Status Bedah Ortopedi

download Status Bedah Ortopedi

of 19

  • date post

    10-Apr-2016
  • Category

    Documents

  • view

    46
  • download

    21

Embed Size (px)

description

Status Ortopedi

Transcript of Status Bedah Ortopedi

Batu Saluran Kemih

STATUS PASIENAnamnesisDiambil tanggal 23 Juli 2014 pukul 22.25 WIBKeluhan Utama: Kecelakaan lalu lintas sejak 2 jam SMRS.Keluhan Tambahan: Nyeri pada kemaluan, Keluar darah dari kemaluanRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sejak 2 jam SMRS. Saat kejadian pasien sedang naik motor dan posisi pasien adalah dibonceng. Namun tiba-tiba motor pasien ditabrak dari belakang sehingga pasien terjatuh. Saat terjatuh pasien dalam posisi terduduk. Pasien mengeluh pusing dan nyeri pada kemaluan dengan perdarahan masih berlangsung.Pasien masih ingat kejadian kecelakaan. Riwayat pingsan, mual, muntah, bak ditempat disangkal. Riwayat penggunaan helm ( + ).Anamnesis (2)Riwayat Penyakit Dahulu: Asma ( - ), DM ( - ), Hipertensi ( - ), Alergi ( - ), Jantung ( - ), Paru ( - )Lambung ( - ), Ginjal ( - ).

Riwayat Keluarga: Asma ( - ), DM ( - ), Hipertensi ( - ), Alergi ( - ), Ginjal ( - ) Jantung ( - ), Paru ( - ) Lambung ( - ).

Pemeriksaan FisikKeadaan UmumKesan Sakit: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisKesan Gizi: CukupKeadaan lain: anemis ( + ), ikterik ( - ), sianosis ( - ), dyspnoe ( - )

Tanda VitalTekanan Darah: 100 / 70 mmHgNadi: 78 x/menit, regular, isi lemah, ekualPernapasan: 20x /menit, simetrisSuhu: 36,5 CSpO2: 98%

Pemeriksaan FisikKulitWarna: Kuning LangsatPigmentasi: MerataEffloresensi: Tidak adaPetekie: Tidak AdaJaringan Parut: Tidak adaIkterus: Tidak adaPertumbuhan rambut: MerataLembab/Kering: LembabSuhu Raba: HangatPembuluh darah: Tidak melebarKeringat: BanyakTurgor: BaikLapisan Lemak: CukupOedem: Tidak ada

Pemeriksaan FisikKelenjar Getah BeningRetro Aurikula: tidak teraba membesarPre Aurikula: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSubmental: tidak teraba membesarAnterior Cervical: tidak teraba membesarPosterior Cervical: tidak teraba membesarSupraklavikula: tidak teraba membesarAxila : tidak teraba membesarInguinal: tidak teraba membesar

Pemeriksaan FisikKepala dan MataMATAExophthalamus : tidak adaEnopthalamus: tidak adaKelopak: oedem ( - )Lensa: jernihKonjungtiva: anemis ( + )Visus: 6/6Sklera: ikterik ( - )Gerakan Mata: Segala arahLapangan penglihatan: NormalTekanan bola mata : normal/palpasiNistagmus: tidak ada

KEPALAEkspresi wajah: TenangSimetri muka: SimetrisRambut: Hitam merataPemeriksaan FisikTelinga, Mulut dan LeherMULUTBibir: kering Tonsil: T1 T1 tenangLangit-langit: tidak ada tonjolanBau pernapasan : tidak adaGigi geligi: OH baikTrismus: tidak adaFaring: tidak hiperemisSelaput lendir: tidak adaLidah : licin, atrofi papil (-)

TELINGATuli : -/-Selaput pendengaran: intakLubang: lapangPenyumbatan : -/-Serumen: +/+Perdarahan: -/-Cairan: -/-

LEHERJVP: 5 + 1 cmH20Kelenjar Tiroid tidak tampak membesarKelenjar Limfe kanan tidak tampak membesar

Pemeriksaan FisikThoraxPARU - PARUJANTUNGPemeriksaanHasilInspeksiKiriSimetris saat statis dan dinamisKananSimetris saat statis dan dinamisPalpasiKiriTidak ada benjolan, Vocal Fremitus +KananTidak ada benjolan, Vocal Fremitus +PerkusiKiriSonor di seluruh lapang paruKananSonor di seluruh lapang paruAuskultasiKiriSuara vesikuler, Wheezing (-), Ronki (-)KananSuara vesikuler, Wheezing (-), Ronki (-)Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordisPalpasi: Teraba iktus cordis pada sela iga V,1 cm medial linea midklavikula kiri. Perkusi :Batas kanan sela iga V linea parasternalis kanan.Batas kiri sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.Batas atas sela iga II linea parasternal kiri.Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pemeriksaan FisikPunggungInspeksi: Tampak vulnus excoratio ukuran 18 x 3 cm sepanjang tulang belakang, Hematoma ( + ), Perdarahan ( + )

Palpasi : Nyeri Tekan ( + )

Pemeriksaan FisikAbdomenInspeksi: Datar, Rata, Venektasi ( - ), Smilling Umbilikus ( - ), Hematoma ( - ), Tidak tampak efloresensi yang bermakna. Palpasi : Dinding perut Supel, Distensi ( - ), rigid ( - ), nyeri tekan ( - ) Hati: Tidak terabaLimpa: Tidak terabaGinjal: Ballotement ( - ), Nyeri Ketuk CVA ( - )Perkusi: Timpani seluruh lapang abdomen, shifting dullness ( - )Auskultasi: Bising usus ( + ) frekuensi 3x/menit

Pemeriksaan FisikCoxaeLook: Tampak vulnus excoratio di pantat sebelah kanan dengan ukuran 10 x 9 cm. Tampak vulnus excoratio di pantat sebalah kiri dengan ukuran 15 x 8 cm. Tampak vulnus excoratio di pinggang sebelah kanan dengan ukuran 6 x 7 cm. Tampak luka dengan perdarahan di sela labia minora bilateral dengan ukuran kanan 1 x 0,5 cm dan kiri 1 x 1 cm.

Feel:Nyeri tekan ( + ), Krepitasi ( - )

Move : Tidak bisa menggerakan tungkai (articulatio coxae)Gerak aktif (nyeri gerak +, ROM tidak dapat dinilai)Gerak pasif (nyeri gerak +, ROM tidak dapat dinilai)

Pemeriksaan FisikEkstremitas AtasPemeriksaanLengan KananLengan KiriTonus NormotonusNormotonusMassaEutrofiEutrofiSendiNormalNormalGerakanAktifAktifKekuatan Motorik55OedemTidak adaTidak adaLain - lain--Pemeriksaan FisikEkstremitas BawahPemeriksaanTungkai KananTungkai KiriTonus NormotonusNormotonusMassaEutrofiEutrofiSendiNormalNormalGerakanPasifPasifKekuatan Motorik55OedemTidak adaTidak adaLuka ++VarisesTidak adaTidak adaLain lain--

ResumePasien mengalami kecelakaan lalu lintas sejak 2 jam SMRS. Saat kejadian pasien sedang naik motor dan posisi pasien adalah dibonceng. Namun tiba-tiba motor pasien ditabrak dari belakang sehingga pasien terjatuh. Saat terjatuh pasien dalam posisi terduduk. Pasien mengeluh pusing dan nyeri pada kemaluan dengan perdarahan masih berlangsung.Pasien masih ingat kejadian kecelakaan. Riwayat pingsan, mual, muntah, bak ditempat disangkal. Riwayat penggunaan helm ( + ).Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak anemis dan keringat banyak. Tekanan darah 100/70 mmHg, Konjungtiva anemis + / +, pada pemeriksaan punggung didapatkan Tampak vulnus excoratio ukuran 18 x 3 cm sepanjang tulang belakang, Hematoma ( + ), Perdarahan ( + ), Nyeri Tekan ( + ). Pada pemeriksaan coxae ditemukan Tampak vulnus excoratio di pantat sebelah kanan dengan ukuran 10 x 9 cm, Tampak vulnus excoratio di pantat sebalah kiri dengan ukuran 15 x 8 cm, Tampak vulnus excoratio di pinggang sebelah kanan dengan ukuran 6 x 7 cm, Tampak luka dengan perdarahan di sela labia minora bilateral dengan ukuran kanan 1 x 0,5 cm dan kiri 1 x 1 cm, Nyeri tekan ( + ), Krepitasi ( - ), Tidak bisa menggerakan tungkai (articulatio coxae), Gerak aktif (nyeri gerak +, ROM tidak dapat dinilai), Gerak pasif (nyeri gerak +, ROM tidak dapat dinilai)

DiagnosisDiagnosis KerjaFraktur Pelvis Rami Superior Os Pubis Bilateral

PenatalaksanaanOksigen Kanul NasalIVFD RL Guyur 5 KolfKateterisasiInjeksi KetorolakInjeksi KalnexInjeksi Ranitidin