TB Referat

51
TUBERKULOSIS PARU I.KASUS No. Rekam Medik : 696309 Nama Pasien : Tn. YA Umur : 36 tahun, 9 bulan, 0 hari Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : JL. Mamuju Blok C No 140 BSP Makassar Tempat/Tanggal lahir : Makassar, 12-04-1978 Agama : Islam Kebangsaan : Indonesia Tanggal Pemeriksaan : 12-01-2015 Perawatan Bagian : Infection Center I.2 Anamnesis : a. Keluhan utama : Batuk Darah b. Anamnesis terpimpin: Dialami sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya batuk darah 3 hari yang lalu. Volumenya sekitar 1 gelas. Hari ini batuk darah bercampur lendir. Riwayat batuk lama ada, sudah sekitar 9 bulan. Riwayat batuk darah sebelumnya tidak ada. Riwayat berobat TB sebelumnya tidak ada. Demam tidak ada, keringat pada malam hari ada. Riwayat penurunan berat badan ada. Riwayat merokok aktif ada hingga saat ini, 1 bungkus 2 hari. Sejak >10 tahun terkahir. 1

description

laporan kasus radiologi

Transcript of TB Referat

Page 1: TB Referat

TUBERKULOSIS PARU

I. KASUS

No. Rekam Medik : 696309

Nama Pasien : Tn. YA

Umur : 36 tahun, 9 bulan, 0 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : JL. Mamuju Blok C No 140 BSP Makassar

Tempat/Tanggal lahir : Makassar, 12-04-1978

Agama : Islam

Kebangsaan : Indonesia

Tanggal Pemeriksaan : 12-01-2015

Perawatan Bagian : Infection Center

I.2 Anamnesis :

a. Keluhan utama : Batuk Darah

b. Anamnesis terpimpin:

Dialami sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya batuk darah 3

hari yang lalu. Volumenya sekitar 1 gelas. Hari ini batuk darah bercampur lendir.

Riwayat batuk lama ada, sudah sekitar 9 bulan. Riwayat batuk darah sebelumnya

tidak ada. Riwayat berobat TB sebelumnya tidak ada. Demam tidak ada, keringat

pada malam hari ada. Riwayat penurunan berat badan ada. Riwayat merokok aktif

ada hingga saat ini, 1 bungkus 2 hari. Sejak >10 tahun terkahir.

1.1 Pemeriksaan Fisis

a. Status Generalis

Keadaan umum : Keadaan sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Status Gizi : Gizi kurang

b. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

1

Page 2: TB Referat

Pernafasan : 20 kali/menit

Suhu : 36,7oC

c. Mata

Kelopak mata : Edema (-)

Konjungtiva : Anemia (-)

Sclera : Ikterus (-)

Kornea : Jernih

Pupil : Bulat, isokor

d. THT : Dalam batas normal

e. Mulut

Bibir : Pucat (-), Kering (-)

Lidah : Kotor (-), hiperemis (-), kandidiasis oral (-)

Faring : Hiperemis (-)

Tonsil : T1 – T1, Hiperemis (-)

f. Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Massa tumor (-)

Nyeri tekan (-)

Pembesaran thyroid (-/-)

g. Paru – paru

a. Inspeksi: simetris (ka=ki), tidak menggunakan otot-otot bantuan

pernapasan, hematom (-), luka (-), jaringan sikatrik (-).

b. Palpasi: massa tumor (-), nyeri tekan (-),vocal fremitus (ka=ki), krepitasi (-)

c. Perkusi: sonor, batas paru hepar ICS VI dextra, bunyi: pekak ke timpani.

d. Auskultasi: BP = vesikuler

BT = Wheezing (-/-) Ronchi (-/-)

e. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Pekak

Auskultasi :Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan

2

Page 3: TB Referat

tidak ada

f. Abdomen

Inspeksi : Tampak cembung, ikut gerak nafas, distensi abdomen

(-), meteorismus (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-),hepar (tidak teraba),

lien (tidak teraba)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

1.2 Laboratorium

Laboratorium ( 15 - 12 -2014)

Kesan : Pemeriksaan Laboratorium

dalam batas normal

1.3 Radiologi

3

Pemeriksaan Hasil

WBC 9.3 x 103/mm3

RBC 4.98 x 106/dL

HGB 9.7 g/dL

HCT 31 %

PLT 369 x 103/mm3

Pemeriksaan Hasil

Sputum BTA 1X +

Sputum BTA 2X +

Sputum BTA 3X ++

Page 4: TB Referat

a. Foto Thoraks AP

Hasil pemeriksaan:

- Bercak berawan pada lapangan atas kedua parudan lapangan tengah paru kiri

disertai garis fibrosis yang meretraksi kedua hilus.

- Cor dengan cardiothoraks index dalam batas normal, aorta normal

- Kedua sinus baik, kedua diafragma baik

- Tulang-tulang intak

Kesan: TB paru dupleks lama aktif

1.5 Diagnosis

Hemoptoe ec. TB paru

1.6 Terapi

4

Page 5: TB Referat

1.Diet biasa

2.IVFD RL 28 tetes permenit

3.Cefotaxim 1 gr/12 jam/iv

4.Codein 10 mg/8 jam/oral

5.Paracetamol 500 mg/8 jam/ oral (bila demam)

