catatan kecilDecember 16, 2009

Manajemen Perdarahan pada Fraktur Pelvis yang Mengancam-Jiwa

Filed under: Bedah,med papers — ningrum @ 7:29 pm 

Manajemen Perdarahan pada Fraktur Pelvis yang Mengancam-Jiwa

David J. Hak, MD, MBA , Wade R. Smith, MD ,  Takashi Suzuki, MD

 ABSTRAK

Pengobatan penyelamatan-hidup darurat dibutuhkan untuk fraktur pelvis

berkekuatan-tinggi dengan perdarahan dan instabilitas hemodinamik yang

menyertainya. Kemajuan-kemajuan pada pra rumah sakit, intervensi, bedah dan

perawatan krisis telah menyebabkan peningkatan pada angka ketahanan

hidup. Pengikat pelvis secara luas telah menggantikan celana anti-syok militer

(military antishock trousers). Ketersediaan dan ketelitian intervensi angiografi telah

dikembangkan secara luas. Fiksasi pelvis eksternal dapat diterapkan dengan cepat,

seringkali mengurangi volume pelvis, dan memberikan stabilisasi fraktur

sementara. Balutan pelvis, dipopulerkan di Eropa, saat ini digunakan pada pusat-

pusat tertentu di Amerika Utara. Penggunaan algoritma pengobatan yang telah

dibakukan mungkin memperbaiki pengambilan keputusan dan angka ketahanan

hidup pasien. Keterlibatan aktif seorang ahli bedah ortopedi yang berpengalaman

penting dalam evaluasi dan perawatan pasien-pasien yang terluka secara serius.

          Fraktur pelvis berkekuatan-tinggi merupakan cedera yang membahayakan

jiwa. Perdarahan luas sehubungan dengan fraktur pelvis relatif umum namun

terutama lazim dengan fraktur berkekuatan-tinggi. Kira-kira 15–30% pasien dengan

cedera pelvis berkekuatan-tinggi tidak stabil secara hemodinamik, yang mungkin

secara langsung dihubungkan dengan hilangnya darah dari cedera pelvis.

Perdarahan merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan fraktur

pelvis, dengan keseluruhan angka kematian antara 6-35% pada fraktur pelvis

berkekuatan-tinggi rangkaian besar.

          Perdarahan sehubungan fraktur pelvis menuntut evaluasi yang efisien dan

intervensi yang cepat. Evaluasi dan perawatan pasien dengan fraktur pelvis

membutuhkan sebuah pendekatan multidisiplin. Meskipun ahli trauma bedah umum

pada akhirnya mengarahkan pengobatan seseorang dengan cedera multipel,

penting bagi pasien dengan fraktur pelvis agar ahli bedah ortopedi ikut terlibat

dalam setiap fase pengobatan, termasuk resusitasi primer. Penilaian dini oleh ahli

bedah ortopedi yang mengenal pola fraktur pelvis memudahkan tim pengobatan

untuk membangun diagnosa dan prioritas pengobatan, dan mempercepat

pembentukan manuver penyelamatan-hidup. Sebuah pemahaman seksama

terhadap sumber perdarahan potensial dan kesadaran akan pilihan pengobatan

adalah penting bagi semua dokter yang terlibat.

 ANATOMI

          Pelvis merupakan struktur mirip-cincin yang terbentuk dari tiga tulang:

sacrum dan dua tulang innominata, yang masing-masing terdiri dari ilium, ischium

dan pubis. Tulang-tulang innominata menyatu dengan sacrum di bagian posterior

pada dua persendian sacroiliaca; di bagian anterior, tulang-tulang ini bersatu pada

simfisis pubis. Simfisis bertindak sebagai penopang sepanjang memikul beban berat

badan untuk mempertahankan struktur cincin pelvis.

          Tiga tulang dan tiga persendian tersebut menjadikan cincin pelvis stabil oleh

struktur ligamentosa, yang terkuat dan paling penting adalah ligamentum-

ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum-ligamentum ini terbuat dari serat

oblik pendek yang melintang dari tonjolan posterior sacrum sampai ke spina iliaca

posterior superior (SIPS) dan spina iliaca posterior inferior (SIPI) seperti halnya serat

longitudinal yang lebih panjang melintang dari sacrum lateral sampai ke spina iliaca

posterior superior (SIPS) dan bergabung dengan ligamentum sacrotuberale.

Ligamentum sacroiliaca anterior jauh kurang kuat dibandingkan dengan

ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum sacrotuberale adalah sebuah jalinan

kuat yang melintang dari sacrum posterolateral dan aspek dorsal spina iliaca

posterior sampai ke tuber ischiadicum. Ligamentum ini, bersama dengan

ligamentum sacroiliaca posterior, memberikan stabilitas vertikal pada pelvis.

Ligamentum sacrospinosum melintang dari batas lateral sacrum dan coccygeus

sampai ke ligamentum sacrotuberale dan masuk ke spina ischiadica. Ligamentum

iliolumbale melintang dari processus transversus lumbalis keempat dan kelima

sampai ke crista iliaca posterior; ligamentum lumbosacrale melintang dari

processus transversus lumbalis ke lima sampai ke ala ossis sacri (gambar 1).

 

Gambar 1. Pandangan posterior (A) dan anterior (B) dari ligamentum pelvis.

 Arteri iliaca communis terbagi, menjadi arteri iliaca externa, yang terdapat pada

pelvis anterior diatas pinggiran pelvis. Arteri iliaca interna terletak diatas pinggiran

pelvis. Arteri tersebut mengalir ke anterior dan dalam dekat dengan sendi

sacroliliaca. Cabang posterior arteri iliaca interna termasuk arteri iliolumbalis, arteri

glutea superior dan arteri sacralis lateralis. Arteri glutea superior berjalan ke

sekeliling menuju bentuk panggul lebih besar, yang terletak secara langsung diatas

tulang. Cabang anterior arteri iliaca interna termasuk arteri obturatoria, arteri

umbilicalis, arteri vesicalis, arteri pudenda, arteri glutea inferior, arteri rectalis dan

arteri hemoroidalis. Arteri pudenda dan obturatoria secara anatomis berhubungan

dengan rami pubis dan dapat cedera dengan fraktur atau perlukaan pada struktur

ini. Arteri-arteri ini dan juga vena-vena yang menyertainya seluruhnya dapat cedera

selama adanya disrupsi pelvis (gambar 2). Pemahaman tentang anatomi pelvis

akan membantu ahli bedah ortopedi untuk mengenali pola fraktur mana yang lebih

mungkin menyebabkan kerusakan langsung terhadap pembuluh darah mayor dan

mengakibatkan perdarahan retroperitoneal signifikan.

 

Gambar 2. Aspek internal pelvis yang memperlihatkan pembuluh darah mayor yang terletak

pada dinding dalam pelvis

 EVALUASI PASIEN

          Evaluasi lengkap penting pada pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-

tinggi karena kejadian ini jarang terjadi sebagai cedera tersendiri. Daya yang sama

yang menyebabkan disrupsi cincin pelvis sering dihubungkan dengan cedera

abdomen, kepala, dan toraks. Sebagai tambahan terhadap cedera-cedera ini, 60-

80% pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan tinggi memiliki hubungan lain

dengan cedera muskuloskeletal, 12% berhubungan dengan cedera urogenital dan

8% berhubungan dengan cedera pleksus lumbosacralis.

          Dibutuhkan sebuah rencana untuk penilaian dan pengobatan berkelanjutan

pada pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Tim antar cabang ilmu,

termasuk ahli bedah umum, ahli bedah ortopedi, wakil dari penyimpanan darah,

seorang ahli intervensi radiologi, diperlengkap untuk menilai dan mengelola

gambaran cedera sehubungan dengan fraktur pelvis. Prioritas harus diberikan pada

evaluasi dan perawatan masalah jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Evaluasi dan

manajemen syok hipovolemik adalah wajib sambil menstabilkan jalan nafas dan

pernafasan.

          Hipotensi dihubungkan dengan meningkatnya resiko kematian, Adult

Respiratory Distress Sybdrome, dan kegagalan organ multipel. Hipotensi terkait

dengan trauma tumpul mungkin disebabkan sejumlah penyebab, termasuk

kompromi hipovolemik, septik, kardiak atau neurologis. Pencarian yang cepat dan

sistematik terhadap sumber hipotensi harus dilakukan. Syok hemoragik merupakan

penyebab tersering hipotensi pada pasien trauma tumpul. Seorang pasien dapat

menjadi hipotensif akibat kehilangan darah terkait dengan satu lokasi perdarahan

atau kombinasi dari banyaknya lokasi perdarahan. Pemeriksaan fisik, radiografi

dada, dan tube torakostomi akan mendeteksi kemunculan dan beratnya kehilangan

darah intratorakal. Pemeriksaan fisik abdomen mungkin tidak terlalu jelas pada

pasien yang tidak responsif. Namun, rongga intraabdomen harus dikecualikan

sebagai kemungkinan sumber perdarahan pada pasien yang tidak stabil secara

hemodinamik. Evaluasi emergensi paling sering dibuat dengan pemeriksaan

sonografi abdominal terfokus untuk trauma atau focusedabdominal sonography for

trauma/FAST.

          Perdarahan dari lokasi fraktur pelvis jarang sebagai satu-satunya penyebab

kehilangan darah pada pasien dengan cedera multipel, dan perdarahan masif dari

fraktur pelvis itu sendiri luar biasa. Pada satu seri besar pasien dengan fraktur

pelvis, perdarahan mayor muncul pada lokasi non-pelvis. Meskipun demikian,

fraktur pelvis harus dipertimbangkan diantara berbagai lokasi paling mencolok

perdarahan yang signifikan pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik,

terutama sekali ketika usaha awal untuk mengontrol perdarahan dari sumber lain

gagal menstabilkan pasien. Pada kasus-kasus dugaan perdarahan fraktur pelvis,

stabilisasi pelvis sementara harus segera terjadi selama evaluasi dan resusitasi

awal. Stabilisasi sementara dapat terdiri atas pengikat pelvis atau lembaran

sederhana yang dibungkuskan dengan aman disekeliling pelvis dan diamankan

dengan pengapit kokoh.

          Hebatnya kehilangan darah dapat ditentukan pada evaluasi awal dengan

menilai pulsasi, tekanan darah, dan pengisian kembali kapiler. Sistem klasifikasi

ATLS dari American College of Surgeons berguna untuk memahami manifestasi sehubungan 

dengan syok hemoragik pada orang dewasa (tabel 1). Volume darah diperkirakan 7% dari berat badan 

ideal, atau kira-kira 4900 ml pada pasien dengan berat badan 70 kg (155 lb). 

Tabel 1. Klasifikasi Perdarahan ATLS

Kelas Rata-rata

Kehilangan

Darah

(mL)

Volume

Darah

(%)

Tanda dan Gejala

Umum

Kebutuhan

Resusitasi

I < 750 < 15 Tidak ada perubahan

denyut jantung,

pernafasan dan tekanan

darah

Tidak ada

II 750 – 1500 15 – 30 Takikardi dan takipnoe;

tekanan darah sistolik

mungkin hanya menurun

sedikit; sedikit pnoe;

tekanan darah sistolik

mungkin hanya menurun

sedikit; pengurangan

pengurangan output urin

(20-30 mL/jam)

Biasanya larutan

kristaloid

tunggal, namun

beberapa pasien

mungkin

membutuhkan

transfusi darah

III 1500 – 200030 – 40 Takikardi dan takipnoe

yang jelas, ekstremitas

dingin dengan pengisian-

kembali kapiler

terlambat secara

signifikan,menurunnya

tekanan darah sistolik,

menurunnya status

mental,

menurunnyaoutput urin

(5-15 mL/jam)

Seringnya

membutuhkan

transfusi darah

IV > 2000 > 40 Takikardia jelas, tekanan

darah sistolik yang

Perdarahan yang

membahayakan-

menurun secara

signifikan, kulit dingin

dan pucat, mental status

yang menurun dengan

hebat,output urin yang

tak berarti

jiwa

membutuhkan

transfusi segera

           Perdarahan kelas 1, didefinisikan sebagai kehilangan darah <15% dari total

volume darah, mendorong pada tidak adanya perubahan terukur pada kecepatan

jantung atau pernafasan, tekanan darah, atau tekanan nadi dan membutuhkan

sedikit atau tidak adanya perawatan sama sekali. Perdarahan kelas 2 didefinisikan

sebagai kehilangan darah 15-30% volume darah (750-1500 ml), dengan tanda-

tanda klinis termasuk takikardia dan takipnoe. Tekanan darah sistolik mungkin

hanya sedikit menurun, khususnya ketika pasien berada pada posisi supinasi, akan

tetapi tekanan nadi menyempit. Urin output hanya menurun sedikit (yaitu, 20-30

ml/jam). Pasien dengan perdarahan kelas 2 biasanya dapat diresusitasi dengan

larutan kristaloid saja, namun beberapa pasien mungkin membutuhkan transfusi

darah.

          Perdarahan kelas 3 didefinisikan sebagai kehilangan 30-40% (1500-2000 ml)

volume darah. Perfusi yang tidak adekuat pada pasien dengan perdarahan kelas 3

mengakibatkan tanda takikardia dan takipnoe, ekstremitas dingin dengan pengisian

kembali kapiler yang terhambat secara signifikan, hipotensi, dan perubahan negatif

status mental yang signifikan. Perdarahan kelas 3 menghadirkan volume kehilangan

darah terkecil yang secara konsisten menghasilkan penurunan pada tekanan darah

sistemik. Resusitasi pasien-pasien ini seringnya membutuhkan transfusi darah

sebagi tambahan terhadap pemberian larutan kristaloid. Akhirnya, perdarahan

kelas 4 didefinisikan sebagai kehilangan darah > 40% volume darah (> 2000 ml)

mewakili perdarahan yang mengancam-jiwa. Tanda-tandanya termasuk takikardia,

tekanan darah sistolik yang tertekan secara signifikan, dan tekanan nadi yang

menyempit atau tekanan darah diastolik yang tidak dapat diperoleh. Kulit menjadi

dingin dan pucat, dan status mental sangat tertekan. Urin output sedikit. Pasien-

pasien ini membutuhkan transfusi segera untuk resusitasi dan seringkali

membutuhkan intervensi bedah segera.

          Praktek menggenggam crista iliaca dalam mencari instabilitas teraba, kurang

sensitivitas dan spesifitasnya dan jarang memberikan informasi yang tidak dapat

diperoleh dari radiografi pelvis anteroposterior tunggal. Disrupsi posterior mencolok

pada pelvis biasanya jelas pada posisi pandangan ini ketika pelvis mengalami

fraktur. Pandangan dalam dan luar terhadap pelvis, yang dapat memberikan

informasi lebih tentang kemunculan dan lokasi cedera cincin posterior, harus

diperoleh hanya setelah pasien mencapai stabilitas hemodinamik. CT sangat

berharga untuk menjelaskan instabilitas cincin posterior. Protokol CT cepat untuk

evaluasi trauma abdomen bisa meliputi potongan scan melewati sacrum dan

persendian sacroiliaca. Informasi dari studi ini sering membantu manajemen awal

langsung karena hal tersebut dapat membantu dalam menjelaskan besarnya

cedera cincin posterior. Bagaimanapun, CT-scan berkepanjangan pada pasien

hipotensif akut harus dihindari. Tambahan CT-scan potongan-tipis mungkin

diindikasikan untuk evaluasi lebih lanjut fraktur pelvis atau acetabulum, namun

hanya setelah pasien distabilkan.

          Pencitraan CT pelvis dipertinggi-kontras, yang sering dilakukan pada pasien

trauma yang stabil secara hemodinamik, adalah sebuah teknik non-invasif yang

telah terbukti cukup akurat dalam menentukan munculnya atau hilangnya

perdarahan pelvis yang berkelanjutan. Dalam sebuah studi yang membandingkan

metodologi ini dengan temuan angiografi pelvis, CT mendeteksi perdarahan pada

16 dari 19 pasien yang mengalami cedera vaskuler atau ekstravasasi yang

diperlihatkan oleh angiografi, untuk sensitivitas sebesar 84%. Hasil angiografi pelvis

adalah negatif pada 11 pasien, dan tidak ada pasien yang memiliki bukti

perdarahan pada CT-scan preangiografi. Dua lokasi ekstravasasi agen-kontras

diidentifikasi oleh pencitraan CT pada dua pasien yang tidak menunjukkan

perdarahan pada angiografi, dengan spesifitas 85% untuk deteksi perdarahan.

Keakuratan CT secara keseluruhan untuk menentukan adanya atau hilangnya

perdarahan pada studi ini adalah 90%.

 SISTEM KLASIFIKASI DAN NILAI PROGNOSTIK

          Beberapa sistem klasifikasi telah dirumuskan untuk menjelaskan cedera

pelvis berdasarkan sifat dasar dan stabilitas disrupsi pelvis atau berdasarkan besar

dan arah tekanan yang diberikan ke pelvis. Masing-masing klasifikasi telah

dikembangkan untuk memberikan tuntunan pada ahli bedah umum dan ortopedi

tentang tipe dan kemungkinan masalah kesulitan manajemen yang mungkin

dihadapi dengan masing-masing tipe fraktur. Sistem klasifikasi fraktur pelvis ini,

salah satu yang dijelaskan oleh Young dan Burgess, paling erat hubungannya

dengan kebutuhan resusitasi dan pola yang terkait dengan cedera. Sistem ini

berdasarkan pada seri standar gambaran pelvis dan gambaran dalam dan luar,

sebagaimana dijelaskan oleh Pennal dkk.

          Klasifikasi Young-Burgess membagi disrupsi pelvis kedalam cedera-cedera

kompresi anterior-posterior (APC), kompresi lateral (LC), shear vertikal (VS), dan

mekanisme kombinasi (CM) (gambar 3). Kategori APC dan LC lebih lanjut

disubklasifikasi dari tipe I – III berdasarkan pada meningkatnya perburukan cedera

yang dihasilkan oleh peningkatan tekanan besar. Cedera APC disebabkan oleh

tubrukan anterior terhadap pelvis, sering mendorong ke arah diastase simfisis

pubis. Ada cedera “open book” yang mengganggu ligamentum sacroiliaca anterior

seperti halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale.

Cedera APC dipertimbangkan menjadi penanda radiografi yang baik untuk cabang-

cabang pembuluh darah iliaca interna, yang berada dalam penjajaran dekat dengan

persendian sacroiliaca anterior.

Gambar 3. Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess. A, kompresi anteroposterior tipe I. B,

kompresi anteroposterior tipe II. C, kompresi anteroposterior tipe III. D, kompresi lateral tipe

I. E, kompresi lateral tipe II. F, kompresi lateral tipe III. G, shear vertikal. Tanda panah pada

masing-masing panel mengindikasikan arah tekanan yang menghasilkan pola fraktur.

 Cedera LC sebagai akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar pelvis

pada sisi benturan ke arah midline. Ligamentum sacrotuberale dan ligamentum

sacrospinale, serta pembuluh darah iliaca interna, memendek dan tidak terkena

gaya tarik. Disrupsi pembuluh darah besar bernama (misal, arteri iliaca interna,

arteri glutea superior) relatif luar biasa dengan cedera LC; ketika hal ini terjadi,

diduga sebagai akibat dari laserasi fragmen fraktur.

          Cedera VS dibedakan dari pemindahan vertikal hemipelvis. Perpindahan

hemipelvis mungkin dibarengi dengan cedera vaskuler lokal yang parah. Pola

cedera CM meliputi fraktur pelvis berkekuatan tinggi yang ditimbulkan oleh

kombinasi dua vektor tekanan terpisah.

          Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess dan dugaan vektor tekanan juga telah

menunjukkan berkorelasi baik dengan pola cedera organ, persyaratan resusitasi,

dan mortalitas. Secara khusus, kenaikan pada mortalitas telah terbukti

sebagaimana meningkatnya angka APC. Pola cedera yang terlihat pada fraktur APC

tipe III telah berkorelasi dengan kebutuhan cairan 24-jam terbesar. Pada sebuah

seri terhadap 210 pasien berurutan dengan fraktur pelvis, Burgess dkk menemukan

bahwa kebutuhan transfusi bagi pasien dengan cedera LC rata-rata 3,6 unit PRC,

dibandingkan dengan rata-rata 14,8 unit bagi pasien dengan cedera APC. Pada seri

yang sama, pasien dengan cedera VS rata-rata 9,2 unit, dan pasien dengan cedera

CM memiliki kebutuhan transfusi rata-rata sebesar 8,5 unit. Angka mortalitas

keseluruhan pada seri ini adalah 8,6%. Angka mortalitas lebih tinggi terlihat pada

pola APC (20%) dan pola CM (18%) dibandingkan pada pola LC (7%) dan pola VS

(0%). Burgess dkk mencatat hilangnya darah dari cedera pelvis yang dihasilkan dari

kompresi lateral jarang terjadi, dan penulis menghubungkan kematian pada pasien

dengan cedera LC pada penyebab lainnya. Penyebab kematian yang teridentifikasi

paling umum pada pasien di seri ini dengan fraktur LC adalah cedera kepala

tertutup. Pada kontras, penyebab kematian yang teridentifikasi pada pasien dengan

cedera APC merupakan kombinasi cedera pelvis dan viseral. Temuan ini

mengindikasikan bahwa kemampuan untuk mengenali pola fraktur pelvis dan arah

tekanan cedera yang sesuai dapat membantu tim resusitasi mengantisipasi

kebutuhan transfusi cairan dan darah sebagaimana halnya membantu untuk

penilaian dan pengobatan awal langsung. Pasien dengan instabilitas posterior

lengkap dapat diantisipasi agar tidak menjadi perdarahan yang berat.

METODE PENATALAKSANAAN

Military Antishock Trousers

          Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer dapat

memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan

ekstremitas bawah melalui tekanan berisi udara. Pada tahun 1970an dan 1980an,

penggunaan MAST dianjurkan untuk menyebabkan tamponade pelvis dan

meningkatkan aliran balik vena untuk membantu resusitasi. Namun, penggunaan

MAST membatasi pemeriksaan abdomen dan mungkin menyebabkan sindroma

kompartemen ekstermitas bawah atau bertambah satu dari yang ada. Meskipun

masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, MAST secara luas

telah digantikan oleh penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil.

Pengikat dan Sheet Pelvis

          Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan

pada awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan

resusitasi. Lembaran terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis

efektif secara biaya, non-invasif, dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis

komersial beragam telah ditemukan. Tekanan sebesar 180 N tampaknya

memberikan efektivitas maksimal. Sebuah studi melaporkan pengikat pelvis

mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan rumah sakit, dan mortalitas

pada pasien dengan cedera APC (gambar 4).

Gambar 4. Ilustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi melingkar pelvis (pengikat

pelvis) yang tepat, dengan gesper tambahan (tanda panah) untuk mengontrol tekanan

           Rotasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang dengan

fraktur pelvis disposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin

berkontribusi pada deformitas pelvis. Koreksi rotasi eksternal ekstremitas bawah

dapat dicapai dengan membalut lutut atau kaki bersama-sama, dan hal ini dapat

memperbaiki reduksi pelvis yang dapat dicapai dengan kompresi melingkar.

Fiksasi Eksternal

Fiksasi Eksternal Anterior Standar

          Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis

emergensi pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan

fraktur pelvis tidak stabil. Efek menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis

bisa muncul dari beberapa faktor. Imobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis

selama pergerakan dan perpindahan pasien, menurunkan kemungkinan disrupsi

bekuan darah. Pada beberapa pola (misal, APC II), reduksi volume pelvis mungkin

dicapai dengan aplikasi fiksator eksternal. Studi eksperimental telah menunjukkan

bahwa reduksi cedera pelvis “open book” mengarah pada peningkatan tekanan

retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan vena. Penambahan

fraktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk mengontrol perdarahan

dari permukaan tulang kasar.

C-Clamp

          Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior

yang adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan

disrupsi posterior signifikan atau dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium

mengalami fraktur. C-clamp yang diaplikasikan secara posterior telah

dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp memberikan aplikasi gaya

tekan posterior tepat melewati persendian sacroiliaca. Kehati-hatian yag besar

harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur

umumnya harus dilakukan dibawah tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada

regio trochanter femur menawarkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal anterior

standar untuk fiksasi sementara cedera APC.

Angiografi

          Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan

darah berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis dan

infus cairan agresif. Keseluruhan prevalensi pasien dengan fraktur pelvis yang

membutuhkan embolisasi dilaporkan <10%. Pada satu seri terbaru, angiografi

dilakukan pada 10% pasien yang didukung sebuah fraktur pelvis. Pasien yang lebih

tua dan yang memiliki Revised Trauma Score lebih tinggi paling sering mengalami

angiografi. Pada studi lain, 8% dari 162 pasien yang ditinjau ulang oleh penulis

membutuhkan angiografi. Embolisasi dibutuhkan pada 20% pola cedera APC,

cedera VS, dan fraktur pelvis kompleks, namun hanya 1,7% pada cedera LC.

Eastridge dkk melaporkan bahwa 27 dari 46 pasien dengan hipotensi persisten dan

fraktur pelvis yang sama sekali tak stabil, termasuk cedera APC II, APC III, LC II, LC

III dan VS, memiliki perdarahan arteri aktif (58,7%). Miller dkk menemukan bahwa

19 dari 28 pasien dengan instabilitas hemodinamik persisten diakibatkan oleh pada

fraktur pelvis menunjukkan perdarahan arteri (67,9%). Pada studi lain, ketika

angiografi dilakukan, hal tersebut sukses menghentikan perdarahan arteri pelvis

pada 86-100% kasus. Ben-Menachem dkk menganjurkan “embolisasi bersifat lebih-

dulu”, menekankan bahwa jika sebuah arteri yang ditemukan pada angiografi

transected, maka arteri tersebut harus diembolisasi untuk mencegah resiko

perdarahan tertunda yang dapat terjadi bersama dengan lisis bekuan darah. Penulis

lain menjelaskan embolisasi non-selektif pada arteri iliaca interna bilateral untuk

mengontrol lokasi perdarahan multipel dan menyembunyikan cedera arteri yang

disebabkan oleh vasospasme.

          Angiografi dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk

memperbaiki hasil akhir pasien. Agolini dkk menunjukkan bahwa embolisasi dalam

3 jam sejak kedatangan menghasilkan angka ketahanan hidup yang lebih besar

secara signifikan. Studi lain menemukan bahwa angiografi pelvis yang dilakukan

dalam 90 menit izin masuk memperbaiki angka ketahanan hidup. Namun,

penggunaan angiografi secara agresif dapat menyebabkan komplikasi iskemik.

