BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

TB Paru ialah suatu penyakit infeksi kronik jaringan paru yang disebabkan oleh basil

Mycobacterium tuberculosae. Sebagian besar basil Mycobacterium tuberculosae masuk

ke dalam jaringan paru melalui airborne infection dan selanjutnya mengalami proses yang

dikenal sebagai fokus primer dari Ghon. 1,2,3,4

Patogenesis 2,4

a) Tuberkulosis Primer

Kuman TB yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru

sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek

primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda

dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah

bening menuju hilus.

Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus

(limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal

sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai

berikut yaitu sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad

intergrum), sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Gron, garis

fibrotik, dan sarang perkapuran di hilus) dan menyebar dengan cara perkontinuitatum

yaitu menyebar ke sekitarnya. Salah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu

kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang

membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan

akibat atelektasis. 2,4

Kuman TB akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang

atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang

dikenal sebagai epituberkulosis. Penyebaran juga berlaku dengan cara bronkogen, baik di

paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan.

Penyebaran juga berlaku dengan cara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini

berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan

dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat,

1

penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier,

tuberkulosis meningitis, dan typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini juga dapat

menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal,

dan genitalia.

Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan sembuh dengan

meninggalkan sekuele misalnya pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis atau

tuberkuloma.

b) Tuberkulosis Post primer 1,2,3

Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis

primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis postprimer mempunyai nama

yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa, tuberkulosis lokalisasi dan

tuberkulosis menahun. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah

kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer

dimulai dengan sarang dini yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior

maupun lobus inferior.

Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut yaitu diresopsi

kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat atau sarang tersebut akan meluas dan

segere terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan

terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut akan dapat

menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila

jaringan keju dibatukkan keluar .

Satu lagi jalan yang akan diikuti oleh sarang pneumoni ialah sarang pneumoni

tersebut akan meluas dan membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan

muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis,

kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kaviti tersebut akan meluas

kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. Sarang pneumoni ini akan mengikuti

pola perjalanan seperti yang disebutkan di atas. Kemudian ia akan memadat dan

membungkus diri (enkapsulasi), yang disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur

dan menyembuh, tetapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi.

Kemudian kaviti tersebut akan melalui proses penyembuhan yang disebut open healed

cavity atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil.

Kemudian ia berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan

seperti bintang (stellate shaped).

2

INTRAPULMONAL

Pleuritis 7

Pleuritis terjadi karena meluasnya infiltrat primer langsung ke pleura atau melalui

penyebaran hematogen; sering ditemukan pada remaja belasan tahun, tetapi jarang pada anak

balita.

Penyebaran milier 7

Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang

sekecil 1-2 m, atau sebesar kepala jarum (milium), tersebar

secara merata di kedua belah paru. Pada foto toraks

tuberkulosis miliaris ini dapat menyerupai gambaran badai

kabut (snow storm appearance). Penyebaran seperti ini

juga dapat terjadi ke ginjal, tulang sendi, selaput otak dan

sebagainya.

Stenosis bronkus

Stenosis bronkus dengan akibat atlektasis lobus

atau segmen paru yang bersangkutan, sering

menduduki lobus kanan (sindroma lobus medius).

Atelektasis adalah suatu keadaan paru atau

sebagian paru yang memiliki hambatan berkembang

secara sempurna sehingga aerasi paru berkurang atau

sama sekali tidak berisi udara.

3

Total opacification of the right hemithorax in a patient with pleuritis carcinomatosa on both sides.

On the right there is only some air visible in the major bronchi creating an air bronchogram within the compressed lung.

Biasanya atelektasis merupakan suatu akibat kelainan paru yang dapat disebabkan:

1. Bronkus tersumbat, penyumbatan bisa berasal di dalam bronkus (tumor bronkus),

benda asing, cairan sekresi massif)

2. Tekanan ekstrapulmoner

Biasa disebabkan oleh pneumothoraks, cairan pleura, peninggian diafragma, tumor

mediastinum.

3. Paralisis atau paresis gerak pernapasan, akan mengakibatkan perkembangan paru

yang tidak sempurna, misalnya pada kasus poliomiielitis.

4. Hambatan gerak pernafasan oleh kelainan pleura atau trauma toraks. Keadaan ini

akan menghambat pengeluaran sekret bronkus yang mengakibatkan atelektasis.

Timbulnya lubang (kavitas)

Timbulnya lubng ini akibat melunaknya sarang keju. Dinding lubang sering tipis

berbatas licin, tetapi mungkin pula tebal berbatas tidak licin. Di dalamnya mungin terlihat

cairan, yang biasanya sedikit. Lubang kecil ini dikelilingi oleh jaringan fibrotik dan bersifat

tidak berubah-rubah (stasioner) pada pemeriksaan ulang (follow up) dinamakan lubang sisa

(residual cavity) dan berarti suatu proses spesifik lama yang sudah tenang.

