Mini-cex Bipolar

download Mini-cex Bipolar

of 23

  • date post

    25-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    217
  • download

    1

Embed Size (px)

description

fuyfu

Transcript of Mini-cex Bipolar

  • Mini- CEX Gangguan Afektif BIPOLARNUGROHO SONDRIO H.1015006

  • Identitas pasienNama: Ny. MiminUsia: 39 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat : Kp. Debar loa 03/04 , desa mekar wangi garutPendidikan: SMA TamatAgama: IslamSuku: Sunda/IndonesiaStatus: JandaKamar: merpati

  • Anamnesis (Heteroanamnesis)KELUHAN UTAMAMengamuk dan melempar barang-barangANAMNESIS KUSUSPertengahan bulan mei 2015 pasien mengalami perseteruan dengan kaka ipar karena kaka ipar sudah menghina ibu kandung pasien. Pada saat perseteruan emosi pasien makin meningkat dan tidak terkendali sehingga pasien memukul kaka ipar, dan membanting-banting barang di rumah. Kejadian tersebut membuat pasien sangat membenci dan dendam terhadap kaka ipar. Kemudian pasien dengan kakak ipar saling memaafkan. Pasien sudah bisa memaafkan tetapi masih merasa dendam dengan kaka ipar. Pada saat bertemu dengan kaka ipar, pasien cuma bertegur sapa seperti biasa dan berusaha untuk menjauh, karena pasien sangat membenci dan kecewa karena sudah menghina ibu pasien

  • Pada awal mei yang lalu pasien mengaku sering merasa lebih bersemangat dan senang sehingga sukar untuk tidur pada malam hari, psien merasa lebih banyak berbicara dan suka jalan-jalan keluar untuk berbelanja baju-baju yang menurut pasien bagus, sehingga mengaku sampai menghambur-hamburkan uang untuk kesenangan pribadi. Keluhan ini dirasakan kurang lebih 1 minggu. Pasien mengaku pada akhir tahun 2014 merasa sangat sedih, hingga sempat menangis seorang diri dikamar dan tidak mau makan, dan tidak mau melakukan aktivitas apapun, dan tidak mau berbicara pada siapapun, karena merasa sedih melewati tahun baru tanpa suaminya. 2minggu lalu pasien mengaku kalau perasaannya senang dan pasien sering dimintai air yang berisi doa oleh para muridnya dan pasien mengaku kalau dirinya bisa meramalkan nasib seseorang dan ramlannya tersebut selalu terbukti.

  • RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

    Pada awal februari tahun 2014 sewaktu pasien mengurus sidang perceraiannya dengan suaminya, pasien sempat pingsan di pengadilan tidak sadarkan diri dan langsung dibawa ke RSUD setempat. Menurut pasien dirinya pingsan karena sangat sedih terhadap perkawinannya yang gagal. Setelah bercerai tahun 2014 pasien menjadi sering diam, murung dan sering mengeluh sakit kepala tiap bulan. Pada pertengahan 2014 pasien mulai bekerja mengajar di bagian laboratorium SMP 2 Garut sebagai pegawai honor. Pekerjaan pasien selain honor disekolah, pasien juga mengajar mengaji disore hari. Pasien sering kecewa, cemas, dan marah dengan anak muridnya karena anak didiknya tidak bisa terus dengan apa yang pasien ajarkan. Pasien juga sering kesal kepada anak muridnya kalau anak muridnya menanyakan kenapa pasien tidak kawin lagi. Pasien tidak bisa mengungkapkan kemarahannya, pasien hanya mendiamkan diri. Pasien mengatasi masalah ditempat yang sunyi dengan cara sholat dan menangis seorang diri, setelah pasien menangis pasien merasa nyaman sebab beban yang diterimanya sudah mulai berkurang.

  • Riwayat Kebiasaan : Dalam batas normalUsaha berobat : Tidak adaRiwayat alergi : Tidak ada

  • Pemeriksaan FisikBerat badan : 67 kgTinggi badan : 165 cmStatus gizi : BaikTanda vital : TD : 110/80 mmHgNadi : 84x/menitRespirasi : 22x/menitSuhu : 36,6 CKepala : Tidak ada kelainanLeher : Tidak ada kelainanThorax : Tidak ada kelainanAbdomen : Tidak ada kelainanEkstremitas : Tidak ada kelainan

  • Status PsikiatrikusRoman muka : normal, tersenyumKontak/Rapport : +/adekuatOrientasi Tempat : Baik Waktu : BaikOrang : BaikPerhatian : baikPersepsi : Ilusi : Tidak adaHalusinasi : tidak ada

  • Status PsikiatrikusMemori masa lalu : Baikmasa kini : Baikdaya ingat : Baikdaya ulang : BaikPikiranBentuk : non realistikJalan pikiran : koherenIsi : Waham kebesaran

  • Status PsikiatrikusPenilaianNorma sosial : BaikWawasan penyakit : BaikEmosi/afek : Appropiate, afek bahagia, ekspresi tersenyumDekorumCara berpakaian : BaikKebersihan : BaikSopan santun : Baik Kematangan jiwa : MaturIntelegensia: sesuai tingkat pendidikanPerilaku : normoaktifBicara : Relevan, berbicara lantang dan kooperatif

