Pemeriksaan Cedera Pelvis

PEMERIKSAAN CIDERA PELVIS

OLEH :

M Ali Shodiq

Stase Sub.Bag.Bedah Orthopedi

Bulan September 2008

FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP-RSUP Dr. KARIADI

SEMARANG

PEMERIKSAAN CIDERA PELVIS

PENDAHULUAN

Angka kejadian cidera pelvis tercatat kurang dari 5 % dari keseluruhan

cidera skeletal, tetapi penting untuk diketahui karena tingginya insiden keterlibatan

kerusakan jaringan lunak dan resiko terjadinya kehilangan darah yang berat, syok,

sepsis dan ARDS. Sekitar dua per tiga dari seluruh kejadian fraktur pelvis terjadi

karena kecelakaan, ini terjadi karena high energy blunt trauma. Di Amerika, pada

orang dewasa fraktur pelvis paling banyak terjadi karena kecelakaan mobil ( 50-

60% ), kecelakaan sepeda motor ( 10-20 ), pejalan kaki yang tertabrak mobil ( 10-

20% ), jatuh dari ketinggian ( 8-10% ).

Aspek yang terpenting dalam pengelolaan fraktur pelvis tidak hanya pada

frakturnya saja, tetapi juga penanganan komplikasi yang menyertai seperti

perdarahan massif akibat putusnya pembuluh darah dan ekstravasasi urin akibat

cedera pada organ urogenetalia.

Fraktur pelvis ini ditandai dengan antara lain :

- Pelvis asimetri

- Perbedaan panjang kaki

- Nyeri tekan pada pelvis, dengan penekanan pada ke-2 iliac wing

- Pada bimanual kompresi, didapatkan pelvis tidak stabil

- Instabilitas pada pinggul yang aduksi disertai nyeri gerak

- High riding prostate, scrotal hematoma atau meatal discharge, hematuria

- Perdarahan rectal ( Earle Sign )

- Perdarahan diatas lig.Inguinale, paha bagian atas, atau perineum ( destot

sign )

- Ekimosis pada flank yang berhubungan dengan perdarahan retroperitoneal

(Grey Turner sign)

- Asimetris bilateral jarak antara trokanter mayor dan pubic spine pada

masing-masing sisi ( Roux sign )

- Kelainan neurovascular pada ekstremitas bawah

Anatomi Pelvis

Pelvic ring dibentuk dari dua tulang inominata dan sacrum, dan

dihubungkan oleh simfisis pubis dibagian anterior, dan sacroiliac joint kanan dan

kiri dibagian posterior. Struktur ini menahan beban berat badan dari trunk ke

ekstremitas inferior dan memberikan perlindungan organ dalam pelvis, pembuluh

darah dan saraf.

Stabilitas pelvic ring tergantung dari rigiditas tulang penyusunnya dan

ligament-ligamen yang mengikat ke-3 struktur tersebut. Ligamentum yang paling

penting peranannya adalah ligamentum sacroiliac dan ligamentum iliolumbal,

selama ligamentum ini utuh, penahanan beban tidak terganggu dan ini merupakan

factor yang penting untuk membedakan cedera pelvis yang stabil dan tidak stabil.

Organ-organ urogenetalia berada di belakang simfisis pubis, yaitu prostat,

buli-buli dan pelvic floor. Organ tersebut difiksasi oleh ligamentum-ligamentum

pada pelvis, cedera pada pelvis dapat mengenai organ-organ tersebut baik secara

langsung maupun tidak langsung.

Mekanisme Fraktur Pada Pelvic Ring

Berdasarkan mekanisme traumanya, dapat dibagi menjadi anteroposterior

compression (APC), lateral compression (LC), vertical shear (VS) dan kombinasi.

Study Lateral

Compression, %

AP Compression,

%

Vertical Shear,

%

Complex Forces,

%

Young et al 57 15 6 22

McCort and Mindelzun

70 16 7 7

Tile 71 13 16 0

APC biasanya terjadi karena trauma dari depan. Terjadi fraktur pada ramus

pubis atau tulang inominata akan terpisah dan berotasi eksterna disertai dengan

disrupsi simfisis pubis ( disebut ‘open book’ injury ). Keadaan ini bisa di

subklasifikasikan lagi berdasarkan tingkat kerusakannya menjadi :

- APC I : diastasis simfisis pubis kurang dari 2 cm, sacroiliac joint dan

ligamentum sacroiliac posterior masih intak, pelvic ring masih stabil

- APC II : diastasis lebih lebar dan ligamentum sacroiliac anterior rusak

( sering juga terjadi kerusakan pada ligamentum sacrotuberous dan

sacrospinosus ). Bila ligamentum sacroiliac posterior masih intak, pelvic

ring akan tetap stabil.

- APC III : ligamentum sacroiliac anterior dan posterior rusak. Akan tampak

pelebaan sacroiliac joint pada CT scan. Pelvic ring tidak stabil.

Lateral Compression Injury (LC), ditandai dengan fraktur tranversal pada

ramus pubis. Paling baik tampak pada foto X-ray inlet view. Bisa juga didapatkan

fraktur kompresi pada sacrum. Dapat diklasifikasikan menjadi bentuk yang paling

sederhana yaitu

1. LC I, dimana pelvic ring stabil.

2. LC II didapatkan fraktur anterior, bisa didapatkan fraktur pada iliac wing.

Tetapi pelvic ring tetap stabil.

3. LC III adalah yang terparah, pada kasus ini biasanya korban terlindas.

Kompresi lateral pada iliac wing akan menyebabkan pembukaan

anteroposterior pada sisi yang berlawanan.

Pada Vertical Shear Injury (VS), akan terjadi displaced hemipelvis kearah

kranial,dan sering pula ke posterior menghasilkan asimetris pada pelvis. Pada

keadaan ini pelvic ring tidak stabil.

Combination Injury kadang terjadi, klasifikasi diatas menggambarkan tipe

trauma yang sering terjadi. LC II sering berhubungan dengan trauma abdomen,

kepala, dan dada. Semua tipe fraktur yang tidak stabil beresiko tinggi akan

terjadinya perdarahan hebat dan mengancam nyawa.

Klasifikasi Fraktur Pelvis Menurut Young-Burgess ( berdasar derajat trauma )

Mechanism and Type

CharacteristicsHemipelvis

DisplacementStability

AP compression, type I

Pubic diastasis <2.5 cm External rotation Stable

AP compression, type II

Pubic diastasis >2.5 cm, anterior SI joint disruption

External rotation

Rotationally unstable, vertically stable

AP compression, type III

Type II plus posterior SI joint disruption External rotationRotationally unstable, vertically

unstable

Lateral compression, type I

Ipsilateral sacral buckle fracture, ipsilateral horizontal pubic rami fractures (or disruption of symphysis with overlapping pubic bones)

Internal rotation Stable

Lateral compression, type II

Type I plus ipsilateral iliac wing fracture or posterior SI joint disruption

Internal rotation


Vertical shearVertical pubic rami fractures, SI joint disruption +/- adjacent fractures

Vertical (cranial)

Rotationally unstable, vertically unstable

Klasifikasi Fraktur Pelvis Menurut Tiles ( berdasar stabilitas pelvis ) :

Type CharacteristicsHemipelvis

DisplacementStability

Type A, posterior arch intact

A1, pelvic ring fracture (avulsion)

A1.1 Anterior iliac spine avulsion

None Stable

A1.2 Iliac crest avulsion

A1.3 Ischial tuberosity avulsion

A2, pelvic ring fracture (direct blow)

A2.1 Iliac wing fracture None Stable

A2.2 Unilateral pubic rami fracture

A2.3 Bilateral pubic rami fracture

A3, transverse sacral fracture

A3.1 Sacrococcygeal dislocation

None Stable

A3.2 Nondisplaced sacral fracture

A3.3 Displaced sacral fracture

Type B, B1, AP B1.1 Pubic diastasis, External Rotationa

incomplete posterior arch disruption

compression anterior SI joint disruption

rotation lly unstable, vertically stableB1.2 Pubic diastasis,

sacral fracture

B2, lateral compression

B2.1 Anterior sacral buckle fracture

Internal rotation Rotationally unstable, vertically stable

B2.2 Partial SI joint fracture/subluxation

B2.3 Incomplete posterior iliac fracture

B3.1, AP compression

B3.1 Bilateral pubic diastasis, bilateral posterior SI joint disruption

External rotation


B3.2, AP and lateral compression

B3.2 Ipsilateral B2 injury, contralateral B1 injury

Ipsilateral internal rotation, contralateral external rotation


B3.3, bilateral lateral compression

B3.3 Bilateral B2 injury Bilateral internal rotation


Type C, complete posterior arch disruption

C1, vertical shear

C1.1 Displaced iliac fracture

Vertical (cranial) Rotationally unstable, vertically unstable

C1.2 SI joint dislocation or fracture/dislocation

C1.3 Displaced sacral fracture

C2, vertical shear and AP/lateral

C2 Ipsilateral C1 injury, contralateral B1 or B2 injury

Ipsilateral vertical (cranial),

Rotationally unstable,

compression contralateral internalor external rotation

vertically unstable

C3, bilateral vertical shear

C3 Bilateral C1 injury Bilateral vertical (cranial)

Rotationally unstable, vertically unstable

Diagnosis

Riwayat trauma sering dapat mengarahkan jenis fraktur pelvis dan kemungkinan

komplikasi yang menyertai. Syok mungkin ditemukan, merupakan gambaran yang

menonjol dan harus dicari pada pasien, akibat perdarahan internal yang hebat.

Fraktur pelvis yang disertai perdarahan seringkali disebabkan oleh fraktur

sakroiliaka, dislokasi atau fraktur sacrum yan kemudian menyebabkan kerusakan

posterior osseus ligament complex ( sendi sakroiliaka, sakrospinosus,

sakrotuberous atau dasar panggul yang fibromuskular ). Arah gaya yang

menyebabkan terbukanya cincin pelvis dapat menyebabkan robeknya pleksus

vena di pelvis dan arteri iliaka interna ( pada trauma kompresi antero-posterior ).