Angiografi dan embolisasi tidak efektif untuk mengontrol perdarahan dari cedera

vena dan lokasi pada tulang, dan perdarahan vena menghadirkan sumber

perdarahan dalam jumlah lebih besar pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Waktu

yang digunakan pada rangkaian angiografi pada pasien hipotensif tanpa cedera

arteri mungkin tidak mendukung ketahanan hidup.

Balutan Pelvis

          Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai

hemostasis langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan

fraktur pelvis. Selama lebih dari satu dekade, ahli bedah trauma di Eropa telah

menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti dengan balutan pelvis. Teknik ini

diyakini terutama berguna pada pasien yang parah. Ertel dkk menunjukkan bahwa

pasien cedera multipel dengan fraktur pelvis dapat dengan aman ditangani

menggunakan C-clamp dan balutan pelvis tanpa embolisasi arteri. Balutan lokal

juga efektif dalam mengontrol perdarahan arteri.

          Akhir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis – balutan retroperitoneal –

telah diperkenalkan di Amerika Utara. Teknik ini memfasilitasi kontrol perdarahan

retroperitoneal melalui sebuah insisi kecil (gambar 5). Rongga intraperitoneal tidak

dimasuki, meninggalkan peritoneum tetap utuh untuk membantu mengembangkan

efek tamponade. Prosedurnya cepat dan mudah untuk dilakukan, dengan

kehilangan darah minimal. Balutan retroperitoneal tepat untuk pasien dengan

beragam berat ketidakstabilan hemodinamik, dan hal ini dapat mengurangi

angiografi yang kurang penting. Cothren dkk melaporkan tidak adanya kematian

sebagai akibat dari kehilangan darah akut pada pasien yang tidak stabil secara

hemodinamik persisten ketika balutan langsung digunakan. Hanya 4 dari 24 yang

bukan responden pada studi ini membutuhkan embolisasi selanjutnya (16,7%), dan

penulis menyimpulkan bahwa balutan secara cepat mengontrol perdarahan dan

mengurangi kebutuhan angiografi emergensi.

Gambar 5. Ilustrasi yang mendemonstrasikan teknis pembalutan retroperitoneal. A, dibuat

sebuah insisi vertikal midline 8-cm. Kandung kemih ditarik ke satu sisi, dan tiga bagian spons

tak terlipat dibungkus kedalam pelvis (dibawah pinggir pelvis) dengan sebuah forceps. Yang

pertama diletakkan secara posterior, berbatasan dengan persendian sacroiliaca. Yang kedua

ditempatkan di anterior dari spons pertama pada titik yang sesuai dengan pertengahan pinggiran

pelvis. Spons ketiga ditempatkan pada ruang retropubis kedalam dan lateral kandung kemih.

Kandung kemih kemudian ditarik kesisi lainnya, dan proses tersebut diulangi. B, Ilustrasi yang

mendemonstrasikan lokasi umum enam bagian spons yang mengikuti balutan pelvis.

 Resusitasi Cairan

          Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan

untuk menilai dan mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar (≥16-gauge)

kanula intravena harus dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang

penilaian awal. Larutan kristaloid ≥ 2 L harus diberikan dalam 20 menit, atau lebih

cepat pada pasien yang berada dalam kondisi syok. Jika respon tekanan darah yang

cukup dapat diperoleh, infus kristaloid dapat dilanjutkan sampai darah tipe-khusus

atau keseluruhan cocok bisa tersedia. Darah tipe-khusus, yang di crossmatch untuk

tipe ABO dan Rh, biasanya dapat disediakan dalam 10 menit; namun, darah seperti

itu dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor lainnya. Darah yang secara

keseluruhan memiliki tipe dan crossmatchmembawa resiko lebih sedikit bagi reaksi

transfusi, namun juga butuh waktu paling banyak untuk bisa didapatkan (rata-rata

60 menit). Ketika respon infus kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah

gagal merespon, 2 liter tambahan cairan kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe-

khusus atau darah donor-universal non crossmatch (yaitu, kelompok O negatif)

diberikan dengan segera. Kurangnya respon mengindikasikan bahwa kemungkinan

terjadi kehilangan darah yang sedang berlangsung, dan angiografi dan/atau kontrol

perdarahan dengan pembedahan mungkin dibutuhkan.

Produk-produk Darah dan Rekombinan Faktor VIIa

          Pasien hipotensif yang tidak merespon resusitasi cairan awal membutuhkan

sejumlah besar cairan sesudah itu, mengarah pada defisiensi jalur hemostasis.

Karenanya, semua pasien yang seperti itu harus diasumsikan membutuhkan

trombosit dan fresh frozen plasma (FFP). Umumnya, 2 atau 3 unit FFP dan 7-8 unit

trombosit dibutuhkan untuk setiap 5 L penggantian volume.

          Transfusi darah masif memiliki resiko potensial imunosupresi, efek-efek

inflamasi, dan koagulopati dilusi. Sepertinya, volume optimal dan kebutuhan relatif

produk-produk darah untuk resusitasi masih kontoversial. Sebagai tambahan,

jumlah transfusi PRC merupakan faktor resiko independen untuk kegagalan multi-

organ paska cedera. Beberapa penulis telah mengusulkan bahwa pasien trauma

koagulopati terutama harus diresusitasi dengan penggunaan FFP yang lebih agresif,

dengan transfusi yang terdiri atas PRC, FFP dan trombosit dalam rasio 1:1:1 untuk

mencegah kemajuan koagulopati dini.

          Rekombinan faktor VIIa (rFVIIa) mungkin dipertimbangkan sebagai intervensi

akhir jika koagulopati dan perdarahan yang mengancam-jiwa menetap disamping

pengobatan lainnya. Ini merupakan penggunaan rFVIIa off-label. Boffard dkk

melakukan sebuah studi multicenter dimana pasien trauma berat yang menerima 6

unit PRC dalam 4 jam setelah masuk diacak pada baik pengobatan rFVIIa atau

plasebo. Pada kelompok rFVIIa, jumlah transfusi sel darah secara signifikan

berkurang (kira-kira 2,6 unit sel darah merah; P = 0,02), dan terdapat

kecenderungan ke arah reduksi mortalitas dan komplikasi.

