Leny Christy Tahun11-2011-011

TOXOPLASMOSIS

OKULAR

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

MINI CEXENDOPHTALMITHIS

ANATOMI MATA

LAPISAN LAPISAN RETINA

Nama : Ny.S Pendidikan : SD

Umur : 55 tahun Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan : Petani No. RM : 31.97.28

Alamat : Turi Rejo RT 01/RW 12, Turi Rejo-Demak

1.IDENTITAS PASIEN

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Autoanamnesis pada hari Selasa tanggal

14 Agustus 2012 Jam 09.00 WIB Alloanamnesis dari cucu pasien dan

status rekam medis pasien.

Keluhan Utama : Mata terasa sakit, mengganjal, dan

keluar airmata

Keluhan Tambahan: ------

Riwayat Penyakit Sekarang :± 2minggu SMRS Pasien mengeluh mata

kanan menjadi merah, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke pelipis, silau, nrocos, dan keluar kotoran mata warna kuning. Penyebabnya tidak diketahui dengan pasti karena pasien menyangkal adanya riwayat trauma. Keluhan pasien disertai adanya gangguan penglihatan. Kemudian pasien memeriksakan diri ke mantri dan pasien mengaku mendapatkan obat suntik, obat tetes dan obat minum (pasien tidak tahu nama obatnya), namun keluhan tidak berkurang.

4 hari SMRS pasien mengeluh munculnya bercak putih pada mata yang makin lama makin membesar, mata terasa mengganjal, dan disertai penglihatan yang menjadi kabur sama sekali. Pasien akhirnya berobat ke RS.Mardi Rahayu.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-) Alergi obat-obatan dan makanan (-) Riwayat penggunaan kacamata (-) Riwayat trauma pada mata (-) Riwayat penyakit mata lainnya disangkal Riwayat pemakaian kacamata (-) Riwayat alergi obat dan makanan disangkal Riwayat pengobatan steroid dan jamu jangka

lama disangkal Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang pernah menderita sakit

yang serupa seperti pasien

Riwayat social-ekonomi: Pasien dirawat di bangsal kelas II Kesan: Status ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan umum : TSS Kesadaran : Compos mentis Status Gizi : Cukup Vital Sign

Nadi : 68 x/menitTensi : 110/80 mmHgRR : 20 x/menitSuhu : Tidak dilakukan

Kepala : normocephali, deformitas (-), rambut hitam, distribusi merata.

Telinga : normotia, serumen (-), sekret (-) Hidung : deviasi septum (-), sekret (-) Tenggorokan : tonsil T1/T1 tidak hiperemis,

faring tidak hiperemis. Thorax

Cor : BJ I/II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo : SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : datar, supel, BU (+) N Ekstremitas : akral hangat, oedem -/-

Status Ophtalmologi

OD OSLesi Satelit Desmetokel

Ulkus kornea Mata tampak tenang Injeksi conjungtiva Hipopion

Injeksi Siliar

Oculi dextra (OD) Pemeriksaan Oculi sinistra (OS)

1/∞ Visus Hitung jari 6/60

Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi

Gerak bola mata normal,

enophtalmus

(-),

eksophtalmus (-),

strabismus (-)

Bulbus oculi

Gerak bola mata normal,

enophtalmus (-),

eksophtalmus (-),

strabismus (-)

Nyeri tekan (+)

Edema (-)

Hiperemis (+)

Blefarospasme (+)

Lagophtalmus (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)

Palpebra

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (-)

Lagophtalmus (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi siliar (+)

Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Sekret serous (+)

Conjungtiva

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Sekret serous (-)

Normal, warna putih Sklera Normal, warna putih

Defek epitel (+), letak

paracentral Ø 5x4 mm,

kedalaman sampai ke stroma,

batas tegas.

