Post on 08-Dec-2015
description
MINI-CEX
KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
OSTEOARTHRITIS
Disusun oleh :
Yusuf Andi Setiyawan
012.106.301
Pembimbing :
dr. Durrotul Jannah Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
I. IDENTITAS PASIEN
Nama .Ny.S
Umur : 44 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Genuksari RT2/5, Semarang
Status : Menikah
II. ANAMNESA
(dilakukan secara Autoanamnesis di Poli saraf RSI Sultan Agung)
Tanggal : Jumat, 17 Oktober 2014
Jam : 09.00 WIB
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : sakit kedua lutut
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
o Lokasi : Kedua sendi lutut
o Onset :sejak 1 bulan SMRS, mendadak keluhan dirasakan
mulai saat sedang berjalan jalan selama beberapa
menit
o Kualitas :nyeri dirasakan sangat seperti ditusuk-tusuk dan
kaku, nyeri tidak menjalar ke bawah
o Kuantitas :keluhan muncul berulang dalam sehari dan
semakin berat pada saat berjalan lama, sehingga
pasien hanya berbaring di kasur dan aktivitas
dibantu oleh keluarga
o Kronologis :
Pasien mengeluh sakit di kedua lutut tepatnya pada sendi lutut. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan sangat seperti ditusuk
dan kaku nyeri tidak menjalar ke bawah saat kaku kan atau. Keluhan pertama dirasakan selama beberapa menit dan semakin hari semakin parah terutama ketika sendi lutut digerakkan seperti saat berjalan, saat sholat. Nyeri diawali pada lutut kanan dulu baru disusul yang kiri. Pasien merasakan gemertak pada sendinya ketika mencoba meluruskan kakinya setelah menekuk atau sebaliknya. Saat bangun pagi, pasien juga merasakan kaku selama beberapa menit pada kedua lututnya dan sakit saat mencoba menggerakkan. Keluhan bertambah ketika naik turun tangga dan cuaca dingin dan biasanya terjadi pada saat malam hari. Keluhan berkurang ketika pasien mengistirahatkan kakinya. Pada tanggal 16 Oktober 2014 keluhan dirasakan sangat berat kemudian pasien dibawa Poli saraf RS Sultan agung.
o Factor memperberat :menggerakkan sendi lutut dengan menekuk kaki
saat sholat/ meluruskannya, setelah berdiri ke
duduk/ sebaliknya
o Factor memperingan : tiduran dan mengistirahatkan sendi lutut
o Gejala penyerta : -
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
trauma : disangkal
Riwayat demam : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit yang sama seperti ini : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat Pribadi
Aktivitas pasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.
Riwayat sosial ekonomi
Pasien sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan
ekonomi cukup.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 17 Oktober 2014, jam 09.00 WIB
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis, GCS : E4M6V5 : 15
Status gizi : BB tidak diperiksa, TB tidak diperiksa, kesan gizi cukup
Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 23x / menit, regular, thorakoabdominal
Suhu : 36.3 C
Status generalis :
Kepala : bentuk : mesochepal, nyeri tekan(-).
Mata : Ca -/-, SI -/-, reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-,
pupil bulat isokor 2,5mm /2,5mm
Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-),
kurang pendengaran -/-
Mulut : lembab (+), sianosis (-)
Leher : pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)
Status Internus
Thorax
o Inspeksi :
Pergerakan dinding dada simetris.
Retraksi intercostal (-/-).
Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
o Palpasi :
Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
Vokal fremitus (sulit dinilai).
Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
o Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop
(-)
Abdomen
o Inspeksi : Supel
o Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Hepar : Tidak teraba
Splen : Tidak teraba
Ballotement : - / -
o Perkusi : Timpani
o Auskultasi : Bising usus (+) N
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos mentis
Kuantitatif (GCS) : E4M6V5 = 15
Mata : pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Meningeal sign : Ttidak dilakukan
Status Psikis
Tingkah laku : normoactive
Perasaan hati : euthymic
Orientasi : orientasi baik
Daya ingat : baik
Kecerdasan : baik
Nervi CranialisN I. (OLFAKTORIUS) Kanan KiriDaya pembau Normal Normal
N II. (OPTIKUS) Kanan KiriDaya penglihatan Normal Normal
Medan penglihatanFundus Okuli
NormalTidak dilakukan
NormalTidak dilakukan
N III.(OKULOMOTORIUS) Kanan KiriPtosisreflek cahaya langsungGerak mata ke atasreflek cahaya konsesualGerak mata ke bawahreflek akomodasiGerak mata mediaUkuran pupilstrabismus divergenBentuk pupilDiplopia
(-)NormalNormalNormalNormalNormalNormal3 mm(-)Bulat isokor(-)
(-)NormalNormalNormalNormalNormalNormal3 mm(-)Bulat isokor(-)
N IV. (TROKHLEARIS) Kanan KiriGerak mata lateral bawahStrabismus konvergenDiplopia
Normal(-)(-)
Normal(-)(-)
N V. (TRIGEMINUS) Kanan KiriMenggigitMembuka mulutreflek massetersensibilitasreflek kornea
(+)(+)(+)(+)(+)
(+)(+)(+)(+)(+)
N VI. (ABDUSEN) Kanan KiriGerak mata ke lateralStrabismus konvergenDiplopia
Normal(-)(-)
Normal(-)(-)
N VII. (FASIALIS) Kanan kiriKerutan kulit dahiKedipan mataLipatan naso-labiaSudut mulutMengerutkan dahireflek glabellaMengerutkan alis
NormalNormalNormalNormalNormalTidak dilakukanNormal
NormalNormalNormalNormalNormalTidak dilakukanNormal
Menutup mata Normal Normal
N VIII. (AKUSTIKUS) Kanan kiriMendengar suara Normal NormalPenurunan pendengaran (-) (-)
N IX. (GLOSOFARINGEUS) Kanan kiriArkus faringsengautersedak
Normal(-)(-)
Normal(-)(-)
N X. (VAGUS) Kanan kiriArcus faringBersuaraMenelan
simetris(+)(+)
simetris (+) (+)
N XI. (AKSESORIUS) Kanan kiriMemalingkan kepala
mengangkat bahuSikap bahutrofi otot bahu
kontur otot tegas dan konsistensi keras, adekuatadekuatsimetris (-)
kontur otot tegas dan konsistensi keras, adekuatadekuat simetris (-)
N XII. (HIPOGLOSUS) Kanan kiriSikap lidahkekuatan lidahArtikulasitrofi otot lidahTremor lidahMenjulurkan lidah
deviasi (-)kuat (+)jelas (-)(-)lurus (+)
deviasi (-)kuat (+)jelas (-)(-)lurus (+)
BADAN
Trofi otot punggung (-)
Trofi otot dada (-)
Nyeri membungkukkan badan (-)
Palpasi dinding perut (-)
Vertebra : bentuk : normal, nyeri tekan (-)
Gerakan : normal
ANGGOTA GERAK ATAS
Kanan kiri
Inspeksi: Drop handClaw handPitcher’s handKontrakturWarna kulit
Palpasi (sebut kelainannya)Lengan ataslengan bawah tanganSistem motorik : Gerakan Kekuatan Tonus Trofi SensibilitasNyeri Reflek fisiologik Bisep Trisepradius ulnaPerluasan reflek
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormalTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan
Normal 5Normaleutrofinormalnormal
(+) (+)normalnormal(-)
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormalTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan
Normal 5Normaleutrofinormalnormal
(+)(+)normalnormal(-)
ANGGOTA GERAK BAWAH
Kanan kiri
Inspeksi: Drop footClaw footPitcher’s footKontrakturWarna kulit
