Disusun oleh: Galuh Kinanti Kusuma Ayu/2010730042

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Penguji : dr. H. Usman Wahid, Sp.B

STATUS UJIAN

• Nama : Tn. E

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Usia : 74 tahun

• Alamat : Kebon Jeruk RT 4/ RW 10, Sukamulya, Cikembar, Sukabumi, Jawa Barat.

• Pekerjaan : Petani

• No. RM : 2769xx

• Tanggal Masuk RS : 17/05/2015

• Ruang Perawatan : Aisyah Bedah

Identitas Pasien

Riwayat Penyakit

Sekarang• Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha kiri sejak ± 2 minggu yang lalu, benjolan dirasakan hilang timbul, benjolan timbul saat pasien berdiri dan melakukan aktivitas berat seperti mengangkat benda-benda yang berat, lalu benjolan hilang atau dapat masuk kembali saat pasien berbaring, benjolan tidak dirasakan nyeri. Pasien BAB 3 hari sekali pada 1 bulan terakhir. Keluhan demam, mual, muntah, dan gangguan BAK disangkal.

Keluhan Utama

Benjolan di lipat paha kiri sejak ± 2 minggu yang lalu.

Anamnesis

Riwayat Penyakit DahuluPasien menyatakan belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. Riwayat trauma abdomen dan riwayat operasi disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit ataupun keluhan yang sama.

Riwayat AlergiAlergi obat dan makanan disangkal pasien.

Riwayat PengobatanPasien sempat berobat ke dokter umum 1 minggu yang lalu dan langsung mendapat rujukan ke dokter spesialis bedah.

Riwayat Kebiasaan Kegiatan pasien sehari-hari adalah mencangkul dan mengangkatkayu untuk dibakar. Pasien jarang mengkonsumsi sayur danbuah-buahan, namun sering mengkonsumsi makanan berlemak.

Pemeriksaan FisikKesadaran : Compos mentisTekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 82 x/menitSuhu : 36,7 ⁰CPernapasan : 22 x/menit

Antropometri:• Berat badan = 58 kg• Tinggi badan = 168 cm• Status Gizi = Berat Badan Ideal

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal, hematom (-), luka (-).Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).Hidung : Sekret (-), septum deviasi (-), pch (-), epistaksis (-).Telinga : NormotiaMulut :Mukosa mulut & lidah basah, tonsil T1/T1, sianosis perioral (-), perdarahan (-)Leher : Pembesaran KGB (-), trakea ditengah, tiroid tidak membesar

Thoraks Paru-Inspeksi : Bentuk&gerak dada simetris, retraksi dinding dada (-)-Palpasi : vocal fremitus teraba sama diseluruh lapang paru-Perkusi : sonor diseluruh lapang paru-Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Thoraks Jantung-Inspeksi : iktus kordis terlihat di LMCS ICS V-Palpasi : iktus kordis teraba di LMCS ICS V-Perkusi : batas jantung atas pada ICS III LPS,

batas jantung kiri pada LSD ICS V, batas jantung kanan pada LAAS ICS V,

-Auskultasi : S 1 dan S2 reguler normal, S3 dan S4 (-), murmur (-)

Abdomen-Inspeksi : Distensi (-), bekas luka operasi (-)-Auskultasi : Bising usus (+) normal,-Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan seluruh

regio abdomen (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)-Perkusi : Timpani diseluruh regio abdomen

Ekstremitas -Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik-Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik

STATUS LOKALIS

Inspeksi : Terlihat benjolan di inguinal kiri, berbentuk lonjong, hiperemis (-)Palpasi : Ukuran ± 5 x 2 x 1 cm, konsistensi lunak, permukaan halus, mobille, nyeri tekan (-), hangat (-), finger tes (+) teraba pada ujung jari.

Pasien Berdiri

Pasien Berbaring

Pemeriksaan Laboratorium

• Albumin : 3,6 g/dl

• Natrium : 140 mmol/L

• Kalsium : 3,7 mmol/L

• Hemoglobin : 13,7 g/dl

• Leukosit : 8.900 mm3

• Trombosit : 294.000 mm3

• Waktu Perdarahan : 2’ 30”

• Waktu Pembekuan : 6’ 30”

• GDS : 108 mg/dl

• Ureum : 29 mg/dl

• Kreatinin : 1,08 mg/dl

• SGOT : 14 U/L

• SGPT : 11 U/L

12/05/15 18/05/15

Pemeriksaan Rontgen

15-05-15

Kesan :• Dalam Batas

Normal

Pemeriksaan EKG15-05-2015

Kesan :• Dalam Batas

Normal

RESUME• Laki-laki 74 tahun datang ke rumah sakit dengan

keluhan terdapat benjolan di lipat paha sebelah kiri sejak ± 2 minggu yang lalu, benjolan dirasakan hilang timbul, benjolan timbul saat pasien berdiri dan melakukan aktivitas berat seperti mengangkat benda-benda yang berat, lalu benjolan hilang atau dapat masuk kembali saat pasien berbaring, benjolan tidak dirasakan nyeri. Pasien BAB 3 hari sekali pada 1 bulan terakhir. Keluhan demam, mual, muntah, dan gangguan BAK disangkal.

• Kesadaran : Compos mentis, TD: 110/80 mmHg, Nadi: 82 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 36,7oC. Status generalis dalam batas normal. Status lokalis terdapat benjolan di lipat paha kiri, berbentuk lonjong, hiperemis (-), ukuran ± 5 x 2 x 1 cm, konsistensi lunak, permukaan halus, mobille, nyeri tekan (-), hangat (-), finger tes (+) teraba pada ujung jari.

Diagnosis Kerja• Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponibel

Terapi• Rencana Operasi Herniorafi

PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : Ad Bonam

• Quo ad Functionam : Ad Bonam