EVALUASI STATUS RESUSITASI

          Titik akhir resusitasi ditentukan berdasarkan kombinasi data laboratorium

dan tanda-tanda fisiologis. Pembacaan tingkat hemoglobin diketahui tidak akurat

selama fase akut resusitasi. Titik akhir resusitasi yang umumnya dipertimbangkan

termasuk tekanan darah normal, menurunnya denyut jantung, urinoutput yang

cukup (≥ 30 mL/jam), dan tekanan vena sentral (CVP) normal. Namun, bahkan

setelah normalisasi parameter-parameter ini, oksigenasi jaringan yang tidak

memadai bisa menetap. Pengukuran laboratorium tambahan yang dapat digunakan

untuk mengevaluasi oksigenasi jaringan termasuk defisit basa, bikarbonat dan

laktat. Semua ini menilai glikolisis anaerobik. Istilah defisit basa dan kelebihan basa

digunakan bergantian, satu-satunya perbedaan untuk menjadi defisit basa

diperlihatkan sebagai nomor positif dan kelebihan basa diperlihatkan sebagai

nomor negatif. Defisit basa normal adalah 0-3 mmol/L; angka ini secara rutin diukur

melalui analisa gas darah arteri (AGDA). Defisit basa menetap menandakan

resusitasi yang tidak mencukupi.

ALGORITMA PENGOBATAN DAN ANGKA KETAHANAN HIDUP

          Analisa retrospektif hasil akhir sebelum pembentukan algoritma pengobatan

secara dramatis mengilustrasikan kesulitan buatan bahwa protokol-protokol

tersebut dicari untuk dihindari. Pada satu seri, kematian 43 pasien, mewakili 60%

kematian pada seri ini, dihubungkan secara keseluruhan atau sebagai bagian dari

fraktur pelvis. Pada 26 pasien yang fraktur pelvis-nya dipertimbangkan sebagai

penyebab kematian utama, 24 pasien mengalami syok atau memiliki bukti klinis

hipovolemia pada waktu masuk, dan 18 pasien kehilangan darah akibat fraktur

pelvis mereka segera setelah masuk rumah sakit.

          Penetapan algoritma pengobatan klinis yang baku untuk pasien dengan

fraktur pelvis secara hebat meningkatkan kemungkinan stabilisasi dan ketahanan

hidup yang cepat. Bosch dkk melaporkan bahwa pelaksanaan protokol standar pada

pusat trauma mengarah pada menurunnya mortalitas sehubungan dengan fraktur

pelvis berkekuatan-tinggi dari 66,7% menjadi 18,7%. Biffl dkk melaporkan bahwa

jalur klinis mereka, termasuk segera munculnya kehadiran ahli bedah ortopedi di

departemen gawat-darurat, pembalutan pelvis, dan penggunaan C-clamp agresif

berikutnya, mengarah pada menurunnya mortalitas secara signifikan, dari 31%

mejadi 15% (P < 0,05). Balogh dkk menetapkan pedoman institusional evidence-

based terdiri atas ikatan pelvis dan pemeriksaan abdomen dalam 15 menit,

angiografi pelvis dalam 90 menit, dan fiksasi ortopedi invasif minimal dalam 24 jam.

Penggunaan pedoman ini mengurangi volume transfusi PRC 24-jam dari 16 ± 2 U

menjadi 11 ± 1 U (P < 0,05) dan mengurangi mortalitas dari 35% menjadi 7% (P <

0,05).

          Beberapa algoritma terlalu kompleks yang kelihatannya tidak mungkin untuk

diikuti. Satu alasan kompleksitas ini adalah begitu banyaknya variasi sebagai

penyebab syok dan banyaknya sumber perdarahan pada pasien dengan fraktur

pelvis. Juga, pengobatan cenderung pada ketergantungan-kasus yang tinggi. Alasan

lain adalah kebanyakan algoritma pengobatan yang ditetapkan berdasarkan

kapabilitas institusi untuk dikembangkan. Meskipun prinsip mendasar protokol-

protokol tersebut berguna, mungkin juga penting untuk memodifikasi algoritma-

algoritma tersebut agar sesuai dengan sumber daya dan staf ahli pada masing-

masing institusi.

          Pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi yang dibawa ke institusi

kami dengan instabilitas hemodinamik pada awalnya diberikan 2 L larutan kristaloid

(gambar 6). Radiografi dada portable, bersama dengan gambaran radiografi pelvis

dan tulang belakang cervical lateral, diperiksa untuk menyingkirkan sumber

kehilangan darah yang berasal dari toraks. Saluran tekanan vena sentral dipasang,

dan defisit basa diukur. Pemeriksaan sonografi abdomen terfokus untuk trauma

(focused abdominal sonography for trauma/FAST) dilakukan. Jika hasilnya positif,

pasien dibawa langsung ke ruang operasi untuk laparotomi eksplorasi. Fiksator

eksternal pelvis dipasang, dan dilakukan balutan pelvis. Pasien yang secara

hemodinamik tetap tidak stabil menjalani angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke

ICU. Jika stabilitas hemodinamik pulih, pasien dipindahkan langsung ke ICU. Di ICU,

pasien menerima resusitasi cairan lanjutan dan dihangatkan; berbagai usaha

dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. Jika pasien membutuhkan transfusi

berkelanjutan di ICU, penilaian angiografi, jika sebelumnya tidak dilakukan, maka

harus dilakukan. rFVIIa harus dipertimbangkan jika kondisi pasien melawan semua

intervensi lainnya.

          Jika hasil FAST negatif, transfusi PRC dimulai di departemen gawat darurat.

Jika pasien secara hemodinamik tetap tidak stabil sambil mengikuti PRC unit kedua,

pasien dibawa ke ruang operasi untuk fiksasi eksternal pelvis dan balutan pelvis.

Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil mendapat angiografi pelvis

sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas hemodinamik pulih, pasien dipindahkan

langsung ke ICU. CT-scan abdomen dapat dilakukan saat ini. Jika pasien

membutuhkan transfusi berkelanjutan ketika di ICU, penilaian angiografi, jika

sebelumnya belum dilakukan, maka harus dilakukan.

Gambar 6. Algoritma untuk pengobatan pasien dengan fraktur pelvis yang muncul dengan

instabilitas hemodinamik. Pasien yang belum dilakukan laparotomi biasanya melakukan CT-scan

abdomen yang dimulai di ICU. Di ICU, pasien menerima resusitasi cairan lebih lanjut dan

dihangatkan; berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. rFVIIa harus

dipertimbangkan jika kondisi pasien melawan semua intervensi lainnya.FAST = focused

abdominal sonography for trauma, PRBCs = packed red blood cells

 KESIMPULAN

          Fraktur pelvis berkekuatan-tinggi dengan instabilitas hemodinamik ada

diantara cedera traumatik yang paling berat. Pengobatan dan penilaian

terkoordinasi yang efisien penting untuk memastikan kesempatan terbaik untuk

bertahan hidup. Evaluasi hemodinamik dan pengenalan pola fraktur merupakan

langkah pertama dalam manajemen. Pada kebanyakan pusat trauma, paradigma

pengobatan terdiri atas embolisasi angiografi bersama dengan stabilisasi pelvis

mekanik dini. Balutan pelvis emergensi juga bisa menjadi sebuah pengobatan yang

efektif. Resusitasi agresif, termasuk penggunaan FFP dan trombosit, harus

dipertimbangkan, sebagaimana harusnya penggunaan rFVIIa jika pasien yang

mengalami perdarahan tidak mengalami perubahan terhadap semua metode lain.