PalpasiSistem motorikGerakan Kekuatan Tonus Trofi KlonusReflek fisiologik
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormalKrepitasi pada art.genuNormal Menurun5Normaleutrofi(-)(+) normal
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormalKrepitasi pada art.genuNormal menurun5Normaleutrofi(-)(+) normal
Perluasan reflek SensibilitasNyeri
tidak adanormal(++)
tidak adanormal(++)
Reflek Patologis Kanan KiriBabinskiGondaChaddockBingOppenheimRossolimoGordonMendel-Becterew
(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : inkontinentia urin (-), retensio urin (-), anuria(-), poliuria(-)
Defekasi : inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)
KOORDINASI, LANGKAH DAN KESEIMBANGANTidak dilakukanGERAKAN-GERAKAN ABNORMAL Tremor : (-)
Atetosis : (-)
Mioklonus : (-)
Khorea : (-)
TES TAMBAHANTidak dilakukan
RESUME
Pasien mengeluh sakit di kedua lutut tepatnya pada sendi lutut. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan sangat seperti ditusuk dan kaku nyeri tidak menjalar ke bawah saat kaku kan atau. Keluhan pertama dirasakan selama beberapa menit dan semakin hari semakin parah terutama ketika sendi lutut digerakkan seperti saat berjalan, saat sholat. Nyeri diawali pada lutut kanan dulu baru disusul yang kiri. Pasien merasakan gemertak pada sendinya ketika mencoba meluruskan kakinya setelah menekuk atau sebaliknya. Saat bangun pagi, pasien juga merasakan kaku selama beberapa menit pada kedua lututnya dan sakit saat mencoba menggerakkan. Keluhan bertambah ketika naik turun tangga dan cuaca dingin dan biasanya terjadi pada saat malam hari. Keluhan berkurang ketika pasien mengistirahatkan kakinya.
Pada tanggal 16 Oktober 2014 keluhan dirasakan sangat berat kemudian pasien dibawa Poli saraf RS Sultan agung.Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis, GCS : E4M6V5 : 15
Status gizi : BB tidak diperiksa, TB tidak diperiksa, kesan gizi cukup
Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 23x / menit, regular, thorakoabdominal
Suhu : 36.3 C
Status GeneralisDalam batas normal
Status neurologis Dalam batas normal
Motorik:Kekuatan :
5/5/5 5/5/5
5/5/5 5/5/5
Sup. Inf.
Gerakan : normal/normal menurun/menurun
Pada palpasi didapatkan krepitasi articulatio genue dextra et sinistra
R. Fisiologi : +/+ +/+
R. Patologi : (-) -
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetasi : dalam batas normal
DIAGNOSIS Diagnosis Klinik : Osteoarthritis genue duplex
Diagnosis Topik : genue dextra et sinistra
Diagnosis Etiologik : kerusakan kartilago sendi e.c idiopatik DD: Rhematoid
arthtritis
RENCANA AWAL
Daftar Masalah :
1. Osteoarthritis
Rencana Diagnosis
Usulan pemeriksaan:
Pemeriksaan X-foto genu sinistra et dextra
Pemerksaan laboratorium : darah rutin, RF, CRP
Rencana Terapi
Non farmakologi
o Mengurangi kegiatan berjalan lama
o Mengurangi berat badan
o Latihan Range of movement (ROM)/fisioterapi
Farmakologi
- ketorolac tab XV s.1.d.d I
- gabapentin tab VII S.1.d.d I
- glukosamin tab VII s.1.d.d I
Edukasi
o Menjaga berat badan
o Latihan teratur dan berpartisipasi dalam aktivitas fisik reguler
o Hindari stress berulang pada sendi.
o Mendapat cukup asupan vitamin C, D, E, antioksidan, dan omega-3 asam
lemak yang memiliki sifat protektif terhadap osteoarthritis
o Memperkuat otot dan sendi melalui latihan
o Jika masih nyeri segerakan ke dokter
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam