Status Padas Bedah Jh

15
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER Nama Mahasiswa : Joseph Halim Tanda Tangan: NIM : 11 2014 195 Dr. Pembimbing : dr. Yossy Luther No. Registrasi : RG00028192 No. Rekam Medis : 00066721 Masuk Rumah Sakit : 2 April 2015 I. IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap : Ny. NR Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/Tanggal lahir : Kediri, 16 Mei 1969 Suku Bangsa : Jawa Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA Alamat : Nanggewer

description

asd

Transcript of Status Padas Bedah Jh

Page 1: Status Padas Bedah Jh

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Joseph Halim Tanda Tangan:

NIM : 11 2014 195

Dr. Pembimbing : dr. Yossy Luther

No. Registrasi : RG00028192

No. Rekam Medis : 00066721

Masuk Rumah Sakit : 2 April 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. NR Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : Kediri, 16 Mei 1969 Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA

Alamat : Nanggewer

II. ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis Tanggal : 2 April 2015 Jam : 11.00 WIB

Keluhan Utama :

Benjolan pada payudara kanan sejak 8 bulan SMRS.

Page 2: Status Padas Bedah Jh

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 8 bulan SMRS, pasien merasakan adanya benjolan pada payudara kanan.

Benjolan terletak diatas puting susu di arah jam 12. Benjolan terasa keras, tidak dapat

digerakan dari dasar permukaan payudara, tidak nyeri, terasa tidak nyaman dan kaku dibagian

sekitar ketiak.

Keluhan seperti demam, pusing, mual, dan muntah disangkal oleh pasien. Saat

menstruasi benjolan tetap dan tidak teraba membesar, pasien juga tidak ada keluhan sesak

nafas, keadaan umum pasien tampak sakit ringan, nafsu makan baik, tidak ada penurunan

berat badan yang mendadak, tidak ada luka di payudara dan tidak ada nanah yang keluar dari

puting payudaranya. Pasien belum pernah berobat/mengobati benjolan tersebut sebelumnya.

Pasien datang ke RS FMC dengan keluhan benjolan di payudara kanan yang tidak

menghilang dan semakin membesar disertai ketiak terasa semakin tidak nyaman karena ada

pembesaran yang terasa sejak 1 bulan SMRS tidak nyeri dan tidak keras dan takut jika

benjolan tersebut berbahaya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menderita tekanan darah tinggi dan gula darah tinggi sejak dahulu pengobatan tidak

teratur.

Riwayat Hidup :

Riwayat kelahiran:

(+) Di rumah (-) Rumah sakit (-) Rumah bersalin

Ditolong oleh (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lainnya

Kehidupan berkeluarga dan perkawinan :

Adakah kesulitan :

Pekerjaan : Tidak ada

Keuangan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Riwayat Makanan

Frekuensi/Hari : 3-4x sehari

Jumlah/Hari : Cukup, satu porsi

Page 3: Status Padas Bedah Jh

Variasi/Hari : Bervariasi

Nafsu makan : Tidak berkurang

Lain-lain : Sering mengkonsumsi gorengan yang dibuat sendiri

Riwayat Imunisasi

(+) Hepatitis, 3 kali (+) BCG (+) Campak (+) DPT, 6 kali

(+) Polio, 5 kali (+) Tetanus

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

(-) Wasir/Hemmorhoid (-) Appendisitis (-) Struma tiroid

(-) Batu ginjal/sal kemih (-) Tumor (-) Penyakit jantung bawaan

(-) Hernia (-) Penyakit prostat (-) Perdarahan otak

(-) Typhoid (-) Diare kronis (-) Gastritis

(-) Batu empedu (+) DM (+) Hipertensi

(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit pembuluh darah

(-) Ulkus ventrikuli (-) Colitis (-) ISK

(-) Tuberculosis (-) Tetanus (-) Volvulus

(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses hati

(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang

(-) Luka bakar

Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur

(tahun)

Jenis

Kelamin

Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Kakek 80 Laki-laki Meninggal Tidak ingat

Nenek 79 Perempuan Meninggal Tidak ingat

Ayah 60 Laki-laki Sehat Usia tua

Ibu 65 Perempuan Sehat Usia tua

Saudara 42 Laki-laki Sehat -

Page 4: Status Padas Bedah Jh

34 Perempuan Sehat -

Anak-anak 12 Laki- laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +

Asma +

Tuberkulosis +

Hipertensi + Ibu

Diabetes +

Jantung +

Ginjal +

Riwayat kerabat mengalami hal yang sama dengan pasien : Tidak ada

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Merah (-) Nyeri

(-) Sekret (-) Kuning/ikterus

(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

Page 5: Status Padas Bedah Jh

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret (-) Tinnitus

Hidung

(-) Rhinonorhea (-) Tersumbat

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(-) Sekret (-) Epistaksis

(-) Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah

(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru-paru)

(-) Sesak napas (-) Mengi

(-) Batuk (-) Batuk darah

(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen(Lambung/Usus)

(-) Mual (-) Muntah

(-) Diare (-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik

(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio Urin

Page 6: Status Padas Bedah Jh

(-) Kencing batu (-) Urgency

Katamenia

(-) Leukorea (-) Perdarahan (-) Lain-lain

Haid

Kapan Haid terakhir? Tidak ingat

Jumlah dan lamanya : 4-5 hari (-) Teratur/tidak (-) Nyeri

(-) Gangguan Haid

(-) Gejala Klimakterium

(-) Pasca Menopause

Saraf dan Otot

(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat B adan

Berat badan rata-rata : 60 kg

Berat tertinggi : 70 kg, kapan : 2012

Berat badan sekarang : (+) Tetap (-) Naik (-) Turun

BMI (Body Mass Index)

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 155 cm

BMI : 60/(1.55x1.55) = 24.9 (preobesitas)

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda- tanda Vital

TD: 180/100 mmHg N: 90x/menit RR: 24x/ menit S: 36.7°C

Kepala : normocephalus

Page 7: Status Padas Bedah Jh

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : Liang lapang, reflex cahaya membran timpan (+/+)

Hidung : Tidak ada deviasi septum, sekret (-), mukosa merah muda, konka inferior tidak

membengkak

Tenggorokan : Mukosa merah muda, tidak terdapat lesi, faring tidak hiperemis, uvula di

tengah, T1- T1

Leher : Pembesaran KGB (-), tidak terdapat massa, tidak teraba kelenjar tiroid

Thorax :

Paru-paru:

- Inspeksi : Datar, pectus escavatum (-), pectus carinatum (-). Dinding dada

simetris, tidak ada dada yang tertinggal, tidak ada retraksi sela iga. Lesi kulit (-)

- Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (+), krepitasi (-), pelebaran sela iga (-)

- Perkusi : Sonor

- Aukultasi : SN bronkovesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung :

- Inspeksi : Dinding dada datar, simetris. Ictus cordis tidak terlihat.

- Palpasi : nyeri tekan (-), ictus cordis teraba di ICS 4 midklavikularis kiri

- Perkusi : Redup

- Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

- Inspeksi : datar, lesi kulit (-), massa(-), asites (-)

- Auskultasi : bising usus (+)

- Perkusi : Timpani

- Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada benjolan

Hati : tidak teraba, tidak membesar

Limpa : tidak teraba, tidak membesar

Ginjal : ballottement (-), bimanual (-)

Alat kelamin (atas indikasi)

Wanita

Fluor albus/darah (-)

Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan

Page 8: Status Padas Bedah Jh

Ekstremitas (lengan & tungkai) :

Tonus : normotonus

Massa : normotrofi

Sendi : ROM normal

Kekuatan : Sensori :

5 5 + +

5 5 + +

Edema : Cyanosis :

- - - -

- - - -

Lain-lain : tidak ada

Refleks:

Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Kremaster (tidak dilakukan) (tidak dilakukan)

Refleks Kulit + +

Refleks Patologis - -

Page 9: Status Padas Bedah Jh

IV. STATUS LOKALIS

Lokasi benjolan

Mamae dextra

Look : benjolan (+) arah jam 12, berjarak sekitar 6 cm dari

putting susu, tidak terdapat lesi, tanda-tanda peradangan (-).

Feel : Teraba 1 benjolan berukuran 2,5cm x 2cm x 1,5cm, teraba

keras, nyeri tekan (-), berbatas relatif tidak tegas, nipple

discharge (-), KGB aksila kanan membesar 1 lobus

Movement : benjolan pada mamae dextra tidak dapat digerakan

KGB membesar dari dasar permukaan

Hasil : T2N1M0

V. PEMERIKSAAN PENUNJAN G

USG : belum ada hasil

Foto rontgen dan open biopsy belum dilakukan.

VI. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)

Seorang wanita 45 tahun datang ke RS FMC dengan keluhan adanya benjolan pada

payudara kanan arah jam 12 sejak 8 bulan yang lalu yang semakin membesar tidak dapat

digerakan dari dasar payudara, tidak nyeri, terasa tidak nyaman, kaku disekitar ketiak dan

terasa semakin tidak nyaman karena ada pembesaran kelenjar getah bening sejak 1 bulan

yang lalu tidak nyeri dan tidak keras. Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes

melitus dengan pengobatan yang tidak teratur.

Kesadaran compos mentis, keadaan umum baik, tekanan darah 180/100 mmHg,

frekuensi nadi 90x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 36,7°C. Saat pemeriksaan tekanan

darah dilakukan, pasien mengatakan telah mengkonsumsi obat anti hipertensi sebelum datang

ke RS FMC dan tetap ditemukan tekanan darah yang tinggi. Pada inspeksi payudara kanan

tampak adanya benjolan 6 cm di atas papila mamae tanpa disertai tanda-tanda peradangan

ataupun lesi. Saat palpasi dilakukan, ditemukan benjolan di arah jam 9-12 dengan ukuran

2,5cm x 2cm x 1,5cm, batas relatif tidak tegas, immobile, dan konsistensi keras, tidak ada

Page 10: Status Padas Bedah Jh

nyeri tekan, tidak ada nipple discharge, KGB aksila dextra membesar 1 lobus, KGB

supraklavikula dan infraklavikula tidak tampak adanya kelainan.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Tumor Phyloides Mammae Dextra

Dasar diagnosis : Pada kasus ditemukannya benjolan unilateral pada payudara kanan pada

arah jam 9-12 letaknya 6 cm diatas puting susu dengan ukuran 2,5cm x 2cm x 1,5cm,

konsistensi keras, berbatas relatif tidak tegas, tidak nyeri, immobile, terasa tidak nyaman dan

kaku, tidak ditemukan tanda-tanda peradangan, lesi (-), nipple discharge (-), KGB aksila

dextra membesar. Pada kasus didapatkan hasil T2N1M0.

Umumnya Ca mammae memberikan hasil tanda-tanda peradangan hingga timbul lesi

di permukaan kulit, bentuk payudara berbeda dari sebelumnya, nipple discharge (+). Oleh

karena itu diperlukan hasil biopsy untuk mengetahui diagnosis kerja yang tepat pada kasus

apakah maligna/benign.

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Fibroadenoma Mammae Dextra

Dasar diagnosis : Benjolan umumnya tidak nyeri, sudah menahun dan umumnya membesar

secara perlahan, nipple discharge (-), tidak ada tanda-tanda peradangan, benjolan lebih teraba

saat menstruasi, benjolan dapat digerakan, tidak ada lesi dipermukaan kulit, biasanya

perbesaran KGB (-).

Non-Hodgkin lymphoma Mammae Dextra

Dasar diagnosis : Benjolan yang semakin membesar, teraba keras, KGB yang membesar 1

lobus.

IX. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

Diberikan sesuai simptomatis yang dirasakan pasien terutama pasien menderita hipertensi dan

diabetes.

Non Medikamentosa :

Melakukan FNAB dan menunggu hasil USG untuk memastikan diagnosis, makan-makanan

bergizi seimbang, mengurangi konsumsi gorengan, diet rendah glukosa.

Edukasi :

Page 11: Status Padas Bedah Jh

Pengobatan hipertensi dan diabetes yang lebih teratur karena pasien hanya mengkonsumsi

obat saat merasa tidak enak. Tidak perlu cemas berlebih akan benjolan di payudara

merupakan keganasan, disarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut akan

keluhan yang dirasakan sehingga dapat didiagnosa secara pasti apakah benjolan di payudara

tersebut jinak/ganas agar dapat dilakukan penatalaksanaan sesuai diagnosis.

X. PROGNOSIS

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad fungsionam : dubia ad bonam

- Ad sanasionam : dubia ad bonam