4

Tampak gambaran kavitas pada lapang paru superior kanan dan kiri

EKSTRAPULMONAL

A. TUBERKULOSIS TULANG

SPONDILITIS 6

Definisi

Spondilitis tuberkulosis adalah infeksi Mycobacterium tuberculosis pada tulang

belakang. Spondilitis tuberkulosis memiliki perjalanan penyakit yang relatif indolen,

sehingga sulit untuk didiagnosis secara dini. Seringkali penderita mendapatkan pengobatan

pada keadaan lanjut dimana deformitas kifosis dan kecacatan neurologis sudah relatif

ireversibel

Patologi

Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen atau

penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari

fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang. Pada penampakannya,

fokus infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang. Sumber infeksi yang paling sering

adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius

Pada anak-anak biasanya infeksi tuberkulosa tulang belakang berasal dari fokus primer

di paru-paru sementara pada orang dewasa penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner

(usus, ginjal, tonsil). Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar

yang memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan, yaitu setengah bagian

bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus Batson’s

yang mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Hal

inilah yang menyebabkan pada kurang lebih 70% kasus, penyakit ini diawali dengan

terkenanya dua vertebra yang berdekatan, sementara pada 20% kasus melibatkan tiga atau

lebih vertebra.

Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk spondilitis:

(1) Peridiskal / paradiskal

Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah

ligamentum longitudinal anterior / area subkondral). Banyak ditemukan pada orang dewasa.

Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus. Terbanyak ditemukan di regio

lumbal.

5

(2) Sentral

Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga disalahartikan

sebagai tumor. Sering terjadi pada anak-anak. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps

vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitas spinal

yang lebih hebat. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma. Terbanyak

di temukan di regio torakal.

(3) Anterior

Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dan

dibawahnya. Gambaran radiologisnya mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian

anterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji). Pola ini diduga disebabkan karena adanya

pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral dibawah ligamentum

longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah vertebral.

(4) Bentuk atipikal :

Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapat

diidentifikasikan. Termasuk didalamnya adalah tuberkulosa spinal dengan keterlibatan

lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canalis spinalis tanpa keterlibatan tulang

(tuberkuloma), lesi di pedikel, lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta lesi artikuler

yang berada di sendi intervertebral posterior. Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen

posterior tidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara 2%-10%. Infeksi tuberkulosa

pada awalnya mengenai tulang cancellous dari vertebra. Area infeksi secara bertahap

bertambah besar dan meluas, berpenetrasi ke dalam korteks tipis korpus vertebra sepanjang

ligamen longitudinal anterior, melibatkan dua atau lebih vertebrae yang berdekatan melalui

perluasan di bawah ligamentum longitudinal anterior atau secara langsung melewati diskus

intervertebralis. Terkadang dapat ditemukan fokus yang multipel yang dipisahkan oleh

vertebra yang normal, atau infeksi dapat juga berdiseminasi ke vertebra yang jauh melalui

abses paravertebral.

Terjadinya nekrosis perkijuan yang meluas mencegah pembentukan tulang baru dan

pada saat yang bersamaan menyebabkan tulang menjadi avascular sehingga menimbulkan

tuberculous sequestra, terutama di regio torakal. Discus intervertebralis, yang avaskular,

relatif lebih resisten terhadap infeksi tuberkulosa.

6

Penyempitan rongga diskus terjadi karena perluasan infeksi paradiskal ke dalam ruang

diskus, hilangnya tulang subchondral disertai dengan kolapsnya corpus vertebra karena

nekrosis dan lisis ataupun karena dehidrasi diskus, sekunder karena perubahan kapasitas

fungsional dari end plate. Suplai darah juga akan semakin terganggu dengan timbulnya

endarteritis yang menyebabkan tulang menjadi nekrosis.

Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian tersebut akan

menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk menahan berat badan sehingga

kemudian akan terjadi kolaps vertebra dengan sendi intervertebral dan lengkung syaraf

posterior tetap intak, jadi akan timbul deformitas berbentuk kifosis yang progresifitasnya

(angulasi posterior) tergantung dari derajat kerusakan, level lesi dan jumlah vertebra yang

terlibat. Bila sudah timbul deformitas ini, maka hal tersebut merupakan tanda bahwa penyakit

ini sudah meluas

Di regio torakal kifosis tampak nyata karena adanya kurvatura dorsal yang normal; di

area lumbar hanya tampak sedikit karena adanya normal lumbar lordosis dimana sebagian

besar dari berat badan ditransmisikan ke posterior sehingga akan terjadi parsial kolaps;

sedangkan di bagian servikal, kolaps hanya bersifat minimal, kalaupun tampak hal itu

disebabkan karena sebagian besar berat badan disalurkan melalui prosesus artikular.

Dengan adanya peningkatan sudut kifosis di regio torakal, tulang-tulang iga akan

menumpuk menimbulkan bentuk deformitas rongga dada berupa barrel chest. Proses

penyembuhan kemudian terjadi secara bertahap dengan timbulnya fibrosis dan kalsifikasi

jaringan granulomatosa tuberkulosa. Terkadang jaringan fibrosa itu mengalami osifikasi,

sehingga mengakibatkan ankilosis tulang vertebra yang kolaps.

Pembentukan abses paravertebral terjadi hampir pada setiap kasus. Dengan kolapsnya

korpus vertebra maka jaringan granulasi tuberkulosa, bahan perkijuan, dan tulang nekrotik

serta sumsum tulang akan menonjol keluar melalui korteks dan berakumulasi di bawah

ligamentum longitudinal anterior. Cold abcesss ini kemudian berjalan sesuai dengan

pengaruh gaya gravitasi sepanjang bidang fasial dan akan tampak secara eksternal pada jarak

tertentu dari tempat lesi aslinya.

Di regio lumbal abses berjalan sepanjang otot psoas dan biasanya berjalan menuju

lipat paha dibawah ligamen inguinal. Di regio torakal, ligamentum longitudinal menghambat

jalannya abses, tampak pada radiogram sebagai gambaran bayangan berbentuk fusiform

radioopak pada atau sedikit dibawah level vertebra yang terkena, jika terdapat tegangan yang

7

besar dapat terjadi ruptur ke dalam mediastinum, membentuk gambaran abses paravertebral

yang menyerupai ‘sarang burung’. Terkadang, abses torakal dapat mencapai dinding dada

anterior di area parasternal, memasuki area retrofaringeal atau berjalan sesuai gravitasi ke

lateral menuju bagian tepi leher.