II. Tinjauan Pustaka

5

Page 6: TB Referat

II.1 Definisi

TB adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah sangat lama di kenal

pada manusia, misalnya dia dihubungkan dengan tempat tinggal didaerah urban,

lingkungan yang padat, dibuktikan dengan adanya penemuan kerusakan vertebra

torak yang khas TB dari kerangka yang di gali di Heidebierg dari kuburan zaman

neolitikum, begitu juga penemuan yang berasal dari mumi dan ukiran dinding

piramid di Mesir kuno pada tahun 2000-40000 SM. Hipocrates telah

memperkenalkan terminologi phthisis yang diangkat dari bahasa Yunani yang

menggambarkan tampilan TB paru.1

TB paru adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosis,yakni kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru atau

diberbagai organ tubuh yang lainnya yang mempunyai tekanan parsial oksigen

yang tinggi.2

TB adalah sejenis penyakit paru yang disebabkan karena infeksi bakteri

Mycobacterium tuberculosis.3

II.2 Anatomi Paru

Paru-paru merupakan bagian dari sistem respirasi yang terletak pada rongga

dada. Antara paru kiri dan paru kanan dipisahkan oleh mediastinum. Setiap

bagian paru tersusun oleh lobus-lobus yang tersusun dari alveolus. (1) Masing

masing paru berbentuk seperti kerucut dengan bagian apeks yang tumpul yang

terletak disekitar sternum setinggi costa 1 anterior. Bagian basal dari paru-paru

terletak di bagian atas dari diafragma.(2) Paru-paru kanan secara anatomis memiliki

3 buah lobus yaitu lobus atas, tengah dan lobus bawah, sedangkan paru-paru kiri

memiliki 2 buah lobus yaitu lobus atas dan lobus bawah. Masing masing paru

memiliki 10 buah segment paru yang terbagi berdasarkan cabang utama dari

bronkus.(2)

6

Page 7: TB Referat

Paru-paru sendiri memiliki pembungkus yang dikenal dengan pleura. Tiap

paru memiliki pleura masing-masing. Pleura terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura

viseralis yang berhubungan langsung dengan permukaan paru dan pleura parietalis

yang membatasi bagian dalam dari dinding dada, permukaan atas dari diafragma,

dan sisi lateral dari pericardium dan mediastinum.(3) Diantara pleura viseralis dan

pleura parietalis terdapat ruang potensial yang dikenal dengan kavum pleura yang

secara fisiologis berisi cairan serous yang berfungsi untuk meminimalisasi

gesekan saat proses pernapasan. Selain cairan serous, potensial spase di kavum

pleura juga dapat terisi oleh udara, darah dan nanah (pus).(1,3)

Gambar 1: sistem respirasi pada manusia (kiri) dan struktur alveolus (kanan)(11)

7

Page 8: TB Referat

Gambar 2 : anatomi paru paru(11)

Gambar 3: Gambaran normal foto thoraks(14)

8

Page 9: TB Referat

Ket:

1. Corakan bronchovaskuler dalam batas normal

2. Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua lapangan paru

3. Cor: bentuk dan ukuran normal, aorta normal

4. Kedua sinus costophrenicus dan diafragma dalam batas normal

5. Tulang tulang intake

II.3 Epidemiologi

Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah

China dan India. Pada tahun 1998 diperkirakan TB di China, India dan Indonesia

berturut-turut: 1.828.000, 1.414.000, dan 591.000 kasus.(3) Perkiraan kejadian di

BTA di sputum yang positif di Indonesia adalah 266.000 tahun 1998. Berdasarkan

survei kesehatan rumah tangga 1985 dan kesehatannasional 2001, TB menempati

ranking nomor tiga sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia. Prevalensi

nasional terkahir TB paru diperkirakan 0,24%. Sampai sekarang angka kejadian

TB di Indonesia relatif terlepas dari angka pandemi HIV karena masih relatif

rendahnya infeksi HIV, tapi hal ini mungkin akan berubah di masa datang melihat

semakin meningkatnya laporan infeksi HIV dari tahun ketahun.3,4

II.4 Etiologi

Penyebab dari penyakit tuberkulosis paru adalah terinfeksinya paru oleh

Mycobacterium tuberkulosis yang merupakan kuman berbentuk batang dengan

ukuran sampai 4 mikron dan bersifat anaerob. Sifat ini yang menunjukkan kuman

lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya, sehingga paru-

paru merupakan tempat prediksi penyakit tuberkulosis.Kuman ini juga terdiri dari

asal lemak (lipid) yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan lebih

tahan terhadap gangguan kimia dan fisik.Penyebaran Mycobacterium tuberkulosis

yaitu melalui droplet nukles, kemudian dihirup oleh manusia dan menginfeksi.2,3

9

Page 10: TB Referat

II.5 Patofisiologi

A. Tuberkulosis Primer

Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman di batukkan atau

dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei di sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat

menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar

ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan

gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi

ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan

paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer.

Kuman akan pertama kali dihadapi oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag.

Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari

percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dan sekretnya.2

Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma

makrofag. Di sini ia bisa terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang

bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil

dan disebut sarang primer atau afek primer atau sarang (fokus) ghon. Sarang

primer ini dapat terjadi di setiap bagian jarinagn paru. Bila menjalar sampai ke

pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk melalui saluran

gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring dan kulit, terjadi limfadenopati regional

kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti

paru, otak, ginjal, dan tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka tejadi

penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier.2,3

Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju

hilus dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus. Sarang primer

limfangitis lokal + limfadenitis regional = kompleks primer. Semua proses ini

memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi:2

1. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat.

10

Page 11: TB Referat

2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik,

kalsifiksi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang lausnya

>5 mm dan ± 10 % diantaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman

yang dormant.