Trauma yang biasanya berhubungan dengan fraktur pelvis adalah antara lain :

- cidera kepala (51%), fraktur tulang panjang (48%), cidera nervus perifer

(26%), trauma toraks (20%), trauma uretra pada pria ( 15%), trauma buli-

buli (10%), trauma lien (10%),trauma hepar (7%), trauma GI tract (7%),

trauma ginjal (7%), trauma uretra pada wanita (6%), trauma mesenterium

(4%), dan trauma diafragma (2%).

1. Anamnesa

Anamnesa secara singkat yang diperlukan adalah mekanisme dan saat

terjadinya trauma serta besarnya kekuatan dan arah kekuatan. Beberapa

asumsi dapat digunakan saat anamnesa untuk membantu diagnosis :

- Pria mempunyai uretra yang lebih panjang dari pada wanita, sehingga

resiko trauma uretra pada pria lebih besar.

- Pada wanita, bila masih sadar dan didapatkan perdarahan pervaginam

perlu ditanyakan saat menstruasi atau tidak untuk menyingkirkan

kesalahan diagnosa.

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik biasanya didapatkan pembengkakan lokal dan nyeri.

Jika fraktur tidak stabil, akan didapatkan deformitas panggul sesuai dengan

bentuk instabilitas cincin pelvis. Pemeriksaan ini meliputi inspeksi, palpasi,

pemeriksaan tungkai bawah, pemeriksaan rectal, pemeriksaan pervaginam,

pemeriksaan abdomen, perineum, rectum dan meatus uretra eksterna apakah

didapatkan perdarahan.

Pemeriksaan inspeksi dan palpasi :

Inspeksi : memar, hematom, laserasi, deformitas pelvis dan tungkai bawah

(rotasi eksterna, rotasi interna dan pemendekan), bila didapatkan tanda-tanda

keluar darah dari MUE, tak bisa BAK, dan teraba buli-buli yang penuh

kemungkinan terjadi ruptur uretra baik partial maupun total.

Palpasi : Bentuk tulang pelvis, simfisis pubis, spina dan krista iliaka. Instabilitas

mekanis diperiksa dengan manipulasi manual dari pelvis dan dikerjakan satu

kali selama pemeriksaan fisik, karena pemeriksaan berulang pada instabilitas

pelvis akan menyebabkan penambahan trauma dan perdarahan.

3. Pemeriksaan radiologist, foto pelvis dapat dikerjakan untuk menunjang

pemeriksaan klinis.

Foto pelvis AP dapat mengidentifikasi disrupsi pelvis mayor, seperti fraktur

ramus pubis, fraktur ipsilateral atau kontralateral pada elemen posterior,

simfisiolisis, kerusakan sendi sakroiliaka atau kombinasinya. Foto ini dapat

juga digunakan untuk menilai instabilitas pelvis yang ditandai dengan :

- Fraktur dengan displacement hemipelvis > 1 cm

- Avulsi ala sacrum / ischium

- Avulsi processus spinosus L5.

Proyeksi radiologis khusus diperlukan bila proyeksi diatas kurang

memuaskan akibat tulan innominata yang overlapping. Untuk itu diperlukan

proyeksi foto :

- Proyeksi tangensial, dengan pelvis dalam posisi datar dan sumber sinar

diarahkan dari kaki ke kepala pada sudut 45º.

- Proyeksi inlet, dengan pelvis dalam keadaan datar dan sumber sinar

diarahkan dari arah kepala ke kaki pada sudut 45º.

Pada fraktur pelvis yang kompleks, pemeriksaan CT-Scan berguna untuk

meneliti letak fraktur secara teliti dan berhubungan antara fragmen fraktur.

Gill dan Bucholz menganjurkan pemeriksaan CT-Scan pada fraktur pelvis,

bila didapatkan :

- Fraktur-dislokasi vertikal ganda dimana dengan foto polos tidak dapat

menentukan stabilitas panggul.

- Fraktur cincin pelvis dengan perluasan ke asetabulum

- Cedera panggul berat yang memerlukan reduksi terbuka dan fiksasi

interna.

Tinjauan Pustaka

1. Steven J Morgan, Fractures of The pelvis and acetabulum University of

Colorado School of Medicine Denver, Colorado, USA 2007

2. Solomon; Injuries of the Pelvis; Apley’s System of Orthopaedics and

Fractures 8th Ed;2004;

3. Jones A.L; Fractures of the Pelvic Ring; Rocwood and Green’s Fractures in

Adult 5th Ed; 2006

4. Armis,MD ; Pelvic Ring Fractures ; Principles of the Fracture Care ;2003;

175-188

5. Koraitim M.M ; Risk Faktor and Mechanism Injury of Pelvic Fracture ;

British Journal of Urology ; 2005 ;

6. Thornton D ; Pelvic Ring Fractures ; eMedicine ; 2003

7. Sheppard C ; Pelvic Fractures ; eMedicine ; 2005

Pemeriksaan Cedera Pelvis

Documents

Transcript of Pemeriksaan Cedera Pelvis