Trauma Pelvis
description
Transcript of Trauma Pelvis
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Fraktur pelvis berkekuatan-tinggi merupakan cedera yang
membahayakan jiwa. Perdarahan luas sehubungan dengan fraktur pelvis
relatif umum terjadi akibat fraktur berkekuatan-tinggi. Kira-kira 15–30 %
pasien dengan cedera pelvis berkekuatan-tinggi tidak stabil secara
hemodinamik, yang mungkin secara langsung dihubungkan dengan
hilangnya darah akibat trauma pelvis.1 Pasien yang mengalami cedera
pelvis berkelanjutan terbagi dalam dua kategori utama, korban selamat dan
tidak selamat. Pada korban yang tidak selamat, kematian terjadi. Awal
kematian umumnya karena perdarahan atau cedera otak yang terkait.
Kematian lanjut biasanya karena sepsis dan kegagalan multiorgan. Korban
sering mengalami implikasi jangka medis dan sosial ekonomi akibat patah
tulang panggul. Ini termasuk masalah kesehatan mental, sakit kronis, arah
panggul yang miring, perbedaan panjang kaki atau rotasi, kelainan gaya
berjalan, seksual dan disfungsi urologis dan pengangguran jangka
panjang.2 Sebuah panggul yang stabil dapat menahan gaya normal
fisiologis vertikal dan rotasi, tetapi baik patah tulang atau cedera ligamen
dapat mengganggu stabilitas pelvis. Gangguan ligamen panggul
menciptakan ketidakstabilan rotasi anterior, sedangkan cedera ligamen
posterior menciptakan baik dan vertikal ketidakstabilan rotasi.3 Trauma
pada pelvis terjadi sekitar 44% kasus. Trauma ini merupakan akibat dari
tabrakan pada salah satu sisi tubuh, yang disebabkan karena mobil ataupun
jalan, fraktur tidak selalu timbul karena hal tersebut.4 Banyak fraktur
minor yang terjadi pada simphisis pubis atau yang terjadi pada ramus
superior dan inferior. Fraktur lain dapat menjadi luas dan menggangu
sendi sacro-iliaca. Trauma pelvis yang lebih berat terkait dengan
perdarahan yang luas di pelvis dan jaringan retroperitoneal dan dapat
berakibat fatal untuk korban, khususnya korban yang lanjut usia.5
Kemajuan-kemajuan pada pra rumah sakit, intervensi, bedah dan
perawatan krisis telah menyebabkan peningkatan pada angka ketahanan
hidup. Pengikat pelvis secara luas telah menggantikan celana anti-syok
militer (military antishock trousers). Ketersediaan dan ketelitian intervensi
angiografi telah dikembangkan secara luas. Fiksasi pelvis eksternal dapat
diterapkan dengan cepat, seringkali mengurangi volume pelvis, dan
memberikan stabilisasi fraktur sementara. Balutan pelvis, dipopulerkan di
Eropa, saat ini digunakan pada pusat-pusat tertentu di Amerika Utara.
Penggunaan algoritma pengobatan yang telah dibakukan mungkin
memperbaiki pengambilan keputusan dan angka ketahanan hidup pasien.
Keterlibatan aktif seorang ahli bedah ortopedi yang berpengalaman
penting dalam evaluasi dan perawatan pasien-pasien yang terluka
1.2. Tujuan
Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui tentang fraktur
pelvis yang meliputi definisi, etiologi, klasifikasi, dan penatalaksanaan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
11.1. Definisi
Trauma pelvis adalah trauma pada area pelvis yang dapat terjadi
mulai dari yang ringan hingga yang mengancam kehidupan. Hal ini
termasuk fraktur ring pelvis, fraktur acetabulun, serta injury pada jaringan
yang ada pada area pelvis.
11.2. Etiologi
Mayoritas dari trauma panggul yaitu adanya injury yang
disebabkan oleh trauma tumpul dengan kekuatan tinggi, meskipun pada
pasien yang tua dan lemah, trauma dapat terjadi akibat rudapaksa tumpul
dengan kekuatan rendah. Trauma dengan kekuatan tinggi meningkatkan
resiko injury pada organ visera pelvis
11.3. Faktor Resiko
Kecelakaan
Trauma benda tajam maupun tumpul
Jatuh dari ketinggian
11.4. Klasifikasi
Klasifikasi Young dan Burgess
Beberapa sistem klasifikasi telah dirumuskan untuk menjelaskan cedera
pelvis berdasarkan sifat dasar dan stabilitas disrupsi pelvis atau
berdasarkan besar dan arah tekanan yang diberikan ke pelvis. Masing-
masing klasifikasi telah dikembangkan untuk memberikan tuntunan pada
ahli bedah umum dan ortopedi tentang tipe dan kemungkinan masalah
kesulitan manajemen yang mungkin dihadapi dengan masing-masing tipe
fraktur. Sistem klasifikasi fraktur pelvis ini, salah satu yang dijelaskan
oleh Young dan
Burgess, paling erat hubungannya dengan kebutuhan resusitasi dan
pola yang terkait dengan cedera. Sistem ini berdasarkan pada seri standar
gambaran pelvis dan gambaran dalam dan luar, sebagaimana dijelaskan
oleh Pennal dkk.2 Klasifikasi Young-Burgess membagi disrupsi pelvis
kedalam cedera-cedera kompresi anterior-posterior (APC), kompresi
lateral (LC), shear vertikal (VS), dan mekanisme kombinasi (CM).
Kategori APC dan LC lebih lanjut disubklasifikasi dari tipe I – III
berdasarkan pada meningkatnya perburukan cedera yang dihasilkan oleh
peningkatan tekanan besar. Cedera APC disebabkan oleh tubrukan anterior
terhadap pelvis, sering mendorong ke arah diastase simfisis pubis. Ada
cedera “open book” yang mengganggu ligamentum sacroiliaca anterior
seperti halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum
sacrotuberale. Cedera APC dipertimbangkan menjadi penanda radiografi
yang baik untuk cabang-cabang pembuluh darah iliaca interna, yang
berada dalam penjajaran dekat dengan persendian sacroiliaca anterior.2
Cedera LC sebagai akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar
pelvis pada sisi benturan ke arah midline. Ligamentum sacrotuberale dan
ligamentum sacrospinale, serta pembuluh darah iliaca interna, memendek
dan tidak terkena gaya tarik.
Disrupsi pembuluh darah besar bernama (misal, arteri iliaca
interna, arteri glutea superior) relatif luar biasa dengan cedera LC; ketika
hal ini terjadi, diduga sebagai akibat dari laserasi fragmen fraktur.2
Cedera VS dibedakan dari pemindahan vertikal hemipelvis. Perpindahan
hemipelvis mungkin dibarengi dengan cedera vaskuler lokal yang parah.
Pola cedera CM meliputi fraktur pelvis berkekuatan tinggi yang
ditimbulkan oleh kombinasi dua vektor tekanan terpisah.2 Klasifikasi
fraktur pelvis Young-Burgess dan dugaan vektor tekanan menunjukkan
korelasi yang baik dengan pola cedera organ, persyaratan resusitasi, dan
Mortalitas. Secara khusus, kenaikan pada mortalitas telah terbukti
sebagaimana meningkatnya angka APC. Pola cedera yang terlihat pada
fraktur APC tipe III telah berkorelasi dengan kebutuhan cairan 24-jam
terbesar.2 Pada sebuah seri terhadap 210 pasien berurutan dengan fraktur
pelvis, Burgess dkk menemukan bahwa kebutuhan transfusi bagi pasien
dengan cedera LC rata-rata 3,6 unit PRC, dibandingkan dengan rata-rata
14,8 unit bagi pasien dengan cedera APC. Pada seri yang sama, pasien
dengan cedera VS rata-rata 9,2 unit, dan pasien dengan cedera CM
memiliki kebutuhan transfusi rata-rata sebesar 8,5 unit.2
Angka mortalitas keseluruhan pada seri ini adalah 8,6 %. Angka mortalitas
lebih tinggi terlihat pada pola APC (20 %) dan pola CM (18 %)
dibandingkan pada pola LC (0 %) dan pola VS (0 %). Burgess dkk
mencatat hilangnya darah dari cedera pelvis yang dihasilkan dari kompresi
lateral jarang terjadi, dan penulis menghubungkan kematian pada pasien
dengan cedera LC pada penyebab lainnya.2 Evaluasi lengkap penting pada
pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi jarang terjadi sebagai
cedera tersendiri. Daya yang sama yang menyebabkan disrupsi cincin
pelvis sering dihubungkan dengan cedera abdomen, kepala, dan toraks.
Sebagai tambahan terhadap cedera-cedera ini, 60-80 % pasien dengan
fraktur pelvis berkekuatan tinggi memiliki hubungan lain dengan cedera
muskuloskeletal, 12 % berhubungan dengan cedera urogenital dan 8 %
berhubungan dengan cedera pleksus lumbosacralis.2
11.4 Pemeriksaan Fisik
Patah tulang panggul dapat didiagnosis secara akurat melalui
pemeriksaan fisik, tetapi indeks kecurigaan yang tinggi untuk patah tulang
berdasarkan mekanisme cedera sangat penting. Pemeriksaan dimulai
dengan pemeriksaan untuk lecet dan memar, simetri, terisolasi rotasi dari
tungkai bawah, dan perbedaan dalam panjang ekstremitas. Perbedaan
panjang tungkai mungkin karena cedera pinggul, cedera femoral, atau
cedera panggul vertikal tidak stabil. Krista iliaka yang terputar
menunjukkan fraktur serius. Stabilitas putaran dievaluasi dengan meraba
untuk perlunakan dan krepitasi dengan kompresi ke dalam dan posterior
pada puncak dan dengan kompresi ke belakang pada simfisis pubis.3
Menggoyangkan panggul adalah tidak tepat, dan perawatan harus diambil
untuk menghindari bergesernya patah tulang atau mengganggu suatu
hematoma panggul selama pemeriksaan. Jika tidak ada patah tulang dari
tungkai bawah, stabilitas vertikal dinilai oleh traksi manual memanjang
pada bagian bawah kaki. Perlunakan atas trokanter menunjukkan cedera
kaput femoralis cedera atau acetabulum. Setiap cacat kulit di balik panggul
harus diselidiki sebagai dugaan fraktur terbuka.3 Komplikasi untuk cedera
pada saluran kemih terjadi sampai seperempat fraktur pelvis, terutama
patah tulang dengan cedera genitourinari pada atau dekat simfisis pubis.
Sampai dengan 6 % dari perempuan dan 11 % dari pria yang memiliki
patah tulang panggul mengalami cedera uretra, frekuensi yang lebih
rendah pada bayi dan anak-anak. Darah di lubang kemih atau "naik tinggi"
ke prostat menunjukkan cedera uretra dan merupakan kontraindikasi relatif
untuk penempatan Foley kateter.3 Jika cedera uretra dicurigai, sebuah
retrograde urethrogram harus diperoleh sebelum penempatan kateter di
kandung kemih. Untuk urethrograms retrograd, sebuah radiograf polos
abdomen diperoleh, dan kemudian 60 mL bahan kontras disuntikkan
langsung ke dalam uretra melalui jarum suntik ditempatkan. Radiograf lain
adalah diperoleh injeksi 10 mL bahan kontras. Ekstravasasi bahan kontras
menunjukkan cedera uretra.3 Cedera genitourinari lain juga mungkin,
sehingga sampel urin harus dikumpulkan. Hematuria mikroskopis jarang
berhubungan dengan cedera yang signifikan, namun hematuria kotor harus
segera evaluasi lebih lanjut. Jika tidak terjadi cedera uretra, gross
hematuria menunjukkan kerusakan kandung kemih atau kerusakan ginjal.
Tekanan yang dipancarkan bisa memecahkan kandung kemih.3
Kandung kemih dapat dievaluasi dengan menggunakan cystography,
sebuah kateter Foley dimasukkan, dan radiografi diperoleh ketika kandung
kemih penuh dengan sampai 400 mL bahan kontras dan lagi setelah bahan
kontras dikeringkan. Pada pasien dengan status hemodinamik stabil, baik
kandung kemih dan ginjal dapat dievaluasi dengan menggunakan
computed tomography (CT).3 Disfungsi seksual pada pria berhubungan
dengan trauma pelvis, dan frekuensi impotensi baik dengan dan tanpa
pecahnya uretra adalah signifikan. Cedera gynecologic dan vagina adalah
jarang pada fraktur panggul, dan cedera ginekologis paling banyak terjadi
pada wanita yang sedang hamil.3 Cedera gastrointestinal yang
berhubungan dengan fraktur panggul dapat terjadi baik sebagai cedera
traumatik yang terpisah atau sebagai laserasi oleh ujung tajam tulang yang
retak. Kedua pemeriksaan dubur dan vagina diperlukan untuk
menyingkirkan suatu sambungan melalui laserasi.3 Kedekatan struktur
neurologis ke sakrum dan acetabulum menciptakan kemungkinan untuk
cedera saraf. Cedera saraf tulang belakang yang paling sering dikaitkan
dengan fraktur panggul ketika pasien memiliki patah tulang sakral vertikal
pada atau di atas tingkat L5 atau fraktur melintang tulang sakral. Luka-
luka di tingkat tertentu menyebabkan pola defisit spesifik, sehingga
dermatom pada dan di bawah L5 harus dinilai dengan hati-hati. Perhatian
khusus harus diberikan kepada plantar fleksi dan dorsifleksi kaki besar,
sensasi di kaki, dan dalam tendon reflex achilles.
11.5. Patofisiologi
Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena
tekanan yang besar ataukarena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua
dengan osteoporosis dan osteomalasia dapat terjadi fraktur stress pada
ramus pubis.Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas:
Kompresi anteroposterior: Hal ini biasanya akibat tabrakan antara seorang
pejalan kaki dengan kendaraan.Ramus pubis mengalami fraktur, tulang
inominata terbelah dan mengalami rotasieksterna disertai robekan simfisis.
Keadaan ini disebut sebagai open book injury
.
Kompresi lateral :Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin
mengalami keretakan. Hal ini terjadi apabila ada trauma samping karena
kecalakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian. Pada keadaan ini ramus
pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian
belakang terdapat strain dari sendi sakroiliaka atauf raktur ilium atau dapat
pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama.
116. Penatalaksanaan
Evaluasi lengkap penting pada pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-
tinggi karena kejadian ini jarang terjadi sebagai cedera tersendiri. Daya yang sama
yang menyebabkan disrupsi cincin pelvis sering dihubungkan dengan cedera
abdomen, kepala, dan toraks. Sebagai tambahan terhadap cedera-cedera ini, 60-
80% pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan tinggi memiliki hubungan lain
dengan cedera muskuloskeletal, 12% berhubungan dengan cedera urogenital dan
8% berhubungan dengan cedera pleksus lumbosacralis.
Dibutuhkan sebuah rencana untuk penilaian dan pengobatan berkelanjutan
pada pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Tim antar cabang ilmu,
termasuk ahli bedah umum, ahli bedah ortopedi, wakil dari penyimpanan darah,
seorang ahli intervensi radiologi, diperlengkap untuk menilai dan mengelola
gambaran cedera sehubungan dengan fraktur pelvis. Prioritas harus diberikan pada
evaluasi dan perawatan masalah jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Evaluasi
dan manajemen syok hipovolemik adalah wajib sambil menstabilkan jalan nafas
dan pernafasan.