3. Berkomplikasi dan menyebar.

B. Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)

Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-

tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa . Mayoritas reinfeksi

mecapai 90%. TB sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi,

alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. TB pasca primer ini

dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru. Invasinya adalah ke

daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru-paru.3,4

Sarang ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10

mimggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-

sel Histiosit dan sel Datia Langhans yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan

jaringan ikat. TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia

menjadi TB usia tua. Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya dan imunitas

pasien.2,5

II.6 Cara Penularan

Lingkungan hidup yang sangat padat dan pemukiman di wilayah perkotaan

kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan sekali atas

peningkatan jumlah kasus TB. Proses terjadinya infeksi oleh M. Tuberkulosis

biasanya secara inhalasi, sehingga TB paru merupakan manifestasi klinis yang

paling sering dibanding organ lainnya. Penularan lewat nuclei, khususnya yang

didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang

mengandung basil tahan asam (BTA).2

II.7 Manifestasi Klinik

11

Page 12: TB Referat

Adapun tanda dan gejala TB dapat bermacam-macam antara lain: 1,2

1. Demam

Umumnya subfebris, kadang-kadang 40-410C, keadaan ini sangat

dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi

kuman tuberculosis yang masuk.

2. Batuk

Terjadi karena adanya iritasi pada bronkus.Batuk ini diperlukan untuk

membuang produk radang.Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non

produktif).Keadaan setelah timbul peradangan menjadi produktif

(menghasilkan sputum atau dahak).Keadaan yang lanjut berupa batuk darah

haemaptosis karena terdapat pembuluh darah yang cepat.Kebanyakan batuk

darah pada TB terjadi pada dinding bronkus.

3. Sesak nafas

Pada gejala awal atau penyakit ringan belum dirasakan sesak nafas. Sesak

nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya

sudah setengah bagian paru-paru.

4. Nyeri dada

Gejala ini dapat ditemukan bila infiltrasi radang sudah sampai pada pleura,

sehingga menimbulkan pleuritis, akan tetapi, gejala ini akan jarang

ditemukan.

5. Malaise

Penyakit TB paru bersifat radang yang menahun.Gejala malaise sering

ditemukan anoreksia, berat badan makin menurun, sakit kepala, meriang,

12

Page 13: TB Referat

nyeri otot dan keringat malam.Gejala semakin lama semakin berat dan

hilang timbul secara tidak teratur.

II.8 Klasifikasi TB Paru

Klasifikasi tuberculosis berdasarkan hasil pemeriksaan BTA menurut PDPI

terbagi menjadi dua yaitu (3,5,6)

1. Tuberculosis paru BTA (+)

a. Sekurang kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukan hasil

BTA (+).

b. Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukan BTA positif

dan kelainan radiologic menunjukan gambaran Tuberculosis aktif.

c. Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukan BTA positif

dan biakan positif.

2. Tuberculosis paru BTA (-)

a. Hasil pemeriksaan dahak tiga kali menunjukan BTA negative

b. Gambaran klinik dan radiologic menunjukan tuberculosis aktif

serta tidak respon dengan pemberian antibiotik spectrum luas.

c. Hasil pemeriksaan dahak tiga kali menunjukan BTA negative dan

biakan Mycobacterium Tuberculosis positif.

d. Jika belum ada hasil pemeriksaan dahak, tulis BTA belum

diperiksa.

PDPI juga mengklasifikan penderita penyakit tuberculosis berdasarkan

riwayat pengobatan sebelumnya yaitu(3,7) :

1. Kasus baru

Adalah penderita yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau

sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian)

2. Kasus Kambuh

Adalah penderita tuberculosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberculosisdan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian

kembali lagi berobat dengan hasil pemerikasaan dahak BTA positif atau

biakan positif.

13

Page 14: TB Referat

Bila hanya menunjukan perubahan pada gambaran radiologic sehingga

dicurigai lesi aktif kembali, harus dipikirkan beberapa kemungkinan :

Infeksi sekunder

Infeksi jamur

TB paru kambuh

3. Kasus pindahan

Adalah penderita yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten

dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. Penderita pindahan tersebut

harus membawa surat rujukan/pindah.

4. Kasus lalai berobat

Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang satu bulan, dan berhenti 2

minggu atau lebih kemudian dating lagi berobat

5. Kasus gagal

Adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi

positif pada akhir bulan kelima atau penderita dengan hasil BTA negative

gambaran radiologic positif menjadi BTA positif pada akhir bulan kedua

pengobatan dan atau gambaran radiologiknya mengalami perburukan.

6. Kasus kronik

Adalah penderita dengan hasil pemeriksaan dahak BTA masih positif setelah

selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik.

7. Kasus bekas TB

Hasil pemeriksaan dahak mikroskopik negative dan gambaran radiologic paru

menunjukan lesi TB inaktif terlebih gambaran radiologik serial menunjukan

gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT yang adekuat akan lebih

mendukung atau pada kasus dengan gambaran radiologic meragukan lesi TB

aktif namun setelah mendapat pengobatan OAT selama 2 bulan ternyata tidak

ada perubahan gambaran radiologic.(3)

Klasifikasi tuberculosis berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi (3,5,6)

a. Tuberkulosis primer

Tubekulosis primer terjadi karena infeksi melalui pernapasan (inhalasi) oleh

mycobacterium tuberculosis. Biasanya pada anak-anak. Kelainan rontgen

14

Page 15: TB Referat

akibat penyakit ini dapat berlokasi dimana saja dalam paru-paru, namun

sarang dalam parenkin paru-paru sering disertai oleh pembesaran kelenja

limfe regional (kompleks primer). Salah satu komplikasi yang timbul adalah

pleuritis, karena perluasan infiltrat primer ke pleura melalui penyebaran

hematogen. Komplikasi lain adalah atelektasis akibat stenosis bronkus karena

perforasi kelenjar ke dalam bronkus. Baik pleuritis maupun atelektasis

tuberkulosis pada anak-anak mungkin demikian luas sehingga sarang primer

tersembunyi di belakangnya.

