STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn D.

Umur : 41 thn

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Agama : Katolik

Alamat : Batu Ampar II Gang 9, Batu Alam RT/RW 01/04

Condet Batu Ampar Kramat Jati, Jakarta Timur.

Pekerjaan : Wiraswasta

Masuk RSUD BA : 24 April 2012

II. KELUHAN UTAMA

Pasien datang dengan keluhan sakit perut sejak 1 hari yang lalu.

III. ANAMNESA

Autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal 24 April 2012.

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD BA dengan keluhan sakit di seluruh perut sejak 1 hari SMRS.

Pasien mengaku sakit perut sudah berlangsung sejak ± 2 bulan yang lalu dan semakin lama

semakin parah terutama sejak 1 hari SMRS. Sakit perutnya terjadi tiba-tiba dan terus-menerus,

sakit dirasakan seperti mules di seluruh perut. Pasien mengaku hanya BAB 3x dalam 2 bulan

terakhir tetapi bias kentut. Selain itu pasien turut mengeluhkan terdapat mual muntah, muntah

terjadi selepas tiap kali makan sehingga kurang asupan makanan tetapi pasien masih dapat

minum. Sakit perut turut disertai dengan demam dan perut kembung. Pasien menyangkal

terdapatnya keluhan nyeri ulu hati tetapi terdapat sesak nafas sejak 1 hari SMRS.

1

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Bulan Maret 2012, pasien mengalami muntah-muntah, mencret dan demam

Penyakit Diabetes Melitus : disangkal

Penyakit Asma : disangkal

Penyakit Hipertensi : disangkal

Penyakit Alergi : disangkal

Operasi sebelumnya : disangkal

Kecelakaan sebelumnya : disangkal

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Diabetes Melitus tidak ada, asma tidak ada, hipertensi disangkal.

D. RIWAYAT PRIBADI dan SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah seorang laki-laki berumur 41 tahun dengan status gizi kurang, merokok dan

tidak ada riwayat menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien mempunyai status ekonomi.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 24 April 2012 pada pukul 07.00 WIB

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Apatis

Tekanan Darah : 110/60mmHg

Nadi : 88x /menit

Pernafasan : 60x /menit

2

Suhu : 37oC

Status Emosi : Kesakitan

Umur menurut tafsiran : Lebih tua

Status Gizi : Kurang

Bentuk badan : Habitus Atelektikus

Cara berbaring dan mobilitas : Pasif

KULIT

Warna : Kuning langsat, pucat, tidak ikterik dan tidak terdapat

hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi.

Lesi : Tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul vesikula, pustule

maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian

tubuh yang lain.

Rambut : Tumbuh rambut pada permukaan kulit.

Turgor : Baik

Keringat : Normal

KEPALA

Ekspresi wajah : Ekspresif.

Simetri wajah : Simetris.

Nyeri tekan sinus : Tidak terdapat nyeri tekan sinus.

Pertumbuhan rambut: Normal, tidak mudah dicabut, distribusi merata, warna hitam.

Pembuluh darah : Tidak terdapat pelebaran pembuluh darah.

Deformitas : Tidak terdapat deformitas

MATA

Bentuk wajah : Simetris.

3

Eksoftalmus : Tidak ada.

Endoftalmus : Tidak ada.

Gerakan : Normal tidak terdapat strabismus, deviasi maupun nistagmus.

Kelopak : Normal, tidak terdapat ptosis, edema.

Pupil : OD dan OS isokor, RCL +/+, RTCL +/+

Konjungtiva : Anemis +/+

Sklera : Tidak ikterik.

TELINGA

Daun telinga : Normal, tofi (-)

Liang telinga : Kulit tidak hiperemis, tidak terdapat serumen, cairan (-), darah (-).

Membran tympani : Intak.

Nyeri proc mastoid : Tidak ada.

HIDUNG

Bagian luar : Normal, tidak terdapat deformitas.

Septum : Terletak ditengah dan simetris.

Mukosa hidung : Tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi

Cavum nasi : Perdarahan (-)

MULUT DAN TENGGOROK

Bibir : Tidak pucat tidak sianosis.

Gigi-geligi : Jumlah lengkap.

Lidah : Normoglosia.

Arcus faring : Tenang, tidak hiperemis.

Bau nafas : Tidak halitosis.

LEHER

Kelenjar tiroid : Tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris.

Trakea : Di tengah.

KELENJAR GETAH BENING

4

Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB di leher.

