression Scale (Short Form) dari Yesafage : ___tidak ada depresi ___ada depresi (lihat lampiran form 6)Pendengaran:___DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki) ___Alat Bantu dengar ___TinitusPenglihatan: ___DBN ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri __Buta ___Kanan ___Kiri Vertigo: ___Ya ___Tidak Nyeri:_____ Tidak ___Ya ___Akut ____Kronis Lokasi Nyeri : _______________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nyeri berkurang dengan cara:____________________________________________________________________________________________________________________________

_____ Tdk Dapat

7. TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRIMasalah utama sehubungan dengan dirawat di panti :

Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan ___Tidak ___ YaAdakah penurunan harga diri : ____Tidak ____YaAdakah ancaman kematian : ______ Tidak _____YaAdakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : ______Tidak _______ YaAdakah masalah keuangan : ___Tidak _____ Ya Pola koping individual : ___Konstruktif /efektif ____Tdk efektif ___Tidak mampu8. SEXUALITAS/ REPRODUKSIPeriode Menstruasi Terakhir (PMT)_________________________ Masalah Menstruasi/ Hormonal: ___Tidak ___Ya_________________________________________________ Pap Smear Terakhir:__________________________________________________________Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya ___Tidak Gangguan seksual : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Penyebab : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. PERAN-HUBUNGANPeran saat ini yang dijalankan : _________________________________________________Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ___ Tidak ada masalah ___Ada masalah, sebutkan: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sistem pendukung:___Pasangan(Istri/Suami) ____Saudara/famili ____Orang tua/wali ____ teman dekat ____ tetangga Interaksi dengan orang lain : ___Baik ___ Ada masalah ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Menutup diri : ____ Tidak ____ Ya __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : ____Tidak ____ Ya _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga dengan lansia: ____ Fungsi baik ____Disfungsi sedang ____Disfungsi berat (lihat lampiran form 7)10. NILAI-KEYAKINANAgama yang dianut: _______________________________________ Pantangan agama: ____Tidak ___Ya(sebutkan)___________________________________________ Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya ____Tidak Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita :Distres Spiritual : ____ Tidak Ya, sebutkan

11. PENGKAJIAN FISIK (Objektif) 1.KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN Keadaan umum : ___ Baik ____ Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : ____CM ___Somnolen ____Apatis ____Coma Suhu : Nadi : Tekanan darah: mmHg Nadi: ______ ____Lemah ____Tidak teratur RR: 2.PERNAFASAN/SIRKULASI Kualitas: ____DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal Batuk: ___Tidak ___Ya Sputum : ___ Tidak ada ___Banyak Warna___________ Auskultasi: Lobus Ka. Atas ___DBN Suara abnormal _______________________________ Lobus Ki. Atas ___DBN Suara abnormal _______________________________ Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnomal ________________________________ Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnormal ________________________________Bunyi jantung : ____ DBN ____Bunyi abnormal ___________________________________________________________________________________________________________Pembesaran vena jugularis : _____Tidak ___Ya Edema tungkai : ____Tidak ____Ya Sebutkan __________________________________________________________

Nadi kaki kanan (pedalis): __kuat ___lemah ____tak ada Nadi kaki kiri (pedalis): __kuat ___lemah ____tak ada

3. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit: Warna: ___DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain- lain________________________________________________________________

Suhu kulit: ___DBN ___Hangat ___dingin Turgor ___DBN ___Buruk Edema: ___Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)_____________________________ ____________________________________________________________________ Lesi: ___Tidak ada ___Ya(jelaskan /lokasi) ______________________________ _____________________________________________________________________ Memar: ___Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi) _____________________________ _____________________________________________________________________ Kemerahan: ___Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi) __________________________ _____________________________________________________________________ Gatal-gatal: ___Tidak ___Ya(jelaskan/ lokasi ______________________________ _____________________________________________________________________ Terpasang Selang Infus/ cateter : ____Tidak ____Ya _____________________________________________________________________________________________Mulut: Gusi: ___DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________ Gigi: ___DBN ___Caries ____Berlobang _____________________________ ____________________________________________________________________ Abdomen : Bising usus: ___Ada ___Tidak ada Ascites : ____Tidak ___Ya Nyeri tekan : ___Tidak ____Ya Jelaskan______________________________ ______________________________________________________________________ Kembung : ____Tidak ____Ya Tearaba massa/tumor : ____Tidak ___Ya Regio______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 4. NEURO/SENSORI Pupil: ___Sama __Tidak sama ____Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka Reaksi terhadap cahaya : Kiri: ___Ya ___Tidak,sebutkan____________________________________ Kanan: ___Ya ___Tidak.sebutkan__________________________________ Keseimbangan: 1) skore _________________, kesimpulan : ____baik ____kurang 2) kecepatan berjalan : skore _________________, kesimpulan : ____baik ____cukup ____kurang ____tidak mampu (lihat lampiran form 8) Genggaman tangan: ___Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki) Otot kaki: ___Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki) Parastesia/kesemutan : ____Tidak ____Ya Sebutkan ___________________ Anastesia : ____Tidak _____Ya Sebutkan _________________________

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. LaboratoriumJenisHb

GDP/GD 2 Jam PPHDL/ LDL/VLDL

Uric AcidUreumLain-2

Lain-2

Hasil

Tgl

2. Foto Rontgen : 3. ECG : 4. USG :5. Lain-lain :

DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan) Nama ObatDosisCara pemberianFrekw pemberian

NAMA PERAWAT : Annisa Nurhidayah__ TANDA TANGAN : ________________JABATAN : Mahasiswa Perawat TANGGAL : 12 November 2012

PENGKAJIAN FOKUSTanggal/Nama PerawatData FokusMasalah

Pola:

S:

O:

Pola:

S :

O :

Pola :

S:

O:

Lampiran: ANALISA DATAIdentifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon masalah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANNama Klien : Ruang :

Diagnosa Keperawatan/Masalah KolaboratifEvaluasi Kemajuan

Tgl

TglTglTglTglTgl

Kode StatusKode EvaluasiA = AktifS = StabilT = TeratasiM = MembaikD = Disingkirkan*B = Memburuk*T = Tidak Berubah K = Kemajuan*TK= Tidak ada Kemajuan

Format Rencana Asuhan KeperawatanNama Klien : Ruang : Diagnosa Keperawatan/Masalah KolaboratifTujuan dan Kriteria HasilTgl/InisialPerawatIntervensi

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)Nama Klien :Ruang :Tanggal/Jam/Diagnosa KeperawatanCATATANNama/TandaTanganPerawat