Gambar 4 : Tuberkulosis primer pada foto Thorax PA. Gambaran bercak berawan pada kedua

apex paru dengan kavitas pada lobus atas paru.(8)

b. Tuberkulosis sekunder atau tuberkulosis re-infeksi

Tuberkulosis yang bersifat kronis ini terjadi pada orang dewasa. Saat ini

pendapat umum mengenai penyakit tersebut adalah bahwa timbul reinfeksi pada

seseorang yang dimasa kecilnya pernah menderita tuberkulosis primer, tetapi

tidak diketahui dan menyembuh sendiri.

Sarang-sarang yang terlihat pada foto rontgen biasanya berkedudukan dilapangan

atas dan segmen apikal lobus bawah, walaupun kadang-kadang dapat juga terjadi

dilapangan bawah, yang biasanya disertai oleh pleuritis. Pembesaran kelenjar-

kelenjar limfe pada tuberkulosis sekunder jarang ditemukan.(7,8,10)

Klasifikasi tuberkulosis sekunder

15

Page 16: TB Referat

Klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberkulosis

Association(8,9,12)

1. Tuberkulosis minimal (minimal tuberculosis) ; luas sarang-sarang yang

kelihatan tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks, dan

iga 2 depan; sarang-sarang soliter dapat berada dimana saja, tidak harus

berada dalam daerah tersebut di atas. Tidak ditemukan adamonya lubang

(kavitas).

2. Tuberkulosis lanjut sedang (moderately advanced tuberculosis): yaitu luas

sarang-sarang yang bersifat bercak-bercak tidak melebihi luas satu paru,

sedangkan bila ada lubang, diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat

bayangan sarang-sarang tersebut berupa awan-awan yang menjelma menjadi

daerah konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi luas satu

lobus.

3. Tubekulosis sangat lanjut (far advanced tuberculosis) : yaitu luas daerah yang

dihinggapi oleh sarang-sarang lebih daripada klasifikasi kedua diatas paru,

atau bila ada lubang-lubang, maka diameter keseluruhan semua lubang

melebihi 4 cm.

Gambar 5: Skema klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis

Association(3)

Ada bebrapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto rontgen.

Salah satu pembagian adalah menurut bentuk kelainan, yaitu: (3,6,7)

16

Page 17: TB Referat

1. Sarang eksudatif, berbentuk awan-awan atau bercak, yang batasnya tidak tegas

dengan densitas rendah.

2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan

densitasnya sedang.

3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu yang berbentuk garis-garis, atau pita

tebal, berbatas tegas dengan densitas tinggi.

4. Kavitas (lubang).

5. Sarang kapur (kalsifikasi).

Cara pembagian ini masih banyak dipergunakan di Eropa, tapi di Indonesia

hampir tidak dipergunakan lagi. Yang mulai lebih banyak dipergunakan

adalahcara pembagian yang lazim diperguakan di Amerika Serikat, yaitu(3,12)

1. Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak-bercak dengan densitas rendah

atau sedang dengan batas tidak tegas. Sarang-sarang seperti ini biasanya

menunjukkan bahwa proses aktif.

2. Lubang (kavitas): ini selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang-lubang

sangat kecil, yang dinamakan lubang sisa (residual cavity).

3. Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur yang biasanya

menunjukkan bahwa proses telah tenang.

c. Tuberculosis miliar (miliary tuberculosis)

Jika basil tuberculosis dalam jumlah banyak menyebar melalui aliran darah,

basil tuberkulosis tadi dapat menempel dan menyebar di tempat baru di seluruh

organ tubuh, dan akan terjadi lesi granuloma di tempat yang baru tersebut. Lesi

granuloma ini berukuran ± 2mm. Ahli patologi melihatnya seperti tebaran

juwawut (millet seed) dan menamakannya miliary tuberculosis. Tuberkulosis

miliar terjadi hanya pada pasien yang mempunyai imunitas selular tidak adekuat.

Hal ini biasanya terjadi pada bayi atau anak yang berumur kurang dari 5 tahun

yang belum memiliki imunitas selular yang mantap, tetapi juga dapat terjadi pada

orang dewasa yang menderita keganasan, status nutrisi yang buruk, alkoholisme,

atau pada pasien yang mendapat pengobatan imunosupresif, serta pada pendetita

HIV. Tuberkulosis miliar sering disertai gejala sistemik berupa demam dan lesu.

17

Page 18: TB Referat

Berat badan menurun dratis, kelelahan dan anoreksia. Batuk dan dispnea

merupakan gejala yang jelas.(7)

Gambar 6: Tampak bercak-bercak miliar pada seluruh lapangan kedua paru(8)

Ciri radiografi TB miliar adalah pola miliar pada rontgen dada. Miliar

merujuk pada "benih millet" ukuran nodul (±2 mm) terlihat pada rontgen dada.

Lesi miliar yang halus terbaik digambarkan dalam foto yang kurang tembus,

terutama ketika bidang paru-paru di antara tulang rusuk secara hati-hati diteliti.

Pada sekitar 10% kasus, nodul mungkin lebih besar dari 3 mm diameter. Foto

dada polos biasanya normal pada timbulnya gejala, dan temuan awal, terlihat

dalam 1-2 minggu, mungkin hiperinflasi. Perubahan khas berkembang selama

perjalanan penyakit, mendapatkan radiografi dada periodik pada pasien dengan

demam yang tidak diketahui asalnya mungkin bermanfaat. Dalam era pemindaian

pra-CT, diagnosis TB miliar sering pada radiografi dada dan tampak jelas hanya

pada otopsi. Bukti dari penelitian yang diterbitkan menunjukkan bahwa pola

milier klasik mungkin tidak jelas pada hingga 50% pasien dengan TB miliar.