Aksila : Tidak terdapat pembesaran KGB di aksila

Inguinal : Tidak terdapat pembesaran KGB di inguinal.

THORAX

Paru depan

i. Inspeksi

a. Kulit : Tidak terdapat spider nevi, memar (-)

b. Dada dalam keadaan statis : Bentuk normal, simetris.

c. Dada dalam keadaan dinamis : Pernafasan abdominothoralkal, tidak ada

bagian yang tertinggal saat bernafas.

ii. Palpasi

a. Vokal fremitus : Simetris pada kedua hemitorak.

iii. Perkusi

a. Perkusi seluruh lapang paru : Sonor pada kedua hemitorak.

b. Batas paru hati : ICS 7 midclavicula kanan.

c. Peranjakan hati : 2 jari.

d. Batas paru lambung : ICS 6 garis aksilaris anterior kiri.

iv. Auskultasi

a. Bunyi nafas : Suara nafas vesikuler pada kedua paru.

b. Bunyi nafas tambahan : Tidak terdapat wheezing dan ronki.

Paru belakang

1. Inspeksi

Tidak terdapat jaringan parut dan deformitas tulang.

ii. Palpasi

Vokal fremitus simetris pada kedua hemithorak

iii. Perkusi

Batas paru belakang kanan thorakal 9

Batas paru belakang kiri thorakal 10

iiii. Auskultasi

Bunyi nafas : Suara nafas vesikuler pada kedua paru.

5

Bunyi nafas tambaan : Tidak terdapat wheezing dan ronki.

Jantung

i. Inspeksi

Iktus kordis : Terlihat

ii. Palpasi

Iktus kordis : Teraba 1 jari linea midklavikula kiri, ICS 5

iii. Perkusi

Batas jantung kanan : linea sternalis kanan ICS 4

Batas jantung kiri : linea midklavikula ICS 5

Batas atas jantung : Garis sternalis kiri ICS 3

iv. Auskultasi

Bunyi jantung : S1 S2 reguler

Bunyi tambahan : Tidak terdapat mur-mur dan gallop.

ABDOMEN (LIHAT STATUS LOKALIS)

EKSTRIMITAS

Ekstrimitas atas

Utuh, tidak terdapat memar dan luka, akral hangat, tidak oedem

Ekstrimitas bawah

Utuh, tidak terdapat memar dan luka, akral hangat, tidak oedem

STATUS LOKALIS

Inspeksi

o Simetris : Abdomen simetris

o Bentuk : Tampak membuncit

o Kelainan kulit : Tidak terdapat jaringan parut, striae dan

kelainan kulit

o Pelebaran vena : Tidak terdapat pelebaran vena.

Palpasi

6

o Nyeri tekan : Di seluruh lapangan abdomen.

o Defens muskular : Terdapat defens muskular.

o Hati : Tidak dapat dinilai.

o Limpa : Tidak dapat dinilai.

o Ballotemen : Tidak dapat dinilai.

Perkusi

o Abdomen : Timpani

o Nyeri ketok : Terdapat nyeri ketok pada seluruh lapangan

abdomen

Auskultasi

o Bising usus : Negatif

V. PEMERIKSAN PENUNJANG

A. LABORATORIUM (24 April 2012)

Pemeriksaan Hematologi Rutin

Leukosit : 22000 /ul (5.000-10.000)

Hemoglobin : 10.5 g/dl (P:14-18, W:12-16)

Hematokrit : 31 % (P:43-51, W:38-46)

Trombosit : 722.000 ribu/mm3 (150-400)

Pemeriksaan Faal Hati:

SGOT : 22 µu/dl

SGPT : 18 µu/dl

7

Pemeriksaan Faal Ginjal:

Ureum : 47 mg/dl

Kreatinin : 0.77 mg/dl

Pemeriksaan Kimia Darah

Glukosa sewaktu : 140 mg/dl

Elektrolit :

Natrium (Na) : 127 mmol/L

Kalium (K) : 3.8 mmol/L

Clorida (Cl) : 89 mmol/L

VI. RESUME

Seorang laki-laki, 41 tahun dating dengan keluhan nyeri di seluruh lapangan abdomen

sejak ± 2 bulan yang lalu dan semakin parah sejak 1 hari SMRS. Nyeri terus-menerus disertai

mual muntah selepas makan, demam, perut kembung dan hanya bisa BAB 3x dalam 2 bulan

terakhir. Sesak nafas dirasakan sejak 1 hari SMRS. Pemeriksaan fisik: TD 110/60 mmHg, N

88x/menit, S 37FC, RR 60x/menit. Mata CA(+/+), abdomen : inspeksi tampak buncit, palpasi

DM(+) , NT (+), BU (-). Laboratorium Hb 10.5 g/dl, Leukosit 22ribu/ul, Trombosit 722ribu/ul,

GDS :140 mg/dl, Na :127 mmol/L, Cl :89 mmol/L

VII. DIAGNOSIS KERJA

Suspek peritonitis

Suspek ileus paralitik

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Ileus obstruksi.

