MINI-CEX

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

OSTEOARTHRITIS

Disusun oleh :

Yusuf Andi Setiyawan

012.106.301

Pembimbing :

dr. Durrotul Jannah Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

I. IDENTITAS PASIEN

Nama .Ny.S

Umur : 44 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Genuksari RT2/5, Semarang

Status : Menikah

II. ANAMNESA

(dilakukan secara Autoanamnesis di Poli saraf RSI Sultan Agung)

Tanggal : Jumat, 17 Oktober 2014

Jam : 09.00 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama : sakit kedua lutut

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

o Lokasi : Kedua sendi lutut

o Onset :sejak 1 bulan SMRS, mendadak keluhan dirasakan

mulai saat sedang berjalan jalan selama beberapa

menit

o Kualitas :nyeri dirasakan sangat seperti ditusuk-tusuk dan

kaku, nyeri tidak menjalar ke bawah

o Kuantitas :keluhan muncul berulang dalam sehari dan

semakin berat pada saat berjalan lama, sehingga

pasien hanya berbaring di kasur dan aktivitas

dibantu oleh keluarga

o Kronologis :

Pasien mengeluh sakit di kedua lutut tepatnya pada sendi lutut. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan sangat seperti ditusuk

dan kaku nyeri tidak menjalar ke bawah saat kaku kan atau. Keluhan pertama dirasakan selama beberapa menit dan semakin hari semakin parah terutama ketika sendi lutut digerakkan seperti saat berjalan, saat sholat. Nyeri diawali pada lutut kanan dulu baru disusul yang kiri. Pasien merasakan gemertak pada sendinya ketika mencoba meluruskan kakinya setelah menekuk atau sebaliknya. Saat bangun pagi, pasien juga merasakan kaku selama beberapa menit pada kedua lututnya dan sakit saat mencoba menggerakkan. Keluhan bertambah ketika naik turun tangga dan cuaca dingin dan biasanya terjadi pada saat malam hari. Keluhan berkurang ketika pasien mengistirahatkan kakinya. Pada tanggal 16 Oktober 2014 keluhan dirasakan sangat berat kemudian pasien dibawa Poli saraf RS Sultan agung.

o Factor memperberat :menggerakkan sendi lutut dengan menekuk kaki

saat sholat/ meluruskannya, setelah berdiri ke

duduk/ sebaliknya

o Factor memperingan : tiduran dan mengistirahatkan sendi lutut

o Gejala penyerta : -

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

trauma : disangkal

Riwayat demam : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit yang sama seperti ini : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes melitus : disangkal

Riwayat Pribadi

Aktivitas pasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan

ekonomi cukup.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 17 Oktober 2014, jam 09.00 WIB

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis, GCS : E4M6V5 : 15

Status gizi : BB tidak diperiksa, TB tidak diperiksa, kesan gizi cukup

Vital Sign

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 88x / menit, regular, isi dan tegangan cukup

RR : 23x / menit, regular, thorakoabdominal

Suhu : 36.3 C

Status generalis :

Kepala : bentuk : mesochepal, nyeri tekan(-).

Mata : Ca -/-, SI -/-, reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-,

pupil bulat isokor 2,5mm /2,5mm

Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)

Telinga : serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-),

kurang pendengaran -/-

Mulut : lembab (+), sianosis (-)

Leher : pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Status Internus

Thorax

o Inspeksi :

Pergerakan dinding dada simetris.

Retraksi intercostal (-/-).

Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)

o Palpasi :

Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa

Vokal fremitus (sulit dinilai).

Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.

o Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

o Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop

(-)

Abdomen

o Inspeksi : Supel

o Palpasi

Nyeri tekan : Tidak ada

Hepar : Tidak teraba

Splen : Tidak teraba

Ballotement : - / -

o Perkusi : Timpani

o Auskultasi : Bising usus (+) N

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos mentis

Kuantitatif (GCS) : E4M6V5 = 15

Mata : pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Meningeal sign : Ttidak dilakukan

Status Psikis

Tingkah laku : normoactive

Perasaan hati : euthymic

Orientasi : orientasi baik

Daya ingat : baik

Kecerdasan : baik

Nervi CranialisN I. (OLFAKTORIUS) Kanan KiriDaya pembau Normal Normal

N II. (OPTIKUS) Kanan KiriDaya penglihatan Normal Normal

Medan penglihatanFundus Okuli

NormalTidak dilakukan

NormalTidak dilakukan

N III.(OKULOMOTORIUS) Kanan KiriPtosisreflek cahaya langsungGerak mata ke atasreflek cahaya konsesualGerak mata ke bawahreflek akomodasiGerak mata mediaUkuran pupilstrabismus divergenBentuk pupilDiplopia

(-)NormalNormalNormalNormalNormalNormal3 mm(-)Bulat isokor(-)

(-)NormalNormalNormalNormalNormalNormal3 mm(-)Bulat isokor(-)

N IV. (TROKHLEARIS) Kanan KiriGerak mata lateral bawahStrabismus konvergenDiplopia

Normal(-)(-)

Normal(-)(-)

N V. (TRIGEMINUS) Kanan KiriMenggigitMembuka mulutreflek massetersensibilitasreflek kornea

(+)(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)(+)

N VI. (ABDUSEN) Kanan KiriGerak mata ke lateralStrabismus konvergenDiplopia

Normal(-)(-)

Normal(-)(-)

N VII. (FASIALIS) Kanan kiriKerutan kulit dahiKedipan mataLipatan naso-labiaSudut mulutMengerutkan dahireflek glabellaMengerutkan alis

NormalNormalNormalNormalNormalTidak dilakukanNormal

NormalNormalNormalNormalNormalTidak dilakukanNormal

Menutup mata Normal Normal

N VIII. (AKUSTIKUS) Kanan kiriMendengar suara Normal NormalPenurunan pendengaran (-) (-)

N IX. (GLOSOFARINGEUS) Kanan kiriArkus faringsengautersedak

Normal(-)(-)

Normal(-)(-)

N X. (VAGUS) Kanan kiriArcus faringBersuaraMenelan

simetris(+)(+)

simetris (+) (+)

N XI. (AKSESORIUS) Kanan kiriMemalingkan kepala

mengangkat bahuSikap bahutrofi otot bahu

kontur otot tegas dan konsistensi keras, adekuatadekuatsimetris (-)

kontur otot tegas dan konsistensi keras, adekuatadekuat simetris (-)

N XII. (HIPOGLOSUS) Kanan kiriSikap lidahkekuatan lidahArtikulasitrofi otot lidahTremor lidahMenjulurkan lidah

deviasi (-)kuat (+)jelas (-)(-)lurus (+)

deviasi (-)kuat (+)jelas (-)(-)lurus (+)

BADAN

Trofi otot punggung (-)

Trofi otot dada (-)

Nyeri membungkukkan badan (-)

Palpasi dinding perut (-)

Vertebra : bentuk : normal, nyeri tekan (-)

Gerakan : normal

ANGGOTA GERAK ATAS

Kanan kiri

Inspeksi: Drop handClaw handPitcher’s handKontrakturWarna kulit

Palpasi (sebut kelainannya)Lengan ataslengan bawah tanganSistem motorik : Gerakan Kekuatan Tonus Trofi SensibilitasNyeri Reflek fisiologik Bisep Trisepradius ulnaPerluasan reflek

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormalTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Normal 5Normaleutrofinormalnormal

(+) (+)normalnormal(-)

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormalTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Normal 5Normaleutrofinormalnormal

(+)(+)normalnormal(-)

ANGGOTA GERAK BAWAH

Kanan kiri

Inspeksi: Drop footClaw footPitcher’s footKontrakturWarna kulit

PalpasiSistem motorikGerakan Kekuatan Tonus Trofi KlonusReflek fisiologik

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormalKrepitasi pada art.genuNormal Menurun5Normaleutrofi(-)(+) normal