Diagnosis TB milier menjadi lebih mudah ketika ada bayangan miliar khas pada

foto toraks, dibandingkan dengan mereka yang tidak menunjukkan pola klasik.

Dengan demikian, jika ada indeks kecurigaan yang tinggi dari TB milier dan

rontgen dada atipikal, disarankan agar High Resolution CT-Scan dilakukan untuk

mendukung diagnosis.(3,5,8)

18

Page 19: TB Referat

II.9 Penatalaksanaan

Di Indonesia Program nasional penanggulangan TB menggunakan paduan

OAT, yaitu : kategori 1(2HRZE/4H3R3); kategori 2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3),

kategori 3 (2HRZ/4H3R3); dan paduan obat sisipan (HRZE).1,2

Berikut ini, kategorisasi OAT dan prosedur pemantauan kemajuan hasil

pengobatan menurut Program Nasional Penanggulangan TB di Indonesia :

1. Obat kategori 1 (2HRZE/4H3R3)

Tahap intensif terdiri dari isoniasid (H), rifampisin(R), pirazinamid (Z) dan

ethambutol (E). Obat-obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan (2

HRZE). Tahap ini diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari

isoniazid (H0 dan rifampisin(R) yang diberikan tiga kali dalam seminggu

selama 4 bulan (4H3R3).

Obat ini diberikan pada penderita baru TB paru BTA positif, penderita TB

paru BTA negative rontgen positif yang “sakit berat”, dan pada penderita

TB ektra paru berat.11

2. Obat kategori 2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3)

Tahap intensif diberikan slama 3 bulan, yang terdiri dari 2 bulan dengan

izoniasid (H), rifampicin (R), pirazinamid (Z), ethambutol (E) dan suntikan

streptomisin setiap hari di unit pelayanan kesehatan (UPK). Tahap ini

dilanjutkan dengan isoniazid (H), rifampicin(R), pirazinamid (Z), dan

ethambutol (E) setiap hari selama 1 bulan. Setelah itu diteruskan dengan

tahap lanutan 5 bulan dengan HRE yang diberikan tiga kali dalam

seminggu. Perlu diperhatikan bahwa suntikan streptomisin diberikan setelah

penderita selesai menelan obat.

Obat kategori 2 ini diberikan pada penderita kambuh (relaps), penderita

gagal (failure), dan penderita dengan pengobatan setelah lalai (after

default).11

19

Page 20: TB Referat

3. Obat kategori 3 (2HRZ/4H3R3)

Tahap intensif terdiri dari HRZ diberikan setiap hari selama 2 bulan

(2HRZ), diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri dari HR selama 4 bulan

diberikan 3 kali seminggu (4H3R3). Obat kategori 3 ini diberikan pada

penderita baru BTA negative dan rontgen positif sakit ringan, serta

penderita ekstra paru ringan, yaitu TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa

unilateral, TB kulit, TB tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar

adrenal.

4. Obat sisipan (HRZE)

Obat ini diberikan apabila pada akhir tahap intensif dari pengobatan dengan

kategori 1 atau kategori 2, hasil pemeriksaan sputum masih BTA positif.

Obat sisipan (HRZE) diberikan setiap hari selama 1 bulan.

Hampir semua obat anti TB mempunyai efek samping. Efek samping pada

hati didapat pada pemberian isoniazid, rifampisin, pirazinamide, etionamide, dan

PAS dan yang mempunyai efek samping neuritis adalah isoniazid, streptomisin

(nervus vestibularis), dan etambutol (nervus optikus) bahkan sikloserin

mempunyai efek psikosis sampai ke konvulsi. Oleh karena itu, pengawasan

terhadap adanya efek samping pada setiap pengobatan TB perlu dilakukan.2

II.10 Diagnosis

Dari uraian-uraian sebelumnya, TB paru cukup mudah dikenal mulai dari

keluhan-keluhan klinis, gejala-gejala, kelainan fisis, kelainan radiologis, sampai

dengan kelainan bakteriologis.4

1. Hasil anamnesis ditemukan gejala sebagai berikut:Demam, batuk, sesak

nafas, nyeri dada, dan malaise.4

2. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan rontgen adalah sangat penting umtuk diagnosis tuberkulosis

paru, karna(3,8)

20

Page 21: TB Referat

- Bila klinis ada gejala-gejala TB paru, hampir selalu ditemukan kelainan

pada foto rontgen.

- Bila klinis ada persangkaan gejala TB paru, tetapi pada foto rontgen tidak

terlihat kelainan, maka ini merupakan tanda yang kuat bahwa penyakit

yang diderita bukanlah TB.

- Pada pemeriksaan rontgen rutin (check up) mungkin telah ditemukan

tanda-tanda pertama TB, walaupun klinis belum ada gejala.

Sebaliknya bila tidak ada kelainan pada foto rontgen belum berarti tidak

ada TB sebab kelainan pertama pada foto rontgen biasanya baru kelihatan

sekurang-kurangnya 10 minggu setelah infeksi oleh basil tuberkulosis.

- Sesudah sputum posistif pada pemeriksaan bakteriologik, tanda

tuberkulosis yang penting adalah bila ada kelainan pada foto rontgen

- Ditemukannya kelainan pada foto rontgen belum berari bahwa penyakit

tersebut aktif.

