58398003 dr-adam-trauma-urologi-dan-pelvis-as

KEGAWATAN PELVIS

DAN

TRACTUS URINARIUS

Dr.Adam Suyadi, SpB, MM

Bag Bedah FK UII Yogyakarta

Pendahuluan

Organ urogenitalia terletak di rongga ekstraperitoneal, kecuali genitalia eksterna

Terlindung otot dan organ lain

Aman kecuali trauma hebat

Kemungkinan cedera organ sekitarnya

Trauma Urogenital

Trauma Ginjal

Trauma Ureter

Trauma Buli-buli

Trauma Uretra

Ruptura Uretra Anterior

Ruptura Uretra Posterior

Trauma Penis

TESTIS

Pendarahan

Arteri spermatika

Pleksus pampiniformis vena

spermatika

90% varikokel terjadi pada sisi kiri

ANATOMI

Anatomi Ginjal

Trauma Ginjal

Terjadi karena :1) langsung kena benturan

2) cedera deselerasi

10% trauma abdomen mengenai ginjal

Dapat karena trauma tumpul, trauma tajam maupun luka tembak

Guncangan pada ginjal dapat menyebabkan robeknya capsul ginjal bahkan parenchym

Mekanisme Trauma Tumpul

Derajat trauma ginjal

Derajat I : Kontusio ginjal/hematom

Derajat II : Laserasi ginjal pada cortex

Derajat III : Laserasi sampai medulla

Derajat IV : sampai mengenai calixes

Derajat V : avulsi pedikel ginjal sampai terbelah

Derajat Trauma Ginjal

Diagnosis

Ada riwayat trauma didaerah pinggang

Ada hematuria

Fractur costa VIII – XII

Trauma tembus abdomen sampai pinggang

Jatuh dari ketinggian

Multiple trauma

Konservatif

Operatif

Penatalaksanaan

Trauma Ureter

Jarang Dijumpai

Kurang dari 1% kasus cedera urologi:

- trauma tumpul

- trauma tajam

- trauma tembus/tembak (2-3%)

- trauma iatrogenik (terbanyak)

PENDAHULUAN

Cedera ureter jarang terjadi

Kurang dari 1% kasus cedera urologi:

- trauma tumpul

- trauma tajam

- trauma tembus/tembak (2-3%)

- trauma iatrogenik (terbanyak)

Kunci keberhasilan penanganan:

- Identifikasi dini

- Kewaspadaan tinggi

- Pengetahuan luas penanganan cedera

Diagnosis yang terlambat:

- morbiditas

- kematian

AnatomiUreter

ANATOMI

FISIOLOGI

Fungsi Ureter :

Mengalirkan urine dari pelvis ginjal ke kandung kemih

Peristaltik ritmik: lapisan otot longitudinal dan sirkuler

Tekanan intravesika : Anti Refluks

Menyemprot

Per menit : 1-5 kali

ETIOLOGI & MEKANISME CEDERA

TRAUMA PEMBEDAHAN

Tersering pada operasi daerah pelvis

Histerektomi : 67%

Operasi kolorektal : 9%

Kasus Urologi : 42% dari kasus iatrogenik

(Endoskopi 79% ; bedah terbuka 21%)

Mayoritas cedera ureter bagian distal : 87%

DERAJAT CEDERA URETER

Grade I : hematoma tanpa devaskularisasi

Grade II : laserasi terpotong < 50%

Grade III : laserasi terpotong > 50%

Grade IV : laserasi terpotong komplet &

devaskularisasi 2 cm

Grade V : avulsi hilus renalis &

devaskularisasi ren atau > 2 cm

Tipe Cedera Ureter

Diagnosis Klinis

Diagnosis Preoperatif

Hematuria : 40-70% (+)

- bukan tanda pasti

- trauma tajam 23-45% (-)

- trauma tumpul 31-67% (-)

- trauma iatrogenik : hanya 10-15% (+)

Cek lab : analisa dan kultur urine, DL,

kreatinin serum dan produk drain

Kecurigaan Cedera Iatrogenik

DURANTE OP

Lapangan operasi banyak cairan

Hematuria

Anuria/Oliguria pada cedera bilateral

PASCAOPERASI

• Demam

• Ileus

• Nyeri pinggang

• Luka operasi basah

• Drain jernih dan banyak

• Hematuria persisten

• Urinoma

• Fistula ureterokutan

Cedera yang tak teridentifikasi

Demam dan sepsis (10%)

Massa atau pegal di pinggang (36-90%)

Urinoma, ileus yang lama, gagal ginjal, infeksi (10%)

