Post on 05-Jan-2016
description
REFERAT
TUBERKULOSIS MILIER
PEMBIMBING:
Dr. Taufik, Sp. P
Penyusun:
Agnestia Selviani Tanic (030.11.011)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRUMAH SAKIT UMUM KOTA BEKASI
KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMPERIODE 29 JUNI- 11 SEPTEMBER 2015
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat, rahmat, dan petunjuk-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat berjudul “Tuberkulosis Milier”.
Referat ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepanitraan klinik di bagian Penyakit Dalam. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Taufik, Sp. P selaku dokter pembimbing dan rekan-rekan kepanitraan klinik yang ikut membantu member dorongan semangat serta moril.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih terdapat kekurangan serta kesalahan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. semoga referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang ilmu Penyakit dalam khususnya dan bidang kedokteran pada umumnya.
Jakarta, 12 Agustus 2015
Penulis
ii
DAFTAR ISI
HALAMANHALAMAN JUDUL i KATA PENGANTAR iiDAFTAR ISI . i iiDAFTAR GAMBAR iv
BAB I PENDAHULUAN 1
BAB II PEMBAHASAN 2
2.1 Definisi Tuberkulosis milier 3 2.2 Etiologi 32.3 Epidemiologi 42.4 Patogenesis 52.5 Manifstasi klinik 92.6 Diagnosis 11 2.7 Pemeriksaan penunjang 12 2.8 Diagnosis banding 152.9 Tatalaksana.....................................................................152.10 Evaluasi pengobatan......................................................20
DAFTAR PUSTAKA 22
iii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Patogenesis Tuberkulosis 8
Gambar 2 Manifestasi klinik 9
Gambar 3 Patognomonik TB milier..................................................................10
Gambar 4. Foto Thorax TB milier......................................................................14
DAFTAR TABEL
Tabel. 1 Dosis obat anti tuberkulosis.................................................................16
Tabel. 2 Daftar obat anti tuberkulosis...............................................................17
Tabel 3. Daftar efek samping obat anti tuberkulosis.........................................19
iv
BAB I
PENDAHULUAN
Tuberkulosis ( TB ) merupakan penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis, yang menginfeksi jaringan paru dan ekstraparu. (1) pada tahun 1992
World health organization (WHO) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai global
emergancy. TB dianggap sebagai masalah kesehatan dunia yang penting karena lebih
kurang 1/3 penduduk dunia terinfksi oleh mikobakterium TB. Sebagian besar kasus TB
(95%) dan kematiannya (98%) terjadi di negara negara yang sedang berkembang.
Diantara mereka 75 % berada pada usia 20-49.. Berdasarkan survei kesehatan rumah
tangga dan survei kesehatan nasional, TB menempati ranking nomor 5 sebagai
penyebab kematian tertinggi di indonesia. 1,2
Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB
tertinggi di dunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000 (WHO,
2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun. Jumlah kematian
akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya. Meskipun memiliki beban
penyakit TB yang tinggi, Indonesia merupakan negara pertama diantara High Burden
Country (HBC) di wilayah WHO South-East Asian yang mampu mencapai target global
TB untuk deteksi kasus dan keberhasilan pengobatan pada tahun 2006. Pada tahun
2009, tercatat sejumlah sejumlah 294.732 kasus TB telah ditemukan dan diobati (data
awal Mei 2010) dan lebih dari 169.213 diantaranya terdeteksi BTA+. Dengan demikian,
Case Notification Rate untuk TB BTA+ adalah 73 per 100.000 (Case Detection Rate
73%). Rerata pencapaian angka keberhasilan pengobatan selama 4 tahun terakhir adalah
sekitar 90% dan pada kohort tahun 2008 mencapai 91%. Pencapaian target global
tersebut merupakan tonggak pencapaian program pengendalian TB nasional yang
utama. 1,2
Dari semua pasien dengan Tuberkulosis, diperkirakan 1,5 % memiliki
Tuberkulosis milier. Insiden TB milier lebih tinggi pada orang Afrika Amerika di
Amerika Serikat karena pengaruh faktor sosial ekonomi, laki-laki lebih tinggi
1
insidennya dari wanita. Pada beberapa kasus di temukan bahwa kulit hitam lebih
tinggi insidennya di bandingkan kulit putih karena pengaruh sosial ekonomi . Diantara
orang dewasa dengan immunocompetent, TB milier dapat terjadi kurang dari 2% dari
seluruh kasus TB dan 20 % dari TB ekstraparu. Penelitian pada hasil otopsi kurang
lebih 0,3 %-13,3 % adalah TB milier, seta 11,9 % sampai 40,5 % adalah semua jenis
kasus TB. Prevalensi TB biasanya sering pada anak dan bayi. 1,2
2
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Tuberkulosis milier ( TB milier ) merupakan penyakit limfohematogen sistemik
akibat penyebaran kuman Mycobacterium Tuberculosis dari kompleks primer,
yang biasnya terjadi 2-6 bulan setelah infeksi awal. Tuberkulosis milier sering
terjadi pada bayi atau anak-anak dengan usia dibawah 5 tahun dan juga pada
orang-orang dengan immunocompromised berat. TB milier dapat mengenai satu
atau beberapa organ termasuk otak. Pada gambaran radiologi dapat terlihat kuman
basil TB berbentuk millet ( padi ) ukuran rata-rata 2 mm, lebar 1-5 mm di paru. 25 %
pasin dengan TB milier akan melibatkan meningeal.1,2,3
2.2 Etiologi
Tuberkulosis merupakan suatu penyakit yang ditularkan melalui udara.
Penyebab Tuberkulosis adalah kuman Mycobacterium Tuberculosis, sejenis
kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um.