- Dari bentuk kelainan pada foto rontgen (bayangan bercak-brcak, awan-

awan, dan lubang, merupakan tanda-tanda aktif; sedangkan ayangan garis-

garis dan sarang kapur merupakan tanda tenang) memang dapat diperoleh

kesan tentang aktivitas penyakit, namun kepastian diagnosis hanya dapat

diperoleh melalui kombiasi dengan hasil pemeriksaan klinis/laoratoris.

- Pemeriksaan rontgen penting untuk dokumentasi, penentuan lokalisasi

proses dan tanda perbaikan atau perburukan dengan melakukan

perbandingan dengan foto-foto yang terdahulu.

3. Mikrobiologi (4)

Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi adalah sputum pada pagi hari.

Bilasan lambung dan cairan pleura, serta biakan dari cairan bronkoskopi.

Kultur digunakan untuk diagnosis dan tes resistensi. Diagnosis pasti

ditegakkan berdasarkan adanya BTA (basil tahan asam) pada pengecatan.

Pengecatan secara langsung maupun kultur dari kuman merupakan

diagnosis pasti. Tes resistensi dikerjakan sebagai bahan pertimbangan dalam

penanganan tuberkulosis. Pada anak anak dapat dilakukan pemeriksaan dari

cairan lambung. Cairan pleura, cairan bilasan bronkoskopi, serebrospinal,

21

Page 22: TB Referat

urin dan cairan sendi dapat digunakan sebagai bahan untuk pemeriksaan.

Bila pasien tidak dapat mengeluarkan sputum maka dapat diberikan aerosol,

terutama larutan garam, yakni dengan cara aerasi. Pada prinsipnya

diperlukan waktu selama 3 – 8 minggu untuk menumbuhkan kuman

tuberkulosis pada pembiakan dan waktu yang lebih lama untuk menilai tes

resistensi. Apabila klinis dan radiologi menunjukkan kecurigaan terhadap

tuberkulosis dan ditambah dengan hasil pemeriksaan dari basil tahan asam

yang positif maka pengobatan harus segera diberikan tanpa menunggu basil

dari biakan kuman dan tesresistensi.1,2,4

4. Tes tuberkulosis

Tes Mantoux diberikan dengan menyuntikkan 0,1 cc PPD secara

intradermal. Kemudian diameter indurasi yang timbul dibaca 48 – 72 jam

setelah tes. Dikatakan positif bila diameter indurasi lebih besar dari 10

mm.1,2

Tes Heaf dipakai secara luas untuk survey. Satu tetes dari 100.000 IU

tuberkulin/cc melalui 6 jarum, dipungsikan ke kulit. Hasilnya dibaca setelah

3 -7 hari maka didapat gradasi tes sebagai berikut :2,4

Gradasi I : 1 – 6 indurasi papula yang halus

Gradasi II : adanya cincin indurasi yang dibentuk oleh sekelompok

papula

Gradasi III : indurasi dengan diameter 5 – 10 mm

Gradasi IV : indurasi dengan diameter lenih dari 10 mm

Hasilnya adalah :

1. Gradasi II – IV tanpa BCG menunjukkan adanya infeksi atau gradasi III

2. IV dengan vaksinasi BCG menunjukkan adanya infeksi tuberkulosis.

3. Vaksinasi BCG sebelumnya hanya akan menghasilkan gradasi I – II.

4. Anergi terjadi pada sarkoidosis, infeksi HIV, imunosupresi, atau beberapa

minggu setelah kena campak.

5. TB miliar atau tuberkulosis usia tua menunjukkan reaksi yang lemah atau

mungkin sama sekali tidak terjadi reaksi.

5. Biopsi jaringan

22

Page 23: TB Referat

Biopsi dilakukan terutama pada tuberkulosis kelenjar leher dan di bagian

lainnya., akan tetapi dapat juga dilakukan biopsy paru. Terdapatnya

gambaran perkejuan sel Langhans bukanlah merupakan suatu diagnosis dari

tuberkulosis oleh karena dasar dari diagnosis yang positif adalah

ditemukannya kuman Mycrobacterium tuberculosa.4

6. Bronkoskopi

Bilasan transbronkial dapat digunakan untuk membantu menegakkan

diagnosis tuberkulosis, baik melalui pemeriksaan langsung maupun melalui

biakan. Hasil dari biopsy pleura dapat memperlihatkan suatu gambaran

tuberkulosis dan dapat digunakan untuk bahan pemeriksaan BTA (basil

tahan asam).6

II.11 Diagnosis Banding

Pneumonia

Peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus,

jamur, parasit). (Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk). Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, aspirasi

bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain)disebut pneumonitis.(11)

Foto toraks (PA / lateral ): infiltrat sampai konsolidasi dengan “ air

bronchogram “, penyebaran bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti.(11)

- Gambaran pneumonia lobaris Sitreptococcus pneumonia

- infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia Pseudomonas

aeruginosa

- konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan Klebsiela pneumoniae

23

Page 24: TB Referat

Gambar 7: foto thoraks AP/Erect dari Streptococcus pneumoni : tampak perselubungan

homogen yang menutupi diafragma kanan dan gambaran air bronchogram pada lapangan

paru dexra .14,

Gambar 8: pneumonia lobaris. Posteroanterior (A) dan lateral (B). Tampak perselubungan homogen pada lapangan atas paru kanan. Kasus pada pasien perempuan berusia 50 tahun dengan

pneumococcus pneumonia (14)

24

Page 25: TB Referat

Gambar 9: Bronchopneumonia. Tampak gambaran bercak berawan yang tidak merata pada

lapangan atas paru kanan dan lapangan bawah paru kiri (14)

Abses Paru

Infeksi destruktif berupa lesi nekrotik pada jaringan paru yang terlokalisir

sehingga membentuk kavitas yang berisi nanah (pus) dalam parenkim paru pada

satu lobus atau lebih. (11)

Foto toraks PA dan lateral membantu untuk melihat lokasi lesi dan bentuk

abses paru. Pada hari-hari pertama penyakit, foto dada hanya menunjukkan

gambaran opak dari satu atau lebih segmen paru atau hanya berupa gambaran

densitas homogen yang berbentuk bulat. Kemudian akan ditemukan gambaran

radiolusen dalam bayangan infiltrat yang padat. Selanjutnya bila abses tersebut

mengalami ruptur sehingga terjadi drainase abses yang tidak sempurna kedalam

bronkus, maka akan tampak kavitas ireguler dengan air fluid leveldi dalamnya.