Sejumlah mekanisme yang menimbulkan defisit neurologis dapat timbul pada pasien dengan

spondilitis tuberkulosa. Kompresi syaraf sendiri dapat terjadi karena kelainan pada tulang

(kifosis) atau dalam canalis spinalis (karena perluasan langsung dari infeksi granulomatosa)

tanpa keterlibatan dari tulang (seperti epidural granuloma, intradural granuloma, tuberculous

arachnoiditis).

Salah satu defisit neurologis yang paling sering terjadi adalah paraplegia yang dikenal

dengan nama Pott’s paraplegia. Paraplegia ini dapat timbul secara akut ataupun kronis

(setelah hilangnya penyakit) tergantung dari kecepatan peningkatan tekanan mekanik

kompresi medula spinalis. Pada penelitian yang dilakukan Hodgson di Cleveland, paraplegia

ini biasanya terjadi pada pasien berusia kurang dari 10 tahun.

Pemeriksaan Radiologi

Radiologi hingga saat ini merupakan pemeriksaan

yang paling menunjang untuk diagnosis dini spondilitis

TB karena memvisualisasi langsung kelainan fi sik pada

tulang belakang. Terdapat beberapa pemeriksaan

radiologis yang dapat digunakan seperti sinar-X,

Computed Tomography Scan (CTscan), dan Magnetic

Resonance Imaging (MRI).

Pada infeksi TB spinal, klinisi dapat menemukan

penyempitan jarak antar diskus

intervertebralis, erosi dan iregularitas dari badan

vertebra, sekuestrasi, serta massa para

vertebra. Pada keadaan lanjut, vertebra akan kolaps ke

arah anterior sehingga menyerupai akordion (concertina), sehingga disebut juga concertina

collapse.

8

CT Scan

CT-scan dapat memperlihatkan dengan jelas sklerosis tulang, destruksi badan vertebra,

abses epidural, fragmentasi tulang, dan penyempitan kanalis spinalis . CT myelography juga

dapat menilai dengan akurat kompresi medula spinalis apabila tidak tersedia pemeriksaan

MRI. Pemeriksaan ini meliputi penyuntikan kontras melalui punksi lumbal ke dalam rongga

subdural, lalu dilanjutkan dengan CT scan Selain hal yang disebutkan di atas, CT scan dapat

juga berguna untuk memandu tindakan biopsi perkutan dan menentukan luas kerusakan

jaringan tulang. Penggunaan CT scan sebaiknya diikuti dengan pencitraan MRI untuk

visualisasi jaringan lunak.

MRI

MRI merupakan pencitraan terbaik untuk menilai jaringan lunak. Kondisi badan

vertebra, diskus intervertebralis, perubahan sumsum tulang, termasuk abses paraspinal dapat

dinilai dengan baik dengan pemeriksaan ini. Untuk mengevaluasi spondilitis TB, sebaiknya

dilakukan pencitraan MRI aksial, dan sagital yang meliputi seluruh vertebra untuk mencegah

terlewatkannya lesi noncontiguous. MRI juga dapat digunakan untuk mengevaluasi

perbaikan jaringan. Peningkatan sinyal T1 pada sumsum tulang mengindikasikan pergantian

jaringan radang granulomatosa oleh jaringan lemak dan perubahan MRI ini berkorelasi

dengan gejala klinis adalah salah satu penyakit dengan presentasi gejala yang serupa dengan

spondilitis TB dan tidak mudah untuk membedakan keduanya tanpa pemeriksaan penunjang

yang adekuat.

9

Ffollo Follow-up contrast enhanced CT scan of the chest. The axial CT reconstructions in craniocaudal sequence (A-D) show exudative pulmonary tuberculosis with multiple novel opacities and tree-in-bud sign (arrows). Secondary findings: post-specific scarring (A), tuberculoma (B) of the left upper lobe, and small bilateral pleural effusions (B-D).

Pencitraan lainnya

Ultrasonografi dapat digunakan untuk mencari massa pada daerah lumbar. Dengan

pemeriksaan ini dapat dievaluasi letak dan volume abses/massa iliopsoas yang mencurigakan

suatu lesi tuberkulosis. Bone scan pada awalnya sering digunakan, namun pemeriksaan ini

hanya bernilai positif pada awal perjalanan penyakit. Selain itu, bone scan sangat tidak

spesifi k dan ber-resolusi rendah. Berbagai jenis penyakit seperti degenerasi, infeksi,

keganasan dan trauma dapat memberikan hasil positif yang sama seperti pada spondilitis TB.

Pencitraan dengan Gadolinium diketahui bergunA untuk mendeteksi infeksi TB diseminata.

Penggunaan pencitraan ini masih belum lazim pada spondilitis TB

TUBERKULOSIS TULANG DAN SENDI 7

Tuberkulosis tulang adalah suatu proses peradangan yang kronik dan destruktif yang

disebabkan basil tuberkulosis yang menyebar secara homatogen dari fokus jauh, dan hampir

selalu berasala dari paru-paru. Penyebaran ini basil ini dapat terjadi pada waktu infeksi

primer atau pasca primer. Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak.