8

IX. PENATALAKSANAAN

Rawat

Puasa

Pasang NGT

Rontgen abdomen 3 posisi

Konsul dr Bedah

Pengobatan

o Infus Asering: PanAmin G 2 : 1 20tetes/menit

o Cefotaxim 2x1 gr

o Dulkolak 1x1 supp

Follow up( 25 April 2012)

Subjektif Objektif Assessment Penatalaksanaan

Nyeri di seluruh

perut

Mual muntah +

Demam +

Flatus +

Perut kembung

Tidak bias makan

dan minum biasa

TD : 110/60 mmHg

N : 88x/menit

S : 37 FC

RR : 60x/menit

Px Fisik

Mata CA (+/+)

Abdomen

Inspeksi : Perut buncit

Palpasi : DM (+), NT (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : BU (-)

Lab ( 24 April 2012)

Hb 10.5 g/dl

Leukosit 22ribu/ul

Trombosit 722ribu/ul

LED :38 mm/jam

Suspek

peritonitis et TB

Pro laparatomi

eksplorasi

Periksa BT/CT

Konsul jantung,

interna.

Certriaxone 2x1 gr

Dulcolax 1x1 supp

9

GDS :140 mg/dl

Na :127 mmol/L

Cl :89 mmol/L

USG abdomen

Tampak cairan bebas di

rongga abdomen dan peri

lienalis.

PERBAHASAN KASUS

Pada kasus ini ditegakkan diagnosa Suspek peritonitis et cause TB berdasarkan dari

anamnesa, pemeriksaan fisik dan dibantu oleh hasil pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa

didapatkan pasien mengeluhkan terdapatnya nyeri perut yang berterusan sejak 2 bulan yang lalu.

Nyeri dirasakan seperti mules dan tidak dinyatakan terdapat nyeri yang spesifik disesuatu region

di perut yang dapat merujuk kepada diagnosa seperti appendik dan sebagainya. Selain itu pasien

turut mengeluhkan terdapatnya keluhan-keluhan lain seperti perut kembung, anoreksia, dan

konstipasi yang mendukung adanya keterlibatan kelainan usus. Pasien turut mengeluhkan

10

terdapat demam yang menunjukkan adanya suatu proses inflamasi. Keluhan seperti adanya batuk

disangkal. Keluhan seperti keringat malam tidak ditanyakan. Pasien juga berasa sesak nafas

akibat dari tekanan intaabdomen meningkat yang mendorong diafragma sehingga berasa sesak

nafas. Riwayat TB paru dan keluarag yang menderita TB tidak ditanyakan.

Dari pemeriksaan fisik yang mendukung didapatkan anemis tanpa adanya perdarahan yang

menunjukkan pasien menderita penyakit yang kronis. Pada status lokalis didapatkan perut yang

terlihat buncit, defens muscular, nyeri pada seluruh lapang abdomen, dan bising usus yang

negatif menunjukkan pasien telah mengalami peritonitis. Dari pemeriksaan penunjang

didapatkan Hb 10.5g/dl, leukosit 22ribu/ul, LED 38 mm/jam, Na 127 mmol/L, Cl 89 mmol/L

GDS 140 mg/dl dan yang terutama pada USG abdomen didapatkan gambaran asites.

Penatalaksanaan darurat yang dilaksanakan pada kasus ini berupa laparatomi ekplorasi

menurut saya suatu tindakan yang sudah benar berdasarkan terdapatnya perforasi, obstruksi dan

asites yang berkemungkinan berupa nanah yang harus dikeluarkan dengan segara untuk

mengelakkan pasien dari menjadi sepsis dan untuk laparatomi diagnostic dengan mengambil

cairan asites dan dilakukan pemeriksaan laboratorium.

