FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

RUMAH SAKIT : RS FMC

Nama : Adinda Elisabeth Sugio

NIM : 112014238 Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : dr. Yossy .......................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. NM Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir: Bogor, 12 Juli 1982 Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA

Alamat : Jl Pembangunan RT 03/05, Bogor Tanggal Masuk RS : 02 April 2015

II. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 02 April 2015, Jam: 08.00

Keluhan Utama: Keluhan benjolan di payudara kanan 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh adanya benjolan pada payudara sebelah kanan sejak tiga hari

yang lalu. Benjolan terdapat di puting susu di arah jam 8. Benjolan yang terasa nyeri,

warna kulit sekitar benjolan menjadi kemerahan, dan disertai demam. Pasien juga

mengatakan bahwa jadwal menstruasi nya teratur. Karena hal tersebut mengganggu

pasien dalam beraktivitas maka pasien memeriksakan dirinya ke dokter di RS yang

berasal dari rujukan.

1

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu

Riwayat Hidup

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir: (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) R.S. Bersalin

Ditolong oleh: (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lain-lain

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan

Adakah kesulitan:

- Pekerjaan : Tidak ada

- Keuangan : Tidak ada

- Keluarga : Tidak ada

- Lain-lain : Tidak ada

Riwayat makanan

Frekuensi/hari : 3x/hari

Jumlah/hari : Porsi normal

Variasi/hari : bervariasi

Nafsu makan : normal

Riwayat Imunisasi

(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ))

(-) Wasir/hemorroid (-) Appendisitis (-) Penyakit jantung bawaan

(-) Batu ginjal / Saluran kemih (-) Tumor (-) Perdarahan Otak

(-) Burut (Hernia) (-) Penyakit prostat (-) Gastritis

(-) Typhoid (-) Diare Kronis (-) Hipertensi

(-) Batu empedu (-) Diabetes melitus (-) Penyakit pembuluh darah

(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) ISK

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) Volvulus

(-) Tuberkulosis (-) Tetanus (-) Abses Hati

2

(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Patah tulang

(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel

(-) Luka bakar (-) Struma, tiroid

Lain Lain: (-) Operasi litotripsi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur

(Tahun )

Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

MeninggalKakek 72 Laki - laki Meninggal Hipertensi

Nenek 71 Perempuan Meninggal DM

Ayah 55 Laki - laki Sehat -

Ibu 53 Perempuan Sehat -

Saudara 29 Perempuan Sehat -

Anak - anak - - - -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme

Hipertensi Kakek Diabetes NenekJantung Ginjal

II. ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan

Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

3

Mata

(-) Merah (-) Trauma (-) Kuning/ikterus

(-) Sekret (-) Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung

(-) Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis

(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body

(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah

(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Cor dan Pulmo)

(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah

(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)

(-) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi

(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik

4

(-) Nyeri epigastrium (-) Muntah (-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik

(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin

(-) Kencing batu (-) Urgency

Katamenia

(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain – lain

Haid

Kapan haid terakhir? Tidak ingat

Jumlah dan lamanya haid: 4 – 5 hari

Teratur/tidak: -

(-) Nyeri (-) Gejala klimakterium

(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause

Saraf dan otot

(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 53 kg

Berat badan tertinggi (Kg) : 55 kg, kapan : tahun 2013

Berat badan sekarang : (+) Tetap ( ) Turun (-) Naik

5

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital :

TD: 110/80 mmHg HR: 80 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,7°C

Kepala

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : tidak ada kelainan

Hidung : tidak ada kelainan

Tenggorokan : tidak hiperemis, tidak ada kelainan lain

Leher : KGB dan tiroid tidak tampak membesar

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, bentuk dada pectus pectinatum, tidak

ada lesi kulit,dan bekas luka operasi, tidak ada retraksi sela iga

Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (+),tidak ada retraksi sela iga, simetris saat

statis dan dinamis

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Perkusi : Batas atas : sela iga 2 garis parasternalis kiri

Batas kanan : sela iga 4 garis parasternalis kanan

Batas kiri : sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri

Palpasi : teraba ictus cordis di sela iga 4 midklavikularis kiri

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : perut datar, tidak tampak adanya benjolan, pinggang sebelah kiri membesar

Auskultasi : bising usus normal, 12x/menit

Perkusi : timpani

6

Palpasi : nyeri tekan di pinggang sebelah kiri, nyeri ketok CVA (+)

Hati : tidak teraba membesar

Limpa : tidak teraba membesar

Ginjal kiri : ballotement (+), bimanual (+), ginjal kiri membesar

Ginjal kanan : tidak membesar, nyeri (-), ballotement (-), bimanual (-), CVA (-)

Alat Kelamin tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus: normotonus

Massa: normal

Sendi: normal

Kekuatan : 5+ 5 + Sensori : + +

5+ 5+ + +

Edema : _ _ sianosis _ _

_ _ _ _

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon

Bisep √ √

Trisep √ √

Patella √ √

Achiles √ √

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kulit √ √

Refleks Patologis _ _

7

IV. STATUS LOKALIS

Payudara kanan

Inspeksi : benjolan (+) arah jam 8, berjarak sekitar 2 cm dari puting susu,

hiperemis, abses (+).

Palpasi : Nyeri tekan (+), permukaan benjolan tidak rata, berbatas relatif tidak

tegas, immobile, diameter benjolan kurang lebih 4 cm, kistik, nipple

discharge (+).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Golongan Darah : A

Rhesus Faktor : (+)

Hemoglobin : 11,8 g/dL

Hematokrit : 34,2%

Leukosit : 8.400/mm3

Trombosit : 288.000 μL

Masa Pendarahan : 2 menit

Masa Pembekuan : 13 menit

GDS : 106 mg/dL

8

Lokasi benjolan

.

VI. RINGKASAN (RESUME)

Perempuan 41 tahun datang ke RS FMC dengan keluhan benjolan pada payudara

kanansejak 3 hari yang lalu. Benjolan yang terasa nyeri, warna kulit sekitar benjolan

menjadi kemerahan, dan disertai demam.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang,

kesaradan compos mentis, tekanan darah 110/80 mmHg, denyut nadi 75 x/menit, frekuensi

pernafasan 20 x/menit dan suhu 36,7°C. Pada inspeksi (look), terlihat benjolan pada payudara

kanan, arah jam 8 dan berjarak sekitar 2 cm dari puting susu dan terdapat abses . Pada palpasi

(feel), terdapat nyeri tekan di daerah benjolan, berbatas relatif tidak tefas, nipple discharge

(+).Pemeriksaan laboratorium dilakukan karena akan segera dilakukan insisi dan drainase

abses. Biopsi dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan.

VII. DIAGNOSIS KERJA

1. Abses Mamae

Dasar diagnosis : Pada kasus ditemukannya benjolan pada payudara kanan pada arah jam

8 letaknya 2 cm dibawah puting susu dengan diameter sekitar 4 cm, permukaan rata, kistik,

berbatas tegas, nyeri tekan, mobile, hiperemis, nipple discharge (+).

Umumnya pada abses mamae terdapat benjolan nyeri, tanda-tanda radang dan nipple

discharge pus.

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Mastitis

Dasar diagnosis diferensial :Payudara terdapat tanda-tanda peradangan, nyeri tekan

dan tidak terdapat benjolan. Biasanya terdapat demam .

2. Kanker Payudara

Dasar diagnosis diferensial : Payudara terdapat benjolan tidak rata, batas relatif tidak

tegas, dan terdapat nipple discharge

IX. PENATALAKSANAAN

Medika mentosa

o Infus RL

9

o Gentamisin krim 0.1%

o Siprofloksasin intravena

o Paracetamol tab 2 x 500 mg

o Fentanyl 50µg intravena

Non-medika mentosa

o Menjalankan insisi dan drainase abses, makan makanan bergizi seimbang.,

mennjaga pola hidup (tidak merokok maupun minum alkohol)

Edukasi

o Setelah dilakukan insisi dan drainase abses, antibiotik diminum teratur dan

obat penurun demam diminum hingga demam hilang.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

USG Payudara

Biopsi Abses

X. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanationam : bonam

XI. FOLLOW UP

Menunggu hasil biopsi.

10