Basil tuberkulosis biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang. Pada tempat infeksi

timbul osteoitis, kaseasi dan likuifikasi dengan pembentkan pus yang kemudian dapat

mengalami kalsifikasi. Berbeda dengan osteomielitis piogenik, maka pembentukan tulang

baru pada tuberkulosis tulang sangat sedikit atau tidak ada sama sekali.

10

Pencitraan MRI potongan sagital pasien spondilitis TB.

Pada MRI dapat dilihat destruksi dari badan vertebra L3-L4 yang menyebabkan kifosis berat (gibbus), infi ltrasi jaringan lemak (panah putih), penyempitan kanalis spinalis, dan penjepitan medula spinalis. Gambaran ini khas menyerupai akordion yang sedang ditekuk

Di samping itu, periositis dan sekwester hampir tidak ada. Pada tuberkulosis tulang ada

kecenderungan terjadi perusakan tulang rawan sendi atau diskus intervertebra.

TUBERKULOSIS TULANG PANJANG 7

Pada tulang panjang, lesi paling sering terdapat di daerah metafisis yang pada foto

roentgen terlihat sebagai lesi destruktif berbentuk bulat atau lonjong. Pada permulaan, batas-

batasnya tidak tegas tetapi pada proses yang sudah kronis batasnya menjadi tegas, kadang-

kadang dengan sklerosis pada tepi-nya. Lesi cepat menyeberangi garis epifisis dan mengenai

epifisis dan selanjutnya mengenai sendi. Proses dapat juga bermula pada epifisis tulang

panjang.

TUBERKULOSIS TULANG BELAKANG 7

Frekuensi tuberkulosis tulang yang paling tinggi adalah pada tulang belakang,

biasanya di daerah torakal atau lumbal, jarang di daerah servikal. Lesi biasanya pada korpus

vertebra dan proses dapat bermula di 3 tempat, yaitu:

- dekat diskus intervetebra atas atau bawah, disebut tipe marginal, yang sesuai dengan tipe

metafiseal pada tulang panjang.

- di tengah korpus, disebut tepi senral.

- di bagian anterior korpus, disebut tipe anterior atau subperiosteal

Pada tipe marginal, lesi destruktif biasanya terdapat di bagian depan korpus vertebra

dan cepat merusak diskus. Proses dapat terjadi pada dua atau lebih vertebra yang berdekatan.

11

Tuberkulosis pada tulang panjang. Tampak lesi destruktif pada metafisis distal radius, berbentuk lonjong dengan batas tegas. Tampak sedikit reaksi periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.

Karena bagian depan korpus vertebra paling banyak mengalami destruksi di sertai adanya

kolaps, maka korpus vertebra akan berbentuk baji dan pada tempat tersebut timbul gibbus.

Abses paravertebra timbul cepat dan paling mudah dilihat didaerah torakal karena

adanya kontras paru-paru. Bila sudah lama akan timbul kaslsifikasi pada abses. Tidak terlihat

adanya pembentukan tulang baru pada proses yang aktif. Bila pengobatan berhasil, tanda-

tanda penyembuhan pada vertebra yang terkena dapat dilihat dari:

-densitas tulang yang kembali normal

-Rincian tulang terlihat lebih jelas

- batas tulang yang menjadi lebih tegas

Pada tipe sentral, abses timbul pada bagian tengah korpus vertebra dan diskus lambat

terkena proses. Bila lesi meluas ke tepi tulang, maka proses selanjutnya adalah sepertipada

tipe marginal.

Pada tipe anterior, proses berlangsung dibawah periost dan meluas dibawah ligamen

longitudinal anterior. Kerusakan pada diskus terjadi lambat.

TUBERKULOSIS TROKANTER MAYOR 7

Salah satu tulang yang sering terkena tuberkulosis ada trokanter mayor, terutama pada

anak-anak dan dewasa muda. Lesi dapat bermula pada tulang atau bursa. Bila lesi bermula

pada bursa, maka erosi pada tulang kadang-kadang hanya superfisial dan akan sukar dilihat.

Baik proses yang dimulai pada tulang maupun bursa, dapat meluas ke semdi panggul.

Gambaran radiologik tuberkulosis pada trokanter mayor sama dengan tulang panjang.

12

Koksitis Tuberkulosis Tampak destruksi kaput femur, kolum

femur dan asetabulum kanan. Juga tampak lesi osteolitik pada trokanter mayor.

Sela sendi menyempit. Pada kasus ini ada fraktur patologik pada

kolum femur. Pada gambar ini femur kanan lebih kecil dari femur kiri, menunjukkan bahwa proses sudah lama

DAKTILITIS TUBERKULOSIS 7

Kelainan disebut juga spina ventosa. Tulang falangs yang terkena melebar karena

ekspansi medulla. Biasanya dapat dibedakan dan daktilitis karena sifilis, dimana tulang

melebar karena penebalan tulang.

ARTRITIS TUBERKULOSIS 7

Proses bisa bermula pada sinovium atau pada tulang.

a. Proses mulai pada sinovium.

Pada stadium ini tanda-tanda tidak khas, yang tampak ialah:

- Penebalan kapsul sendi,

- Sendi tampak suram dan sela sendi agak melebar karena efusi intra-artikuler,

- Osteoporosis pada tulang-tulang sekitar sendi karena hipermia

Sebaiknya dibuat foto sendi sebelahnya yang sehatuntuk perbandingan. Pada stadium

lebih lanjut timbul erosi pada tulang dekat sendi yang bisa bersifat lokal atau luas.