Desmetokel (+) arah jam 1

Edem (+)

Infiltrat (+)

Sikatrik (-)

KorneaBulat, jernih

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Keruh

Kedalaman cukup

Hipopion (+) arah jam 6

Hifema (-)

Camera Okuli Anterior (COA)

Jernih

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Kripta (-)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

Iris

Kripta (-)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

Reguler

Letak sentral

Diameter 3 mm

refleks pupil L/TL : (-/-)

Pupil

Reguler

Letak sentral

Diameter 3 mm

refleks pupil L/TL : (+/+)

Jernih

Shadow test (-)Lensa

Jernih

Shadow test (-)

Lesi satelit dan abses Vitreus Jernih

(-) Suram Fundus Refleks Positif (cemerlang)

Tidak dapat dinilai Retina Tidak dapat dinilai

Normal/Palpasi TIO Normal/Palpasi

Lakrimasi (+) Sistem lakrimasi Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Hb : 14.0 g/d MCV : 79.6 micro m3 Ht : 40.2 % MCH : 27.7 pg Trombosit : 281 ribu MCHC : 34.8 d/dl Leukosit : 8.70 ribu Eritrosit : 5.05 juta Eosinofil : 2.1% RDW : 13.1 % Basofil : 0.1 % PDW : 10.7 % Neutrofil segmen: 78.4 % MPV : 9.2 micro m3 Limfosit : 14.5 % LED : 5/15 mm/jam Monosit : 4.9% Gol darah/Rhesus : 0/+

  Bleeding time : 1 menit Ureum : 33.9 mg/dl Cloting time : 4 menit Creatinin darah : 0.70 mg/dl GDS : 125 mg/dl Natrium : 138.1 mmol/l Chloride : 101.0 mmol/L Kalium : 3.88 mmol/l Magnesium : 2.19 mg/dL Calcium : 8.29 mg/dL Phospor : 4.51 mg/dL

RESUMESubyektif :

Wanita berusia 55 tahun, datang dengan keluhan mata kanan merah, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke pelipis, silau, nrocos, dan keluar kotoran mata warna kuning sejak 2 minggu yang lalu. Penyebabnya tidak diketahui dengan pasti karena pasien menyangkal adanya riwayat trauma. Keluhan penderita disertai adanya gangguan penglihatan. Pasien memeriksakan diri ke mantri dan pasien mengaku mendapatkan obat suntik, obat tetes dan obat minum (pasien tidak tahu nama obatnya), namun keluhan tidak berkurang. 4 hari SMRS pasien mengeluh munculnya bercak putih pada mata yang makin lama makin membesar, mata terasa mengganjal, dan disertai penglihatan yang menjadi kabur sama sekali. Pasien akhirnya berobat ke RS.Mardi Rahayu.

Obyektif : Pada pemeriksaan fisik:

Status generalis didapatkan dalam batas normal.

Pada pemeriksaan ophtalmologis :

OD ditemukan :

Visus 1/∞

Palpebra : Nyeri tekan (+) Hiperemis (+) Blefarospasme (+)Conjungtiva : Mix Injection Injeksi konjungtiva (+) Injeksi

siliar (+) secret serous (+)

Kornea : Defek epitel (+), letak paracentral Ø 5x4 mm, kedalaman sampai ke stroma, batas tegas. Desmetokel (+) arah jam 1

Edem (+) Infiltrat (+)

COA : Keruh, Hipopion (+) arah jam 6

Pupil: RCL/RCTL -/-

Vitreus: Lesi satelit lateral (terdapat abses)

Fundus reflex (-) Suram

OS : Mata tenang

DIFFERENT DIAGNOSIS

OD Endophtalmithis Exogen OD Ulkus cornea ec suspect jamur OD Ulkus cornea ec suspect bakteri

Staphylococcus sp. Pseudomonas Aeruginosa

DIAGNOSIS KERJA

OD Endophtalmithis Exogen Dasar diagnosis:

Anamnesis : Mata kanan merah, nyeri, silau, nrocos, dan keluar kotoran mata warna kuning sejak 2 minggu yang lalu. gangguan penglihatan. bercak putih pada mata yang makin lama makin membesar, mata terasa mengganjal, dan disertai penglihatan yang menjadi kabur sama sekali.

