KEGAWATAN PELVISKEGAWATAN PELVISDANDANTRACTUS TRACTUS URINARIUSURINARIUS

Dr.Adam Suyadi, SpB, MMBag Bedah FK UII

Yogyakarta

Pendahuluan

Organ urogenitalia terletak di rongga ekstraperitoneal, kecuali genitalia eksterna

Terlindung otot dan organ lain Aman kecuali trauma hebat Kemungkinan cedera organ

sekitarnya

Trauma Urogenital

Trauma Ginjal Trauma Ureter Trauma Buli-buli Trauma Uretra

Ruptura Uretra Anterior Ruptura Uretra Posterior

Trauma Penis

TESTISTESTIS Pendarahan Arteri

spermatika Pleksus

pampiniformis vena spermatika

90% varikokel terjadi pada sisi kiri

ANATOMI

Anatomi Ginjal

Trauma Ginjal

Terjadi karena :1) langsung kena benturan 2) cedera deselerasi

10% trauma abdomen mengenai ginjal Dapat karena trauma tumpul, trauma

tajam maupun luka tembak Guncangan pada ginjal dapat

menyebabkan robeknya capsul ginjal bahkan parenchym

Mekanisme Trauma Tumpul

Derajat trauma ginjal

Derajat I : Kontusio ginjal/hematom Derajat II : Laserasi ginjal pada

cortex Derajat III : Laserasi sampai medulla Derajat IV : sampai mengenai calixes Derajat V : avulsi pedikel ginjal

sampai terbelah

Derajat Trauma Ginjal

Derajat Trauma Ginjal

Diagnosis

Ada riwayat trauma didaerah pinggang

Ada hematuria Fractur costa VIII – XII Trauma tembus abdomen sampai

pinggang Jatuh dari ketinggian Multiple trauma

Konservatif Operatif

Penatalaksanaan

Trauma Ureter

Jarang Dijumpai

Kurang dari 1% kasus cedera urologi:- trauma tumpul- trauma tajam - trauma tembus/tembak (2-3%)- trauma iatrogenik (terbanyak)

PENDAHULUAN

Cedera ureter jarang terjadi Kurang dari 1% kasus cedera

urologi:- trauma tumpul- trauma tajam - trauma tembus/tembak (2-3%)- trauma iatrogenik (terbanyak)

Kunci keberhasilan penanganan:- Identifikasi dini- Kewaspadaan tinggi- Pengetahuan luas penanganan cedera

Diagnosis yang terlambat:- morbiditas- kematian

AnatomiUreter

ANATOMI

FISIOLOGI Fungsi Ureter :

Mengalirkan urine dari pelvis ginjal ke kandung kemih

Peristaltik ritmik: lapisan otot longitudinal dan sirkulerTekanan intravesika : Anti RefluksMenyemprotPer menit : 1-5 kali

ETIOLOGI & MEKANISME CEDERA

TRAUMA PEMBEDAHANTersering pada operasi daerah pelvis Histerektomi : 67%Operasi kolorektal : 9%

Kasus Urologi : 42% dari kasus iatrogenik (Endoskopi 79% ; bedah terbuka 21%) Mayoritas cedera ureter bagian distal :

87%

DERAJAT CEDERA URETER Grade I : hematoma tanpa devaskularisasi Grade II : laserasi terpotong < 50% Grade III : laserasi terpotong > 50% Grade IV : laserasi terpotong komplet &

devaskularisasi 2 cm Grade V : avulsi hilus renalis &

devaskularisasi ren atau > 2 cm

Tipe Cedera Ureter

Diagnosis Klinis Diagnosis Preoperatif

Hematuria : 40-70% (+)- bukan tanda pasti- trauma tajam 23-45% (-)- trauma tumpul 31-67% (-)- trauma iatrogenik : hanya 10-15% (+)

Cek lab : analisa dan kultur urine, DL,

kreatinin serum dan produk drain

Kecurigaan Cedera Iatrogenik DURANTE OPDURANTE OP Lapangan operasi

banyak cairan Hematuria Anuria/Oliguria

pada cedera bilateral

PASCAOPERASIPASCAOPERASI• Demam• Ileus• Nyeri pinggang• Luka operasi basah• Drain jernih dan

banyak• Hematuria persisten• Urinoma• Fistula ureterokutan

Cedera yang tak teridentifikasi

Demam dan sepsis (10%) Massa atau pegal di pinggang (36-

90%) Urinoma, ileus yang lama, gagal

ginjal, infeksi (10%)

Warning : 70-80% cedera iatrogenik terdiagnosis pascaoperasi

Imaging

IVPPencitraan utama untuk mengevaluasi keutuhan ureterKeuntungan : mengetahui fungsi ginjalEkstravasasi, lokasi, luas cederaSangat akurat untuk cedera iatrogenikAkurasi 14-33%Sulit – keterbatasan waktu dan syok