Kerusakan pada tulang rawan relatif lambat dibandingkan dengan artritis purulenta

dan bila ini terjadi sela sendi akan menyempit.

b. Proses mulai pada tulang.

c. Pada proses yang bermula pada tulang gambaran radiologiknya adalah kombinasi dan

proses tuberkulosis pada metafisis-epifisis dan tanda-tanda infeksi sinovium.

KOKSITIS TUBERKULOSIS 7

Sering pada anak-anak. Proses dapat dimulai pada asetabulum, sinovium, epifisis

femur, metafisis femur, atau trokanter mayor.

Destruksi tulang biasanya banyak, baik pada asetabulum maupun kaput femur. Kadang

kadang kaput femur tidak dapat dilihat lagi. Bila destruksi pada asetabulum banyak dapat

menimbulkan protusia asetabuli. Diagnosis differensial yang penting adalah penyakit

Perthes,yaitu nekrosis avaskular dari kaput femur.

TUBERKULOSIS SENDI LUTUT.

Gonitis tuberkulosis termasuk sering dan ganbarannya sesuai dengan yang diuraikan di

atas.

13

TUBERKULOSIS SENDI BAHU 7

Kadang-kadang pada lesi kaput humerus besar dan berbentuk kistik sehingga

menyerupai giant cell tumor. Bila terdapat juga lesi pada glenoid, maka kedua penyakit ini

mudah dibedakan karena giant cell tumor tidak menyeberangi sendi.

Kadang-kadang lesi tuberkulosis pada kaput humeri kecil dan tanpa pembentukan pus

serta gejalanya ringan dan dikenal sebagai carries sicca.

TUBERKULOSIS SENDI SIKU

Destruksi tulang terutama pada olekranon dan ujung distal humerus. Fossa olekranii

menjadi dalam disebabkan erosi. Biasanya destruksi pada kaput radius kurang dibandingkan

dengan kedua tulang tadi. Diagnosis differensial yang penting adalah rheumatoid arthritis.

14

B. MENINGITIS

Definisi

Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak (meningen) yang

disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Penyakit ini merupakan salah satu

bentuk komplikasi yang sering muncul pada penyakit tuberkulosis paru. Infeksi primer

muncul di paru-paru dan dapat menyebar secara limfogen dan hematogen ke berbagai daerah

tubuh di luar paru, seperti perikardium, usus, kulit, tulang, sendi, dan selaput

otak (Kliegman, et al. 2004).

Patofisologi

Meningitis tuberkulosis pada umumnya muncul sebagai penyebaran tuberkulosis

primer. Biasanya fokus infeksi primer ada di paru-paru, namun dapat juga ditemukan di

abdomen (22,8%), kelenjar limfe leher (2,1%) dan tidak ditemukan adanya fokus primer

(1,2%). Dari fokus primer, kuman masuk ke sirkulasi darah melalui duktus torasikus dan

kelenjar limfe regional, dan dapat menimbulkan infeksi berat berupa tuberkulosis milier atau

hanya menimbulkan beberapa fokus metastase yang biasanya tenang (Darto Saharso, 1999).

Pendapat yang sekarang dapat diterima dikemukakan oleh Rich tahun 1951. Terjadinya

meningitis tuberkulosis diawali olen pembentukan tuberkel di otak, selaput otak atau medula

spinalis, akibat penyebaran kuman secara hematogen selama masa inkubasi infeksi primer

atau selama perjalanan tuberkulosis kronik walaupun jarang (Darto Saharso, 1999). Bila

penyebaran hematogen terjadi dalam jumlah besar, maka akan langsung menyebabkan

penyakit tuberkulosis primer seperti TB milier dan meningitis tuberkulosis. Meningitis

tuberkulosis juga dapat merupakan reaktivasi dari fokus tuberkulosis (TB pasca primer).

Salah satu pencetus proses reaktivasi tersebut adalah trauma kepala.

15

Skema patofisiologi meningitis tuberkulosa

BTA masuk tubuh

↓

Tersering melalui inhalasiJarang pada kulit, saluran cerna

↓

Multiplikasi

↓

Infeksi paru / focus infeksi lain

↓

Penyebaran hematogen

↓

Meningens

↓

Membentuk tuberkel

↓

BTA tidak aktif / dormainBila daya tahan tubuh menurun

↓

Rupture tuberkel meningen

↓

Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid

↓

MENINGITIS

16

Secara patologis, ada tiga keadaaan yang terjadi pada meningitis tuberkulosis:

1. Araknoiditis proliferatif

Proses ini terutama terjadi di basal otak, berupa pembentukan massa fibrotik yang

melibatkan saraf kranialis dan kemudian menembus pembuluh darah. Reaksi radang akut

di leptomening ini ditandai dengan adanya eksudat gelatin, berwarna kuning kehijauan di

basis otak. Secara mikroskopik, eksudat terdiri dari limfosit dan sel plasma dengan

nekrosis perkijuan. Pada stadium lebih lanjut, eksudat akan mengalami organisasi dan

mungkin mengeras serta mengalami kalsifikasi. Adapun saraf kranialis yang terkena akan

mengalami paralisis. Saraf yang paling sering terkena adalah saraf kranial VI, kemudian

III dan IV, sehingga akan timbul gejala diplopia dan strabismus. Bila mengenai saraf

kranial II, maka kiasma optikum menjadi iskemik dan timbul gejala penglihatan kabur

bahkan bisa buta bila terjadi atrofi papil saraf kranial II. Bila mengenai saraf kranial VIII

akan menyebabkan gangguan pendengaran yang sifatnya permanen (Darto Saharso,

1999., Nastiti N. Rahajoe, dkk., 2007).

2. Vaskulitis dengan trombosis dan infark pembuluh darah kortikomeningeal yang melintasi

membran basalis atau berada di dalam parenkim otak. Hal ini menyebabkan timbulnya

radang obstruksi dan selanjutnya infark serebri. Kelainan inilah yang meninggalkan

sekuele neurologis bila pasien selamat. Apabila infark terjadi di daerah sekitar arteri

cerebri media atau arteri karotis interna, maka akan timbul hemiparesis dan apabila

infarknya bilateral akan terjadi quadriparesis. Pada pemeriksaan histologis arteri yang

terkena, ditemukan adanya perdarahan, proliferasi, dan degenerasi. Pada tunika adventisia

ditemukan adanya infiltrasi sel dengan atau tanpa pembentukan tuberkel dan nekrosis

perkijuan. Pada tunika media tidak tampak kelainan, hanya infiltrasi sel yang ringan dan

kadang perubahan fibrinoid. Kelainan pada tunika intima berupa infiltrasi subendotel,

proliferasi tunika intima, degenerasi, dan perkijuan. Yang sering terkena adalah arteri

cerebri media dan anterior serta cabang-cabangnya, dan arteri karotis interna. Vena

selaput otak dapat mengalami flebitis dengan derajat yang bervariasi dan menyebabkan

trombosis serta oklusi sebagian atau total.

Mekanisme terjadinya flebitis tidak jelas, diduga hipersensitivitas tipe lambat

menyebabkan infiltrasi sel mononuklear dan perubahan fibrin

3. Hidrosefalus komunikans akibat perluasan inflamasi ke sisterna basalis yang akan

mengganggu sirkulasi dan resorpsi cairan serebrospinalis.

17

18

Contrast-enhanced computed tomography (CT) scan in a patient with tuberculous meningitis demonstrating marked enhancement in the basal cistern and meninges, with dilatation of the ventricles.

T1-weighted gadolinium-enhanced magnetic resonance image in a child with a tuberculous abscess in the left parietal region. Note the enhancing thick-walled abscess.

C. PERIKARDITIS 5

Anatomi dan Fisiologi Perikardium Normal.

Perikardium terdiri atas dua lapisan

yaitu perikardium viseralis dan perikardium

parietalis. Perikardium viseralis merupakan

lapisan dalam yang berhubungan langsung

dengan epikardium. Sedangkan perikardium

parietalis merupakan lapisan luar yang

berhubungan

langsung dengan dinding dada. Diantara lapisan perikardium parietalis dan viseralis terdapat

suatu rongga perikardium, normalnya berisi cairan sebanyak 15 – 50 ml yang disekresi oleh

sel mesotelial. Akumulasi cairan dalam rongga perikardium jika melebihi normal disebut

efusi perikardium, jumlahnya dapat lebih dari 1000 ml dan menyebabkan peningkatan

tekanan perikardium. Tiga faktor yang menyebabkan efusi perikardium memberikan gejala

klinis penekanan jantung adalah: jumlah cairan, kecepatan akumulasi cairan, dan kemampuan

perikardium menampung cairan perikardium. Tamponade jantung terjadi bila tekanan

perikardium melebihi tekanan dalam ruangan jantung, sehingga terjadi kegagalan pengisian

jantung.

Patogenesis 5

Efusi perikardium tuberkulosis terjadi akibat penyebaran fokus tuberkulosis pada

organ lain dalam tubuh, walaupun fokus tersebut sering kali tanpa gejala. Fokus

ekstraperikardium terbanyak yang dapat menyebabkan penyebaran langsung ke rongga

perikardium adalah trakea, bronkus, kelenjar getah bening hilus dan mediastinum, sternum

serta vertebra. Penyebaran secara hematogen juga dapat terjadi, yaitu dari fokus tuberkulosis

di paru, traktus genitourinarius, otot atau fokus lain dalam tubuh. Pada fase akut terjadi

deposit fibrin di rongga perikardium yang seringkali disertai cairan efusi serous atau

serousanguineous, akibat reaksi hipersensitiviti terhadap tuberkuloprotein. Cairan efusi

banyak mengandung lekosit dan infiltrat seluler dengan konsentrasi protein tinggi.

19

Pada tahap awal lekosit polimorfonuklear merupakan sel radang yang paling banyak

ditemukan, namun dalam 1-2 minggu dominasi diambil alih oleh limfosit, monosit dan sel

plasma. Pada stadium ini Basil Tahan Asam (BTA) masih dapat ditemukan.

Pada fase subakut terjadi inflamasi granulomatosa diikuti nekrosis perkijuan. Sel

histiosit epiteloid dan sel datia Langhan’s sering kali dapat ditemukan. Pada fase ini BTA

masih dapat ditemukan tetapi dalam jumlah yang lebih jauh sedikit dibandingkan stadium

akut.

Pada fase kronik atau fase adhesif perikardium viseral dan parietal menebal, serta

terjadi proliferasi fibroblastik. Gambaran klinik efusi perikardium persisten adalah

perikarditis efusi konstriktif yang selanjutnya menjadi perikarditis konsriktif. Pada fase ini

BTA tidak lagi ditemukan

Patofisiologi

Efusi perikardium menyebabkan peningkatan tekanan rongga perikardium, sehingga

terjadi kompresi jantung; tekanan diastolik meningkat sama dengan tekanan rongga

perikardium. Kondisi tersebut mengakibatkan pengisian jantung terganggu, tekanan vena

sistemik danvena pulmonal meningkat, serta aliran balik ke jantung terhambat. Peningkatan

tekanan vena sistemik menyebabkan tanda-tanda gagal jantung kanan (distensi vena

jugularis, hepatomegali, edema perifer), sedangkan peningkatan vena pulmonalis

menyebabkan bendungan paru.

Penurunan pengisian ventrikel pada fase diastolik menyebabkan penurunan isi

sekuncup dancurah jantung. Perfusi ke organ vital dan perifer pun berkurang, dan terjadi syok

yang dapat berakhir dengan kematian.

Computed Tomography Scanning

Computed Tomography Scanning (CT Scan) memperlihatkan penebalan perikardium

dan bentuk ireguler dengan cairan perikardium. Efusi perikardium tuberkulosis dapat

dideteksi melalui pembesaran kelenjar limfe mediastinal memperlihatkan bahwa pasen

dengan tuberkulosis mengalami pembesaran kelenjar limfe mediastinal yang dapat dilihat

dengan CT Scan.

20

Foto Toraks

Pada paru tampak infiltrat atau kalsifikasi akibat tuberkulosis paru. Jantung membesar

dengan konfigurasi buli-buli air tetapi dapat juga normal. Strang dkk mendapatkan 70%

pasen dengan rasio kardiotoraks >55%, tetapi hanya 6% yang mempunyai rasio kardiotoraks

>75%. Yang dkk meneliti penggunaan kortikosteroid pada pasien perikarditis tuberkulosis,

dan dari 19 sampel yang diteliti selama 14 tahun didapatkan 42 % pasien terdapat efusi pleura

dan infiltrat pada foto toraks.

Ekokardiografi

Ekokardiografi merupakan alat diagnostik pilihan dan sensitif untuk mendiagnosis

efusi perikardium dan tamponade jantung. Ekokardiografi dapat membedakan antara

tamponade jantung dan penyebab lain rendahnya curah jantung (disfungsi ventrikel kiri).

21

Enlarged cardiac silhouette could be pericardial effusion or cardiac enlargement. Lateral chest radiograph shows sign indicating effusion. Dorsally displaced epicardial fat pad (arrows) indicates that the cardiac silhouette is due to pericardial effusion.

CT : is valuable for detecting loculated pericardial effusions and in detecting pericardial thickening

Tamponade jantung dengan gambaran efusi perikardium sedang (batas antara

perikardium viseralis dan parietalis 0,5-2 cm) sampai berat (>2 cm) dapat menyebabkan

perubahan fisiologis pada pemeriksaan ekokardiografi dan Doppler.

Computed Tomography Scanning

Computed Tomography Scanning (CT Scan) memperlihatkan penebalan perikardium dan

bentuk ireguler dengan cairan perikardium. Efusi perikardium tuberkulosis dapat dideteksi

melalui pembesaran kelenjar limfe mediastinal memperlihatkan bahwa pasen dengan

tuberkulosis mengalami pembesaran kelenjar limfe mediastinal yang dapat dilihat dengan CT

Scan.

22

Echocardiogram showing fluid surrounding the heart.

CT : is valuable for detecting loculated pericardial effusions and in detecting pericardial thickening

D. PERITONITIS

Definisi

Tuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau visceral

yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis, dan terlihat penyakit ini juga

sering mengenai seluruh peritoneum, alat-alat system gastroinbtestinal, mesenterium dan

organ genetalia interna

Patogenesis

Peritoneum dapat dikenai oleh tuberculosis melalui beberapa cara:

1. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru

2. Melalui dinding usus yang terinfeksi

3. Dari kelenjar limfe mesenterium

4. Melalui tuba falopi yang terinfeksi

Pada kebanyakan kasus tuberkulosis peritoneal terjadi bukan sebagai akibat penyebaran

perkontinuitatum tapi sering karena reaktifasi proses laten yang terjadi pada peritoneum yang

diperoleh melalui penyebaran hematogen proses primer terdahulu. Seperti diketahui lesi

tuberkulosa bisa mengalami supresi dan menyembuh. Infeksi masih dalam fase laten dimana

ia bisa menetap laten selama hidup namun infeksi tadi bisa berkembang menjadi tuberkulosa

pada setiap saat. Jika organisme intrasseluler tadi mulai bermutiplikasi secara cepat (2)

Patologi

Terdapat 3 bentuk peritonitis tuberkulosa

1. Bentuk eksudatif

Bentuk ini dikenal juga sebagai bentuk yang basah atau bentuk asites yang

banyak, gejala menonjol ialah perut membesar dan berisi cairan (asites). Pada bentuk

ini perlengketan tidak banyak dijumpai. Tuberkel sering dijumpai kecil-kecil

berwarna putih kekuning-kuningan milier, nampak tersebar di peritoneum atau pada

alat-alat tubuh yang berada di rongga peritoneum.

Disamping partikel yang kecil-kecil yang dijumpai tuberkel yang lebih besar

sampai sebesar kacang tanah. Disekitar tuberkel terdapat reaksi jaringan peritoneum

berupa kongesti pembuluh darah.

23

Eksudat dapat terbentuk cukup banyak, menutupi tuberkel dan peritoneum

sehingga merubah dinding perut menjadi tegang.

Cairan asites kadang-kadang bercampur darah dan terlihat kemerahan

sehingga mencurigakan kemungkinan adanya keganasan. Omentum dapat terkena

sehingga terjadi penebalan dan teraba seperti benjolan tumor.

