Mini Cex Jantung

28
MINI C-EX YUTI PURNAMASARI 03009282

description

mini cex koas jantung

Transcript of Mini Cex Jantung

MINI C-EXYUTI PURNAMASARI 03009282

IDENTITAS NAMA : Tn Mulyanto

JENIS KELAMIN : Laki-Laki

UMUR : 61 tahun 5 bulan 12 hari

AGAMA : ISLAM

PEKERJAAN : Pensiun

STATUS : MENIKAH

ALAMAT : Jln . Johar Utara Blok 14 NO 24

NO RM : 02027896

TANGGAL MASUK RS : 20 Juli 2014 pkl 13.00

ANAMNESISPasien datang dengan keluhan sesak sejak 1

minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan makin berat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak terus menerus. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, tidak hilang dengan istirahat. BAB normal. BAK berwarna merah (efek obat rifampisin).

Pasien juga mengeluh nyeri dada. Mual (+), muntah (-), nyeri kepala (+). Batuk berdahak tapi dahak sulit dikeluarkan. Demam (-). Keringat malam(+).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien mempunyai riwayat DM tipe 2

terkontrol sejak tahun 2000

Riwayat ulkus diabetikum

Riwayat gangguan ginjal tahun 2010

Riwayat jantung (CHF ) Tahun 2012

Riwayat TB tahun 2012. Dan riwayat OAT selama 1 bulan, tidak diteruskan karena pasien mual dan muntah.

Riwayat hipertensi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat DM (+) dari ibu pasien.

Riwayat hipertensi (-)

Penyakit paru di keluarga (-)

R. KEBIASAAN :

Merokok (+) sejak remaja. Mengaku sudah berhenti sejak terdiagnosa penyakit jantung tahun 2012

Jarang olahraga dikarenakan sibuk bekerja. Terlebih setelah pasien didagnosa jantung, makin tidak bisa beraktivitas.

Suka makan-makanan manis

 

R. PERNGOBATAN :

OAT tahun 2012 selama 1 bulan saja.

OAT dialnjutkan 2014 (baru berjalan bulan ke 2)

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : compos mentis

Kesan sakit : berat

Kesan gizi : kurang

Postur tubuh : astenikus

Cara baring : tidak bisa berbaring, lebih merasa nyaman posisi duduk.

Sikap : kooperatif

Mental : optimis

Penampilan : baik

TANDA VITALTekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Pernafasan ; 24x/menit

Suhu : 35,1˚C

KEPALAInspeksi :

Normosefali

Rambut : warna hitam beruban, tidak mudah dicabut.

Wajah : simetris, tidak terdapat benjolan. Tampak menahan rasa sakit, pucat, tidak sianosis, dan tidak tampak facies yang menandai suatu penyakit.

Mata : Alis tebal hitam, bulu mata lentik, kelopak mata normal tanpa oedem, pada palpasi tekanan kedua bola mata sama, konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahay langsung/ tidak langsung (+).

Hidung : tidak ada deviasi septum, tidak terdapat secret dan serumen.

Telinga : Telinga sepasang, sama tinggi, normotia, tidak ada benjolan atau nyeri tekan di sekitar telinga tidak ada serumen, darah atau sekret, membrane timpani tidak terlihat jelas

Uvula, faring, tonsil : Uvula di tengah, berwarna merah muda, tidak hiperemis, tanpa pulsasi, T1-T1, dinding mukosa faring merah muda, tidak ada detritus.

KEPALABibir : Bentuk normal, warna agak pucat, kering, kulit

disekitar bibir normal.

Gigi dan gusi : Oral hygiene cukup baik

Lidah : Ukuran dan bentuk lidah normal

Mukosa mulut dan palatum : Mukosa mulut berwarna merah muda, palatum utuh, tanpa bercak, nafas tidak berbau

Leher :

Bentuk dan ukuran normal.

KGB tidak teraba membesar.

Trakea : teraba di tengah dan tidak terlihat deviasi.

THORAKSInspeksi :

Dari depan bentuk thoraks normal, berbentuk elips, dan perbandingan diameter anteroposterior dengan diameter lateral 5:7

Dari samping tampak adanya kifosis dan tidak tampak lordosis

Dari belakang tidak tampak adanya skoliosis, dan tampak gibus

Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ada spider navy, tidak nampak adanya roseola spot, tidak tampak adanya efloresensi yang bermakna, tidak tampak adanya pelebaran/dilatasi vena

Tulang dada/sternum bentuk normal, mendatar, tidak menonjol, tidak cekung

Tulang iga normal, tidak terlalu vertikal, tidak terlalu horizontal

Sela iga tidak melebar, tidak menyempit, dan tidak tampak adanya retraksi sela iga

Tidak tampak adanya pulsasi abnormal

Tipe pernapasan abdominothorakal

THORAKSPalpasi :

Tidak ada yang tertinggal

Focal fremitus simetris

PerkusI :

Perubahan sonor ke redup pada paru kanan di ICS 5

Auskultasi :

Cor : bunyi jantung S1 dan S2 reguelr. Murmur (-). Gallop (+)

Pulmo : suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

ABDOMEN Inspeksi :

Bentuk abdomen normal, mendata, simetris, tidak buncit, tidak skafoid, tidak saging of the flanks.

Warna sawo matang, tidak pucat, tidak ikteri, tidak ada efloresensi bermakna, tidak ada spider nevi, tidak ada roseola spot

Kulit perut tidak keriput, tidak dilatasi vena

Umbilicus normal, tidak menonjol, tidak terdapat smiling umbilicus, tidak ada hernia umbilicalis

Gerak perut simetris, tidak ada yang tertinggal

Mengembang saat inspirasi, kempis saat ekspirasi

Tipe pernafasan abdominotorakal

ABDOMENPalpasi :

Dingding abdomen supel

Tidak ada massa

Tidak retraksi defense muscular

Turgor baik

Tidak nyeri tekan dan nyeri lepas

Tidak pembesaran hepar lob kanan kiri

Tidak pembesaran lien

ABDOMENPerkusi :

Keempat kuadran suara timpani.

Auskultasi :

Bising usus 4x/menit

EKSTREMITASInspeksi:

Bentuk :normal, simetris tidak deformitas, proporsional, ukuran normal

Kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak kemerahan, Bulu rambut halus, hitam, merata

Terdapat bekas ulkus di paha kiri.

Jari lengkap, tidak deformitas

Tidak gerak involunter

Kekuatan otot baik.

Palpasi :

Edema (-)

Akral hangat (+)

Pemeriksaan LAB

No LAB :140720-2443

Tanggal : 20/7/14 (12.31)

Dokter : dr Hendar MunastiPemeriksaan darah rutin :

Leukosit : 5,9 ribu/ UL(normal)Hemoglobin : 10,9 g/dL (menurun)Hematokrit : 34,5 %(menurun)Trombosit : 224 ribu/UL(normal)

Kimis klinik :Fungsi hati

AST : 43 U/L (meningkat)ALT : 20 U/L (normal)

Fungsi ginjalUreum : 86 mg/dL (meningkat)Kreatinin : 2.13 mg/dL (meningkat)

 Diabetes Glukosa darah sewaktu : 210 mg/dL ( meningkat)

Elektrolit Natrium : 135 mmol/L (normal)Kalium : 4,6 mmol/L (normal)Clorida : 93 mmol/L (menurun)

Foto rontgen thoraks PADENSITAS FOTO CUKUPJENIS FOTO : THORAKS POSISI PATULANG DAN JARINGAN LUNAK TIDAK ADA KELAINANDIAFRAGMA BENTUK KUBAHSINUS COSTOPHRENICUS LANCIP PADA PARU KIRI, SINUS COSTOPHRENICUS TUMPUL PADA PARU KANAN.TRAKEA LURUSCOR CTR >50% (KARDIOMEGALI), TIDAK ADA ELONGASI AORTATIDAK ADA PENEBALAN HILUS, TIDAK ADA MASA/ KELENJAR YANG MEMBESAR. PARU : PERSELUBUNGAN HOMOGEN LAPANGAN BAWAH PARU KANAN. INFILTRAT PADA LAPANGAN ATAS PARU KANAN.

EKG

INTERPRETASI EKG frekuensi jantung : jarak R-R

1500 : 22 =68 kali /menit

- irama : frekuensi 75x/menit, teratur, gelombang P negative di aVR dan positif di II, tiap gelombang P diikuti QRS

IRAMA SINUS NORMAL

- GELOMBANG P

NORMAL TINGGI <3mm, LEBAR < 3mm

teratur, gelombang P negative di aVR dan positif di II, tiap gelombang P diikuti QRS.

- GELOMBANG QRS

- TIDAK ADA Q PATOLOGIS

- INTERVAL NORMAL (0.04 X 2 = 0,08) <0,12DETIK

- INTERVAL QT :

11 KOTAK KECIL X 0,04 = 0,44MEMANJANG HIPOKALSEMIA(NORMAL: 0,42 PADA PRIA)

- INTERVAL PR :

KOTAK KECIL X 0.04= 0,12 (NORMAL)

- SEGMEN ST :

Titik j sampai awal gelombang t :7 x 0,04 : 0,28

- Gelombang t : T TERBALIK PADA aVR MENANDAKAN INFARK/ISKEMIA

DIAGNOSISDM 2 TERKONTROL

CKD

TB PARU

EFUSI PLEURA

CHF

PENATALAKSANAANNon medikamentosa :

Diet DM

Medikamentosa :

DIOVAN (2X 40mg)

ISDN (3 X 5 mg)

CLOPIDOGREL (1 x 7,5 mg)

RENOSTERIL (2 x 2mg)

RENOGARD (2X 2mg)

FUROSEMID (2 x 1 mg)

PARACETAMOL ( 3 x 500 mg)

LASIK ( 2x2mg)

RANITIDIN (2x1mg)

ONDANCENTRON (1x8 mg)

Infus RL

Edukasi :

Perbaiki pola makan.

Berhenti merokok.

Tidak boleh putus obat OAT selama 6 bulan atau sampai dinyatakan tuntas.

Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad sanationam : ad malam

Ad fungtionam : dubia ad malam

TERIMA KASIH

PEMBIMBING

dr. H. Syahrir Nurdin, Sp.JP