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormalKrepitasi pada art.genuNormal menurun5Normaleutrofi(-)(+) normal

Perluasan reflek SensibilitasNyeri

tidak adanormal(++)

tidak adanormal(++)

Reflek Patologis Kanan KiriBabinskiGondaChaddockBingOppenheimRossolimoGordonMendel-Becterew

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : inkontinentia urin (-), retensio urin (-), anuria(-), poliuria(-)

Defekasi : inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)

KOORDINASI, LANGKAH DAN KESEIMBANGANTidak dilakukanGERAKAN-GERAKAN ABNORMAL Tremor : (-)

Atetosis : (-)

Mioklonus : (-)

Khorea : (-)

TES TAMBAHANTidak dilakukan

RESUME

Pasien mengeluh sakit di kedua lutut tepatnya pada sendi lutut. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan sangat seperti ditusuk dan kaku nyeri tidak menjalar ke bawah saat kaku kan atau. Keluhan pertama dirasakan selama beberapa menit dan semakin hari semakin parah terutama ketika sendi lutut digerakkan seperti saat berjalan, saat sholat. Nyeri diawali pada lutut kanan dulu baru disusul yang kiri. Pasien merasakan gemertak pada sendinya ketika mencoba meluruskan kakinya setelah menekuk atau sebaliknya. Saat bangun pagi, pasien juga merasakan kaku selama beberapa menit pada kedua lututnya dan sakit saat mencoba menggerakkan. Keluhan bertambah ketika naik turun tangga dan cuaca dingin dan biasanya terjadi pada saat malam hari. Keluhan berkurang ketika pasien mengistirahatkan kakinya.

Pada tanggal 16 Oktober 2014 keluhan dirasakan sangat berat kemudian pasien dibawa Poli saraf RS Sultan agung.Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis, GCS : E4M6V5 : 15

Status gizi : BB tidak diperiksa, TB tidak diperiksa, kesan gizi cukup

Vital Sign

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 88x / menit, regular, isi dan tegangan cukup

RR : 23x / menit, regular, thorakoabdominal

Suhu : 36.3 C

Status GeneralisDalam batas normal

Status neurologis Dalam batas normal

Motorik:Kekuatan :

5/5/5 5/5/5

5/5/5 5/5/5

Sup. Inf.

Gerakan : normal/normal menurun/menurun

Pada palpasi didapatkan krepitasi articulatio genue dextra et sinistra

R. Fisiologi : +/+ +/+

R. Patologi : (-) -

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetasi : dalam batas normal

DIAGNOSIS Diagnosis Klinik : Osteoarthritis genue duplex

Diagnosis Topik : genue dextra et sinistra

Diagnosis Etiologik : kerusakan kartilago sendi e.c idiopatik DD: Rhematoid

arthtritis

RENCANA AWAL

Daftar Masalah :

1. Osteoarthritis

Rencana Diagnosis

Usulan pemeriksaan:

Pemeriksaan X-foto genu sinistra et dextra

Pemerksaan laboratorium : darah rutin, RF, CRP

Rencana Terapi

Non farmakologi

o Mengurangi kegiatan berjalan lama

o Mengurangi berat badan

o Latihan Range of movement (ROM)/fisioterapi

Farmakologi

- ketorolac tab XV s.1.d.d I

- gabapentin tab VII S.1.d.d I

- glukosamin tab VII s.1.d.d I

Edukasi

o Menjaga berat badan

o Latihan teratur dan berpartisipasi dalam aktivitas fisik reguler

o Hindari stress berulang pada sendi.

o Mendapat cukup asupan vitamin C, D, E, antioksidan, dan omega-3 asam

lemak yang memiliki sifat protektif terhadap osteoarthritis

o Memperkuat otot dan sendi melalui latihan

o Jika masih nyeri segerakan ke dokter

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam