TUBERKULOSIS ANAK

PEMBIMBING :

dr. Ellen R Sianipar, Sp.A

DISUSUN OLEH

Citra Anggraini 110.2009.066

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK PERIODE 25 MEI – 1 AGUSTUS 2015

I. DEFINISI

Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium

Tuberculosis), yang disebut juga basil tahan asam. Sebagian besar kuman TB menyerang

paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

II. EPIDEMIOLOGI

Sejak akhir tahun 1990-an, dilakukan deteksi terhadap beberapa penyakit yang

kembali muncul dan menjadi masalah terutama di negara maju. Salah satu diantaranya adalah

TB. World health organization memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia (2 miliar

orang) telah terinfeksi oleh M. tuberculosis, dengan angka tertinggi di Afrika, Asia, dan

Amerika Latin.

Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya di

negara berkembang, tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu

penyebab tingginya angka morbiditas dan mortalitas, baik di negara berkembang maupun

di negara maju.

III. PREVALENSI

Morbiditas dan mortalitas

Laporan mengenai TB anak jarang didapatkan. Diperkirakan jumlah kasus TB anak

per tahun adalah 5-6% dari total kasus TB. Berdasarkan laporan tahun 1985, dari 1261 kasus

TB anak berusia <15 tahun, 63% di antaranya berusia <5 tahun. Pada survey nasionai di

Inggris dan Wales selama setahun pada tahun 1983, didapatkan bahwa 452 anak berusia <15

tahun menderita TB (MRCT-CDU, 1988). Dari Alabama, Amerika, dilaporkan bahwa selama

II (tahun 1983-993) didapatkan 171 kasus TB anak usia <15 tahun. Di negara berkembang,

TB pada anak berusia < 15 tahun adalah 15% dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara

maju, angkanya lebih rendah, yaitu 5-7%.

Pada tahun 1989, WHO memperkirakan bahwa setiap tahun terdapat 1,3 juta kasus

baru TB anak, dan 450.000 anak usia <15 tahun meninggal dunia karena TB. Kasus baru

diperkirakan akan meningkat setiap tahun, dari 7,5 juta kasus (143 kasus per 100.000

penduduk) pada tahun 1990, menjadi 8,8 juta kasus (152 kasus per 100.000 penduduk) pada

tahun 1995, menjadi 10,2 juta kasus (163 kasus per 100.000 penduduk) pada tahun 2000, dan

akan mencapai 11,9 juta kasus pada tahun 2005.

Total insidens TB selama 10 tahun, dari tahun 1990-1999, diperkirakan sebanyak

88,2 juta penyandang TB, 8 juta di antaranya berhubungan dengan infeksi HIV. Pada tahun

1

2000 terdapat 1,8 juta kematian akibat TB, 226.000 di antaranya berhubungan dengan HIV.

Selama tahun 1985-1992, peningkatan TB paling banyak terjadi pada usia 25-44 tahun

(54,5%), diikuti oleh usia 0-4 tahun (36,1%), dan 5-12 tahun (38,1%). Pada tahun 2005,

diperkirakan kasus TB naik 58% dari tahun 1990, 90% di antaranya terjadi di negara

berkembang.

Di Amerika Serikat dan Kanada, peningkatan TB pada anak berusia 0-4 tahun adalah

19%, scdangkan pada usia 5-15 tahun adalah 40%. Di Asia Tenggara, selama 10 tahun,

diperkirakan bahwa jumlah kasus baru adalah 35,1 juta, 8% di antaranya (2,8 juta) disertai

infeksi HIV. Menurut WHO (1994), Indonesia menduduki peringkat ketiga dalam jumlah

kasus baru TB (0,4 juta kasus baru), setelah India (2,1 juta kasus) dan Cina (1,1 juta kasus).

Sebanyak 10% dari seluruh kasus terjadi pada anak berusia < 15 tahun.

IV. FAKTOR RESIKO

Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya infeksi TB maupun timbulnya

penyakit TB pada anak. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi faktor resiko infeksi dan faktor

resiko progresi infeksi menjadi penyakit (resiko penyakit).

1. Resiko infeksi TB

Faktor resiko terjadinya infeksi TB antara lain adalah anak yang terpajan dengan orang

dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif), daerah endemis, kemiskinan, lingkungan yang

tidak sehat (higiene dan sanitasi yang tidak membaik), tempat penampungan umum (panti

asuhan, penjara atau panti perawatan lain) yang banyak terdapat pasien TB dewasa aktif.

Risiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak akan lebih tinggi jika pasien

dewasa tersebut mempunyai BTA sputum positif, infiltrat luas atau kavitas pada lobus atas,

produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat, serta terdapat faktor lingkungan

yang kurang sehat terutama sirkulasi udara yang kurang baik.

Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa di sekitarnya.

Hal ini dikarenakan kuman TB sangat jarang ditemukan di dalam sekret endobronkial pasien

anak. Hal tersebut karena:

a. Jumlah kuman pada TB anak biasanya sedikit (paucibacillary), tetapi karena imunitas

anak masih lemah jumlah yang sedikit tersebut sudah mampu menyebabkan sakit.

b. Lokasi infeksi primer yang kemudian berkembang menjadi sakit TB primer biasanya

terjadi di daerah parenkim yang jauh dari bronkus, sehingga tidak terjadi produksi

sputum.

2

c. Sedikitnya atau tidak ada produksi sputum dan tidak terdapatnya reseptor batuk di daerah

parenkim menyebabkan jarangnya gejala batuk pada TB anak.

2. Resiko sakit TB

Anak yang telah terinfeksi TB tidak selalu akan mengalami sakit TB. Berikut ini adalah

faktor-faktor yang dapat menyebabkan berkembangnya infeksi TB menjadi sakit TB.

a. Usia

Anak berusia ≤ 5 tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami progresi infeksi

menjadi sakit TB karena imunitas selulernya belum berkembang sempurna (imatur).

Akan tetapi, risiko sakit TB ini akan berkurang secara bertahap seiring dengan

pertambahan usia. Anak berusia < 5 tahun memiliki risiko lebih tinggi mengalami TB

diseminata (seperti TB milier dan meningitis TB). Pada bayi, rentang waktu antara

terjadinya infeksi dan timbulnya sakit TB singkat (kurang dari 1 tahun) dan biasanya

timbul gejala yang akut.

a. Infeksi baru yang ditandai dengan adanya konversi uji tuberkulin (dari negatif menjadi

positif) dalam 1 tahun terakhir.

b. Sosial ekonomi yang rendah, kepadatan hunian, penghasilan yang kurang, pengangguran,

pendidikan yang rendah.

c. Faktor lain yaitu malnutrisi, imunokompromais (misalnya pada infeksi HIV, keganasan,

transplantasi organ dan pengobatan imunosupresi).

d. Virulensi dari M. Tuberculosis dan dosis infeksinya.

V. PATOGENESIS DAN PERJALANAN ALAMIAH

Paru merupakan port d’entree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya

yang sangat kecil, kuman TB dalam droplet nuclei yang terhirup setelah melewati barier

mukosa basil TB akan mencapai alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan

seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tidak terjadi respon imunologis

spesifik. Akan tetapi, pada sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada

individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan

memfagosit kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman

TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag, dan

akhirnya menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya kuman TB membentuk lesi di tempat

tersebut yang dinamakan fokus ghon (fokus primer).

Melalui saluran limfe kuman akan menyebar menuju kelenjar limfe regional, yaitu

kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini

3

menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe

(limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di bawah atau tengah, kelenjar limfe

yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahiler, sedangkan jika fokus primer terletak di

apek9s paru, yang akan terlibat adalah kelnjar para trakeal. Gabungan antara fokus primer,

limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer.

Masa inkubasi (waktu antara masuknya kuman dengan terbentuknya komplek primer

secara lengkap) bervariasi antara 4-8 minggu. Pada saat terbentuknya komplek primer inilah,

infeksi TB primer terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap

tuberkuloprotein yaitu timbulnya respon positif terhadap uji tuberkulin.

Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru dapat mengalami

salah satu hal sebagai berikut, mengalami resolusi secara sempurna, atau membentuk fibrosis

atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis pengkejuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe

regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya

tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap

selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.