Pemeriksaan Ophtalmologis :OD ditemukan :

Visus : 1/∞

Palpebra : Nyeri tekan (+) Hiperemis (+) Blefarospasme (+)Conjungtiva : Mix Injection Injeksi konjungtiva (+) Injeksi

siliar (+) secret serous (+)

Kornea : Defek epitel (+), letak paracentral Ø 5x4 mm, kedalaman sampai ke stroma, batas tegas. Desmetokel (+) arah jam 1

Edem (+) Infiltrat (+)

COA : Keruh, Hipopion (+) arah jam 6

Pupil : RCL/RCTL -/-

Vitreus : Lesi satelit lateral (terdapat abses)

Fundus reflex :(-) Suram

PENATALAKSANAAN Operatif : Eviserasi Bulbi ( 14 agustus 2012 jam 12.30)

Medikamentosa

Vigamox ED 1tetes/ ½ jam

Tropin ED 3x1 tetes Natacyn ED 1 tetes/jam

Impepsa 3x1 Cth

Ketoconasol 3x1

Analsik 3x1

Tilflam 2x1

Plasminex

Taxegram 3x1gr

Neurozanbe 1 amp/hr (drip RL)

Ranitidn 1x1 amp

Non-medikamentosa Post operatif :

Tidak boleh : Kena air

Miring ke kanan

PROGNOSIS

OD OS

Ad Vitam Dubia Ad Malam Ad Bonam Ad Functionam Ad Malam Ad Bonam Ad Sanationam Dubia ad Malam Ad

Bonam Ad Cosmetikum Ad Malam Ad

Bonam

 

UsulKultur

Saran

Minum/Tetesi obat sesuai anjuran dokter Kontrol 1 minggu post OP. Semua obat di

bawa. atau kontrol bila ada keluhan Lindungi mata yang sehat dari benda asing

PembahasanPasien didiagnosa OD

Endophtalmitis exogen berdasarkan anamnesa dan keluhan pasien. Walaupun pasien menyangkal adanya riwayat trauma. Endophtalmitis endogen dapat disingkirkan karena tidak ada riwayat penyakit sistemik. Terapi yang diberikan adalah Antiinflamasi, Antibiotik, Antijamur, dan siklopegik

Prognosa pasien untuk mata kanan:

- Quo ad Vitam dinyatakan Dubia ad malam karena ada kemungkinan mengancam jiwa pasien dimana dilihat dari resiko operasi dan anestesi.

- Quo ad Functionam dinyatakan malam, karena pasien sudah anophtalmia.

- Quo ad sanam mata kanan progonosisnya dubia ad malam karena adanya kemungkinan komplikasi lebih lanjut

- Quo ad kosmetikam juga Ad Malam.

Nama : Ny.S Pendidikan : SD

Umur : 55 tahun Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan : Petani No. RM : 31.97.28

Alamat : Turi Rejo RT 01/RW 12, Turi Rejo-Demak

LAPORAN OPERASI EVISERASI OCULUS DEXTRA 14 AGUSTUS 20121.IDENTITAS PASIEN

menjalani operasi eviserasi oculus dextra (OD) tanggal 14 agustus 2012 dengan diagnosis pre operasi Endophtalmitis OD.

Pada pemeriksaan ophtalmologis :

OD ditemukan :

Visus 1/∞

Palpebra : Nyeri tekan (+) Hiperemis (+) Blefarospasme (+) Conjungtiva : Mix Injection Injeksi konjungtiva (+) Injeksi siliar (+) secret serous (+)

Kornea : Defek epitel (+), letak paracentral Ø 5x4 mm, kedalaman sampai ke stroma, batas

tegas. Desmetokel (+) arah jam 1 Edem (+) Infiltrat (+)

COA : Keruh, Hipopion (+) arah jam 6

Pupil: RCL/RCTL -/-

Vitreus: Lesi satelit lateral (terdapat abses)

Fundus reflex (-) Suram

OS : Mata tenang

Pasien kemudian masuk rumah sakit sejak tanggal 9 agustus 2012, dirawat di bangsal kelas II, dan diberikan terapi dengan diagnosis Endophtalmitis OD. Setelah lima hari menjalani perawatan dan terapi, kondisi pasien tidak menunjukan kemajuan dan pasien setuju untuk dilakukan eviserasi OD3,4.