  • ResumeNy. Mimin, 39thKELUHAN UTAMAMengamuk dan melempar barang-barangANAMNESIS KUSUSPertengahan bulan mei 2015 pasien mengalami perseteruan dengan kaka ipar karena kaka ipar sudah menghina ibu kandung pasien. Pada saat perseteruan emosi pasien makin meningkat dan tidak terkendali sehingga pasien memukul kaka ipar, dan membanting-banting barang di rumah. Kejadian tersebut membuat pasien sangat membenci dan dendam terhadap kaka ipar. Kemudian pasien dengan kakak ipar saling memaafkan. Pasien sudah bisa memaafkan tetapi masih merasa dendam dengan kaka ipar. Pada saat bertemu dengan kaka ipar, pasien cuma bertegur sapa seperti biasa dan berusaha untuk menjauh, karena pasien sangat membenci dan kecewa karena sudah menghina ibu pasien

  • Pada awal mei yang lalu pasien mengaku sering merasa lebih bersemangat dan senang sehingga sukar untuk tidur pada malam hari, psien merasa lebih banyak berbicara dan suka jalan-jalan keluar untuk berbelanja baju-baju yang menurut pasien bagus, sehingga mengaku sampai menghambur-hamburkan uang untuk kesenangan pribadi. Keluhan ini dirasakan kurang lebih 1 minggu. Pasien mengaku pada akhir tahun 2014 merasa sangat sedih, hingga sempat menangis seorang diri dikamar dan tidak mau makan, dan tidak mau melakukan aktivitas apapun, dan tidak mau berbicara pada siapapun, karena merasa sedih melewati tahun baru tanpa suaminya. 2minggu lalu pasien mengaku kalau perasaannya senang dan pasien sering dimintai air yang berisi doa oleh para muridnya dan pasien mengaku kalau dirinya bisa meramalkan nasib seseorang dan ramlannya tersebut selalu terbukti.

  • RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

    Pada awal februari tahun 2014 sewaktu pasien mengurus sidang perceraiannya dengan suaminya, pasien sempat pingsan di pengadilan tidak sadarkan diri dan langsung dibawa ke RSUD setempat. Menurut pasien dirinya pingsan karena sangat sedih terhadap perkawinannya yang gagal. Setelah bercerai tahun 2014 pasien menjadi sering diam, murung dan sering mengeluh sakit kepala tiap bulan. Pada pertengahan 2014 pasien mulai bekerja mengajar di bagian laboratorium SMP 2 Garut sebagai pegawai honor. Pekerjaan pasien selain honor disekolah, pasien juga mengajar mengaji disore hari. Pasien sering kecewa, cemas, dan marah dengan anak muridnya karena anak didiknya tidak bisa terus dengan apa yang pasien ajarkan. Pasien juga sering kesal kepada anak muridnya kalau anak muridnya menanyakan kenapa pasien tidak kawin lagi. Pasien tidak bisa mengungkapkan kemarahannya, pasien hanya mendiamkan diri. Pasien mengatasi masalah ditempat yang sunyi dengan cara sholat dan menangis seorang diri, setelah pasien menangis pasien merasa nyaman sebab beban yang diterimanya sudah mulai berkurang.

  • Riwayat keluarga : Pasien adalah anak ke-5 dari 5 orang bersaudara. Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa dalam keluarga pasien.

    Riwayat Kebiasaan : Dalam batas normal

    Usaha berobat : Tidak ada

    Riwayat alergi : Tidak ada

  • Pemeriksaan FisikBerat badan : 67 kgTinggi badan : 165 cmStatus gizi : BaikTanda vital : TD : 110/80 mmHgNadi : 84x/menitRespirasi : 22x/menitSuhu : 36,6 CKepala : Tidak ada kelainanLeher : Tidak ada kelainanThorax : Tidak ada kelainanAbdomen : Tidak ada kelainanEkstremitas : Tidak ada kelainan

  • Status PsikiatrikusRoman muka : normal, tersenyumKontak/Rapport : +/adekuatOrientasi Tempat : Baik Waktu : BaikOrang : BaikPerhatian : baikPersepsi : Ilusi : Tidak adaHalusinasi : tidak ada

  • Status PsikiatrikusMemori masa lalu : Baikmasa kini : Baikdaya ingat : Baikdaya ulang : BaikPikiranBentuk : non realistikJalan pikiran : koherenIsi : Waham kebesaran

  • Status PsikiatrikusPenilaianNorma sosial : BaikWawasan penyakit : BaikEmosi/afek : Appropiate, afek bahagia, ekspresi tersenyumDekorumCara berpakaian : BaikKebersihan : BaikSopan santun : Baik Kematangan jiwa : MaturIntelegensia: sesuai tingkat pendidikanPerilaku : normoaktifBicara : Relevan, berbicara lantang dan kooperatif

  • Diagnosis MultiaksialAksis I : F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanikDD: F15.0 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain termasuk kafeinAksis II : Tidak ada diagnosisAksis III : Tidak ada diagnosisAksis IV : Masalah keluarga dan pekerjaanAksis V: GAF scale 70-61 ( beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

  • Penatalaksanaan Non Medikamentosa :Psikoterapi : Cognitive behavioral therapy (CBT)psikoterapi keluarga terapi kelompokpsikoedukasiRawat Inap

    Medikamentosa Haloperidol tab 1.5 mg 2x1Diazepam tab 2 mg 1x1 malam

  • PrognosisQuo ad vitam: Ad bonamQuo ad Functionam: Dubia ad bonamQuo ad sanationam: Dubia ad bonam

  • TERIMA KASIH