Yang tergolong dalam kuman Mycobacterium tuberculosai complex adalah : 1)
M. Tuberculoae, 2) varian Asian, 3) Varian Africa I, 4) Varian Afrca II, 5) M.
Bovis. Pembagian tersebut adalah berdasarkan epidemiologi. 2
Kelompok kuman Mycobacteria other than TB ( MOTT, atypical adalah :
1. M. kansai, 2. M. Avium, 3. M intracellulare, 4. M scrofulaceum, 5. M
malmacerse, 6. M xenopi.2
Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit
melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 –
0,6 mm dan panjang 1 – 4 mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri
dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding
sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes),
3
trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang
berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang
(C60 – C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan
dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada
dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan
arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan
bakteri M. tuberculosisbersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan
tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam –
alkohol.4
Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen
lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis dapat
diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah
dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38
kDa, 65 kDa yang memberikan sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi dalam
mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigenM. tuberculosis dalam
kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen
yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000
a, protein MTP 40 dan lain lain.4
Terdapat beberapa faktor predisposisi sesorang mengalami TB milier
seperi, infeksi pada waktu kecil, malnutrisi, HIV/AIDS, mengkonsumsi alkohol,
diabetes militus, penyakit ginjal kronik, dialisis, post gatrectomy, transplantasi
organ, kehamian, post partum, dan keganasan, penggunaan obat-obat
imunosupresi. 1
2.3 Epidemiologi
Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di
dunia ini. Pada tahun 1992 world health organization telah mencanangkan
Tuberkulosis sebagai global emergancy. Laporan WHO tahub 2004 menyatakan
bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, dimana 3,9 juta
4
adalah kasus BTA ( Basil Tahan Asam ) positif. Setiap detik ada satu orang yang
terinfeksi Tubekulosis di dunia ini, dan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi
kuman Tuberkulosis. Jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33%
dari seluruh TB di dunia. 2
Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB
tertinggi di dunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000
(WHO, 2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun.
Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya.
Meskipun memiliki beban penyakit TB yang tinggi, Indonesia merupakan negara
pertama diantara High Burden Country (HBC) di wilayah WHO South-East Asian
yang mampu mencapai target global TB untuk deteksi kasus dan keberhasilan
pengobatan pada tahun 2006. Pada tahun 2009, tercatat sejumlah sejumlah
294.732 kasus TB telah ditemukan dan diobati (data awal Mei 2010) dan lebih
dari 169.213 diantaranya terdeteksi BTA+. Dengan demikian, Case Notification
Rate untuk TB BTA+ adalah 73 per 100.000 (Case Detection Rate 73%). Rerata
pencapaian angka keberhasilan pengobatan selama 4 tahun terakhir adalah sekitar
90% dan pada kohort tahun 2008 mencapai 91%. Pencapaian target global
tersebut merupakan tonggak pencapaian program pengendalian TB nasional yang
utama. 5
Dari semua pasien dengan Tuberkulosis, diperkirakan 1,5 % memiliki
Tuberkulosis milier. Insiden TB milier lebih tinggi pada orang Afrika Amerika di
Amerika Serikat karena pengaruh faktor sosial ekonomi, laki-laki lebih tinggi
insidennya dari wanita. Pada beberapa kasus di temukan bahwa kulit hitam lebih
tinggi insidennya di bandingkan kulit putih karena pengaruh sosial ekonomi. 5
Diantara orang dewasa yang imunocompetent, Tuberkulosis miler biasanya terjadi
kurang dari 2% dari semua kasus TB dan 20 %. 2
Tuberkulosis milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama
usia < 2 tahun, karena imunitas selular spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme
lokal pertahanan parunya belum berkembang sempurna, sehingga kuman TB
mudah berkembangbiak dan menyebar ke seluruh tubuh. TB milier juga dapat
5
terjadi pada anak besar dan remaja akibat pengobatan penyakit paru primer
sebelumnya yang tidak adekuat, atau pada usia dewasa akibat reaktivasi kuman
yang dorman. 6
2.4 Patogenesis
Tuberkulosis primer
Paru merupakan port d´entree lebih dari 98% kasus infeksi TB, penularan
Tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukan atau dibersinkan keluar
menjadi droplet nuclei, dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat
menetap di dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar
ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan
gelap kuman dapat bertahan berhari-hari samapai berbulan bulan. Bila partikel
infeksi ini terhirup oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau
jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5
mikromter. Sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh
mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tidak terjadi respons imunologis
spesifik, sedangkan sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancurkan.
Individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus
akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar di hancurkan, kebanyakan
partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabanfan
trakeobronkial bersama dengan gerakan silia dengan sekretnya. Sebagian kecil
kuman TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak dalam
makrofag. Disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang
bersarang di jaringan paru akan membentuk sarang Tuberkulosis pnemonia kecil
yang disebut sarang primer atau afek primer atau sarang ( fokus ) gohn.
Penyebaran selanjutnya, kuman TB dari fokus primer Ghon menyebar melalui
saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang
mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan
terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe
6
(limfadenitis) yang terkena. Gabungan antara fokus primer, limfangitis, dan
limfadenitis di namakan kompleks primer (Ranke), semua proses ini memerlukan
waktu 3-8 minggu. Kompleks primer dapat menjadi. 1,2,7,8
1. Sembuh tidak ada cacat.
2. Sembuh dengan sedikit bekas ( garis fibrotik, sarang perkapuran di
hillus, sarang ghon)
3. Menyebar : perkontinuatum ( sekitarnya ), bronkogen ( penyebaran
kebagian paru lain atauun sebelahnya ), hematogen atau limfogen
( dapat menyebar hingga tulang, ginjal, genitalia, tuberkulosis milier
dan meningitis )
Tuberkulosis pasca primer
Tuberkulosis post primer akan mencul bertahun-tahun kemudian setelah
tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis paska
primer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segemen apikal
lobus superior maupun lous inferior. Sarang dini ini awalnya merupakan sarang
pneumonia kecil. Sarang pnemonia ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai
berikut 1,2,7,8
1. Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggakan cacat
2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan
dengan penyebukan jaringan fibrosis, selanjutnya akan terjadi pengapuran
dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut akan aktif
kembali dan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti jika
jaringan keju tersebut dibatukan ke luar
3. Sarang pnemonia meluas, membentuk jaringan keju. Kaviti akan muncul
dengan dibatukannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding
tipis, kemudia dindingnya menebal. Kaviti tersebut akan menjadi
- Meluas kembali dan menimbulkan sarang pnemonia baru. Sarang
pnemonia ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan
7
- Memadat dan membungkus diri ( enkapsulasi ) dan disebut
tuberkuloma. Tuberkuloma dapat menyembuh tapi dapat juga
mengapur lagi.
- Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity atau kaviti
yang menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil
sehingga seperti stellatee shaped
Pada TB milier penyebaran hematogennya adalah penyebaran
hematogenik generalisata akut (acute generalized hematogenic spread) dengan
jumlah kuman yang besar dari fokus infeksinya yaitu di paru ataupun ekstraparu.
Kuman ini akan menyebar ke seluruh tubuh, dalam perjalanannya di dalam
pembuluh darah akan tersangkut di ujung kapiler, dan membentuk tuberkel di
tempat tersebut. Tempat yang paling sering adalah hati, limpa, bone marrow, paru
dan meningen karena organ organ tersebut memiliki banyak sel fagosit di dalam
dinding sinosoidya. Istilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang
menyerupai butir padi-padian (millet seed). Secara patologi anatomik, lesi ini
berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm , sedangkan secara histologik merupakan
granuloma. Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah
terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman
TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis
diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host) dalam
mengatasi infeksi TB.1,2,7,8
8Gambar 1. Bagan Patogenesis Tuberkulosis
2.5 Manifestasi klinik
Gambar 2. Manifestasi klinik TB milier1
Manifestasi klinis TB milier bermacam-macam, bergantung pada
banyaknya kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang paling sering dialami
oleh orang yang menderita TB milier adalah penurunan nafsu makan, demam,
penurunan berat badan, batuk berdahak, keringat malam, mengiggil, nyeri dada,
sakit perut, saki kepala, batuk darah, mual dan diare. TB milier juga dapat di awali
dengan serangan akut berupa demam tinggi yang sering hilang timbul (remittent),
biasanya mulai meningkat pada sore hari. Menggigil dan badan terasa kaku
biasanya sering terjadi pada penyakit malaria, sepsis, namun pada TB milier
sering juga ditemukan gejala tersebut. Lebih kurang 50% pasien, limfadenopati
superfisial, splenomegali, dan hepatomegali akan terjadi dalam beberapa minggu.
Demam kemudian bertambah tinggi dan berlangsung terus-menerus/kontinu,
tanpa disertai gejala respiratorik atau disertai gejala minimal, dan foto toraks
biasanya masih normal. Gejala klinis biasanya timbul akibat gangguan pada paru,
yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak nafas di sertai ronki atau mengi. 1
9
Gejala sistemik yang sering muncul karena TB milier merupakan penyakit
yang melibatkan banyak organ kelainan kulit berupa tuberkuloid, papula nekrotik,
eritema. Tuberkel koroid di temukan pada pasien, dan jika di temukan dini dapat
menjadi tanda yang sangat spesifik dan sangat membantu diagnosis TB milier,
sehingga pada TB milier perlu di lakukan funduskopi untuk menemukan tuberkel
koroid. Tuberkel koroid biasnya bersifat bilateral, pucat, lesinya berwarna abu
atau kuning yang berukuran kurang dari seperempat optic disc dan teletak 2 cm
dari optic disc. TB meningitis juga sering ditemukan pada 10-30% orang dengan
Tuberkulosis milier. Sebaliknya sepertiga dari pasien dengan meningitis TB
memiliki penyakit yang mendasarinya yaitu TB milier, dalam penelitian juga
ditemukan bahwa keterlibatan neorologis pada pasien dengan TB milier yaitu
meningitis atau meningoensfalitis TB dengan atau tanpa tuberkuloma.9
Lesi milier dapat terlihat pada foto thorak dalam waktu 2-3 minggu setelah
penyebaran kuman secara hematogen. Gambarannya sangat khas, yaitu berupa
tuberkel halus (millii) yang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan
bentuk yang khas dan ukuran yang hampir seragam (1-3mm).1
Gambar 3. Tanda patognomonik TB milier, (a) gambar foto thorax pa, (b) CT
scan thorax, (c) tuberkuloma dan meningitis TB, (d) tuberkuloma koroid
10
2.6 Diagnosis
Menentukan diagnosis Tuberkolusis milier pada orang dewasa cukup sulit
karena manifestasi klinik pada TB milier yang tidak spesifik untuk mendiagnosis
seseorang menderita TB milier. Pemeriksaan foto thorax tidak selalu memberikan
gambaran tipikal TB milier, gambaran tipikal pada TB milier biasanya ditemukan
pada stadium lanjut dan biasanya pasien datang dengan berbagai komplikasi.
Pemeriksaan HRCT relatif sensitif dan menunjukan gambaran nodul milier yang
terdistribusi acak berguna. Pemeriksaan ultrasonografi, CT- scan dan magnetic
resonance berguna untuk menentukan keterlibatan organ lain ( TB ekstraparu ).
Pada TB milier. Pemeriksaan funduskopi untuk mencari tuberkel koroid,
pmeriksaan histopatologis dari biopsi jaringan, pemeriksaan biakan M.
Tuberkolusis dari dahak, cairan tubh, dan jaringan tubuh lain yang penting dalam
memastikan diagnosis. Tuberkulosis milier yang tidak diobati dalam 1 tahun akan
berakibat fatal. Diagnosis serta pemberian obat anitituberkulosis dapat
menyelamatkan nyawa. 1
Kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis TB milier seperti :
1. Gambaran klinis seperti demam yang biasanya akan meningkat waktu
malam hari, penurunan berat badan, panurunan nafsu makan, tahikardi,
keringat malam menetap setelah pemberian antituberkulosis selama 6
minggu
2. Gambaran klasik pada pemeriksaan foto thorax yaitu berupa tuberkel halus
(millii) yang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan bentuk yang
khas dan ukuran yang hampir seragam (1-3mm).
3. Lesi paru berupa gambaran retikulonodular difus bilateral di belakang
bayangan milier yang dapat dilihat pada foto toraks meupun HRCT
4. Bukti mikrobiologi dan atau histopatologi yang menunjukan tuberkulosis.
11
2.7 Pemeriksaan penunjang
1. Uji tuberkulin
Uji tuberkulin banyak dipake untuk membantu menegakan diagnosis pada
Tuberkulosis terutama pada ank-anak. Tes tuberkulin hanya menyatakan
apakah seseorang sedang atau pernah menglami infeksi Tuberkulosis,
vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainnya. Dasar tes tuberkulin
adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman patogen
baik yang virulen ataupun tidak, tubuh manusia akan mengadakan reaksi
imunologi dengan dibentuknya antibodi seluler pada permulaan dan
kemudian diikuti oleh pembentukan antibodi humoral yang dalam
perannya akan menekan antibodi seluler. Setelah 48-72 jam tuberkulin
disuntikan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri atas
infiltran limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi seluler dengan
antigen tuberkulin. Biasanya hampir seluruh pasien tuberkulosis
memberikan reaksi mantoux positif ( 99,8 % ). Negatif palsu juga sering
ditemukan pada tes tuberkulin, hal-hal yang menyebabkan tes tuberkulin
menjadi negatif palsu adalah pasien yang berada dalam masa inkubasi,
anergi penyakit sistemik berat, menderita TB luas dan berat Tes tuberkulin
yang anergi biasanya ditemukan pada Tuberkulosis milier dibandingkan
dengan TB paru atau TB ekstraparu. 2,7
1) Indurasi 0-5 mm : Mantoux negative = golongan no sensitivity. Disini
peran antibodi humoral paling menonjol.
2) Indurasi 6-9 mm : Hasil meragukan = golongan low grade sensitivity.
Disini peran antibodi humoral masih menonjol.
3) Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif = golongan normal sensitivity.
Disini peran kedua antibody seimbang.
4) Indurasi > 15 mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity.
Disini peran antibody selular paling menonjol.
12
2. Pemeriksaan sputum
Tidak semua pasien dengan TB milier akan memberikan
menifestasi batuk yang produktif. Tetapi ketika terdapat menifestasi klinik
batuk yang produktif maka pemeriksaan sputum harus dilakukan.
Diagnosis tuberkulosis masih banyak ditegakkan berdasarkan kelainan
klinis dan radiologis saja. Kesalahan diagnosis dengan cara ini cukup
banyak sehingga memberikan efek terhadap pengobatan yang sebenarnya
tidak diperlukan. Oleh sebab itu dalam diagnosis tuberkulosis paru
sebaiknya dicantumkan status klinis, status bakteriologis, status radiologis
dan kemoterapi. WHO tahun 1991 memberikan kriteria pasien
tuberkulosis paru.2,10
Pasien dengan sputum BTA positif:
Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis ditemukan
BTA, sekurang – kurangnya pada 2 x pemeriksaan, atau
Satu sediaan sputumnya positif deisertai kelainan radiologis yang sesuai
dengan gambatan TB aktif, atau
Satu sediaan sputumnya positif disertai biakan positif.
Pasien dengan sputum BTA negatif:
yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan
BTA sedikitnya pada 2 x pemeriksaan tetapi gambaran radiologis sesuai
TB aktif, atau
Pasien dengan hasil pemeriksaan sputum tidak ditemukan kuman BTA
sama sekali, tetapi pada biakannya positif.
3. Pemeriksaan laboratorium darah
Hasil pada pemriksaan darah biasanya tidak sensitif dan spsifik. Pada saat
Tubekulosis baru mulai atau aktif maka akan didapatkan jumlah leukosit
yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. LED
13
meningkat. Bila penyakit mulai sembuh maka leukosit akan kembali ke
normal, LED mulai menurun ke awal. Hasil pemriksaan darah lain juga
dapat ditemukan anemia ringan dengan gambaran normositik normokrom,
peningkatan gama globulin dan penurunan kadar natrium darah. Terjadi
supresi sumsum tulang akibat mekanisme imun pada TB milier sehingga
dapat menyebabkan pansitopenia. 1,2
4. Pemeriksan radiologi
Gambaran klasik TB milier pada pemeriksaan radiologi merupakan salah
satu petunjuk sesorang menderita TB milier
Gambar 4. Foto Thorax TB milier 11
5. Pungsi lumbal
Pungsi lumbal harus dipikirkan untuk dilakukan, meskipun ditemukan
gambaran MRI otak yang normal.8 Pada pemeriksaan lumbal pungsi orang
yang menderita Tuberkulosis milier adalah :
- Leukosit : kira kira 65 % pasien mempunyai white blood count, dengan
100-500 mononuklear
- Predominan limfosit ( 70 %)
- Kenaikan asam laktat di CSF
- Penurunan level glukosa
14
2.8 Diagnosis banding
Gambaran klasik pada pemeriksaan foto thorax yaitu berupa tuberkel halus (millii)
yang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan
ukuran yang hampir seragam (1-3mm). Ada beberapa kondisi penyakit yang
memberikan gambaran radiologi seperti pada Tuberkulosis milier diantarnya 1
1. Penyakit infeksi
Histoplasmosis, Blastomycosis, Coccidiodomycosis, Mycoplasma
pneumonia, Nocardiosis
2. Immunoinflammatory disorder
Sarkoidosis
3. Keganasan
Karsinoma bronkoalveolar, korsinoma paru dengan limfangitis
karsinomatosa, karsinoa mestastasis.
4. Pneomonitis hipersensitivitas
Obat yang menginduksi penyakit paru interstisial seperti methotrxae
2.9 Penatalaksanaan
Tujuan utama pengobatan TB adalah :
1. Mengobati penyakit TB itu sendiri
2. Mencegah kematian dari TB aktif atau komplikasi TB
3. Mencegah TB relaps
4. Mencegah resistensi obat karena pemakaian kombinasi obat
5. Mengurangi (menurunkan) penularan TB terhadap orang lain
Pengobatan anti tuberkulosis di kelompokkan menjadi dua fase: fase yang
pertama adalah fase intensif (awal) selama 2 bulan yang bertujuan membunuh
dengan cepat sebagian besar kuman dan mencegah resistensi obat, dan fase yang
15
kedua adalah fase lanjutan, yang bertujuan membunuh kuman yang dormant
(tidak aktif). Obat anti tuberkulosis yang sering digunakan adalah.4 :
Jenis obat utama ( lini 1 ) yang dugunakan adalah
- INH
- Rifampisin
- Pirazinamid
- Streptomisisi
- Etambutol
Jenis obat tambahan ( lini 2 )
- Kanamisin
- Amikasin
- Kuinolon
- Obat ini masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksisilin
+ asam klavulanat
- Beberapa obat berikut ini yang belum tersedia di Indonesia
antara lain : Kapreomisin, Sikloserin, PAS, derivat rifampisin
dan INH, Tioamid
Tabel 1. Dosis obat yang dianjurkan 4
16
Dan cara pemberiannya dibagi menurut klasifikasinya menurut WHO:
Tabel 2. Daftar obat anti tuberkulosis 2,4
Kategor
iPasien TB
Resimen Pengobatan
Fase Awal Fase Lanjutan
1 TBP sputum BTA
positif baru Bentuk TBP
berat, TB ekstra paru
(berat), TBP BTA
negative
2 SHRZ (EHRZ)
2 SHRZ (EHRZ)
2 SHRZ (EHRZ)
6 HE
4 HR
4 H3R3
2 Relaps Kegagalan
pengobatan kembali ke
default
2 SHRZE/ 1
HRZE
2 SHRZE/ 1
HRZE
5 H3R3E3
5 HRE
3 TBP sputum BTA –
negatif TB ekstra-paru
(menengah berat)
2 HRZ atau 2
H3R3Z3
2 HRZ atau 2
H3R3Z3
2 HRZ atau 2
H3R3Z3
6 HE
2HR/4H
2 H3R3/4H
4 Kasus kronis Tidak dapat diaplikasikan
(pertimbangan menggunakan obat
–obatan baris kedua)
Keterangan Lengkap
17
Kategori I. Pasien tuberkilosis paru (TBP) dengan sputum BTA positif dan kasus
baru, TBP lainnya dalam keadaan TB berat, seperti meningitis tuberkulosis,
miliaris, perikarditis, peritonitis, pleuritis masif atau bilateral, spondilitis dengan
gangguan neurologik, sputum BTA negatif tetapi kelainan di paru luas,
tuberkulosis usus dan saluran kemih. Pengobatan fase inisial resimennya terdiri
dari 2 HRZS (E), setiap hari selama 2 bulan. Dalam 2 bulan, diharapkan sputum
menjadi negatif, dan dilanjutkan ke fase lanjutan 4 RH, atau 4 R3H3 atau 6 HE.
Namun apabila sputum tetap positif, maka fase intensif dilanjutkan dengan 4
minggu lagi tanpa melihat apakah sputum tersebut sudah positif atau negatif.
Kategori II. Pasien kasus kambuh atau gagal dengan sputum BTA positif.
Pengobatan fase inisial terdiri dari 2HRZES/1HRZE, yaitu R dengan H, Z, E,
setiap hari selama 3 bulan, ditambah dengan S selama 2 bulan pertama. Apabila
sputum BTA menjadi negatif, fase lanjutan bisa segera dimulai. Apabila sputum
BTA masih positif pada minggu ke 12, fase inisial dengan 4 obat dilanjutkan 1
bulan lagi. Bila pada akhir bulan ke 4 sputum BTA masih positif, semua obat
dihentikan selama 2 – 3 hari dan dilakukan kultur sputum untuk uji kepekaan.
Obat dilanjutkan memakai resimen fae lanjutan, yaitu 5 H3R3E3 atau 5HRE.
Kategori III. Pasien TB dengan sputum /bta negatif tetapi kelainan paru tidak
luas dan kasus ekstra pulmonar (selain dari kategori I)> pengobatab fase inisial
terdiri dari 2HRZ atau 2 H3R3E3Z3, yang diteruskan dengan fase lanjutan 2HR
atau H3R3.
Kategori IV. Tuberkulosis kronik. Pada pasien ini mungkin mengalami resistensi
ganda, sputunya harus di kultur dan menguji kepekaan obat. Untuk pengobatan
diberikan H saja (WHO), atau sesuai dengan rekomendasi WHO untuk
pengobatan TB resistensi ganda (multidrugs resistant tuberculosis – MDR-TB).
18
Tabel 3. Efek samping obat anti tuberkulosis4,10
Pedoman tatalaksana pengobatan TB berdasarkan WHO dibagai atas kasus
baru dan kasus yang pernah diobati, pada pedoman ini, TB milier diklasifikasikan
sebagai TB paru karena ditemukan adanya lesi di paru. Pasien baru yang
menderita TB milier akan mendapatkan pengobatan selama 6 bulan sepeti yang
sudah disebutkan sebelumnya. Pedoman tatalaksan pada TB milier yang sudah
menyebar menjadi TB meningitis maka direkomendasikan untuk di beri
tatalaksana selama 9 sampai 12 bulan. Apabila sendi dan tulang sudah terlibat
maka perawatan yang diberikan selama 9 bulan. Observasi yang optimal baik dari
klinis pasien ataupun gambaran radiologi sangat penting untuk menentukan
diagnosis. Jika seorang TB meningitis yang tidak terdiagnosis pada penderita TB
milier maka pengobatan menggunakan obat anti tuberkulosis hanya diberikan 6
19
bulan yang normalnya harus diberikan 9 bulan, sehingga efek pengobatnnya
sendiri tidak optimal. 1
PengobatanTuberkulosis pada keadaan khusus seperti TB milier. 1,4 :
1. Rawat inap
2. Panduan obat 2 RHZE / 4 RH Pada keadaan khusus ( sakit berat ),
tergantung keadaan klinis, radiologi dan evaluasi pengobatan, maka
pengobatan lanjutan dapat diperpanjang. Pengobatan fase lanjutan, bila
diperlukan dapat diberikan selama 7 bulan, dengan paduan 2RHZE / 7 RH,
dan alternatif 2RHZE/ 7R3H3. Pada TB meningitis maka ethambutol
diganti streptomisin. Selain itu pada TB siste saraf pusat biasanya diberi
2 RHZS dan 10 RH.
3. Pemberian kortikosteroid tidak rutin hanya di berikan pada keadaan :
- Tanda/ gejala meningitis
- Sesak napas
- Tanda/ gejala toksik
- Demam tinggi
2.10 Evaluasi pengobatan
Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radiologi, dan efek
samping obat, serta evaluasi keteraturan obat 4. Evaluasi yang penting adalah :
Evaluasi klinik
- Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan
selanjutnya setiap bulan.
- Evaluasi respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta
ada tidaknya penyakit komplikasi.
- Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi klinis, yaitu menghilang atau
membaiknya kelainan klinis yang sebelumnya ada pada awal
pengobatan, misalnya penambahan berat badan yang bermakna,
hilangnya demam, hilangnya batuk, perbaikan nafsu makan, dan lain-
lain.
20
Evaluasi radiologi (0 - 2 – 6/9 bulan pengobatan)
Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:
- Sebelum pengobatan
- Setelah 2 bulan
- Pada akhir pengobatan
- Evaluasi radiologis pada pasien TB milier perlu diulang setelah 1 bulan
untuk evaluasi hasil pengobatan. Gambaran milier pada foto toraks
biasanya menghilang dalam 1 bulan, kadang-kadang berangsur
menghilang dalam 5-10 minggu, tetapi mungkin saja belum ada perbaikan
hingga beberapa bulan
Evaluasi bakteriologi (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan)
Evaluasi bakteriologik · Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi
dahak
Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik
- Sebelum pengobatan dimulai
- Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)
- Pada akhir pengobatan
· Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Surendra K. Sharma, Alladi Mohan, and Abhishek Sharma. Challenges in the diagnosis & treatment of miliary tuberculosis. Indian J Med Res. 2012 May; 135(5): 703–730
2. Amin Zulkifli, Bahar Asril. Tubrkulosis paru. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk (Editor). Jakarta. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2007:2254-9
3. Eleni Palama, Christos Golias, Iosif Illiadis and Konstantinos
alabopoulos. Pulmonary miliary tuberculosis complicated with tuberculous
spondylitis; an extraordinary rare association: a case report. Cases
ournal 2009, 2:79834. Tjandra Yoga Aditama, Muhammad Subuh. Trategi nasional pengendalian
TB di Indonesia 2010-2014. 2010. Kementerian Kesehatan REPUBLIK INDONESIA Direktorat Jenderal pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.
5. Dieter Lessnau Klauss. Miliary tuberculosis, medscape reference, Professor of Medicine, New York University School of Medicine. Avaliable from : ttp://emedicine.medscape.com/article/221777-overview. 2015 ( accesed 1 Agustus 2015 )
6. Kartasasmita CB, Basir D. Tuberkulosis. Dalam: Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB, penyunting. Buku ajar respirologi anak. Edisi pertama. Jakarta. IDAI;2008.h.162-261
7. Price A Sylvia, Willsom M Lorraine. Tuberkulosis paru in; patofisologi konsep-konsep klinis dasar penyakit Patofisiologi. Ed 6.Jakarta: EGC. 2003. P. 852-9.
8. G Thwaites, TTH Chau, NTH Mai, F Drobniewski, K McAdam, J Farrar. Tuberculosis meningitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68:289-299. http://jnnp.bmjjournals.com/cgi/content/full/68/3/289 (accessed 1 agust 2015 - See more at: http://www.meningitis.org/disease-info/types-causes/tb-meningitis#sthash.MKUABS4S.dpuf.
9. Tuberkulosis, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Jakarta. 2006.
10. Sieganthale Waler. Differential diagnosis in internal medicine. 12 th edition.
Germany : Thieme. 2007. p. 531-4
11. Wardhani Paramitha dyah, Uyainah ana. Tuberkulosis. In : Kapita selekta
kedokteran. 4th edition. Jakarta: Media Aesculapius. 2014. P 828-32.
22
STATUS PASIEN
I. Identitas
Nama Pasien : Ny. C
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuam
Alamat : Perum bekasi elok 3/08 Jejalen Jaya Bekasi
Suku : -
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
No.Rekam Medik :
II. Anamnesis
Alloanamnesis dengan suami Pasien pada tanggal 20 juni 2015
Keluhan Utama:
Nyeri kepala selama 3 hari
Keluhan Tambahan:
Pusing, mual, muntah dan intake makanan yang susah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluarga ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala yang semakin memberat sampai ke leher, pusing, mual, muntah yang berisi cairan, intake makanan susah sehingga pasien tampak lemas kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluarga juga mengatakan bahwa pasien sering merasa sesak nafas yang tidak
23
dipengaruhi aktifitas serta tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi Pasien tidak merasa lebih sesak saat berbaring dan tidak berkurang sesaknya saat duduk. Pasien dapat tidur dengan satu bantal dan tidak pernah terbangun tiba-tiba di malam hari dikarenakan sesak, pasien juga merasakan batuk berdahak dengan dahak yang sulit keluar serta tidak bercampur dengan darah, dan sering mengalami keringat dingin siang dan malam. Keluarga juga mengatakan pasien mengalami penurunan berat badan selama sakit. Selain itu terdapat ruam berwarna merah berkelompok di kaki, bokong, dada dan leher kiri terasa nyeri sehingga pasien tampak kesakitan. Keluarga pasien juga mengatakan pasien mulai mengeluhkan buram atau penglihatannya menurun. Buang air besar serta buang air kecil tidak ada masalah
Riwayat Penyakit Dahulu :
keluarga pasien mengaku bahwa pasien pernah dirawat sebelumnya di rumah sakit kurang lebih 10 hari dengan keluhan demam naik turun, lemas dan batuk kurang lebih 1 bulan, dan sedang mengonsumsi obat OAT. Sebelumnya sekitar 7 tahun yang lalu pasien menderita tuberculosis paru
Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat sakit paru, jantung, hipertensi , asthma dan riwayat alergi dalam
Keluarga disangkal. Riwayat Pengobatan :
Suami pasien mengaku sekarang pasien masih dalam pengobatan TB dan mendapat RHZE
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 20 juni 2015
STATUS GENERALIS
Keadaan umum
Kesadaran : Somnolent
Kesan sakit : Tampak sakit berat
Status gizi : Berat badan kg
Tinggi badan cm
24
BMI = (cukup)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 140 x/menit
Suhu : 37,8 oC
Pernapasan : 28x/menit
Kepala
Normocephali
Wajah
Bentuk simetris, tidak ada hemiparesis, tidak ada fasies tertentu
Mata
Conjunctiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Pupil bulat isokor 3mm, tepi rata
Hidung
Deviasi septum -/-
Sekret -/-
Mukosa hiperemis -/-
Sinus paranasal : tidak ada nyeri tekan di sinus paranasal
Mulut
Bibir: bentuk normal, simetris, warna merah muda, tidak kering, tidak pecah-pecah, tampak sariawan, tidak pucat, tidak sianosis
Gigi dan gusi : gigi geligi lengkap
Lidah: bentuk normal, simetris, tidak ada deviasi, permukaan bersih, tidak kotor, tepi tidak hiperemis
25
Uvula : letak di tengah, tidak tremor, tidak hiperemis, tidak membesar
Faring : tidak hiperemis
Tonsil : T1-T1 tenang
Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, benjolan (-), tidak ada deviasi trakea
Palpasi : benjolan (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), trakea letak di tengah simetris, JVP 5+2 cmH2O, kaku kuduk (-)
Thorax
Paru-paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris, gerak toraks pada pernafasan simetris, sama tinggi, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak ada retraksi. Tipe pernapasan torako-abdominal. Tampak makulopapul bergerombol
Palpasi
Gerak nafas simetris, sama tinggi, tidak ada bagian yangg tertinggal.
Perkusi
Sonor pada kedua hemithorax, tidak ada nyeri ketuk,
Auskultasi
Suara napas vesikuler simetris
Ronchi -/-
Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi
Ictus cordis terlihat di ICS V 1 cm lateral midclavicularis kiri
Palpasi
26
Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral midclavicularis kiri
Perkusi
Batas jantung kanan pada garis sternalis kanan setinggi ics III-IV-V, batas bawah jantung setinggi ics V 1 cm lateral garis midklavikularis kiri, batas atas jantung ICS III linea sternalis kiri
Auskultasi
Bunyi jantung 1 dan 2 reguler
Murmur (–), Gallop (–)
Abdomen
Inspeksi
Bentuk simetris, datar
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak tampak efloresensi, roseola spot (-), caput medusae (-).
Umbilikus normal, tidak menonjol
Auskultasi
Bising usus (+) normal
Perkusi
Timpani di seluruh lapangan abdomen, nyeri ketuk (-), shifting dullness (-)
Palpasi
Teraba supel, defense muscular (-), tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak ada pembesaran hepar dan lien, ballotemem ginjal kanan dan kiri (-), undulasi (-)
Ekstremitas
Inspeksi
27
Bentuk normal, ukuran proporsional terhadap tubuh, tidak ada deformitas,
simetris kanan dan kiri. Tidak sianosis, tidak ikterik, tampak makulopapul
berkelompok di kaki sebelah kiri, tidak ada edema, palmar eritem (-),
pembengkakan sendi
Palpasi
Suhu hangat, normal, tidak ada edema, kelembaban cukup
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 14/07/2015
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Jumlah leukosit 16.700/ uL 5.000 – 10.000/uL
LED 17 0-15
Hemoglobin 15,5 g/dL 13 – 16 g/dL
Jumlah hematokrit 45,1 % 40 – 48 %
Jumlah trombosit 382.000/uL 150.000 – 400.000 /uL
SGOT 45 u/L < 37 u/L