Komplek primer dapat juga mengalami komplikasi yang disebabkan oleh fokus di

paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan

pneumonitis dan pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis pengkejuan yang berat, bagian tengah

lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru

(kavitas). Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal saat awal

infeksi akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga bronkus dapat

terganggu yaitu obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal yang akan

menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru. Dapat juga terjadi obstruksi total yang

menyebabkan atelektasis.

Selama masa inkubasi sebelum terbentuknya imunitas seluler dapat terjadi

penyebaran secara hematogen dan limfogen. Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke

kelenjar limfe regional membentuk komplek primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen,

kuman TB masuk kedalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh dan disebut

penyakit sistemik. Penyebaran hematogen sering tersamar (occult hematogenic spread)

sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai

organ di seluruh tubuh dan biasanya yang dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi

baik terutama apek paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut kuman TB akan

bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan

4

membatasi pertumbuhannya, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman dan bisa terjadi

reaktivasi jika daya tahan tubuh pejamu turun.

Bagan patogenesis tuberkulosis.

Gambar. Pathogenesis tuberkulosis

Catatan:

1. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult hematogenic spread).

Kuman TB kemudian membuat focus koloni di berbagai organ dengan vaskularisasi yang

baik. Fokus ini berpotensi mengalami reaktivasi di kemudian hari.

2. Kompleks primer terdiri dari fokus primer (1), lirntangitis (2), dan limladenitis regional

(3).

3. TB primer adalah proses masuknya kuman TB, terjadinya penyebaran hematogen,

terbentuknya kompleks primer dan imunitas selular spesifik, hingga pasien mengalami

infeksi TB dan dapat menjadi sakit TB primer.

4. Sakit TB pada keadaan ini disebut TB pascaprimer karena mekanismenya bisa melalui

proses reaktivasi fokus lama TB (endogen) atau reinfeksi (infeksi sekunder dan

seterusnya) oleh kuman TB dari luar (eksogen).

5

Gambar. Kalender perjalanan penyakit tuberculosis primer

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan menemukan M.TB pada pemeriksaan sputum

atau bilasan lambung, cairan cerebrospinal, cairan pleura atau pada biopsi jaringan.

Kesulitan pertama, Jumlah kuman TB di sekret bronkus pasien anak lebih sedikit

daripada dewasa karena lokasi kerusakan jaringan TB paru primer terletak di kelenjar limfe

hilus dan parenkim paru bagian perifer. Selain itu tingkat kerusakan parenkim paru tidak

seberat pada dewasa. Kuman BTA baru dapat dilihat dengan mikroskop bila jumlahnya

paling sedikit 5.000 kuman dalam 1 ml dahak.

Kesulitan kedua, pengambilan spesimen/sputum sulit dilakukan. Pada anak, walaupun

batuknya berdahak, biasanya dahak akan ditelan sehingga diperlukan bilasan lambung yang

diambil melalui NGT. Dahak yang representatif untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis

adalah dahak yang kental dan purulen, berwarna hijau kekuningan dengan volume 3-5 ml.

Karena alasan di atas, diagnosis TB anak bergantung pada penemuan klinis dan

radiologis yang keduanya seringkali tidak spesifik. Kadang-kadang TB anak ditemukan

karena adanya TB dewasa di sekitarnya. Diagnosis TB anak ditentukan berdasarkan

gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang seperti uji tuberkulin positif, dan foto paru yang

mengarah pada TB (sugestif TB) merupakan bukti kuat yang menyatakan anak telah sakit

TB.

6

Selain itu, manifestasi klinis TB sangat bervariasi tergantung padaa beberapa faktor

yaitu jumlah kuman, virulensi kuman dan daya tahan tubuh host. Manifestasi klinis TB dibagi

2 yaitu manifestasi klinis dan manifestasi spesifik organ. Yang termasuk manifestasi klinis

antara lain; 1) deman lebih dari 2 minggu dengan penyebab yang tidak jelas yang dapat

disertai keringat malam hari, 2) nafsu makan tidak ada (anoreksia) yang dapat disertai

penurunan berat badan, 3) batuk lama lebih dari 3 minggu, 4) malaise dan 5) diare persisten

yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare. Sedangkan yang termasuk manifestasi

spesifik organ antara lain; 1) TB kelenjar superfisial yang paling banyak mengenai kelenjar

kolli, 2) Tuberkulosis otak dan saraf (menigitis Tb dan tuberkuloma), 3) tuberkulosis skeletal

(spondilitis, gonisitis), 4) tuberkulosis kulit (skrodulodermal).

Kesulitan dalam mendiagnosis TB anak karena gejalanya tidak khas, dibuatlah sistem

skoring yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Pembobotan

tertinggi ada pada uji tuberkulin dan adanya kontak TB dengan BTA positif, karena

berdasarkan penelitian akan menularkan sekitar 65% orang di sekitarnya.

Berikut tabel sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang TB

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak

jelas

- Laporan

keluarga,

BTA (-),

tidak

tahu/tidak

jelas

BTA (+)

Uji tuberkulin Negatif - - Positif (≥10

mm, atau ≥5

mm pada

keadaan

imunosupresi)

Berat badan/keadaan gizi - BB/TB

<90% atau

BB/U

<80%

Klinis gizi

buruk BB/TB

<70% atau

BB/U < 60%

-

Demam tanpa sebab

yang jelas

- ≥2 minggu - -

7

Batuk - ≥3 minggu - -

Pembesaran kelenjar

limfe koli, aksila,

inguinal

- ≥1 cm,

jumlah >1,

tidak nyeri

- -

Pembengkakan

tulang/sendi panggul,

lutut, falang

- Ada

pembengka

kan

- -

Foto rontgen toraks Normal/

Tidak jelas

Kesan TB - -

Keterangan : anak didiagnosis TB jika jumlah skor ≥6, ( skor maksimal 13).

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Uji Tuberkulin

Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat antigenik yang kuat.

Jika disuntikkan secara intrakutan kepada seseorang yang telah terinfeksi TB (telah ada

kompleks primer dalam tubuhnya dan telah terbentuk imunitas selular terhadap TB), maka

akan terjadi reaksi berupa indurasi di lokasi suntikan. Indurasi ini terjadi karena vasodilatasi

lokal, edema, endapan fibrin dan terakumulasinya sel-sel inflamasi di daerah suntikan.

Ukuran indurasi dan bentuk reaksi tuberkulin tidak dapat menentukan tingkat aktivitas dan

beratnya proses penyakit.

Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD RT-232TU

atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah. Pembacaan dilakukan 48—

72 jam setelah penyuntikan. Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul, bukan

hiperemi/eritemanya. Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk menentukan tepi

indurasi, ditandai dengan pulpen, kemudian diameter transversal indurasi diukur dengan alat

pengukur transparan, dan hasilnya dinyatakan dalani milimeter. Jika tidak timbul indurasi

sama sekali, hasilnya dilaporkan sebagai 0 mm, jangan hanya dilaporkan sebagai negative.

Secara umum, hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi > 10 mm dinyatakan positif tanpa

menghiraukan penyebabnya.

Pada anak balita yang telah mendapat BCG, diameter indurasi 10—15 mm dinyatakan

uji tuberkulin positif, kemungkinan besar karena infeksi TB alamiah, tetapi masih mungkin

disebabkan oleh BCGnya. Akan tetapi, bila ukuran indurasi >15 mm, hasil positif ini sangat

8

mungkin karena infeksi TB alamiah. Pada keadaan tertentu, yaitu tertekannya sistem imun

(imunokompromais), maka cut off-point hasil positif yang digunakan adalah ≥5 mm.

Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut:

1. Infeksi TB alamiah

a. infeksi TB tanpa sakit TB (infeksi TB laten)

b. infeksi TB dan sakit TB

c. TB yang telah sembuh.

2. lmunisasi BCG (infeksi TB buatan).

