Status Padas Bedah Jh
-
Upload
josephhalim -
Category
Documents
-
view
260 -
download
1
description
Transcript of Status Padas Bedah Jh
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa : Joseph Halim Tanda Tangan:
NIM : 11 2014 195
Dr. Pembimbing : dr. Yossy Luther
No. Registrasi : RG00028192
No. Rekam Medis : 00066721
Masuk Rumah Sakit : 2 April 2015
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny. NR Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Kediri, 16 Mei 1969 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Nanggewer
II. ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis Tanggal : 2 April 2015 Jam : 11.00 WIB
Keluhan Utama :
Benjolan pada payudara kanan sejak 8 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 8 bulan SMRS, pasien merasakan adanya benjolan pada payudara kanan.
Benjolan terletak diatas puting susu di arah jam 12. Benjolan terasa keras, tidak dapat
digerakan dari dasar permukaan payudara, tidak nyeri, terasa tidak nyaman dan kaku dibagian
sekitar ketiak.
Keluhan seperti demam, pusing, mual, dan muntah disangkal oleh pasien. Saat
menstruasi benjolan tetap dan tidak teraba membesar, pasien juga tidak ada keluhan sesak
nafas, keadaan umum pasien tampak sakit ringan, nafsu makan baik, tidak ada penurunan
berat badan yang mendadak, tidak ada luka di payudara dan tidak ada nanah yang keluar dari
puting payudaranya. Pasien belum pernah berobat/mengobati benjolan tersebut sebelumnya.
Pasien datang ke RS FMC dengan keluhan benjolan di payudara kanan yang tidak
menghilang dan semakin membesar disertai ketiak terasa semakin tidak nyaman karena ada
pembesaran yang terasa sejak 1 bulan SMRS tidak nyeri dan tidak keras dan takut jika
benjolan tersebut berbahaya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien menderita tekanan darah tinggi dan gula darah tinggi sejak dahulu pengobatan tidak
teratur.
Riwayat Hidup :
Riwayat kelahiran:
(+) Di rumah (-) Rumah sakit (-) Rumah bersalin
Ditolong oleh (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lainnya
Kehidupan berkeluarga dan perkawinan :
Adakah kesulitan :
Pekerjaan : Tidak ada
Keuangan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari : 3-4x sehari
Jumlah/Hari : Cukup, satu porsi
Variasi/Hari : Bervariasi
Nafsu makan : Tidak berkurang
Lain-lain : Sering mengkonsumsi gorengan yang dibuat sendiri
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis, 3 kali (+) BCG (+) Campak (+) DPT, 6 kali
(+) Polio, 5 kali (+) Tetanus
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
(-) Wasir/Hemmorhoid (-) Appendisitis (-) Struma tiroid
(-) Batu ginjal/sal kemih (-) Tumor (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Hernia (-) Penyakit prostat (-) Perdarahan otak
(-) Typhoid (-) Diare kronis (-) Gastritis
(-) Batu empedu (+) DM (+) Hipertensi
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit pembuluh darah
(-) Ulkus ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberculosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses hati
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang
(-) Luka bakar
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(tahun)
Jenis
Kelamin
Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kakek 80 Laki-laki Meninggal Tidak ingat
Nenek 79 Perempuan Meninggal Tidak ingat
Ayah 60 Laki-laki Sehat Usia tua
Ibu 65 Perempuan Sehat Usia tua
Saudara 42 Laki-laki Sehat -
34 Perempuan Sehat -
Anak-anak 12 Laki- laki Sehat -
Adakah kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Hipertensi + Ibu
Diabetes +
Jantung +
Ginjal +
Riwayat kerabat mengalami hal yang sama dengan pasien : Tidak ada
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinnitus
Hidung
(-) Rhinonorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing/foreign body
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Thorax (Jantung & Paru-paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen(Lambung/Usus)
(-) Mual (-) Muntah
(-) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio Urin
(-) Kencing batu (-) Urgency
Katamenia
(-) Leukorea (-) Perdarahan (-) Lain-lain
Haid
Kapan Haid terakhir? Tidak ingat
Jumlah dan lamanya : 4-5 hari (-) Teratur/tidak (-) Nyeri
(-) Gangguan Haid
(-) Gejala Klimakterium
(-) Pasca Menopause
Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat B adan
Berat badan rata-rata : 60 kg
Berat tertinggi : 70 kg, kapan : 2012
Berat badan sekarang : (+) Tetap (-) Naik (-) Turun
BMI (Body Mass Index)
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 155 cm
BMI : 60/(1.55x1.55) = 24.9 (preobesitas)
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda- tanda Vital
TD: 180/100 mmHg N: 90x/menit RR: 24x/ menit S: 36.7°C
Kepala : normocephalus
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)
Telinga : Liang lapang, reflex cahaya membran timpan (+/+)
Hidung : Tidak ada deviasi septum, sekret (-), mukosa merah muda, konka inferior tidak
membengkak
Tenggorokan : Mukosa merah muda, tidak terdapat lesi, faring tidak hiperemis, uvula di
tengah, T1- T1
Leher : Pembesaran KGB (-), tidak terdapat massa, tidak teraba kelenjar tiroid
Thorax :
Paru-paru:
- Inspeksi : Datar, pectus escavatum (-), pectus carinatum (-). Dinding dada
simetris, tidak ada dada yang tertinggal, tidak ada retraksi sela iga. Lesi kulit (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (+), krepitasi (-), pelebaran sela iga (-)
- Perkusi : Sonor
- Aukultasi : SN bronkovesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung :
- Inspeksi : Dinding dada datar, simetris. Ictus cordis tidak terlihat.