Hipotensi dihubungkan dengan meningkatnya resiko kematian, Adult
Respiratory Distress Sybdrome, dan kegagalan organ multipel. Hipotensi terkait
dengan trauma tumpul mungkin disebabkan sejumlah penyebab, termasuk
kompromi hipovolemik, septik, kardiak atau neurologis. Pencarian yang cepat dan
sistematik terhadap sumber hipotensi harus dilakukan. Syok hemoragik
merupakan penyebab tersering hipotensi pada pasien trauma tumpul. Seorang
pasien dapat menjadi hipotensif akibat kehilangan darah terkait dengan satu lokasi
perdarahan atau kombinasi dari banyaknya lokasi perdarahan. Pemeriksaan fisik,
radiografi dada, dan tube torakostomi akan mendeteksi kemunculan dan beratnya
kehilangan darah intratorakal. Pemeriksaan fisik abdomen mungkin tidak terlalu
jelas pada pasien yang tidak responsif. Namun, rongga intraabdomen harus
dikecualikan sebagai kemungkinan sumber perdarahan pada pasien yang tidak
stabil secara hemodinamik. Evaluasi emergensi paling sering dibuat dengan
pemeriksaan sonografi abdominal terfokus untuk trauma atau focused abdominal
sonography for trauma/FAST.
Perdarahan dari lokasi fraktur pelvis jarang sebagai satu-satunya penyebab
kehilangan darah pada pasien dengan cedera multipel, dan perdarahan masif dari
fraktur pelvis itu sendiri luar biasa. Pada satu seri besar pasien dengan fraktur
pelvis, perdarahan mayor muncul pada lokasi non-pelvis. Meskipun demikian,
fraktur pelvis harus dipertimbangkan diantara berbagai lokasi paling mencolok
perdarahan yang signifikan pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik,
terutama sekali ketika usaha awal untuk mengontrol perdarahan dari sumber lain
gagal menstabilkan pasien. Pada kasus-kasus dugaan perdarahan fraktur pelvis,
stabilisasi pelvis sementara harus segera terjadi selama evaluasi dan resusitasi
awal. Stabilisasi sementara dapat terdiri atas pengikat pelvis atau lembaran
sederhana yang dibungkuskan dengan aman disekeliling pelvis dan diamankan
dengan pengapit kokoh.
BAB III
KESIMPULAN
Trauma pelvis sering terjadi terutama disebabkan trauma tumpul yang
mana sering terjadi pada kecelakaan saat berkendara ataupun orang yang tertabrak
kendaraan. Angka kematian pada trauma pelvis cukup tinggi bila tidak disertai
penanganan yang baik. Kejadian trauma terhadap pelvis didominasi oleh fraktur
pelvis yang mana mencapai angka 44%.
Perdarahan arteri adalah salah satu masalah yang paling serius yang berhubungan
dengan patah tulang panggul, dan tetap menjadi penyebab utama kematian
disebabkan fraktur panggul dengan keseluruhan angka kematian antara 6-35 %
pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Perdarahan mengancam jiwa yang
berkaitan dengan fraktur panggul berasal dari tulang yang patah, pleksus vena
panggul, pembuluh darah panggul besar, dan / atau cabang-cabang arteri iliaka.
Perdarahan pada fraktur panggul disebabkan oleh cedera vena dan bagian yang
patah dapat diobati secara efektif dengan fiksasi eksternal dengan mengurangi
volume perdarahan dan menstabilkan fraktur.Kemajuan-kemajuan pada pra rumah
sakit, intervensi, bedah dan perawatan krisis telah menyebabkan peningkatan pada
angka ketahanan hidup.
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Buchol, ZRW, et.all : orthopaedic pacision Making, p. 28-29, BC. Dekker Inc. Toronto, Philadelphia, 1984
2. Scatzker J ; Tile Mirza : The Rationale of Operative Fracture Care, p. 133 – 172, Springer-Verlag, Berlag Heidelberg, 1987