Imaging

RPG & APG Terbaik setelah IVP Akurat untuk lokasi

ekstravasasi Lama dan tidak praktis Kurang berperan untuk

trauma akut Berguna saat terjadi

keterlambatan diagnosis dan komplikasi (urinoma)

Diagnosis Intraoperatif

Eksplorasi langsung : paling akurat

Indigo carmine integritas ureterintravena / pelvis renalis / ureter proksimal

ekstravasasi biru dari tempat cedera

PENANGANAN

Prinsip : Debridement Mukosa ke mukosa Pasang spatula Kedap air Anastomosis bebas tegangan Benang absorbable diatas stent

PENANGANANCEDERA URETER DISTAL

URETERONEOSISTOSTOMI

CEDERA URETER DISTAL

URETERONEOSISTOSTOMI

Defek 4-5 cmDebridemen ujung proksimalSpatula anti refluksReimplan ureter di trigonum (daerah yang diam)Stent ureter 4-6 minggu

PENANGANANCEDERA URETER DISTAL

VESICO-PSOAS HITCH

Defek 6-8 cmTendo psoas minor ipsilateralPedikel VU kontralateral dipisahStent 10-14 hariBerhasilMudahSerbagunaAlternatif ureteroneosistostomidgn anastomosis tidak bebas tegangan

PENANGANANCEDERA URETER DISTAL

VESICO-PSOAS HITCH

PENANGANANCEDERA URETER DISTAL

VESICO-PSOAS HITCH

PENANGANANCEDERA URETER DISTAL

BOARI BLADDER FLAP

Defek 12-15 cmMendapatkan tambahan

panjangKombinasi dengan Psoas Hitch:

18cmLebar dasar flap minimal 4

cm !!!Fiksasi flap - Superior tendo

psoas

PENANGANANCEDERA URETER DISTAL

BOARI BLADDER FLAP

PENANGANANCEDERA URETER MEDIA

URETEROURETEROSTOMI

PENANGANANCEDERA URETER MEDIA

URETEROURETEROSTOMI

Transeksi komplet/simpelDefek 2-3 cmHanya untuk defek pendekAnastomosis bebas teganganStent dobel JKeberhasilan >90%

PENANGANANCEDERA URETER MEDIA

TRANSURETERO

URETEROSTOMI

Terdapat cedera ikutan :RectumVaskuler pelvis

mayorVU yang luas

Defek luas prox/mediaPanjang anastomosis-VU: kurangStent ke ginjal donor : NGT/dobel JKeberhasilan >92%

CEDERA URETER MEDIA

TRANSURETERO

URETEROSTOMI

Lintas medianCelah mesenterium/mesocolonCranial a. mesenterika inferiorAnastomosis end to sideSpatulaDrain

PENANGANANCEDERA URETER PROXIMAL

URETEROURETEROSTOMI

PENANGANANCEDERA URETER PROXIMAL

URETEROURETEROSTOMI

Terbaik - 1/3 proksimal ureterPerubahan posisi ginjal:-diputar ke inferior dan medial-pada pedikel vaskularnya-Pole bawah dijahit ke m psoasTambah panjang 5-8 cm

PENANGANANCEDERA URETER PROXIMAL

SUBSTITUSI ILEAL URETERAL

Defek terlalu panjangTiadanya ureter

PENANGANANCEDERA URETER PROXIMAL

SUBSTITUSI ILEAL

URETERAL

Pasien Tidak Stabil ? Ureterostomi kutaneus temporer Stent ureter singel “J”Atau Ligasi ureter proksimal daerah cedera

Bila telah stabil Pemasangan selang nefrostomi Rekonstruksi definitif tunda sd 2 mgg

Kesimpulan

Identifikasi dini cedera:memperkecil morbiditas memudahkan penanganan

Keberhasilan penanganan operatif: waspada tinggidiagnosis cepat (dan pencitraan segera) pengetahuan anatomi ureter yang baik

Saran Sebelum operasi dengan massa besar di pelvis:

pasang kateter ureter

Kontrol jangka panjang, pada kasus ureteroneosistostomi, resiko terjadi stenosis 20% dan menjadi 10% setelah 5 tahun

Pemeriksaan IVP pada 6 mgg pertama

USG ginjal setiap 4 bulan untuk tahun pertama dan kemudian tiap tahun untuk sesudahnya.