          Manajemen yang sukses pada perdarahan fraktur pelvis paling baik

dikerjakan oleh sebuah pendekatan tim yang melibatkan profesional dari berbagai

macam spesialisasi. Ahli bedah ortopedi yang berpengalaman dapat menyediakan

pengenalan yang tepat terhadap pola fraktur, mencapai stabilisasi pelvis dengan

segera, dan membantu dengan pembuatan keputusan yang tepat untuk

memaksimalkan ketahanan hidup pasien.

sumber : Jurnal Ortopedi

Like

Be the first to like this post.

Comments (39)

39 Comments »

1.

Ilmunya tinggi banget yaaa.

Saya baru tahu ada istilah celana anti syok militer he he he-kayak apa ya

bentuknya. Saya sih hanya punya T-Shirt loreng.

Salam hangat dari Surabaya

—widget pengunjung online bisa langsung di klik di sidebar kanan blogex

atau Kluwung saya,pasti lebih mudah—

Comment by BlogCamp — December 17, 2009 @ 3:46 am | Reply

o

huhehe mungkin cuma sebutan aja dhe, bentuknya mirip2 sama

celana militer kali 

saya sendiri ndak tau siapa yang memberi nama hehehe

*atau malah saya yg salah mengartikannya?? 

saya dulu waktu SMA punya dompet loreng dhe

–terima kasih infonya dhe, nanti saya coba lagi–

Comment by ningrum — December 17, 2009 @ 8:54 pm | Reply

2.

bener sekali kak ningrum… perdarahan akibat fraktur pelvis sampai 2L

ya…yang akhirnya menyebabkan syok sampai kematian. eh kak,

semalam liza baru saja mimpi tentang fraktur pelvis

Comment by liza — December 17, 2009 @ 1:30 pm | Reply

o

serius za? masak sampe dibawa mimpi hehe 

fraktur pelvis kelihatannya sering menyebabkan syok dan

kematian. mungkin dikarenakan terlambat mengetahui letak

perdarahan. kami dulu di IGD sering disuruh para residen ngecek

“open book fracture”

Comment by ningrum — December 17, 2009 @ 8:57 pm | Reply

3.

slamat taon baru..

apa yang akan dijalani semoga menjadi lebih baik

dan apa yang telah dijalani menjadi inspirasi untuk lebih baik

Comment by elmoudy — December 19, 2009 @ 10:50 am | Reply

o

selamat tahun baru hijriyah juga 

Comment by ningrum — December 19, 2009 @ 4:12 pm | Reply

4.

Selamat Tahun Baru 1431 H, Mbak Ningrum.

Wah, bunda cuma bisa manggut2 ,pinter banget sih Mbak……..( ya

iyalah, dokter gitu lho………..he…..he………).

salam.

Comment by bundadontworry — December 20, 2009 @ 6:48 am | Reply

o

hihihi Bunda bisa aja.. saya mah ngutip dari jurnal n buku nih

Bun 

selamat tahun baru Hijriyah juga ya Bunda 

Comment by ningrum — December 20, 2009 @ 7:12 am | Reply

5.

Bundo ikutan bunda lily manggut-manggut, hehhheehhh

sibuk ningrum? jaga kesehatan yaaa **halah nyuruh ko-ass jaga

kesehatan

Comment by nakjaDimande — December 20, 2009 @ 8:11 am | Reply

o

lumayan sibuk Bundo.. hehe 

duh, so sweet, Bundo udah perhatian. baiklah Bundo, ningrum

akan menjaga kesehatan dengan baik dan benar.. makasih Bundo-

cay 

Comment by ningrum — December 20, 2009 @ 8:36 am | Reply

6.

tuingggg….susah…. g bisa ngikuti..maklum bodoh nich..hehehe

but its a great posting

Comment by alfarolamablawa — December 20, 2009 @ 8:36 am | Reply

o

saya juga ndak gitu paham kok, ini jurnal ortopedi luar negeri hehe

thanks yah udah mampir 

Comment by ningrum — December 20, 2009 @ 4:26 pm | Reply

7.

*mumet mode:on* hehehh…

kalo ga salah terawang,, ni maksudnya cerita bahaya patah tulang

belakang ya mba?? :p

hwaah,, mba ningrum ketik ulang artikel sebanyak inih… *0*

hupff.. diriqu juga jika sedang belajar akan lebih mudah paham dan

hapal klo ditulis ulang,, ya ga bu dokter…heheee.. 

Comment by rayya — December 20, 2009 @ 11:56 am | Reply

o

itu tulang pelvis rayya, tulang panggul 

(ssstt… ini permintaan teman coass, minta tolong terjemahkan

artikel untuk tugas coass-nya hehe)

bener banget rayya, kita akan mudah paham dan hapal kalo ditulis

ulang hehe 

Comment by ningrum — December 20, 2009 @ 4:39 pm | Reply

8.

hehehhehe…** cen9ar cen9ir nda n9erti…

cuma bisa baca duanks,sambil bayan9in tapi susah tenan 

hebat bu dokter ini.. 

**aku aprno nin9s sama darah,asli.. hiiiiii

Comment by wi3nd — December 21, 2009 @ 10:47 am | Reply

o

hehe… ini cuma jurnal terjemahan wi3nd, salah satu job yg sedang

dijalani hohohoho

*kalo daku ndak boleh parno sama darah wi3nd hehehe, padahal

kalo darahnya udah banyak banget ya agak panikan juga sih   

Comment by ningrum — December 21, 2009 @ 11:53 am | Reply

9.

..

waduh..!!

nyasar nih…

..

semoga artikelnya bermanfaat buat tenaga medis..

salam

..

Comment by septarius — December 22, 2009 @ 12:28 pm | Reply

o

nyasar ya? hehe mang mau kemana? 

ya, saya pun berharap artikel ini bisa bermanfaat untuk siapa

saja 

Comment by ningrum — December 24, 2009 @ 6:05 am | Reply

10.

Salam,

Selamat hari Ibu ya Ning, tetap semangat, duh tapi aku ndak terlalu

mudeng 

Comment by nenyok — December 22, 2009 @ 9:34 pm | Reply

o

duh Ney, selamat hari Ibu juga (hehehe telat nih reply-nya   )

ini artikel selingan disaat daku tak punya inspirasi menuangkan

pemikiranku disini Ney hehehe 

Comment by ningrum — December 24, 2009 @ 6:06 am | Reply

11.

Komplit banget pembahasannya. Di save dulu, ah…

Comment by alamendah — December 24, 2009 @ 12:11 am | Reply

o

hehe silahkan mas alam, semoga bermanfaat 

Comment by ningrum — December 24, 2009 @ 6:07 am | Reply

12.

subhanallah.. seru banget pembahasannya.. saya jadi membayangkan,

gimana manajemen shoknya seandainya kita ketemu kecelakaan di

jalan, dan si korban ternyata mengalami fraktur pelvic (kecurigaan

berdasarkan mode of injury)?

sungguh, makasih banget ilmunya, kak.. 

Comment by Hafid Algristian — December 24, 2009 @ 9:25 am | Reply

o

kalo ketemu dijalan ya tetap ABC dulu hehe..

segera bawa ke RS terdekat ya 

Comment by ningrum — December 25, 2009 @ 5:56 am | Reply

13.

Subhanallah… mba, bahasa tingkat tinggi niii…

walopun aku gag sepenuhnya mengerti tapi tengkyu bgt udah sharing

hal bermanfaat ini, siapa tahu suatu saat dapat bermanfaat bagi aku n

kerabatku…

Comment by funky fun-T mimi allegra — December 25, 2009 @ 9:50

pm | Reply

o

sama-sama mbak fanty… 

semoga bisa bermanfaat buat banyak orang 

Comment by ningrum — December 26, 2009 @ 4:56 am | Reply

14.

hepi nu yer

Comment by haris ahmad — January 2, 2010 @ 12:46 pm | Reply

o

* respon telat 

Comment by ningrum — January 6, 2010 @ 9:20 am | Reply

15.

nais posting. 

Comment by Pai — January 5, 2010 @ 6:56 am | Reply

o

thank you 

Comment by ningrum — January 6, 2010 @ 9:20 am | Reply

16.

[ ooT ]

cuma mu bilan9 ” hepPy beLateD new yeaR 2010. 

Comment by wi3nd — January 5, 2010 @ 8:56 am | Reply

o

hehe.. thx wi3nd.. udah telat banget yah hehehe 

diriku juga agak sibuk belakangan ini 

Comment by ningrum — January 6, 2010 @ 9:22 am | Reply

17.

thx berat ya atas infonya….

Comment by nR — February 16, 2010 @ 11:01 am | Reply

o

sama sama 

Comment by ningrum — February 16, 2010 @ 12:39 pm | Reply

18.

nice posting mbak,, sangat membantu..

- salam rekan sejawat -

Comment by fiqna — April 29, 2010 @ 7:00 am | Reply

o

alhamdulillah kalau bermanfaat

- salam kembali   -

Comment by ningrum — April 29, 2010 @ 12:08 pm | Reply

19.

Assww. Salam Kenal. Saya sangat tertarik dengan tulisan Anda ini yang

membahas # Pelvic, bahasan Anda cukup Komplit (dari segi kuratif).:)

Tapi tentu sangat perlu kiranya kita memperhatikan apa yang akan

terjadi post-operatif dari penanganan ini yah.. berupa gangguan gerak

dan keterbatasan sendi, kelemahan otot bahkan sampai keampuan

aktifitas fungsional pasian nantinya?? Jadi penanganan tidak cukup

berhenti sampai di sisni saja tapi membutuhkan Terapi Rehabilitasi yakni

Fisioterapi   (Bukan bermaksud menggurui, saya juga hanya senang

baca2 artikel/ journal kesehatan, tapi paling tidak dapat menjadi

pertimbanagn) tRIMs and salam.:: )

Comment by Aldi Wisra — May 14, 2011 @ 11:52 am | Reply

o

mas aldi yang baik, terima kasih atas masukannya… tapi ini

hanyalah sebuah tugas paper… mungkin lain waktu kita

tambahkan tentang rehabilitasi ya… 

Comment by ningrum — August 13, 2011 @ 4:07 pm | Reply

20.

hee… gitu ternyata ya

Comment by Wuri Andaru Kurniasih — February 2, 2012 @ 11:02

pm | Reply

RSS   feed for comments on this post. TrackBack   URI

Leave a Reply

HOME

HALAMAN DEPAN

Pages

Award

ningrum

insan biasa

ningrum

kalender

jam

TWITTER

RT @Hanya2Menit: Maka nikmat Tuhan kamu yang manakah yang kamu dustakan? (Qs 55:55)45   minutes   ago

By: Twitter Buttons

Archives

March 2012  (1)

February 2012  (1)

August 2011  (1)

April 2011  (1)

February 2011  (1)

December 2010  (1)

October 2010  (1)

September 2010  (1)

August 2010  (3)

July 2010  (2)

June 2010  (4)

May 2010  (6)

April 2010  (7)

March 2010  (4)

February 2010  (6)

January 2010  (9)

December 2009  (5)

November 2009  (9)

October 2009  (6)

September 2009  (11)

August 2009  (15)

July 2009  (17)

June 2009  (12)

May 2009  (4)

Recent Posts

kuliah dengan pakar bedah   saraf

numpang   lewat

from the plane’s   window

kacang lupa akan   kulitnya

adil

Categories

catatan  (53)

dari h@T!  (31)

info medis ringan  (1)

info ringan  (4)

koreksi diri  (9)

med papers  (61)

Anestesi  (3)

Bedah  (20)

Forensik  (5)

Gigi & Mulut  (2)

Interna  (2)

Kulit & Kelamin  (3)

Mata  (5)

Neuro  (5)

ObGyn  (3)

Pediatri  (2)

PH  (1)

Psikiatri  (1)

Pulmo  (2)

THT  (7)

Uncategorized  (2)

fReNz, bloggerS, referensi, rekreasi, informasi, contekan, penyegaran

1kepinghati

abibakarblog

abuabdirrahman

alamendah

Anoraga

anthi

any

ara

ayoe

ayu

Bening

Bhirawa

Bintang Satu

BlogCamp

bunda lily

bundo

fazs

Gus Kar

hadipunya

hajar

haris

ismi

ivan rusty

kiosTe

liza

marshmallow

mbak dhiena

melvi

mimi allz

nDa

ney

pak guru wandi

pak isro

rayya

ridwan

shafa

sinopi

Tanti

te2h

thia tami

wi3nd

widhieko

yuan

zev

Blog Stats

187,822 hits

Search for:

Recent Comments

ria on PEMBERIAN TABLET Fe PADA IBU H…wulan on bersin-bersin dan rinitis…henry onBronkopneumoniasan on BronkopneumoniaErlin on kista duktus   tiroglosus rivan onBronkopneumoniaahmad onBronkopneumoniarivanpari onMyelodysplasia   Syndrome Interior Design on kuliah dengan pakar bedah…andayani24 on bersin-bersin dan rinitis…

Theme: Rubric. Blog at WordPress.com.

Follow

Follow “catatan kecil”

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 26 other followers

Powered by WordPress.com