3. Infeksi mikobakterium atipik.

Uji tuberkulin negatif dapat dijumpai pada tiga keadaan berikut:

1. Tidak ada infeksi TB.

2. Dalam masa inkubasi infeksi TB.

3. Anergi.

2. Radiologis

Gambaran foto toraks pada TB tidak khas; kelainan-kelainan radiologis pada TB dapat juga

dijumpai pada penyakit lain. Sebaliknya, foto toraks yang normal (tidak terdetek secara

radiologis) tidak dapat menyingkirkan diagnosis TB jika klinis dan pemeriksaan penunjang

lain mendukung. Secara umum gambaran radiologis yang sugestif TB adalah : pembesaran

kelenjar hilus dengan/tanpa infiltrate, konsolidasi segmental, milier, kalsifikasi dengan

infiltrate, atelektasis, infiltrate, efusi pleura, tuberkuloma.

3. Mikrobiologis

Diagnosis pasti TB ditegakkan bila ditemukan kuman TB pada pemeriksaan mikrobiologis.

pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan terdiri dari dua macam: pemeriksaan

mikrobiologis apusan langsung untuk BTA dan pemeriksaan biakan kuman M. tubercuosis

VIII. TATALAKSANA TB PADA ANAK

Beberapa hal penting dalam penatalaksanaan TB anak adalah:

Obat TB diberikan dalam paduan obat tidak boleh diberikan dalam monoterapi

Pemberian gizi yang kuat

Mencari penyakit penyerta dan jika ada ditatalaksana secara simultan.

Tatalaksana medikamentosa TB anak terdiri dari terapi (pengobatan) dan profilaksis

(pencegahan). Terapi TB diberikan pada anak yang sakit TB, sedangkan profilaksis TB

diberikan pada anak yang kontak TB (profilaksis primer atau anak yang terinfeksi TB tanpa

sakit TB (profilaksis sekunder)).

9

Paduan Obat Terapi TB Anak

Prinsip dasar terapi TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu

relatif lama (6-12 bulan). Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase yaitu fase intensif (2 bulan

pertama) dan sisanya sebagai fase lanjutan (4 bulan kecuali pada TB berat). Pemberian

paduan obat ini ditujukan untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh

kuman intraseluler dan ekstraseluler. Sedangkan pemberian obat jangka panjang selain untuk

membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan. OAT

diberikan setiap hari dengan paduan obat yaitu rifampisin, isoniazid dan pirazinamid. Pada

fase intensif diberikan rifampisin, isoniazid dan pirazinamid. Sedangkan pada fase lanjutan

diberikan rifampisin dan isoniazid. Untuk kasus TB tertentu yaitu : TB milier, efusi pleura

TB, perikarditis TB, TB endobronkial, meningitis TB, dan peritonitis TB diberikan

kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari, dibagi 3 dosis. Lama pemberian

kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh dilanjutkan taffering off dalam jangka

waktu yang sama. Tujuan pemberian steroid adalah untuk mengurangi proses inflamasi dan

mencegah terjadinya perlekatan jaringan.

Isoniazid

Isoniazid (isonikotinik hidrazil) adalah obat antituberkulosis (OAT) yang sangat

efektif saat ini, bersifat bakterisid, sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan

metabolic aktif (kuman yang sedang berkembang), dan bersifat bakteriostatik terhadap

kuman yang diam. Obat ini efektif pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi ke

dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, cairan pleura, cairan asites,

jaringan kaseosa, dan memiliki angka reaksi simpang (adverse reaction) yang sangat

rendah.

Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah

5-15mg/kgBB/hari, maksimal 300mg/hari, dan diberikan dalam satu kali pemberian.

Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100mg dan 300mg, dan dalam bentuk

sirup 100mg/5ml. Sediaan dalam bentuk sirup biasanya tidak stabil, sehingga tidak

dianjurkan penggunaannya. Konsentrasi puncak di dalam darah, sputum, dan CSS dapat

dicapai dalam 1-2 jam, dan menetap selama paling sedikit 6-8 jam. Isoniazid

dimetabolisme melalui asetilasi di hati. Terdapat dua kelompok pasien berdasarkan

kemampuannya melakukan asetilasi, yaitu asetilator cepat dan asetilator lambat. Asetilator

cepat lebih sering terjadi pada orang Afrika-Amerika dan Asia daripada orang kulit putih.