Gambaran khas abses paru anaerobik kavitasnya soliter yang biasanya pada

infeksi paru primer sedangkan abses paru sekunder lesinya bisa multipel. (11)

- Laboratorium : leukositosis, LED meninggi..

- Pemeriksaan sputum , pewarnaan Gram, Kultur dan pemeriksaan resistensi

terhadap antibiotik.7

25

Page 26: TB Referat

Gambar 10: Posisi Posterior˗Anterior: Terdapat area berbatas tegas transparan di lobus kiri atas

(panah putih). Kavitas diisi oleh cairan dan udara (air˗fluid˗level) (panah hitam). (14)

Gambar 11 :Tampak cavitas pada lobus atas paru kanan dengan gambaran air fluid level. (14)

Bronkiektasis

26

Page 27: TB Referat

Gambaran khas untuk bronkiektasis biasanya menunjukkan kista-kista kecil

dengan air fluid level mirip seperti gambaran sarang tawon (honeycomb

appearance).7

Gambar 11 :Tampak dilatasi bronkus yang ditunjukkan oleh anak panah hitam. 14

Gambar 12: Tampak ring shadow yang menandakan adanya dilatasi bronkus11

27

Page 28: TB Referat

Gambar 13 : Tampak gambaran sarang tawon (honeycomb appearance)14

I. 12 Pencegahan

A. Vaksinasi

Vaksinasi BCG dapat melindungi anak yang berumur kurang dari 15 tahun

sampai 80%, akan tetapi dapat mengurangi makna dari pemeriksaan tes

tuberkulin.2

Adapun indikasi dari vaksin BCG (Bacillus Calmette Guerin) adalah :1,2

1. Pada Negara maju vaksinasi BCG ditujukan pada orang tes tuberkulin yang

negatif dana pada orang yang mempunyai risiko tinggi misalnya perawat

atau pekerja sukarela.

2. Pada Negara berkembang maka vaksinasi BCG hanya efektif diberikan pada

neonates.

B. Kemoprofilaksis

28

Page 29: TB Referat

Kemoprofilaksis terbagi dua yaitu:

1. Kemoprofilaksis primer

Kemoprofilaksis primer diberikan untuk membunuh kuman sebelum kuman

mempunyai kemampuan bermultiplikasi dan menimbulkan penyakit.

Diberikan kepada ibu dengan BTA positif, yakni dengan dosis 5 mg/kg BB

yang dapat diberikan selama 3 bulan sampai BTA pada dahak ibu tidak

ditemukan lagi dan pada bayi dilanjutkan dengan vaksinasi BCG.2

2. Kemoprofilaksis sekunder

Kemoprofilaksis sekunder bertujuan untuk mencegah progresifitas dari

penyakit (pasien dengan tes tuberkulin positif dan vaksinasi BCG belum

pernah diberikan).2

II.13 Komplikasi

Komplikasi penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar

akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan

komplikasi lanjut.(11)

Komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis

Komplikasi lanjut : Obstruksi jalan napas / SOFT (Sindrom Obstruksi Pasca

Tuberkuloasis), fibrosis paru, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal

napas dewasa (ARDS), meningitis TB

Perjalanan penyakit TB paru lama aktif sampai menimbulkan komplikasi

dini maupun komplikasi lanjut berawal dari munculnya daerah konsolidasi

(sarang) pada lapangan paru. Konsolidasi ini biasanya muncul pada apeks lobus

atas atau bawah paru. Konsolidasi yang ada biasanya terpisah dan berupa nodul-

nodul serta bilateral. Infeksi yang progresif ditandai dengan meluasnya area

konsolidasi dan timbulnya kavitas. Maka akan terjadi fibrosis dan penyusutan

volume paru. Kavitas yang timbul biasanya berjumlah satu atau lebih, bisa

berukuran besar atau kecil, serta bisa tebal atau tipis dindingnya. Jika cavita

menjadi besar, maka akan berkembang pula ke arah bronkiektasis dan

emfisema(11).

29

Page 30: TB Referat

Fibrosis yang terjadi akan menarik trakea dari garis tengah tubuh,

menyebabkan elevasi dari hilus, dan distorsi parenkim paru. Hal ini akan

memberikan gambaran atelektasis.(11)

Gambar 14 : Tampak bilateral konsolidasi airspace (alveoli) dan multipel

kavitas(11).

30

Page 31: TB Referat

Gambar 15 : Tampak konsolidasi airspace dan area kavitas (11)

Gambar 16: Atelektasis ( Tampak elevasi hilus (panah kecil) dan penurunan

volume paru kiri. Selain itu terdapat gambaran Shift Mediastinum)(12).

31

Page 32: TB Referat

Gambar 17 : Tampak garis fibrosis pada kedua lapangan paru(12).

Gambar 18: Terjadi penarikan pada lobus atas paru kanan(11).