Warning : 70-80% cedera iatrogenik terdiagnosis pascaoperasi

Imaging

IVPPencitraan utama untuk mengevaluasi keutuhan ureter

Keuntungan : mengetahui fungsi ginjal

Ekstravasasi, lokasi, luas cedera

Sangat akurat untuk cedera iatrogenik

Akurasi 14-33%

Sulit – keterbatasan waktu dan syok

Imaging

RPG & APG

Terbaik setelah IVP

Akurat untuk lokasi ekstravasasi

Lama dan tidak praktis

Kurang berperan untuk trauma akut

Berguna saat terjadi keterlambatan diagnosis dan komplikasi (urinoma)

Diagnosis Intraoperatif

Eksplorasi langsung : paling akurat

Indigo carmine integritas ureter

intravena / pelvis renalis / ureter proksimal

ekstravasasi biru dari tempat cedera

PENANGANAN

Prinsip :

Debridement

Mukosa ke mukosa

Pasang spatula

Kedap air

Anastomosis bebas tegangan

Benang absorbable diatas stent

PENANGANANCEDERA URETER DISTAL

URETERONEOSISTOSTOMI

CEDERA URETER DISTAL

URETERONEOSISTOSTOMI

Defek 4-5 cm

Debridemen ujung proksimal

Spatula anti refluks

Reimplan ureter di trigonum

(daerah yang diam)

Stent ureter 4-6 minggu


VESICO-PSOAS HITCH

Defek 6-8 cm

Tendo psoas minor ipsilateral

Pedikel VU kontralateral dipisah

Stent 10-14 hari

Berhasil

Mudah

Serbaguna

Alternatif ureteroneosistostomi

dgn anastomosis tidak bebas tegangan


VESICO-PSOAS HITCH


BOARI BLADDER FLAP

Defek 12-15 cm

Mendapatkan tambahan panjang

Kombinasi dengan Psoas Hitch: 18cm

Lebar dasar flap minimal 4 cm !!!

Fiksasi flap - Superior tendo psoas


BOARI BLADDER FLAP

PENANGANANCEDERA URETER MEDIA

URETEROURETEROSTOMI


URETEROURETEROSTOMI

Transeksi komplet/simpel

Defek 2-3 cm

Hanya untuk defek pendek

Anastomosis bebas tegangan

Stent dobel J

Keberhasilan >90%


TRANS

URETERO

URETEROSTOMI

Terdapat cedera ikutan :

Rectum

Vaskuler pelvis mayor

VU yang luas

Defek luas prox/media

Panjang anastomosis-VU: kurang

Stent ke ginjal donor : NGT/dobel J

Keberhasilan >92%

CEDERA URETER MEDIA

TRANS

URETERO

URETEROSTOMI

Lintas median

Celah mesenterium/mesocolon

Cranial a. mesenterika inferior

Anastomosis end to side

Spatula

Drain

PENANGANANCEDERA URETER PROXIMAL

URETERO

URETEROSTOMI


URETERO

URETEROSTOMI

Terbaik - 1/3 proksimal ureter

Perubahan posisi ginjal:

-diputar ke inferior dan medial

-pada pedikel vaskularnya

-Pole bawah dijahit ke m psoas

Tambah panjang 5-8 cm


SUBSTITUSI ILEAL URETERAL

Defek terlalu panjang

Tiadanya ureter


SUBSTITUSI

ILEAL

URETERAL

Pasien Tidak Stabil ?

Ureterostomi kutaneus temporer

Stent ureter singel “J”

Atau

Ligasi ureter proksimal daerah cedera

Bila telah stabil

Pemasangan selang nefrostomi

Rekonstruksi definitif tunda sd 2 mgg

Kesimpulan

Identifikasi dini cedera:

memperkecil morbiditas

memudahkan penanganan

Keberhasilan penanganan operatif:

waspada tinggi

diagnosis cepat (dan pencitraan segera)

pengetahuan anatomi ureter yang baik

Saran

Sebelum operasi dengan massa besar di pelvis: pasang kateter ureter

Kontrol jangka panjang,

pada kasus ureteroneosistostomi, resiko terjadi stenosis 20% dan menjadi 10% setelah 5 tahun

Pemeriksaan IVP pada 6 mgg pertama

USG ginjal setiap 4 bulan untuk tahun pertama dan kemudian tiap tahun untuk sesudahnya.

Anatomi Buli-buli

Bladder

TRAUMA BULI-BULI

90% akibat fraktur pelvis

Dapat spontan misalnya VU terlalu penuh dan rapuh

Klasifikasi Kontusio Buli-buli

Cedera buli-buli

Cedera intraperitoneal

Diagnosis

Rasa sakit perut bagian bawah/supra symphisis post cedera

Pada foto terlihat fraktur pelvis menyebabkan shock, hematoma perivesica

Sistografi : nampak kebocoran berupa ekstravasasi kontras dalam rongga perivesica (tidak dianjurkan)

Terapi

Pemasangan kateter

Pada cedera intraperitoneal: eksplorasi laparotomi

Pada cedera ekstraperitoneal : pasang kateter 10 hari

Penyulit

Infeksi

Abses pelvis

Peritonitis

Sepsis

Trauma Uretra

Pendahuluan Merupakan kasus yang jarang terjadi

Lebih sering terjadi pada pria.