PERITONITIS TUBERKULOSIS

Pendahuluan

Tuberculosis peritoneal merupakan suattu peradangan peritoneum parietal atau visceral

yang disebabkan oleh kuma Mycobacterium tuberculosis, dan terlihat penyakit ini juga sering

mengenai seluruh peritoneum, alat-alat system gastrointestinal, mesenterium dan organ genital

interna.1 Penyakit ini jarang berdiri sendiri dan biasanya merupakan kelanjutan proses

11

tuberkulosa dari tempat lain terutama dari tuberkulosa paru, namun sering ditemukan bahawa

pada waktu diagnose ditegakkan proses tuberkulosa di paru sudah tidak kelihatan lagi. Hal ini

bisa terjadi keranan proses tuberkulosa di paru mungkin sudah menyembuh terlebih dahulu

sedangkan penyebarannya masih berlangsung di tempat lain.2

Di negara yang sedang berkembang peritonitis tuberkulosis masih sering dijumpai

termasuk di Indonesia, sedangkan di Amerika dan negara Barat lainnya walaupun sudah jarang

ada kecenderungan meningkat dengan meningkatnya jumlah penderita AIDS dan Imigran.

Kerana perjalanan penyakitnya yang berlangsung perlahan-lahan dan sering tanpa keluhan atau

gejala yang jelas maka diagnose sering tidak terdiagnosa atau terlambat ditegakkan.3 Tidak

jarang penyakit ini mempunyai keluhan menyerupai penyakit lain seperti sirosis hati atau

neoplasma dengan gejala asites yang tidak terlalu menonjol.

Epidemiologi

Peritonitis tuberkulosis lebih sering dijumpai pada wanita dibanding pria dengan

perbandingan 1.5:1 dan lebih sering pada decade ke 3 dan 4.4,5 Peritonitis tuberkulosis dijumpai

2% dari seluruh tuberculosis paru dan 59.8% dari tuberculosis abdominal.5 Di Amerika Serikat

penyakit ini adalah ke-6 terbanyak di antara penyakit TB extra-paru sedangkan penelitian lain

menemukan hanya 5-20% dari penderita tuberculosis peritoneal yang mempunyai TB paru yang

aktif.6,7 Pada saat ini dilaporkan bahawa kasus tuberculosis peritoneal di negara maju semakin

meningkat dan peningkatan ini sesuai dengan meningkatnya insiden AIDS di negara maju.1

Di Asia dan Afrika yang dimana kasus tuberculosis masih merupakan suatu masalah

masyarakat dan sangat banyak dijumpai, peritonitis tuberculosis masih merupakan masalah yang

penting. Daldiono dengan cara laparoskopi menemukan sebanyak 15 kasus di RSCM Jakarta

12

selama periode 1968-1972 sedangkan di Medan Zain Lh melaporkan ada 8 kasus selama periode

1993-1995.8

Patogenesis

Peritoneum dapat dikenai oleh tuberculosis melalui beberapa cara:

1. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru

2. Melalui sputum TB aktif yang tertelan

3. Melalui dinding usus yang terinfeksi

4. Dari kelenjar limfe ynag terinfeksi

5. Melalui tuba falopi yang terinfeksi

Peritonitis tuberkulosa terjadi bukan sebagai akibat penyebaran perkontinuitatum tapi

sering kerana reaktifasi proses laten yang terjadi pada peritoneum yang diperoleh melalui

penyebaran hematogen preses primer terdahulu ( infeksi laten “Dorman infection”). Seperti

diketahui lesi tuberkulosa biasa mengalami supressi dan menyembuh. Infeksi masih dalam fase

laten selama hidup namun infeksi tadi bisa berkembang menjadi tuberkulosa pada setiap saat,

jika organism intarselluler tadi mulai bermutiplikasi secara cepat.2

Patologi

Terdapat 3 bentuk peritonitis tuberkulosa.2,3

1. Bentuk eksudatif

Bentuk ini dikenal juga sebagai bentuk yang basah atau bentuk asites yang banyak, gejala yang

menonjol adalah perut membesar dan berisi cairan (asites). Pada bentuk ini perlengketan tidak

banyak dijumpai. Tuberkel sering dijumpai kecil-kecil berwarna putih kekuningan milier,

Nampak tersebar di peritoneum atau pada alat-alat tubuh yang berada di rongga peritoneum.

13

Disampaing partikel yang kecil-kecil yang dijumpai tuberkel lebih besar sampai sebesar kacang

tanah. Disekitar tuberkel terdapat reaksi jariangan peritoneum berupa kongesti pembuluh darah.