- Palpasi : nyeri tekan (-), ictus cordis teraba di ICS 4 midklavikularis kiri
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi : datar, lesi kulit (-), massa(-), asites (-)
- Auskultasi : bising usus (+)
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada benjolan
Hati : tidak teraba, tidak membesar
Limpa : tidak teraba, tidak membesar
Ginjal : ballottement (-), bimanual (-)
Alat kelamin (atas indikasi)
Wanita
Fluor albus/darah (-)
Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan & tungkai) :
Tonus : normotonus
Massa : normotrofi
Sendi : ROM normal
Kekuatan : Sensori :
5 5 + +
5 5 + +
Edema : Cyanosis :
- - - -
- - - -
Lain-lain : tidak ada
Refleks:
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster (tidak dilakukan) (tidak dilakukan)
Refleks Kulit + +
Refleks Patologis - -
IV. STATUS LOKALIS
Lokasi benjolan
Mamae dextra
Look : benjolan (+) arah jam 12, berjarak sekitar 6 cm dari
putting susu, tidak terdapat lesi, tanda-tanda peradangan (-).
Feel : Teraba 1 benjolan berukuran 2,5cm x 2cm x 1,5cm, teraba
keras, nyeri tekan (-), berbatas relatif tidak tegas, nipple
discharge (-), KGB aksila kanan membesar 1 lobus
Movement : benjolan pada mamae dextra tidak dapat digerakan
KGB membesar dari dasar permukaan
Hasil : T2N1M0
V. PEMERIKSAAN PENUNJAN G
USG : belum ada hasil
Foto rontgen dan open biopsy belum dilakukan.
VI. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)
Seorang wanita 45 tahun datang ke RS FMC dengan keluhan adanya benjolan pada
payudara kanan arah jam 12 sejak 8 bulan yang lalu yang semakin membesar tidak dapat
digerakan dari dasar payudara, tidak nyeri, terasa tidak nyaman, kaku disekitar ketiak dan
terasa semakin tidak nyaman karena ada pembesaran kelenjar getah bening sejak 1 bulan
yang lalu tidak nyeri dan tidak keras. Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes
melitus dengan pengobatan yang tidak teratur.
Kesadaran compos mentis, keadaan umum baik, tekanan darah 180/100 mmHg,
frekuensi nadi 90x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 36,7°C. Saat pemeriksaan tekanan
darah dilakukan, pasien mengatakan telah mengkonsumsi obat anti hipertensi sebelum datang
ke RS FMC dan tetap ditemukan tekanan darah yang tinggi. Pada inspeksi payudara kanan
tampak adanya benjolan 6 cm di atas papila mamae tanpa disertai tanda-tanda peradangan
ataupun lesi. Saat palpasi dilakukan, ditemukan benjolan di arah jam 9-12 dengan ukuran
2,5cm x 2cm x 1,5cm, batas relatif tidak tegas, immobile, dan konsistensi keras, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada nipple discharge, KGB aksila dextra membesar 1 lobus, KGB
supraklavikula dan infraklavikula tidak tampak adanya kelainan.
VII. DIAGNOSIS KERJA
Tumor Phyloides Mammae Dextra
Dasar diagnosis : Pada kasus ditemukannya benjolan unilateral pada payudara kanan pada
arah jam 9-12 letaknya 6 cm diatas puting susu dengan ukuran 2,5cm x 2cm x 1,5cm,
konsistensi keras, berbatas relatif tidak tegas, tidak nyeri, immobile, terasa tidak nyaman dan
kaku, tidak ditemukan tanda-tanda peradangan, lesi (-), nipple discharge (-), KGB aksila
dextra membesar. Pada kasus didapatkan hasil T2N1M0.
Umumnya Ca mammae memberikan hasil tanda-tanda peradangan hingga timbul lesi
di permukaan kulit, bentuk payudara berbeda dari sebelumnya, nipple discharge (+). Oleh
karena itu diperlukan hasil biopsy untuk mengetahui diagnosis kerja yang tepat pada kasus
apakah maligna/benign.
VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Fibroadenoma Mammae Dextra
Dasar diagnosis : Benjolan umumnya tidak nyeri, sudah menahun dan umumnya membesar
secara perlahan, nipple discharge (-), tidak ada tanda-tanda peradangan, benjolan lebih teraba
saat menstruasi, benjolan dapat digerakan, tidak ada lesi dipermukaan kulit, biasanya
perbesaran KGB (-).
Non-Hodgkin lymphoma Mammae Dextra
Dasar diagnosis : Benjolan yang semakin membesar, teraba keras, KGB yang membesar 1
lobus.
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
Diberikan sesuai simptomatis yang dirasakan pasien terutama pasien menderita hipertensi dan
diabetes.
Non Medikamentosa :
Melakukan FNAB dan menunggu hasil USG untuk memastikan diagnosis, makan-makanan
bergizi seimbang, mengurangi konsumsi gorengan, diet rendah glukosa.
Edukasi :
Pengobatan hipertensi dan diabetes yang lebih teratur karena pasien hanya mengkonsumsi
obat saat merasa tidak enak. Tidak perlu cemas berlebih akan benjolan di payudara
merupakan keganasan, disarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut akan
keluhan yang dirasakan sehingga dapat didiagnosa secara pasti apakah benjolan di payudara
tersebut jinak/ganas agar dapat dilakukan penatalaksanaan sesuai diagnosis.
X. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad fungsionam : dubia ad bonam
- Ad sanasionam : dubia ad bonam