Selain itu, TB juga bisa menyebabkan pleuritis dan efusi pleura. Hal

ini terjadi karena meluasnya infiltrat langsung ke pleura atau melalui

32

Page 33: TB Referat

penyebaran hematogen. Pleuritis TB biasa terlokalisir dan membentuk

empiema.(9)

Gambar 19 : Terdapat empiema tuberkulus yang terjadi karena ruptur cavitas ke dalam

cavum pleura yang membentuk fistel bronkopleural. Pada gambar tampak efusi

pleura kiri dengan gambaran air-fluid level (anak panah) dengan gambaran

hidopneumotoraks akibat fistel bronkopleural.14

Gambar 20: Tampak perselubungan homogen pada paru kiri yang menandakan

adanya efusi pleura (anak panah)(13).

II. Diskusi

33

Page 34: TB Referat

Seorang laki-laki usia 36 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan batuk

darah. Dialami sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Volumenya sekitar 1

gelas. Hari ini batuk darah bercampur lendir. Riwayat batuk lama ada, sudah

sekitar 9 bulan. Riwayat batuk darah sebelumnya tidak ada. Riwayat berobat TB

sebelumnya tidak ada. Demam tidak ada, keringat pada malam hari ada. Riwayat

penurunan berat badan ada. Riwayat merokok aktif ada hingga saat ini, 1 bungkus

2 hari. Sejak >10 tahun terkahir.

Pada pemeriksaan tanda˗tanda vital didapatkan tekanan darah 120/70

mmHg, nadi 80 kali/menit, pernafasan 18 kali/menit, dan suhu 36,4oC. Pada

pemeriksaan fisis sema dalam batas normal.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan sputum BTA 3x

didapatkan hasil pemeriksaan positif . Hal ini sesuai dengan klasifikasi

teuberkulosis yang dikeluarkan oleh PDPI yang dimana pada paien ini termasuk

penderita tuberculosis dengan BTA positif. Karna dari pemeriksaan bakteriologis

yang dilakuan berupa pemeriksaan sputum3x, semuahasilnya positif. Tn YA juga

termasuk dalam kategori pasien penderita tuberculosis yang merupakan kasus

baru karna belum pernah mendapatkan pengobatan OAT sebelumnya. Pada foto

thoraks pasien terlihat bercak-bercak berawan pada lapangan atas kedua paru.

Gambaran bercak berawan pada foto thoraks penderita tuberculosis menunjukan

bahwa terdapat lesi aktif pada paru-paru.(5) selain itu, terdapat pula garis-garis

fibrosis di seluruh lapangan paru. Garis-garis fibrosis menunjukan pada lesi

merupakan lesi lama (post primer).. Kedua sinus baik, kedua diafragma baik.

Tulang-tulang intak, dengan kesan TB paru dupleks lama aktif. Hal ini sesuai

dengan yang mengatakan bahwa gambaran radiologis TB paru dupleks lama aktif

berupa Bercak berawan pada lapangan atas kedua paru dan lapangan tengah paru

kiri disertai garis fibrosis yang meretraksi kedua hilus. Cor dengan cardiothoraks

index dalam batas normal, aorta normal. Kedua sinus baik, kedua diafragma baik.

Tulang-tulang intak, dengan kesan TB paru dupleks lama aktif

34

Page 35: TB Referat

DAFTAR PUSTAKA

1. Price, sylvia. Tuberculosis Paru dalam patofisiologi. Edisi 6. Jakarta : EGC

2006. P732˗743, 852˗861

2. Amin Zulkifli. Tuberculosis Paru, dalam ; Sudoyo Aru, Alwi Idrus,

Setiyohadi Bambang, dkk. Ilmu Penyakit Dalam jilid III. Edisi V. 2009.

Jakarta: Interna Publishing p 2230-2239

3. Rasad, sjahriar. Tuberculosis Paru dalam Radiologi Diagnostik Edisi kedua.

Jakarta : FKUI. 2005. P131-147

4. Geo F, Brooks dkk. Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 23. 2008. Jakarta :

EGC p325-330

5. Sutton, David, 2003, Textbook of Radiology and Imaging, London :

Churchill Livingstone.

35

Page 36: TB Referat

6. Adnan, M, Diktat Radiologi (II), Makassar, Bagian Radiologi Fakultas

Kedokteran Universitas Hasanuddin.

7. Patel, Pradip R. Lecture Notes Radiologi. Edisi ke 2. Jakarta: Erlangga.

2007. P28˗29, 35˗40

8. Murtala, Bachtiar. Radiologi Trauma dan Emergensi. Bogor: IPB Press.

2012. P137˗138

9. Misra, R, dkk, 2007, A-Z of Chest Radiologi, England, Cambridge

University Press.

10. Soetikno, Ristaniah D. Radiologi Emergensi. 2011. Bandung: PT Refika

Aditama. p63˗69

11. Komplikasi tuberculosis dibuka pada website :

http://webcache.googleusercontent.com/search?

hl=id&q=cache:VRQ5KuYFGmAJ:http://repository.usu.ac.id/bitstream/

123456789/4/Chapter%252011.pdf%2Bkomplikasi+tb+usu&gbv=2&gs

12. Daley, Charles L, 2011, Radiographic Manifestations of Tuberculosis, San

Francisco: Curry International Tuberculosis Center.

13. R.G. Grainger; D.J. Allison. 2008, Diagnostic Radiology : A Textbook of

Medical Imaging, Volume One. Edisi V. China : Churcill Livingstones.

14. http://. radiopedia . org /search?hl=id&q=cache:VRQ5KuYFGmAJ:http://

repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/4/Chapter%252011.pdf

%2Bkomplikasi+tb+usu&gbv=2&gs

36