Status pasien BedahKelompok 4

IDENTITAS  

No.Rekam Medik : Nama : Ny.watiUmur : 20 TahunJenis kelamin : Perempuan Gol.darah : OAgama : IslamSuku Bangsa : JawaPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : KemilingTanggal masuk RS :8 Mei 2012

ANAMNESA

Keluhan Utama : Nyeri seluruh lapang perutRiwayat penyakit sekarang : Seorang pasien perempuan

datang ke RSBAH dengan keluhan terasa nyeri seluruh lapang perut sejak ± 1hari yang lalu, mula-mula dirasakan di uluhati lama-lama pindah ke perut kanan bawah kemudian nyeri terasa di seluruh lapang perut. Pasien juga badannya panas tinggi terus menerus sejak 6 hari yang lalu namun tidak berkeringat, dan mengeluhkan adanya mual dan perasaan ingin muntah, adanya warna kuning di sangkal, Buang air besar sering keras tidak adanya darah,warna kotoran agak kuning, tidak ada rasa nyeri saat buang air besar dan buang air kecil pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan.kencing lancar,warna kuning jernih. Pasien masih bisa buang angin, batuk disangkal, penurunan berat badan tidak ada dan haid teratur

...Riwayat Penyakit dahulu : Tidak ada

keluhanRiwayat Penyakit Penyerta : Tidak ada

keluhanRiwayat Operasi / Kecelakaan : Tidak ada

keluhanRiwayat Alergi dan Pengobatan : Tidak ada

keluhanRiwayat Habituasi : Merokok

dan sering makan pedas Riwayat keluarga : Orang

Tua pasien memiliki darah tingg

ANAMNESA SISTEM

Kepala : Tidak ada keluhan Telinga : Tidak ada keluhan Mata : Tidak ada keluhan Hidung : Tidak ada keluhan Mulut : Tidak ada keluhan Leher : Tidak ada keluhan Thorax : Tidak ada keluhan Abdomen : Nyeri seluruh lapang perut Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan Sistem respirasi : Tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : Mual, muntah Sistem urogenital : Tidak ada keluhan Sistem reproduksi : Tidak ada keluhan Sistem musculoskeletal : Badan terasa lemas

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran Umum : Sakit BeratKesadaran : ApatisTekanan Darah : 80/60 mmHgTekanan Nadi : 88 x /

menit,reguler,isi cukup,equalSuhu : 38,80 CRespiratory Rate : 25 x / menit

Status gizi

Tinggi Badan : 160 cmBerat Badan : 70 kgKeadaan gizi : Cukup

Kepala

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,pupil isokor.

Cuping telinga : Tidak ada nyeri tekan tragus,tophi tidak ada,sekret tidak ada.

Cuping hidung : Tidak hiperemis,tidak ada polip,tidak ada deviasi septum

Mulut : Bibir tidak kering Lidah tidak hiperemis Tonsil tidak ada pembesaran Mucosa buccal tidak hiperemis Gusi Tidak hiperemis

...Leher KGB : Tidak ada pembesaranJVP : 5+ 0 cm Thorax : (Diameter latero lateral) 2 : 1

(antero posterior)

PULMO

Inspeksi : Simetris Palpasi : Fremitus taktil normal

kiri : kananPerkusi : Sonor Batas paru – hepar : Linea

midclavicula dextra ICS VI Batas paru – lambung : Linea

axillaris anterior sinistra ICS VIII Auskultasi : Vesikuler kanan = kiri,tidak

ada suara tambahan

COR

Inspeksi : Tidak terlihat penonjolan iktus kordis Palpasi : Teraba iktus kordis,diameter 1 cmPerkusi : Batas jantung kanan : Linea Parasternal Dextra ICS

IV Batas jantung kiri : Linea Midclavicula Sinistra ICS V

Batas jantung atas : Linea Sternal Sinistra ICS II

Pinggang Jantung : Linea Parasternal Sinistra ICS III

Auskultasi : Terdengar Bunyi jantung I dan II,tidak ada bunyi jantung tambahan

Abdomen

Inspeksi :Datar Palpasi :Nyeri tekan (+), defans muskular (+) Hepar :Tidak ada pembesaran,1 jari bawah arcus costae Lien :Tidak ada pembesaran Ren :Tidak ada pembesaran Perkusi :Pekak hepar menghilang, nyeri ketuk (+) Auskultasi :Bising usus menghilang Pemeriksaan Perineum :Tidak dilakukan Pemeriksaan Pemeriksaan Urogenital : Tidak dilakukan Pemeriksaan Pemeriksaan Inguinal :Tidak dilakukan Pemeriksaan Pemeriksaan Anorektal Rectal Toucher : Spinter ani lemah, tidak ada benjolan,tidak ada

massa, ampula recti kolaps,Terasa Nyeri semua arah jarum jam,ada lendir,tidak bercampur darah.

 

Ektremitas

Kekuatan otot : BaikSensibilitas : BaikReflek Fisiologis: Baik +/+Reflek Patologis : Tidak ditemukan Kelainan

-/-Edema : Tidak ada

...Status LokalisNyeri Tekan pada seluruh lapang perut.

Pemeriksaan LaboratoriumDarah rutin Hb : 14 gr% Ht : 38% Trombosit : 358.000 Leukosit : 25.000

...Diagnosa Kerja : Peritonitis et

causa perforasi appendicitisDiagnosa Banding : 1. Perforasi tukak

duodenum 2. Perforasi colon ascendens

Konsultasi : Dokter spesialis bedah

Rencana Pemeriksaan : 1.Radiologi : BNO

...Terapi : Farmakologis : IVFD RL 20

tetes/menit Ranitidin injeksi 1

ampul/8 jam Ketorolac

Tromethamine 10 mg injeksi 1 ampul/8 jam

Cefotaxime sodium injeksi 1 ampul/12 jam

Tindakan : laparotomi

Prognosis

Quo Ad Vitam : dubia ad bonamQuo Ad Funcionam : dubia ad bonam