 

Persiapan operasi

Sebelum operasi, pasien menjalani serangkaian pemeriksaan untuk melihat dan memastikan apakah kondisi pasien aman untuk menjalani operasi.

Pada pemeriksaan radiologi/foto thorax pasien didapatkan:

COR : Suspect cardiomegaly (elongation aorta awal)

PULMO : Bronkopneumonia (kesuraman di parakardial)

Pada pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) pasien didapatkan tidak ada

kelainan/dalam batas normal

Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap pasien tidak didapatkan

kelainan.

Untuk persiapan operasi dilakukan juga pemeriksaan pre operasi dari

bagian anestesi dan pasien dinyatakan layak untuk operasi dengan resiko sedang

Jalannya operasiOperasi dilakukan di kamar operasi no.1 Instalasi Bedah Sentral RS.Mardi Rahayu Kudus. Dengan operator : dr.Rosalia S, SpM, Asisten : ko-assisten Leny Christy Dokter anesthesia : dr.Harry Kris Sp.An Perawat instrumen : Suster Ina.

Operasi dimulai pukul 12.10 wib dan selesai pukul 13.00 wib

Teknik Operasi Penderita dibawa keruang operasi Pasien dibaringkan terlentang di meja operasi dan dilakukan

general anestesi Lapangan operasi diaspetik dan antiseptik dan ditutup

dengan doek steril Dilakukan fiksasi pada palpebra superior dan inferior OD Dilakukan pembebasan konjungtiva bulbi dan sklera 360 Dilakukan pembebasan kornea dari limbus Dilakukan kuretase dan pembersihan koroid sampai tidak ada

perdarahan Diberikan Antibiotik ke dalam bola mata Sklera dan konjungtiva dijahit dengan benang 6,0 absorben

dan 8,0 Diberikan injeksi deksametason : gentamisin 1 cc subkonjungtiva

Luka operasi ditutup dengan kasa steril.

Diagnosis Post Operasi : Post eviserasi OD Anophtalmia

Terapi post operasi Untuk terapi post operasi, pasien diberikan

Cefotaxim (Taxegram) 1 gram bolus intravena (iv) tiap 12 jam maksimal selama 7 hari. Tujuan pemberian cefotaxim adalah untuk mencegah terjadinya infeksi post operasi5. Diberikan juga ranitidin 20 mg bolus intravena tiap 12 jam. Tujuan pemberian rantidin adalah untuk menangani peningkatan asam lambung yang sering terjadi pada pasien post operasi akibat stress yang meningkat6. Dan diberikan juga anti perdarahan, asam tranexamat (plasminex) 500 mg tiap 12 jam selama maksimal 2 hari. Tujuan pemberian asam tranexmat adalah untuk mencegah perdarahan post operasi.7

Follow Up 15 gustus 2012 (24 jam post OP Eviserasi Bulbi)

Jam 06.00 WIB

  Subyektif : Tidak ada keluhan Objektif :

KU/Kesadaran : TSS/CM

Vital sign : Nadi : 68 x/menit

Tensi : 110/80 mmHg

RR : 20 x/menit

Suhu : Tidak dilakukan

OD : Luka bekas OP baik. Tidak ada pus

OS : Mata tampak tenang A : Post Eviserasi Bulbi OD

OD Anophtalmia P : Tidak boleh miring kanan

Follow Up 16 gustus 2012 Jam 06.00 WIB  Subyektif : Tidak ada keluhan Objektif :

KU/Kesadaran : TSS/CMVital sign : Nadi : 72 x/menitTensi : 120/80 mmHgRR : 24 x/menitSuhu : Tidak dilakukan

OD : Luka bekas OP baik. Tidak ada pusOS: Mata tampak tenang

A : Post Eviserasi Bulbi OD OD Anophtalmia

P : Tidak boleh miring kanan Pasien boleh pulang. Kontrol 1 minggu

Resep Obat pulang:

Cravid ED fl 1 (Levo) :6x1tetes

Baquinor X (ciprofloksasin): 2x1 Tilflam X (tenoxicam) : 2x1 Matoflam X (Asthasanthin) :

2x1