Anak-anak mengeleminasi isoniazid lebih cepat daripada orang dewasa. Isoniaizd terdapat

10

pada air susu ibu (ASI) yang mendapat isoniazid dan menembus sawar darah plasenta,

tetapi kadar obat yang mencapai janin/bayi tidak membahayakan.

Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yaitu hepatotoksik, dan neuritis perifer.

Keduanya jarang pada anak, biasanya terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang

meningkat dengan bertambahnya usia. Sebagian besar pasien anak yang

menggunakan isoniazid mengalami peningkatan kadar transaminase darah yang tidak

terlalu tinggi dalam 2 bulan pertama, tetapi akan menurun sendiri tanpa penghentian obat.

Tiga hingga sepuluh persen pasien akan mengalami peningkatan kadar transaminase

darah yang cukup tinggi, tetapi hepatotoksisitas yang bermakna secara klinis sangat jarang

terjadi. Hal tersebut lebih mungkin terjadi apada remaja atau anak-anak dengan TB yang

berat. Idealnya, perlu pemantauan kadar transaminase pada 2 bulan pertama, tapi karena

jarang menimbulkan hepatotoksisitas maka pemantauan laboratorium tidak rutin dilakukan,

kecuali bila ada gejala dan tanda klinis. Hepatotoksisitas akan meningkat apabila isoniazid

diberikan bersama dengan rifampisin dan pirazinamid. Penggunaan isoniazid bersama

fenobarbital atau fenitoin juga dapat meningkatkan resiko terjadinya hepatotoksik.

Pemberian isoniazid tidak dilanjutkan bila kadar transaminase serum naik lebih lima kali

harga normal, atau tiga kali disertai ikterus dan/atau manifestasi klinis hepatitis berupa mual,

muntah, dan nyeri perut.

Neuritis perifer timbul akibat inhibisi kompetitif karena metabolisme piridoksin.

Manifestasi klinis neuritis perifer yang sering adalah mati rasa atau kesemutan pada

tangan dan kaki. Kadar piridoksin berkurang pada anak yang menggunakan isoniazid, tapi

manifestasi klinisnya jarang sehingga tidak diperlukan pemberian piridoksin tambahan.

Akan tetapi, remaja dengan diet yang tidak adekuat, anak-anak dengan asupan susu

yang kurang, malnutrisi, serta bayi yang hanya minum ASI, memerlukan piridoksin

tambahan. Piridoksin diberikan 25-50mg satu kali sehari, atau 10mg piridoksin setiap

100mg isoniazid.

Manifestasi alergik atau reaksi hipersensitivitas yang disebabkan oleh isoniazid sangat

jarang terjadi. Kadang-kadang isoniazid berinteraksi dengan teofilin, sehingga diperlukan

penyesuaian dosis. Efek samping yang jarang terjadi antara lain adalah pellagra, anemia

hemolitik pada pasien dengan defisiensi enzim glucose-6-phosphate dehydrogenase

(G6PD), dan reaksi mirip lupus yang disertai dengan ruam dan artritis.

Rifampisin

11

Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua

jaringan, dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid.

Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1

jam sebelum makan), dan kadar serum puncak tercapai dalam 2 jam. Saat ini, rifampisin

diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20mg/kgBB/hari, dosis maksimal

600mg/hari, dengan dosis satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersama isoniazid,

dosis rifampisin tidak melebihi 15mg/kgBB/hari dan dosis isoniazid 10mg/kgBB/hari.

Seperti halnya isoniazid, rifampisin didistribusikan secara luas ke jaringan dan cairan

tubuh, termasuk CSS. Distribusi rifampisin ke CSS lebih baik pada keadaan selaput

otak yang sedang mengalami peradangan daripada keadaan normal. Eksresi rifampisin

terutama terjadi melalui traktus bilier. Kadar yang efektif juga dapat ditemukan di ginjal dan

urin.

Efek samping rifampisin lebih sering terjadi daripada isoniazid. Efek yang kurang

menyenangkan bagi pasien adalah perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, dan air

mata menjadi warna oranye kemerahan. Selain itu, efek samping rifampisin adalah

gangguan gastrointestinal (mual dan muntah), dan hepatotoksisitas (ikterus/hepatitis) yang

biasanya ditandai dengan peningkatan kadar transaminase serum yang asimptomatik.