Anatomi Buli-buliAnatomi Buli-buli

BladderBladder

TRAUMA BULI-BULI

90% akibat fraktur pelvis

Dapat spontan misalnya VU terlalu penuh dan rapuh

Klasifikasi Kontusio Buli-buli Cedera buli-buli Cedera intraperitoneal

Diagnosis Rasa sakit perut bagian bawah/supra

symphisis post cedera Pada foto terlihat fraktur pelvis

menyebabkan shock, hematoma perivesica

Sistografi : nampak kebocoran berupa ekstravasasi kontras dalam rongga perivesica (tidak dianjurkan)

Terapi

Pemasangan kateter Pada cedera intraperitoneal:

eksplorasi laparotomi Pada cedera ekstraperitoneal :

pasang kateter 10 hari

Penyulit

Infeksi Abses pelvis Peritonitis Sepsis

TraumTrauma a UretraUretra

Pendahuluan Merupakan kasus yang jarang terjadi Lebih sering terjadi pada pria. Tidak mengancam jiwa Sering berhubungan dengan trauma

multi organ lainnya (seperti buli-buli, limpa, hati dan usus) mortalitas 30 %

Penatalaksanaan trauma uretra tergantung lokasi trauma, kondisi hemodinamik serta trauma organ lainnya dengan mempertimbangkan komplikasi jangka panjang

Anatomi Uretra pria dewasa memiliki panjang +

18 cm. Secara garis besar dibagi menjadi 2 oleh diafragma urogenital, yang selanjutnya dibagi menjadi 5 segmen :

Uretra posterior– Uretra pars prostatika– Uretra pars membranosa

Uretra anterior– Uretra pars bulbosa– Uretra pars pendulosa– Fossa navikulare

Anatomi Urethra Wanita

Panjang 4 cm dari urethrovesica junction pada bladder neck sampai vestibulum vaginaMemiliki resiko trauma yang lebih kecil karena pendek dan mobilitas yang lebih fleksibel terhadap lengkung pubis Wanita usia muda memiliki uretra yang lebih tipis dan kurang mobile dan tulang pelvis yang lebih menekan sehingga memperbesar resikotrauma

Smooth Muscle

Lumen

Incomplete rhabdosphincter

Mekanisme traumaPenyebab trauma Trauma tumpul : penyebab tersering

Kecelakaan industri, kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, hubungan seksual

Trauma tajamLuka tembak, luka tusuk, kecelakaan industri, mutilasi, gigitan

IatrogenikInstrumentasi uretra yang traumatik atau yang berkepanjangan

Disrupsi uretra : + 10% kasus fraktur pelvis.

Mekanisme disrupsi tenaga tarikan mengavulsi puncak prostat

Pokorny : 4 mekanisme hubungan trauma uretra posterior dengan fraktur pelvis Pergesaran ke arah kranial satu hemipelvis dan

simfisis (seperti fraktur Malgaigne) Fraktur straddle (seluruh ramus pubis

mengalami fraktur) bagian tengah simfisis akan begerak ke arah posterior

Diastesis simfisis pubis menarik ke arah anterior dan lateral

Trauma langsung dari pecahan tulang

Mekanisme trauma

Disrupsi total prostat biasanya bergeser ke arah kranial dan sfingter eksternal dapat rusak.

Ruptur buli-buli : 5 – 10% kasus fraktur pelvis.

Bila berhubungan trauma uretra, insidensnya : 10 – 20% Ruptur ekstraperitoneal (56 – 78%) Ruptur intraperitoneal (17 – 29%) Sisanya kombinasi.

Semua pasien dengan trauma uretra dilakukan sistografi

Mekanisme trauma

Pada anak /prepubertas , trauma uretra posterior sering disertai cedera bladder neck dan uretra prostatika.

Mekanismenya belum diketahui dengan pasti Apakah disebabkan oleh tenaga yang

ditimbulkan akibat trauma Prostat yang begitu kecil sehingga

mempermudah laserasi meluas melalui prostat dan mencapai bladder neck.

Mekanisme trauma

Uretra pars bulbosa merupakan daerah tersering terjadinya trauma uretra anterior mencapai (85%).

Berhubungan dengan fraktur penis : 10 – 20 %

Trauma uretra terjadi pada 25 – 40% kasus trauma tembus penis, sehingga perlu dilakukan uretrografi retrograde pada setiap kasus

Mekanisme trauma

URETHRAL INJURIES

Trauma uretra wanita : 6% kasus fraktur pelvis. Berhubungan dengan laserasi vagina dan robekan rektum

Mundy : 75% insidens cedera vagina dan 33 % cedera rektum Mekanisme trauma :

Robekan uretra longitudinal anterior yang bervariasi panjangnya dari bladder neck sampai ke uretra

Avulsi uretra parsial atau total. Mundy : 5 kasus robekan longitudinal dan 7 kasus avulsi total.

Diagnosis awal sering terlewatkan dan muncul dalam keadaan komplikasi

Mekanisme trauma

Diagnosa trauma uretra

Trias klasik diagnostik trauma uretra adalah Darah pada meatus uretra

Sensitivitasnya 75 - 98 % Hasil spasme otot bulbospongiosus

Fraktur pelvis Tidak dapat berkemih (atau buli distensi).