Tidak mengancam jiwa

Sering berhubungan dengan trauma multi organ lainnya (seperti buli-buli, limpa, hati dan usus) mortalitas 30 %

Penatalaksanaan trauma uretra tergantung lokasi trauma, kondisi hemodinamik serta trauma organ lainnya dengan mempertimbangkan komplikasi jangka panjang

Anatomi Uretra pria dewasa memiliki panjang + 18

cm. Secara garis besar dibagi menjadi 2 oleh diafragma urogenital, yang selanjutnya dibagi menjadi 5 segmen :

Uretra posterior

– Uretra pars prostatika

– Uretra pars membranosa

Uretra anterior

– Uretra pars bulbosa

– Uretra pars pendulosa

– Fossa navikulare

Anatomi Urethra Wanita

Panjang 4 cm dari urethrovesica junctionpada bladder neck sampai vestibulum vagina

Memiliki resiko trauma yang lebih kecil karena pendek dan mobilitas yang lebih fleksibel terhadap lengkung pubis

Wanita usia muda memiliki uretra yang lebih tipis dan kurang mobile dan tulang pelvis yang lebih menekan sehingga memperbesar resikotrauma

Smooth Muscle

Lumen

Incomplete rhabdosphincter

Mekanisme trauma

Penyebab trauma

Trauma tumpul : penyebab tersering

Kecelakaan industri, kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, hubungan seksual

Trauma tajam

Luka tembak, luka tusuk, kecelakaan industri, mutilasi, gigitan

Iatrogenik

Instrumentasi uretra yang traumatik atau yang berkepanjangan

Disrupsi uretra : + 10% kasus fraktur pelvis.

Mekanisme disrupsi tenaga tarikan mengavulsi puncak prostat

Pokorny : 4 mekanisme hubungan trauma uretra posterior dengan fraktur pelvis Pergesaran ke arah kranial satu hemipelvis dan

simfisis (seperti fraktur Malgaigne)

Fraktur straddle (seluruh ramus pubis mengalami fraktur) bagian tengah simfisis akan begerak ke arah posterior

Diastesis simfisis pubis menarik ke arah anterior dan lateral

Trauma langsung dari pecahan tulang

Mekanisme trauma

Disrupsi total prostat biasanya bergeser ke

arah kranial dan sfingter eksternal dapat rusak.

Ruptur buli-buli : 5 – 10% kasus fraktur pelvis.

Bila berhubungan trauma uretra, insidensnya : 10 – 20%

Ruptur ekstraperitoneal (56 – 78%)

Ruptur intraperitoneal (17 – 29%)

Sisanya kombinasi.

Semua pasien dengan trauma uretra dilakukan sistografi

Mekanisme trauma

Pada anak /prepubertas , trauma uretra posterior sering disertai cedera bladder neckdan uretra prostatika.

Mekanismenya belum diketahui dengan pasti

Apakah disebabkan oleh tenaga yang ditimbulkan akibat trauma

Prostat yang begitu kecil sehingga mempermudah laserasi meluas melalui prostat dan mencapaibladder neck.

Mekanisme trauma

Uretra pars bulbosa merupakan daerah tersering terjadinya trauma uretra anterior mencapai (85%).

Berhubungan dengan fraktur penis : 10 – 20 %

Trauma uretra terjadi pada 25 – 40% kasus trauma tembus penis, sehingga perlu dilakukan uretrografi retrograde pada setiap kasus

Mekanisme trauma

URETHRAL INJURIES

Trauma uretra wanita : 6% kasus fraktur pelvis.

Berhubungan dengan laserasi vagina dan robekan rektum

Mundy : 75% insidens cedera vagina dan 33 % cedera rektum

Mekanisme trauma :

Robekan uretra longitudinal anterior yang bervariasi panjangnya dari bladder neck sampai ke uretra

Avulsi uretra parsial atau total.

Mundy : 5 kasus robekan longitudinal dan 7 kasus avulsi total.

Diagnosis awal sering terlewatkan dan muncul dalam keadaan komplikasi

Mekanisme trauma

Diagnosa trauma uretra

Trias klasik diagnostik trauma uretra adalah

Darah pada meatus uretra

Sensitivitasnya 75 - 98 %

Hasil spasme otot bulbospongiosus

Fraktur pelvis

Tidak dapat berkemih (atau buli distensi).

Gejala lain : gross hematuria, hematoma pada skrotum, perineal atau penis, kesulitan pemasangan kateter, ”high riding” atau ”non palpable” prostat

Pemeriksaan uretrografi retrogad : pemeriksaan standar

Posisi supine + pelvis oblik 30O - 40O oblik

Paha yang terdekat meja difleksi 90O

Paha yang di atasnya tetap lurus.

Kateter 14 Fr dengan balon 2 cc di fossa navikulare

Kontras + 30 cc dengan foto tunggal atau guiding fluoroskopi.


Tujuan posisi oblik : memberikan visualisasi keseluruhan uretra dan mencegah tulang pelvis menutupi ekstravasasi.

Posisi oblik dapat berkurang akibat rasa tidak nyaman yang berhubungan fraktur pelvis.


Pemakaian uretroskopi fleksibel : untuk diagnosis dan pemasangan kateter Mc Aninch : dilakukan pada kasus trauma uretra wanita.

CT scan : imajing saluran kemih bagian atas dan buli-buli Ali : gambaran elevasi apeks prostat dan ekstravasasi

kontras di atas atau di bawah diafragma urogenital

MRI : imajing pelvis post trauma sebelum rekonstruksi

Ultrasonografi : menentukan tempat hematom pelvis dan buli untuk pemasangan sistostomi.


Klasifikasi traumaKlasifikasi menurut Goldmann et al :

1. Ruptur ligamen puboprostatika dan hematoma periprostatika yang menarik uretra posterior tanpa terjadinya ruptur

2. Ruptur parsial atau komplit uretra membranosa di atas diafragma urogenital atau membran perineal. Pada uretrografi, tampak ekstravasasi kontras di atas membran perineal ke dalam pelvis

Klasifikasi traumaKlasifikasi menurut Goldmann et al :

3. Ruptur parsial atau komplit uretra membranosa dengan disrupsi diafragma urogenital. Ekstravasasi kontras ke dalam pelvis dan keluar ke perineum

4. Trauma bladder neck yang meluas ke uretra

4a. Ruptur buli-buli ekstraperitoneal pada dasar buli-buli dengan ekstravasasi periuretra

5. Trauma uretra anterior saja

Klasifikasi trauma uretra anterior menurut McAninch dan Armenakas :

Kontusio : klinis menunjukkan trauma uretra, tetapi uretrografi retrograde normal

Disrupsi parsial : uretrografi menunjukkan ekstravasasi kontras, tetapi uretra masih tetap utuh sebagian,. Kontras dapat mengisi uretra bagian proksimal atau buli-buli.

Disrupsi total : uretrografi menunjukkan ekstravasasi kontras tanpa pengisian uretra bagian proksimal atau buli-buli

Klasifikasi trauma

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan awal derajat dan lokasi trauma, dan keadaan hemodinamik pasien dan trauma daerah lainnya.

Langkah awal adalah resusitasi dan stabilisasi kondisi pasien

Langkah berikutnya adalah diversi urin dari buli-buli. Ekstravasasi urin dari uretra dapat menimbulkan reaksi peradangan yang dapat berkembang menjadi abses

Langkah definitif setelah kondisi pasien stabil.

Kunci penatalaksanaan awal trauma uretra adalah diagnosa yang tepat, staging trauma dan pemilihan tindakan yang tepat

”timing” operasi definitif dapat menjadi :

Immediate : < 48 jam

Delayed Primary : 2 – 4 hari

Deferred : > 3 bulan

Penatalaksanaan

Operasi segera disarankan pada keadaan :

Tujuan debridement

Luka terbuka

Fraktur penis-trauma korpus cavernosa

Terjadi trauma lain yang berhubungan

Fraktur dan penanganannya (perdarahan, trauma saluran kemih

Penatalaksanaan

Walaupun masih kontroversial, secara umum

Trauma tumpul uretra posterior dilakukan realignment primer (bila memungkinkan)

Trauma uretra anterior dilakukan dengan diversi urin suprapubik

Trauma uretra tajam dilakukan repair primer dan diversi urin

Penatalaksanaan

Percobaan pemasangan kateter pada trauma uretra masih terdapat kontroversial.

Pemasangan kateter potensi mengubah ruptur

parsial menjadi total dan dapat menginfeksi hematoma pelvis.

Bukti nyata cukup kecil beberapa penulis

menyarankan pemasangan kateter secara hati-hati, apabila terdapat tahanan tindakan harus segera dihentikan.

Penatalaksanaan

KEGAWATAN PELVIS

Dr. Adam Suyadi, SpB, MM

Bag Bedah FK UII Yogyakarta

58398003 dr-adam-trauma-urologi-dan-pelvis-as

Documents

Transcript of 58398003 dr-adam-trauma-urologi-dan-pelvis-as