SGPT 80 u/L < 41 u/L
Ureum 29 mg/dl 20-40 mg/dl
Kreatinin 0,6 mg/dl 0,5-1,5 mg/dl
Natrium (Na) 137 mmol/L 135-145 mmol/L
Kalium (K) 3,6 mmol/L 3,5-4,5 mmol/L
Chlorida (Cl) 89 mmol/L 94-111 mmol/L
GDS 146 mg/dl 60-110 mg/dl
Tanggal 20/07/2015
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Jumlah leukosit 21.900 5.000 – 10.000/uL
Hemoglobin 14,3 13 – 16 g/dL
28
Jumlah hematokrit 42,2 40 – 48 %
Jumlah trombosit 308.000 150.000 – 400.000 /uL
SGOT - < 37 u/L
SGPT - < 41 u/L
Ureum 40 20-40 mg/dl
Kreatinin 0,69 0,5-1,5 mg/dl
Natrium (Na) 142 135-145 mmol/L
Kalium (K) 124 3,5-4,5 mmol/L
Chlorida (Cl) 98 94-111 mmol/L
GDS 124 60-110 mg/dl
Tanggal 20/07/2015
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Protein total 7.10 6.6-8
Albumin 3,47 3.5-4.5
Globulin 3.63 1.5-3
SGOT 53 <37
SGPT 100 <41
GDS 41 60-110
Rontgen Thorax PA 23/06/15
Deskripsi : Skeletal normal. Cor: sinus dan diafragma normal, pulmo : tampak
infiltrat noduler di kedua lapang paru
Kesan : Tuberculosis Milier
Rontgen 29/06/2015 Cervical AP + Lateral
29
Deskripsi : Besar cervical normal, disci dan pedicle normal, curva dan alignmant
normal, spur anterior cerical
Kesan : Osteoatritis Cervical
CT Scan
Kesan : terdapat gambaran tuberkuloma intrakranial
Resume
Perempuan 46 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan Pasien datang dengan
keluarga ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala yang semakin memberat
sampai ke leher, pusing, mual, muntah yang berisi cairan, intake makanan susah
sehingga pasien tampak lemas kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
sesak nafas yang tidak dipengaruhi aktifitas serta tidak dipengaruhi oleh
perubahan posisi Pasien tidak merasa lebih sesak saat berbaring dan tidak
berkurang sesaknya saat duduk. , pasien juga merasakan batuk berdahak dengan
dahak yang sulit keluar serta tidak bercampur dengan darah, dan sering
mengalami keringat dingin siang dan malam. Selain itu terdapat ruam berwarna
merah berkelompok di kaki, bokong, dada dan leher kiri terasa nyeri sehingga
pasien tampak kesakitan. Keluarga pasien juga mengatakan pasien mulai
mengeluhkan buram atau penglihatannya menurun. dan sedang mengonsumsi obat
OAT. Sebelumnya sekitar 7 tahun yang lalu pasien menderita tuberculosis paru.
Rontgen Thorax PA 23/06/15, Kesan : Tuberculosis Milier, Rontgen 29/06/2015
Cervical AP + Lateral Kesan : Osteoatritis Cervical
Diagnosis
- Tuberculosis milier
- meningoensefalitis
30
- Osteoatritis Cervical
- Herpes zooster
Pemeriksaan penunjang anjuran
- Lumbal pungsi
- Pemerikaan gas darah
- Pemriksaan funduskopi
- USG abdomen
Penatalaksanaan
Obat oral
- Rifampisin 1x450
- INH 1x 300
- Pirazinamid 1x1000
- Etambutol 1x1000
- Curcuma 2x1
- Patral 3x1
- Glaucon 3x1
- Sucralfat syr 3x1
- Acyclovir 5x2tab
Obat suntik
- Cefoperazone 2x1
- Rantin 2x1
- Ondansentron 2x1
- Metilprednisolon 2x62,5
- Citocolin 3x250
- Colsancetin 4x1
- Streptomisin 1x750
- Citicolin 3x250
31
Obat topikal
-fuladie
Prognosis
Ad Vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
21 juni 2015
S - sesak (+)
- mual (+)
- muntah (+)
- nyeri kepala (+)
O KU : CM, TSS
TD: 140/80
N : 140x/m
S : 37,80 C
RR : 22 x/m
Mata : CA -/-, SI -/-, cekung (-)
Leher : KGB (-)
Pulmo : SN Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor : S1, SII reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+), NT (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-) pada keempat extremitas,
tampak ruam pedis sinistra
A - TB milier
- Meningoensefalitis
32
- Herpes zooster
P Obat oral- INH 1x 300
- Etambutol 1x1000
- Curcuma 2x1
- Patral 3x1
- Glaucon 3x1
- Sucralfat syr 3x1
- Acyclovir 5x2tab
Obat suntik
- Cefoperazone 2x1
- Rantin 2x1
- Ondansentron 2x1
- Metilprednisolon 2x62,5
- Citocolin 3x250
- Colsancetin 4x1
- Streptomisin 1x750
- Citicolin 3x250
Obat topikal
-fuladie
33
Analisis kasus
Telah dijadikan sebuah kasus, perempuan 46 tahun dengan diagnosis
TB milier, tuberkuloma intrakranial, diagnosis ditegakan berdasarkan gejala klinis
yaitu adanya sesak yang tidak dipengaruhi oleh posisi dan aktivitas, demam ,
batuk berdahak, berat badan turun, keringat dingi siang dan malam serta sesak.
Dari pemeriksaan lab didapatkan peningkatan LED, gama globulin dan leukosit.
Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan infiltrat noduler di kedua lapang paru
dengan kesan TB milier
Suami pasien juga mengeluhkan nyeri kepala yang semakin memberat
sampai ke leher, pusing, mual, muntah yang berisi cairan, anoreksia, demam, serta
pasien juga mulai tampak penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik di
dapatkan kaku kuduk + pada pemeriksaan, serta pasien mulai tampak terjadi
penurunan kesadaran gambaran CT- scan didapatkan gambaran tuberkuloma
intrakranial.
Selain itu suami pasien juga mengatakan terdapat. Ruam berwarna
merah berkelompok di kaki, bokong, dada dan leher kiri penyebaran ruam
mengikuti dermatom terasa nyeri sehingga pasien tampak kesakitan.
Kemungkinan pasien mengalami herpes zooster
Suami pasien juga mengatakan istrinya mulai mengalami penurunan
penglihatan. Pada pemeriksaan terdapat adanya keainan refraksi pada mata pasien.
. Selain itu terdapat ruam berwarna merah berkelompok di kaki,
bokong, dada dan leher kiri terasa nyeri sehingga pasien tampak kesakitan.
Pada anamnesis suami pasin hanya mengatakan bahwa isterinya
mengalami nyeri kepala yang menjalar sampai ke leher. Pada pemeriksaan
Cervical AP + Lateral Kesan : Osteoatritis Cervical.
34
35