STATUS PASIEN

Anamnesis• Diambil tanggal 23 Juli 2014 pukul 22.25 WIB• Keluhan Utama : Kecelakaan lalu lintas sejak 2 jam SMRS.• Keluhan Tambahan : Nyeri pada kemaluan, Keluar darah dari

kemaluan

• Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sejak 2 jam SMRS. Saat kejadian pasien sedang naik motor dan posisi pasien adalah dibonceng. Namun tiba-tiba motor pasien ditabrak dari belakang sehingga pasien terjatuh. Saat terjatuh pasien dalam posisi terduduk. Pasien mengeluh pusing dan nyeri pada kemaluan dengan perdarahan masih berlangsung.Pasien masih ingat kejadian kecelakaan. Riwayat pingsan, mual, muntah, bak ditempat disangkal. Riwayat penggunaan helm ( + ).

Anamnesis (2)• Riwayat Penyakit Dahulu : Asma ( - ), DM ( - ), Hipertensi ( - ), Alergi ( - ), Jantung ( - ), Paru ( - )Lambung ( - ), Ginjal ( - ).

• Riwayat Keluarga : Asma ( - ), DM ( - ), Hipertensi ( - ), Alergi ( - ), Ginjal ( - ) Jantung ( - ), Paru ( - ) Lambung ( - ).

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum• Kesan Sakit : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis• Kesan Gizi : Cukup• Keadaan lain : anemis ( + ), ikterik ( - ), sianosis ( - ), dyspnoe ( - )

Tanda Vital• Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg• Nadi : 78 x/menit, regular, isi lemah, ekual• Pernapasan : 20x /menit, simetris• Suhu : 36,5 ºC• SpO2 : 98%

Pemeriksaan FisikKulit

• Warna : Kuning Langsat• Pigmentasi : Merata• Effloresensi : Tidak ada• Petekie: Tidak Ada• Jaringan Parut : Tidak ada• Ikterus : Tidak ada• Pertumbuhan rambut : Merata• Lembab/Kering : Lembab• Suhu Raba : Hangat• Pembuluh darah : Tidak melebar• Keringat : Banyak• Turgor : Baik• Lapisan Lemak : Cukup• Oedem: Tidak ada

Pemeriksaan FisikKelenjar Getah Bening• Retro Aurikula: tidak teraba membesar• Pre Aurikula : tidak teraba membesar• Submandibula : tidak teraba membesar• Submental : tidak teraba membesar• Anterior Cervical : tidak teraba membesar• Posterior Cervical : tidak teraba membesar• Supraklavikula : tidak teraba membesar• Axila : tidak teraba membesar• Inguinal : tidak teraba membesar

Pemeriksaan FisikKepala dan Mata

MATA• Exophthalamus : tidak ada• Enopthalamus : tidak ada• Kelopak : oedem ( - )• Lensa : jernih• Konjungtiva : anemis ( + )• Visus : 6/6• Sklera : ikterik ( - )• Gerakan Mata : Segala arah• Lapangan penglihatan :

Normal• Tekanan bola mata : normal/palpasi• Nistagmus : tidak ada

KEPALA• Ekspresi wajah : Tenang• Simetri muka : Simetris• Rambut : Hitam merata

Pemeriksaan FisikTelinga, Mulut dan

LeherMULUT• Bibir : kering • Tonsil : T1 –T1 tenang• Langit-langit : tidak ada

tonjolan• Bau pernapasan : tidak ada• Gigi geligi : OH baik• Trismus : tidak ada• Faring : tidak hiperemis• Selaput lendir : tidak ada• Lidah : licin, atrofi papil (-)

TELINGA• Tuli : -/-• Selaput pendengaran : intak• Lubang : lapang• Penyumbatan : -/-• Serumen : +/+• Perdarahan : -/-• Cairan : -/-

LEHER• JVP : 5 + 1 cmH20• Kelenjar Tiroid tidak tampak membesar• Kelenjar Limfe kanan

tidak tampak membesar

Pemeriksaan FisikThorax

PARU - PARU JANTUNGPemeriksaan Hasil

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri Tidak ada benjolan, Vocal Fremitus +

Kanan Tidak ada benjolan, Vocal Fremitus +

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri Suara vesikuler, Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan Suara vesikuler, Wheezing (-), Ronki (-)

• Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis• Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V,1 cm medial linea midklavikula kiri. • Perkusi :Batas kanan sela iga V linea parasternalis kanan.Batas kiri sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.Batas atas sela iga II linea parasternal kiri.• Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pemeriksaan FisikPunggung

• Inspeksi : o Tampak vulnus excoratio ukuran 18 x 3 cm sepanjang tulang belakang,

Hematoma ( + ), Perdarahan ( + )

• Palpasi : o Nyeri Tekan ( + )

Pemeriksaan FisikAbdomen

• Inspeksi : o Datar, Rata, Venektasi ( - ), Smilling Umbilikus ( - ), Hematoma ( - ), Tidak

tampak efloresensi yang bermakna.

• Palpasi : o Dinding perut Supel, Distensi ( - ), rigid ( - ), nyeri tekan ( - ) o Hati : Tidak terabao Limpa : Tidak terabao Ginjal : Ballotement ( - ), Nyeri Ketuk CVA ( - )

• Perkusi : o Timpani seluruh lapang abdomen, shifting dullness ( - )

• Auskultasi : o Bising usus ( + ) frekuensi 3x/menit

Pemeriksaan FisikCoxae

• Look : o Tampak vulnus excoratio di pantat sebelah kanan dengan ukuran 10 x 9 cm. o Tampak vulnus excoratio di pantat sebalah kiri dengan ukuran 15 x 8 cm. o Tampak vulnus excoratio di pinggang sebelah kanan dengan ukuran 6 x 7 cm. o Tampak luka dengan perdarahan di sela labia minora bilateral dengan ukuran

kanan 1 x 0,5 cm dan kiri 1 x 1 cm.

• Feel :o Nyeri tekan ( + ), Krepitasi ( - )

• Move : o Tidak bisa menggerakan tungkai (articulatio coxae)o Gerak aktif (nyeri gerak +, ROM tidak dapat dinilai)o Gerak pasif (nyeri gerak +, ROM tidak dapat dinilai)

Pemeriksaan FisikEkstremitas Atas

Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan KiriTonus Normotonus Normotonus

Massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan Motorik 5 5

Oedem Tidak ada Tidak ada

Lain - lain - -

Pemeriksaan FisikEkstremitas BawahPemeriksaan Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Pasif Pasif

Kekuatan Motorik 5 5

Oedem Tidak ada Tidak ada

Luka + +

Varises Tidak ada Tidak ada

Lain – lain - -

ResumePasien mengalami kecelakaan lalu lintas sejak 2 jam SMRS. Saat kejadian pasien sedang naik motor dan posisi pasien adalah dibonceng. Namun tiba-tiba motor pasien ditabrak dari belakang sehingga pasien terjatuh. Saat terjatuh pasien dalam posisi terduduk. Pasien mengeluh pusing dan nyeri pada kemaluan dengan perdarahan masih berlangsung.Pasien masih ingat kejadian kecelakaan. Riwayat pingsan, mual, muntah, bak ditempat disangkal. Riwayat penggunaan helm ( + ).Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak anemis dan keringat banyak. Tekanan darah 100/70 mmHg, Konjungtiva anemis + / +, pada pemeriksaan punggung didapatkan Tampak vulnus excoratio ukuran 18 x 3 cm sepanjang tulang belakang, Hematoma ( + ), Perdarahan ( + ), Nyeri Tekan ( + ). Pada pemeriksaan coxae ditemukan Tampak vulnus excoratio di pantat sebelah kanan dengan ukuran 10 x 9 cm, Tampak vulnus excoratio di pantat sebalah kiri dengan ukuran 15 x 8 cm, Tampak vulnus excoratio di pinggang sebelah kanan dengan ukuran 6 x 7 cm, Tampak luka dengan perdarahan di sela labia minora bilateral dengan ukuran kanan 1 x 0,5 cm dan kiri 1 x 1 cm, Nyeri tekan ( + ), Krepitasi ( - ), Tidak bisa menggerakan tungkai (articulatio coxae), Gerak aktif (nyeri gerak +, ROM tidak dapat dinilai), Gerak pasif (nyeri gerak +, ROM tidak dapat dinilai)

Diagnosis• Diagnosis Kerja

Fraktur Pelvis Rami Superior Os Pubis Bilateral

Penatalaksanaan• Oksigen Kanul Nasal• IVFD RL Guyur 5 Kolf• Kateterisasi• Injeksi Ketorolak• Injeksi Kalnex• Injeksi Ranitidin