Eksudat dapat terbentuk cukup banyak, menutupi tuberkel dan peritoneum sehingga merubah

dinding perut menjadi tegang. Cairan asites kadang-kadang bercampur darah dan kelihatan

kemerahan sehingga mencurigakan kemungkinan adanaya keganasan. Omentum dapat terkena

sehingga terjadi penebalan dan teraba seperti benjolan tumor.

2. Bentuk adhesif

Disebut juga sebagai bentuk kering atau plastic dimana cairan tidak banyak dibentuk. Pada jenis

ini lebih banyak terjadi perlengketan. Perlengketan yang luas antara usus dan peritoneum sering

memberikan gambaran seperti tumor, kadang-kadang terbentuk fistel. Hai ini disebabkan kerna

perlengketan dinding usus dan peritoneum parietal yang kemudiannya timbul proses nekrosis.

Bentuk ini sering menimbulkan keadaan ileus obstruksi. Turberkel-tuberkel biasanya lebih besar.

3. Bentuk campuran

Bentuk ini kadang-kadang disebut juga kista, pembengkakan kista terjadi melalui proses

eksudasi bersama-sama dengan adhesi sehingga terbentuk cairan dalam kantong-kantong

perlengketan tersebut.

Beberapa penulis menggangap bahawa pembahagiaan ini lebih bersifat untuk melihat

tingkat penyakit, dimana pada mulanaya terjadi bentuk eksudatif dan kemudian bentuk

adhesive.2 Pemberian histopatologi jaringan bipsi peritoneum akan memperlihatkan jaringan

granulasi tuberkulosa yang terdiri dari sel-sel epitel dan sel datia Langerhans, dan pengkejuan

umumnya ditemukan.2,9

Gejala klinis1,2

14

Gejala klinis bervariasi, pada umumnya keluhan dan gejala timbul perlahan-lahan sampai

berbulan-bulan, sering pendrita tidak menyadari keadaan ini. Pada penelitian yang dilakukan di

RSCM lama keluhan berkisar dari 2 minggu s/d 2 tahun dengan rata-rata lebih dari 16 minggu.

Keluhan terjadi secara perlahan-lahan sampai berbulan-bulan disertai nyeri perut, pembengkakan

perut, disusul tidak nafsu makan, batuk dan demam. Pada tipe plastic sakit perit lebih terasa dan

muncul manifestasi seperti obstruksi.

Tabel 1. Keluhan pasien peritonitis tuberkulosis menurut beberapa penulis

Keluhan Sulaiman A

30 pasien

%

Sandikci

135 pasien

%

Manohar dkk

45 pasien

%

Sakit perut

Pembengkakan perut

Batuk

Demam

Keringat malam

Anoreksia

Berat badan menurun

Mencret

57

50

40

30

26

30

23

20

82

96

-

69

-

73

80

-

35.9

73.1

-

53.9

-

46.9

44.1

-

Pada pemeriksaan fisik gejala yang sering dijumpai adalah asites, demam, pembengkakan

perut, nyeri perut, pucat dan kelelahan, tergantung lamanya keluhan. Keadaan umum pasien bisa

masih cukup baik sampai keadaan kurus dan kahexia, pada wanita sering dijumpai peritonitis

15

tuberkulosis disertai oleh proses tuberculosis pada ovarium atau tuba, sehingga pada alat genital

bisa ditemukan tanda-tanda peradangan yang sering sukar dibedakan dengan kista ovari.1,2

Tabel 2 : pemeriksaan jasmani pada 30 penderita peritonitis tuberkulosa di rumah

sakit Dr.Cipto mangunkusumo Jakarta

Gejala Persentase %

Pembengkakan perut dan nyeri 51

Asites 43

Hepatomegali 43

Ronchi pada paru (kanan) 33

Pleura efusi 27

Splenomegali 30

Tumor intra abdomen 20

Fenomena papan catur 13

Limfadenopati 13

Terlibatnya pleura dan paru 63 ( atas dasar foto thorax)

Diagnosis

Diagnosa peritonitis tuberkulosis ditegakkan sama halnya seperti penegakkan diagnosa

penyakit-penyakit yang lain yaitu harus meliputi dari temuan dalam anamnesa, pemeriksaan

fisik, dan dibantu oleh beberapa hasil dari pemeriksaan penunjang.

Paustian in 1964 menyatakan untuk menegakkan diagnosa peritonitis tuberkulosis satu

atau lebih dari empat criteria ini harus terpenuhi: (i) adanya bukti histologi tuberkel dengan

nekrosis caseation; (ii) hasil biopsi yang bagus dari kelenjar getah bening mesenterika

16

menunjukkan adanya tuberculosis; (iii) kultur atau biakan pada binatang percobaan menemukan

pertumbuhan M. tuberculosis; (iv) hasil pemeriksaan histology menemukan bateri tahan asam

pada lesi.

Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium

Pemeriksaan darah tepi sering dijumpai adanya anemia penyakit kronis, leukositosis

ringan ataupun leucopenia, trombositosis, gangguan faak hati dan sering dijumpai laju endap

darah (LED) yang meningkat, sedangkan pada pemeriksaan tes tuberculin hasilnya sering

negatif.2,10 Pada pemeriksaan analisa cairan asites umumnya memperlihatkan eksudat dengan

protein > 3 gr/dl jumlah sel diatas 100-300 sel/ml. Biasanya lebih dari 90% adanya peningkatan

limfosit LDH.9,11 Cairan asites yang perulen dapat ditemukan begitu juga cairan asites yang

bercampur darah ( serosanguinous). Pemeriksaan basil tahan asam (BTA) didapati hasilnya

kurang dari 5% yang positif dan dengan kultur cairan ditemukan kurang dari 20% hasilnya

positif.

Ada beberapa peneliti yang mendapatkan hampir 66% kultur BTAnya positif dan akan

lebih meningkat lagi sampai 83% bila menggunakan kultur cairan asites yang telah

disentrifugekan dengan jumlah cairan lebih dari 1 liter. Dan hasil kultur cairan asites ini dapat

diperoleh dalam waktu 4-8 minggu.3,11 Perbandingan glukosa cairan asites dengan darah pada

peritonitis tuberculosis < 0.96 sedangkan pada asites dengan penyebab lain rationya >0.96.1

Perbandingan serum asites albumin (SAAG) pada peritonitis tuberculosis ditemukan

rationya <1.1 gr/dl namun hal ini juga bisa terjadi pada keadaan keganasan, sindroma nefrotik,

penyakit pancreas, kandung empedu atau jaringan iakt sedangkan bila ditemukan >1.1 gr/dl ini

merupakan cairan asites akibat hipertensi portal. Penurunan pH cairan asites dan peningkatan

17

kadar laktat dapat dijumpai pada peritonitis tuberculosis dan berbeda dengan cairan asites pada

sirosis hepatis yang steril, namun pemeriksaan pH dan kadar laktat cairan acites ini kurang

spesifik dan belum merupakan suatu kepastian jerna hal ini juga dijumpai pada kasus asites oleh

kerna keganasan atau spontaneous bacterial peritonitis.4

Pemeriksaan lain adalah pemeriksaan CA-125. CA-125 ( cancer antigen 125) termasuk

tumor associates glycoprotein dan terdapat pada permukaan sel. CA-125 merupakan antigen

yang terkait dengan karsinoma ovarium, antigen ini tidak ditemukan pada ovarium orang dewasa

normal, namun CA-125 ini dilaporkan juga meningkat pada keadaan benigna dan maligna,

dimana kira-kira 80% meningkat pada wanita dengan keganasan ovarium, 26% pada trimester

pertama kehamilan, menstruasi, endometriosis dll juga pada kondisi bukan keganasan seperti

gagal ginjal kronik, penyakit autoimun, sirosis hepatis, peradangan peritoneum seperti tuberc\

kulosis, pericardium dan pleura. Zain LH di Medan pada tahun 1996 menemukan dari 8 kasus

peritonitis tuberculosis dijumpai kadar CA-125 meninggi dengan kadar rata-rata 370.7 u/ml dan

menyimpulkan bila dijumpai peninggian serum CA-125 disertai dengan cairan asites yang

eksudat, jumlah sel >350/m3, limfosit yang dominan maka peritonitis tuberculosis dapat

dipertimbangkan sebagai diagnosa.8

Pemeriksaan Rongten

Tampak gambaran tuberculosis paru pada foto x-ray dada dapat mendukung diagnosa

namun foto x-ray dada normal tidak dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosa peritonitis

tuberculosis. Sharma dkk melakukan kajian terhadap 70 kasus peritonitis tuberculosis

mendapatkan terdapat sebanyak 22 kasus (46%) penderita mempunyai aktif lesi atau bekas lesi

tuberculosis pada rontgen dadanya. Pemeriksaan rongten pada sistem pencernaan mungkin dapat

18

membantu jika didapat kelainan usus kecil atau usus besar seperti terlihatnya gambaran

obstruksi.2

Ultrasonografi (USG)

Pada pemeriksaaan USG dapat dilihat adanya cairan dalam rongga peritoneum yang

bebas atau terfiksasi ( dalam bentuk kantong-kantong) menurut Rama & Walter B, gambaran

USG tuberculosis yang sering dijumpai antara lain cairan yang bebas atau terlokalisasi dalam

rongga abdomen, abses dalam rongga abdomen, massa di daerah ileosaecal dan pembesaran

kelenjar limfe retroperitoneal, adanya penebalan mesentrium, perlengketan lumen usus dan

penebalan omentum, mungkin bisa dilihat dan harus diperiksa dengan seksama.1

CT Scan

Pemeriksaan CT Scan untuk peritonitis tuberculosis tidak ada ditemui suatu gambaran

yang khas, namun secara umum ditemui adanya gambaran peritoneum yang berpasir dan untuk

pembuktiannya perlu dijumpai bersamaan dengan adanya gejala klinis dari peritonitis

tuberculosis. Rodriguez E dkk yang melakukan suatu penellitian ang membandingkan peritonitis

tuberculosis dengan peritoneal karsinoma dengan melihat gambaran CT Scan terhadap

peritoneum parietalis mendapatkan, adanya gambaran peritoneum yang licin dengan penebala

yang minimal dan pembesaran yng jelas menunjukkan suatu peritonitis tuberculosis sedangkan

adanya nodul yang tertanam dan penebalan peritoneum yang teraktur menunjukkan peritoneal

karsinoma.

Peritonoskopi ( Laparoskopi)

Laparoskopi merupakan cara yang relative aman, mudah dan terbaik untuk mendiagnosa

peritonitis tuberculosis terutama bila ada cairan asites dan sangat berguna untuk mendapatkan

19

diagnosa pada pasien-pasien muda dengan symptom sakit perut yang tidak jelas penyebabnya

dan cara ini dapat mendiagnosa peritonitis tuberculosis 85% sampai 95% dan dengan bantuan

biopsy terarah dapt dilakukan pemeriksaan histology dan bisa menemukan adanya gambaran

granuloma sebesar 85% sampai 90% dari seluruh kasus dan bila dilakukan kultur bisa ditemukan

BTA hamper 75%. Hasil histology ynag lebih penting lagi adalah bila didapat granuloma yang

lebih spesifik yaitu granuloma dengan pengkejuaan.3

Gambaran yang dapat dilihat pada peritonitis tuberculosis:9

1. Tuberkel kecil ataupun besar dengan ukuran yang bervariasi yang dijumpai tersebar luas

pada dinding peritoneum, usus dan dapat juga dijumpai di permukaan hepar atau alat lain.

2. Perlengketan yang dapat bervariasi dari yang sedikit sampai luas diantara alat-alat di

dalam rongga peritoneum. Sering keadaan ini merubah letak anatomi normal. Permukaan

hepar dapat melengket pada dinding peritoneum da n sulit dikenali. Perlengketan diantara

usus, mesenterium dan peritoneum dapat sangat ekstensif.

3. Peritoneum sering mengalami perubahan dengan permukaan yang sangat kasar yang

kadang-kadang berubah gambarannya menyerupai nodul.

4. Cairan asites sering dijumpai berwarna kuning jernih, kadang-kadang cairan tidak jernih

lagi tetapi menjadi keruh, cairan yang hemoragis juga dapatdijumpai.

Biopsi dapat ditujukan pada turberkel-tuberkel secara terarah atau pada jaringan lain yang

tersangka mengalami kelainan dengan menggunakan alat biopsi khusus sekaligus cairan dapat

dikeluarkan. Walaupun pada umumnya gambaran laparoskopi peritonitis tuberculosis dapat

dikenal dengan mudah, namun gambarannya bisa menyerupai penyakitlain seperti peritonitis

karsinoma, kerna itu biopsi harus selalu diusahakan dan pengobatan sebaiknya diberikan jika

hasil pemeriksaan patologi anatomi menyokong suatu peritonitis tuberculosis.