2. Bentuk adhesif

Disebut juga sebagai bentuk kering atau plastik dimana cairan tidak banyak

dibentuk. Pada jenis ini lebih banyak terjadi perlengketan. Perlengketan yang luas

antara usus dan peritoneum sering memberikan gambaran seperti tumor, kadangkadang

terbentuk fistel. Hal ini disebabkan karena adanya perlengketanperlengketan. Kadang-

kadang terbentuk fistel, hal ini disebabkan karena perlengketan dinding usus dan

peritoneum parintel kemudian timbul proses necrosis. Bentuk ini sering menimbulkan

keadaan ileus obstruksi . Tuberkel-tuberkel biasanya lebih besar.

3. Bentuk campuran

Bentuk ini kadang-kaadang disebut juga kista, pembengkakan kista terjadi

melalui proses eksudasi bersama-sama dengan adhesi sehingga terbentuk cairan dalam

kantong-kantong perlengketan tersebut.

Beberapa penulis menganggap bahwa pembagian ini lebih bersifat untuk

melihat tingkat penyakit, dimana pada mulanya terjadi bentuk exudatif dan kemudian

bentuk adhesif. Pemberian hispatologi jaringan biopsy peritoneum akan

memperlihatkan jaringan granulasi tuberkulosa yang terdiri dari sel-sel epitel dan sel

datia langerhans, dan pengkejutan umumnya ditemukan.

24

Pemeriksaan Rontgen :

Pemeriksaan sinar tembus pada system pencernaan mungkin dapat membantu jika

didapat kelainan usus kecil atau usus besar.

Ultrasonografi :

Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG)

dapat dilihat adanya cairan dalam rongga

peritoneum yang bebas atau terfiksasi (dalam

bentuk kantong-kantong) menurut Rama &

Walter B, gambaran sonografi tuberculosis yang

sering dijumpai antara lain cairan yang bebas

atau terlokalisasi dalam rongga abdomen, abses

dalam rongga abdomen, masa didaerah

ileosaecal dan pembesaran kelenjar limfe

retroperitoneal, adanya penebalan mesenterium, perlengketan lumen usus dan penebalan

omentum, mungkin bisa dilihat dan harus diperiksa dengan seksama. Mizzunoe dkk berhasil

menggunakan USG sebagai alat Bantu biopsy secara tertutup dalam menegakkan diagnosa

peritonitis tuberkulosa.

25

This is a case of peritonitis with hydro-pneumo-peritoneum shown by fluid levels and air. Above the fluid level we can observe difference of density between liver and abdominal wall. Hellmer sign is the separation of the hepatic border from the abdominal wall by different density of fluid and liver.

CT Scan :

Pemeriksaan CT Scan untuk peritoneal

tuberculosis tidak ada ditemui suatu gambaran

yang khas, namun secara umum ditemui adanya

gambaran peritoneum yang berpasir dan untuk

pembuktiannya perlu dijumpai bersamaan dengan

adanya gejala klinik dari tuberculosis peritoneal.

Rodriguez E dkk yang melakukan suatu penelitian

yang membandingkan tuberculosis peritoneal

dengan karsinoma peritoneal dan karsinoma peritoneal dengan melihat gambaran CT Scan

terhadap peritoneum parietalis.

Adanya peritoneum yang licin dengan penebalan yang minimal dan pembesaran yang

jelas menunjukkan suatu peritoneum tuberculosis sedangkan adanya nodul yang tertanam dan

penebalan peritoneum yang teratur menunjukkan suatu perintoneal karsinoma.

Peritonoskopi (Laparoskopi)

Peritonoskopi / laparoskopi merupakan

cara yang relatif aman, mudah dan terbaik untuk

mendiagnosa tuberculosis peritoneal terutama

bila ada cairan asites dan sangat berguna untuk

mendapat diagnosa pasien-pasien muda dengan

simtom sakit perut yang tak jelas penyebabnya

dan cara ini dapat mendiagnosa tuberculosis

peritoneal 85% sampai 95% dan dengan biopsy

yang terarah dapat dilakukukan pemeriksaan histology dan bisa menemukan adanya

gambaran granuloma sebesar 85% hingga 90% dari seluruh kasus dan bila dilakukan kultur

bisa ditemui BTA hampir 75%. Hasil histology yang lebih penting lagi adalah bila

didapat granuloma yang lebih spesifik yaitu jika didapati granuloma dengan pengkejutan.

26

Gambaran yang dapat dilihat pada tuberculosis peritoneal :

1. Tuberkel kecil ataupun besar dengan ukuran yang bervariasi yang dijumpai tersebar

luas pada dinding peritoneum dan usus dan dapat pula dijumpai permukaan hati atau

alat lain tuberkel dapat bergabung dan merupakan sebagai nodul.

2. Perlengketan yang dapat berpariasi dari ahanya sederhana sampai hebat(luas)

diantara alat-alat didalam rongga peritoneum. Sering keadaan ini merubah letak

anatomi yang normal. Permukaan hati dapat melengket pada dinding peritoneum

dan sulit untuk dikenali. Perlengketan diantara usus mesenterium dan peritoneum

dapat sangat ekstensif.

3. Peritoneum sering mengalami perubahan dengan permukaan yang sangat kasar yang

kadang-kadang berubah gambarannya menyerupai nodul.

4. Cairan esites sering dujumpai berwarna kuning jernih, kadang-kadang cairan tidak

jernih lagi tetapi menjadi keruh, cairan yang hemoragis juga dapat dijumpai. Biopsi

dapat ditujukan pada tuberkel-tuberkel secara terarah atau pada jaringan lain yang

tersangka mengalami kelainan dengan menggunakanalat biopsy khusus sekaligus

cairan dapat dikeluarkan.

27

28