Status Pasien Bedah Peritonitis
-
Upload
singgih-purwanto -
Category
Documents
-
view
50 -
download
20
description
Transcript of Status Pasien Bedah Peritonitis
Status pasien BedahKelompok 4
IDENTITAS
No.Rekam Medik : Nama : Ny.watiUmur : 20 TahunJenis kelamin : Perempuan Gol.darah : OAgama : IslamSuku Bangsa : JawaPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : KemilingTanggal masuk RS :8 Mei 2012
ANAMNESA
Keluhan Utama : Nyeri seluruh lapang perutRiwayat penyakit sekarang : Seorang pasien perempuan
datang ke RSBAH dengan keluhan terasa nyeri seluruh lapang perut sejak ± 1hari yang lalu, mula-mula dirasakan di uluhati lama-lama pindah ke perut kanan bawah kemudian nyeri terasa di seluruh lapang perut. Pasien juga badannya panas tinggi terus menerus sejak 6 hari yang lalu namun tidak berkeringat, dan mengeluhkan adanya mual dan perasaan ingin muntah, adanya warna kuning di sangkal, Buang air besar sering keras tidak adanya darah,warna kotoran agak kuning, tidak ada rasa nyeri saat buang air besar dan buang air kecil pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan.kencing lancar,warna kuning jernih. Pasien masih bisa buang angin, batuk disangkal, penurunan berat badan tidak ada dan haid teratur
...Riwayat Penyakit dahulu : Tidak ada
keluhanRiwayat Penyakit Penyerta : Tidak ada
keluhanRiwayat Operasi / Kecelakaan : Tidak ada
keluhanRiwayat Alergi dan Pengobatan : Tidak ada
keluhanRiwayat Habituasi : Merokok
dan sering makan pedas Riwayat keluarga : Orang
Tua pasien memiliki darah tingg
ANAMNESA SISTEM
Kepala : Tidak ada keluhan Telinga : Tidak ada keluhan Mata : Tidak ada keluhan Hidung : Tidak ada keluhan Mulut : Tidak ada keluhan Leher : Tidak ada keluhan Thorax : Tidak ada keluhan Abdomen : Nyeri seluruh lapang perut Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan Sistem respirasi : Tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : Mual, muntah Sistem urogenital : Tidak ada keluhan Sistem reproduksi : Tidak ada keluhan Sistem musculoskeletal : Badan terasa lemas
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Umum : Sakit BeratKesadaran : ApatisTekanan Darah : 80/60 mmHgTekanan Nadi : 88 x /
menit,reguler,isi cukup,equalSuhu : 38,80 CRespiratory Rate : 25 x / menit
Status gizi
Tinggi Badan : 160 cmBerat Badan : 70 kgKeadaan gizi : Cukup
Kepala
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,pupil isokor.
Cuping telinga : Tidak ada nyeri tekan tragus,tophi tidak ada,sekret tidak ada.
Cuping hidung : Tidak hiperemis,tidak ada polip,tidak ada deviasi septum
Mulut : Bibir tidak kering Lidah tidak hiperemis Tonsil tidak ada pembesaran Mucosa buccal tidak hiperemis Gusi Tidak hiperemis
...Leher KGB : Tidak ada pembesaranJVP : 5+ 0 cm Thorax : (Diameter latero lateral) 2 : 1
(antero posterior)
PULMO
Inspeksi : Simetris Palpasi : Fremitus taktil normal
kiri : kananPerkusi : Sonor Batas paru – hepar : Linea
midclavicula dextra ICS VI Batas paru – lambung : Linea
axillaris anterior sinistra ICS VIII Auskultasi : Vesikuler kanan = kiri,tidak
ada suara tambahan
COR
Inspeksi : Tidak terlihat penonjolan iktus kordis Palpasi : Teraba iktus kordis,diameter 1 cmPerkusi : Batas jantung kanan : Linea Parasternal Dextra ICS
IV Batas jantung kiri : Linea Midclavicula Sinistra ICS V
Batas jantung atas : Linea Sternal Sinistra ICS II
Pinggang Jantung : Linea Parasternal Sinistra ICS III
Auskultasi : Terdengar Bunyi jantung I dan II,tidak ada bunyi jantung tambahan
Abdomen
Inspeksi :Datar Palpasi :Nyeri tekan (+), defans muskular (+) Hepar :Tidak ada pembesaran,1 jari bawah arcus costae Lien :Tidak ada pembesaran Ren :Tidak ada pembesaran Perkusi :Pekak hepar menghilang, nyeri ketuk (+) Auskultasi :Bising usus menghilang Pemeriksaan Perineum :Tidak dilakukan Pemeriksaan Pemeriksaan Urogenital : Tidak dilakukan Pemeriksaan Pemeriksaan Inguinal :Tidak dilakukan Pemeriksaan Pemeriksaan Anorektal Rectal Toucher : Spinter ani lemah, tidak ada benjolan,tidak ada
massa, ampula recti kolaps,Terasa Nyeri semua arah jarum jam,ada lendir,tidak bercampur darah.
Ektremitas
Kekuatan otot : BaikSensibilitas : BaikReflek Fisiologis: Baik +/+Reflek Patologis : Tidak ditemukan Kelainan
-/-Edema : Tidak ada
...Status LokalisNyeri Tekan pada seluruh lapang perut.
Pemeriksaan LaboratoriumDarah rutin Hb : 14 gr% Ht : 38% Trombosit : 358.000 Leukosit : 25.000
...Diagnosa Kerja : Peritonitis et
causa perforasi appendicitisDiagnosa Banding : 1. Perforasi tukak
duodenum 2. Perforasi colon ascendens
Konsultasi : Dokter spesialis bedah
Rencana Pemeriksaan : 1.Radiologi : BNO
...Terapi : Farmakologis : IVFD RL 20
tetes/menit Ranitidin injeksi 1
ampul/8 jam Ketorolac
Tromethamine 10 mg injeksi 1 ampul/8 jam
Cefotaxime sodium injeksi 1 ampul/12 jam
Tindakan : laparotomi
Prognosis
Quo Ad Vitam : dubia ad bonamQuo Ad Funcionam : dubia ad bonam