Gejala lain : gross hematuria, hematoma pada skrotum, perineal atau penis, kesulitan pemasangan kateter, ”high riding” atau ”non palpable” prostat

Pemeriksaan uretrografi retrogad : pemeriksaan standar Posisi supine + pelvis oblik 30O - 40O oblik Paha yang terdekat meja difleksi 90O Paha yang di atasnya tetap lurus. Kateter 14 Fr dengan balon 2 cc di fossa

navikulare Kontras + 30 cc dengan foto tunggal atau

guiding fluoroskopi.

Diagnosa trauma uretra

Tujuan posisi oblik : memberikan visualisasi keseluruhan uretra dan mencegah tulang pelvis menutupi ekstravasasi.

Posisi oblik dapat berkurang akibat rasa tidak nyaman yang berhubungan fraktur pelvis.

Diagnosa trauma uretra

Pemakaian uretroskopi fleksibel : untuk diagnosis dan pemasangan kateter Mc Aninch : dilakukan pada kasus trauma uretra

wanita. CT scan : imajing saluran kemih bagian atas

dan buli-buli Ali : gambaran elevasi apeks prostat dan

ekstravasasi kontras di atas atau di bawah diafragma urogenital

MRI : imajing pelvis post trauma sebelum rekonstruksi

Ultrasonografi : menentukan tempat hematom pelvis dan buli untuk pemasangan sistostomi.

Diagnosa trauma uretra

Klasifikasi traumaKlasifikasi menurut Goldmann et al :1. Ruptur ligamen puboprostatika dan

hematoma periprostatika yang menarik uretra posterior tanpa terjadinya ruptur

2. Ruptur parsial atau komplit uretra membranosa di atas diafragma urogenital atau membran perineal. Pada uretrografi, tampak ekstravasasi kontras di atas membran perineal ke dalam pelvis

Klasifikasi traumaKlasifikasi menurut Goldmann et al :3. Ruptur parsial atau komplit uretra

membranosa dengan disrupsi diafragma urogenital. Ekstravasasi kontras ke dalam pelvis dan keluar ke perineum

4. Trauma bladder neck yang meluas ke uretra

4a. Ruptur buli-buli ekstraperitoneal pada dasar buli-buli dengan ekstravasasi periuretra

5. Trauma uretra anterior saja

Klasifikasi trauma uretra anterior menurut McAninch dan Armenakas :

Kontusio : klinis menunjukkan trauma uretra, tetapi uretrografi retrograde normal

Disrupsi parsial : uretrografi menunjukkan ekstravasasi kontras, tetapi uretra masih tetap utuh sebagian,. Kontras dapat mengisi uretra bagian proksimal atau buli-buli.

Disrupsi total : uretrografi menunjukkan ekstravasasi kontras tanpa pengisian uretra bagian proksimal atau buli-buli

Klasifikasi trauma

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan awal derajat dan lokasi trauma, dan keadaan hemodinamik pasien dan trauma daerah lainnya.

Langkah awal adalah resusitasi dan stabilisasi kondisi pasien

Langkah berikutnya adalah diversi urin dari buli-buli. Ekstravasasi urin dari uretra dapat menimbulkan reaksi peradangan yang dapat berkembang menjadi abses

Langkah definitif setelah kondisi pasien stabil. Kunci penatalaksanaan awal trauma uretra

adalah diagnosa yang tepat, staging trauma dan pemilihan tindakan yang tepat

”timing” operasi definitif dapat menjadi : Immediate : < 48 jam Delayed Primary : 2 – 4 hari Deferred : > 3 bulan

Penatalaksanaan

Operasi segera disarankan pada keadaan :

Tujuan debridement Luka terbuka Fraktur penis-trauma korpus cavernosa Terjadi trauma lain yang berhubungan Fraktur dan penanganannya

(perdarahan, trauma saluran kemih

Penatalaksanaan

Walaupun masih kontroversial, secara umum

Trauma tumpul uretra posterior dilakukan realignment primer (bila memungkinkan)

Trauma uretra anterior dilakukan dengan diversi urin suprapubik

Trauma uretra tajam dilakukan repair primer dan diversi urin

Penatalaksanaan

Percobaan pemasangan kateter pada trauma uretra masih terdapat kontroversial. Pemasangan kateter potensi mengubah ruptur

parsial menjadi total dan dapat menginfeksi hematoma pelvis.

Bukti nyata cukup kecil beberapa penulis menyarankan pemasangan kateter secara hati-hati, apabila terdapat tahanan tindakan harus segera dihentikan.

Penatalaksanaan

KEGAWATAN PELVIS

Dr. Adam Suyadi, SpB, MMBag Bedah FK UII Yogyakarta