Jika rifampisin diberikan bersama isoniazid, terjadi peningkatan resiko

hepatotoksisitas yang dapat diperkecil dengan cara menurunkan dosis harian isoniazid

menjadi maksimal 10mg/kgBB/hari. Rifampisin juga dapat menyebabkan

trombositopenia, dan dapat menyebabkan kontrasepsi oral menjadi tidak efektif dan dapat

berinteraksi dengan beberapa obat termasuk kuinidin, siklosporin, digoksin, teofilin,

kloramfenikol, kortikosteroid, dan sodium warfarin. Rifampisin umumnya tersedia dalam

sediaan kapsul 150mg, 300mg, dan 450mg, sehingga kurang sesuai untuk digunakan pada

anak-anak dengan berbagai kisaran BB. Suspensi dapat dibuat dengan menggunakan

berbagai jenis zat pembawa, tapi sebaiknya tidak diminum bersamaan dengan pemberian

makanan karena dapat timbul malabsorbsi.

Pirazinamid

Pirazinamid adalah derivat dari nikotamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan

tubuh termasuk CSS, bakterisid hanya pada intrasel pada suasana asam, dan diresorbsi

baik pada saluran cerna. Pemberian pirazinamid secara oral sesuai dosis

15-30mg/kgBB/ hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak 45µg/ml

dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik

12

diberikan pada suasana asam yang timbul akibat jumlah kuman masih sangat banyak.

Penggunaan pirazinamid aman pada anak. Kira-kira 10% orang dewasa yang diberikan

pirazinamid mengalami efek samping berupa atralgia, artritis atau gout akibat hiperurisemia,

tapi pada anak manifestasi klinis akibat hiperurisemia sangat jarang terjadi. Efek

samping lainnya adalah hepatotoksisitas, anoreksia, dan iritasi saluran cerna. Reaksi

hipersensitivitas jarang timbul pada anak. Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500mg,

tetapi seperti isoniazid, dapat digerus dan diberikan bersama dengan makanan.

Etambutol

Etambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata.

Obat ini memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterisid jika diberikan

dalam dosisi tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini

dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah

15-20mg/kgBB/hari, maksimal 1,25 gram/hari, dengan dosis tunggal. Kadar serum

puncak 5µg dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250mg dan

500mg. Etambutol ditoleransi dengan baik oleh orang dewasa dan anak- anak pada

pemberian oral dengan dosis satu atau dua kali sehari, tetapi tidak berpenetrasi baik pada

SSP, demikian juga pada keadaan meningitis.

Eksresi utama melalaui ginjal dan saluran cerna. Interaksi obat dengan etambutol

tidak dikenal. Kemungkinan toksisitas utama adalah neuritis optik dan buta warna

merah-hijau, sehingga penggunaannya dihindari pada anak yang belum diperiksa tajam

penglihatannya. Rekomendasi WHO terakhir mengenai pelaksanaan TB anak

menyatakan etambutol dianjurkan penggunaannya pada anak dengan dosis

15-25mg/kgBB/hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan

TB resisten obat jika obat-obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan.

Berikut tabel dosis OAT yang biasa digunakan.

13

Nama obat Dosis harian

(mg/kgBB/hari)

Dosis

maksimal

(mg/hari)

Efek samping

Isoniazid 5-15 300 Hepatitis, neuritis perifer,

hipersensitivitas

Rifampisin 10-20 600 Gastrointestinal, reaksi kulit,

hepatitis, trombositopenia,

peningkatan enzim hati, cairan

tubuh berwarna oranye kemerahan.

Pirazinamid 15-30 2000 Toksisitas hepar, artralgia,

gastrointestinal

Etambutol 15-20 1250 Neuritis optik, ketajaman mata

berkurang, buta warna merah hijau,

hipersensitivitas, gastriintestinal

Streptomisin 15-40 1000 Ototoksisk, nefrotoksik

DAFTAR PUSTAKA

14

Setyanto Budi,D., 2008. Buku Ajar Respirologi Anak Ed.1 . Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Jakarta

15