Mini Cex Jantung
-
Upload
purnamasariyuti -
Category
Documents
-
view
242 -
download
0
description
Transcript of Mini Cex Jantung
IDENTITAS NAMA : Tn Mulyanto
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
UMUR : 61 tahun 5 bulan 12 hari
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : Pensiun
STATUS : MENIKAH
ALAMAT : Jln . Johar Utara Blok 14 NO 24
NO RM : 02027896
TANGGAL MASUK RS : 20 Juli 2014 pkl 13.00
ANAMNESISPasien datang dengan keluhan sesak sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan makin berat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak terus menerus. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, tidak hilang dengan istirahat. BAB normal. BAK berwarna merah (efek obat rifampisin).
Pasien juga mengeluh nyeri dada. Mual (+), muntah (-), nyeri kepala (+). Batuk berdahak tapi dahak sulit dikeluarkan. Demam (-). Keringat malam(+).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien mempunyai riwayat DM tipe 2
terkontrol sejak tahun 2000
Riwayat ulkus diabetikum
Riwayat gangguan ginjal tahun 2010
Riwayat jantung (CHF ) Tahun 2012
Riwayat TB tahun 2012. Dan riwayat OAT selama 1 bulan, tidak diteruskan karena pasien mual dan muntah.
Riwayat hipertensi (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat DM (+) dari ibu pasien.
Riwayat hipertensi (-)
Penyakit paru di keluarga (-)
R. KEBIASAAN :
Merokok (+) sejak remaja. Mengaku sudah berhenti sejak terdiagnosa penyakit jantung tahun 2012
Jarang olahraga dikarenakan sibuk bekerja. Terlebih setelah pasien didagnosa jantung, makin tidak bisa beraktivitas.
Suka makan-makanan manis
R. PERNGOBATAN :
OAT tahun 2012 selama 1 bulan saja.
OAT dialnjutkan 2014 (baru berjalan bulan ke 2)
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : compos mentis
Kesan sakit : berat
Kesan gizi : kurang
Postur tubuh : astenikus
Cara baring : tidak bisa berbaring, lebih merasa nyaman posisi duduk.
Sikap : kooperatif
Mental : optimis
Penampilan : baik
KEPALAInspeksi :
Normosefali
Rambut : warna hitam beruban, tidak mudah dicabut.
Wajah : simetris, tidak terdapat benjolan. Tampak menahan rasa sakit, pucat, tidak sianosis, dan tidak tampak facies yang menandai suatu penyakit.
Mata : Alis tebal hitam, bulu mata lentik, kelopak mata normal tanpa oedem, pada palpasi tekanan kedua bola mata sama, konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahay langsung/ tidak langsung (+).
Hidung : tidak ada deviasi septum, tidak terdapat secret dan serumen.
Telinga : Telinga sepasang, sama tinggi, normotia, tidak ada benjolan atau nyeri tekan di sekitar telinga tidak ada serumen, darah atau sekret, membrane timpani tidak terlihat jelas
Uvula, faring, tonsil : Uvula di tengah, berwarna merah muda, tidak hiperemis, tanpa pulsasi, T1-T1, dinding mukosa faring merah muda, tidak ada detritus.
KEPALABibir : Bentuk normal, warna agak pucat, kering, kulit
disekitar bibir normal.
Gigi dan gusi : Oral hygiene cukup baik
Lidah : Ukuran dan bentuk lidah normal
Mukosa mulut dan palatum : Mukosa mulut berwarna merah muda, palatum utuh, tanpa bercak, nafas tidak berbau
Leher :
Bentuk dan ukuran normal.
KGB tidak teraba membesar.
Trakea : teraba di tengah dan tidak terlihat deviasi.
THORAKSInspeksi :
Dari depan bentuk thoraks normal, berbentuk elips, dan perbandingan diameter anteroposterior dengan diameter lateral 5:7
Dari samping tampak adanya kifosis dan tidak tampak lordosis
Dari belakang tidak tampak adanya skoliosis, dan tampak gibus
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ada spider navy, tidak nampak adanya roseola spot, tidak tampak adanya efloresensi yang bermakna, tidak tampak adanya pelebaran/dilatasi vena
Tulang dada/sternum bentuk normal, mendatar, tidak menonjol, tidak cekung
Tulang iga normal, tidak terlalu vertikal, tidak terlalu horizontal
Sela iga tidak melebar, tidak menyempit, dan tidak tampak adanya retraksi sela iga
Tidak tampak adanya pulsasi abnormal
Tipe pernapasan abdominothorakal
THORAKSPalpasi :
Tidak ada yang tertinggal
Focal fremitus simetris
PerkusI :
Perubahan sonor ke redup pada paru kanan di ICS 5
Auskultasi :
Cor : bunyi jantung S1 dan S2 reguelr. Murmur (-). Gallop (+)
Pulmo : suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
ABDOMEN Inspeksi :
Bentuk abdomen normal, mendata, simetris, tidak buncit, tidak skafoid, tidak saging of the flanks.
Warna sawo matang, tidak pucat, tidak ikteri, tidak ada efloresensi bermakna, tidak ada spider nevi, tidak ada roseola spot
Kulit perut tidak keriput, tidak dilatasi vena
Umbilicus normal, tidak menonjol, tidak terdapat smiling umbilicus, tidak ada hernia umbilicalis
Gerak perut simetris, tidak ada yang tertinggal
Mengembang saat inspirasi, kempis saat ekspirasi
Tipe pernafasan abdominotorakal
ABDOMENPalpasi :
Dingding abdomen supel
Tidak ada massa
Tidak retraksi defense muscular
Turgor baik
Tidak nyeri tekan dan nyeri lepas
Tidak pembesaran hepar lob kanan kiri
Tidak pembesaran lien
EKSTREMITASInspeksi:
Bentuk :normal, simetris tidak deformitas, proporsional, ukuran normal
Kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak kemerahan, Bulu rambut halus, hitam, merata
Terdapat bekas ulkus di paha kiri.
Jari lengkap, tidak deformitas
Tidak gerak involunter
Kekuatan otot baik.
Palpasi :
Edema (-)
Akral hangat (+)
Pemeriksaan LAB
No LAB :140720-2443
Tanggal : 20/7/14 (12.31)
Dokter : dr Hendar MunastiPemeriksaan darah rutin :
Leukosit : 5,9 ribu/ UL(normal)Hemoglobin : 10,9 g/dL (menurun)Hematokrit : 34,5 %(menurun)Trombosit : 224 ribu/UL(normal)
Kimis klinik :Fungsi hati
AST : 43 U/L (meningkat)ALT : 20 U/L (normal)
Fungsi ginjalUreum : 86 mg/dL (meningkat)Kreatinin : 2.13 mg/dL (meningkat)
Diabetes Glukosa darah sewaktu : 210 mg/dL ( meningkat)
Elektrolit Natrium : 135 mmol/L (normal)Kalium : 4,6 mmol/L (normal)Clorida : 93 mmol/L (menurun)
Foto rontgen thoraks PADENSITAS FOTO CUKUPJENIS FOTO : THORAKS POSISI PATULANG DAN JARINGAN LUNAK TIDAK ADA KELAINANDIAFRAGMA BENTUK KUBAHSINUS COSTOPHRENICUS LANCIP PADA PARU KIRI, SINUS COSTOPHRENICUS TUMPUL PADA PARU KANAN.TRAKEA LURUSCOR CTR >50% (KARDIOMEGALI), TIDAK ADA ELONGASI AORTATIDAK ADA PENEBALAN HILUS, TIDAK ADA MASA/ KELENJAR YANG MEMBESAR. PARU : PERSELUBUNGAN HOMOGEN LAPANGAN BAWAH PARU KANAN. INFILTRAT PADA LAPANGAN ATAS PARU KANAN.
INTERPRETASI EKG frekuensi jantung : jarak R-R
1500 : 22 =68 kali /menit
- irama : frekuensi 75x/menit, teratur, gelombang P negative di aVR dan positif di II, tiap gelombang P diikuti QRS
IRAMA SINUS NORMAL
- GELOMBANG P
NORMAL TINGGI <3mm, LEBAR < 3mm
teratur, gelombang P negative di aVR dan positif di II, tiap gelombang P diikuti QRS.
- GELOMBANG QRS
- TIDAK ADA Q PATOLOGIS
- INTERVAL NORMAL (0.04 X 2 = 0,08) <0,12DETIK
- INTERVAL QT :
11 KOTAK KECIL X 0,04 = 0,44MEMANJANG HIPOKALSEMIA(NORMAL: 0,42 PADA PRIA)
- INTERVAL PR :
KOTAK KECIL X 0.04= 0,12 (NORMAL)
- SEGMEN ST :
Titik j sampai awal gelombang t :7 x 0,04 : 0,28
- Gelombang t : T TERBALIK PADA aVR MENANDAKAN INFARK/ISKEMIA
PENATALAKSANAANNon medikamentosa :
Diet DM
Medikamentosa :
DIOVAN (2X 40mg)
ISDN (3 X 5 mg)
CLOPIDOGREL (1 x 7,5 mg)
RENOSTERIL (2 x 2mg)
RENOGARD (2X 2mg)
FUROSEMID (2 x 1 mg)
PARACETAMOL ( 3 x 500 mg)
LASIK ( 2x2mg)
RANITIDIN (2x1mg)
ONDANCENTRON (1x8 mg)
Infus RL
Edukasi :
Perbaiki pola makan.
Berhenti merokok.
Tidak boleh putus obat OAT selama 6 bulan atau sampai dinyatakan tuntas.