20

Laparoskopi tidak selalu mudah dikerjakan dan dari 30 kasus, 4 kasus tidak dilakukan

laparoskopi kerana secara teknis dianggap mengandung bahaya dan sukar dikerjakan. Adanya

jaringan perlengketan yang luas akan merupakan hambatan dan kesulitan dalam memasukkan

trokar dan lebih lanjut ruangan yang sempit di dalam rongga abdomen juga menyulitkan

pemeriksaan dan tidak jarang alat laparoskopi terperangkap di dalam suatu rongga yang penuh

dengan perlengketan, sehingga sulit untuk mengenal gambaran anatomi alat-alat yang normal

dan dalam keadaan demikian maka sebaiknya dilakukan laparotomi diagnistik.1

Laparatomi

Dahulu laparatomi eksplorasi merupakan tindakan diagnosa yang sering dilakukan,

namun saat ini banyak penulis menganggap pembedahan hanya dilakukan jika dengan cara yang

lebih sederhana tidak memberikan kepastian diagnosa atau jika dijumpai indikasi yang mendesak

seperti obstruksi usus, perforasi, adanya cairan asites yang bernanah.2

Penatalaksanaan

Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan tuberculosis paru, obat-obat

seperti streptomisin, INH, Etambutol, Rifampisin, dan Pirazinamid memberikan hasil yang baik,

dan perbaikan akan terlihat setelah 2 bulan pengobatan dan lamanya pengobatan biasanaya

mencapai 9 sampai 18 bulan atau lebih.1 Beberapa penulis berpendapat bahawa kortikosteroid

dapat mengurangi perlengketan peradangan dan mengurangi terjadinya asites. Terbukti juga

penggunaan kortikosteriod dapat mengurangi kesakitan dan kematian, namun pemberian

kortikosteroid ini harus dicegah pada daerah endemis dimana terjadi resistensi terhadap M.

tuberculosis. Alrajhi dkk yang mengadakan penelitian secara retrospektif terhadap 35 pasien

dengan peritoneal tuberkulosis mendapatkan bahawa pemberian kortikosteroid sebagai obat

tambahan terbukti dapat mengurangi insidensi sakit perut dan sumbatan pada usus. Pada kasus-

21

kasus yang dilakukan peritonoskopi sesudah pengobatan terlihat bahawa partikel menghilang

namun di beberapa tempat masih terlihat adanya perlengketan. 1

Prognosis

Peritonitis tuberkulosa jika dapat segera ditegakkan dan mendapat pengobatan umumnya

akan menyembuh dengan pengobatan yang adequate.1

Kesimpulan

1. Peritonitis tuberkulosis biasanya merupakan proses kelanjutan tuberkulosa di tempat lain.

2. Gejala klinis bervariasi dan timbulnya perlahan-lahan sering terlambat didiagnosa.

3. Dengan pemeriksaaan diagnostic, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya dapat

membantu menegakkan diagnosa.

4. Dengan penegakkan diagnosa yang tepat, dini dan pengobatan yang adequate biasanya

pasien akan sembuh.

DAFTAR PUSTAKA

22

1. Zain LH. Tuberkulosis peritoneal. Dalam : Noer S ed. Buku ajar ilmu penyakit dalam

Jakarta Balai penerbit FKUI, 1996: 403-6

2. Sulaiman A. Peritonitis tuberkulosa. Dalam : Sulaiman A, Daldiyono, Akbar N, dkk

Buku ajar gastroenterology hepatologi Jakarta: informatika 1990: 456-61

3. Ahmad M. Tuberkulosis peritonitis : Fatality associated with delayed diagnosis. South

Med J 1999: 92: 406-408

4. Sandikci MU, Colacoglus, Ergun Y. Presentation and role of peritonoscopy and diagnosis

of tuberculosis peritonitis . J Gastroenterol hepato 1992:7:298-301

5. Manohar A dkk. Symptoms and investigative findings in year period. Gut, 1990;

31:1130-2

6. Marshall JB. Tuberculosis of gastroinstestinal tract and peritoneum, AMJ Gastroenterol

1993;88:989-99

7. Sibuea WH dkk. Peritonitis tuberculosa di RS DGI Tjikini KOPAPDI IV Medan;

1978:131

8. Zain LH. Peran analisa cairan asites dan serum CA-125 dalam mendiagnosa TBC

peritoneum: Acang N, Nelwan RHH, Syamsuru W ed. Padang : KOPAPDI X, 1996:95

9. Sulaiman A. peritonitis tuberculosa dalam: Hadi S dkk . Endoskopi dalam bidang

Gastroentero Hepatologi Jakarta: PEGI 1980: 265-70

10. Small Pm, Seller UM. Abdominal tuberculosis in : Strickland GT ed Hunters tropical

medicine and emerging infection disease. 8th Philadepia: WB Sounders Company 2000:

503-4.

23