LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. Taufik Ramadan

Umur : 13 tahun 2 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Pamongan RT 07 RW 01 Guntur Demak

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Pendidikan : S1

Nama Ibu : Ny. R

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Bangsal : Nakula-4

Masuk RS : 21 Maret 2015

No. RM : 206268

1

B. DATA DASAR

Anamnesis

Dilakukan allo-anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 22 Maret 2014 pukul 13:20

WIB di Nakula-4 ruang 3-2 dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama : Sesak nafas

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

±12 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) pasien mengalami sesak napas.

Sesak napas timbul setelah pasien terpapar udara dingin malam hari sepulang

bermain dengan teman-temannya. Sesak napas dirasakan mengganggu aktivitas

dan tidur pasien. Sesak yang dirasakan pasien disertai dengan batuk dan sesak

bertambah jika pasien batuk. Batuk yang dialami pasien dahak dengan warna

bening kental. Napas pasien berbunyi “ngik” dalam satu bulan keluhan yang sama

dirasakan 1-2 kali.

± 3 jam SMRS sesak napas yang dirasakan makin berat dan batuk semakin

menjadi-jadi. Pasien dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang dan diberi

pengasapan, namun keluhan sesak tidak berkurang dan pasien dirawat inap di

Nakula-4.

Sebelum Masuk Rumah Sakit

Setelah masuk rumah sakit :

Setelah 1 hari perawatan, sesak napas dirasakan sudah berkurang dan pasien

sudah dapat beristirahat dengan baik, namun pasien masih sedikit sesak dan

batuk. Mau makan dan minum walaupun sedikit.

2

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil, sesak napas timbul bila pasien terpapar

debu, udara dingin dan asap rokok. Sesak napas dirasakan > 1 kali dalam sebulan,

dan saat malam hari >2 kali dalam sebulan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakek dari sebelah ibu pasien menderita asma

Saudara laki-laki pasien menderita asma

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak laki-laki lahir dari ibu G3 P2 A0 hamil 39 minggu, lahir secara spontan

ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram,

panjang badan, lingkar kepala saat lahir dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.

Kesan: neonates aterm, lahir spontan, vigorous baby.

Riwayat Pemeliharaan Pre-natal

Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan puskesmas secara teratur,

mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan, dilakukan rutin

pemeriksaan satu bulan sekali. Saat usia kehamilan 8 bulan hingga lahir pemeriksaan

dilakukan 2 minggu sekali.

Selama ibu hamil, ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali dibidan. Ibu tidak

pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil dan

mengkonsumsi obat tanpa resep dari dokter maupun jamu-jamuan saat hamil

3

disangkal. Ibu hanya minum obat penambah darah dan vitamin yang diberi oleh bidan

puskesmas

Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Post-natal

Pemeliharaan post natal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan: riwayat pemeliharaan post natal baik

Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2700 gram dengan panjang badan lahir ibu lupa. Berat badan

sekarang 35 kg panjang badan sekarang 127 cm.

Perkembangan

Senyum : ibu lupa

Miring : ibu lupa

Tengkurap : 4 bulan

Gigi keluar : ibu lupa

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 6 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 12 bulan

Berlari : ibu lupa

Bicara : 12 bulan

Melompat : ibu lupa

Saat ini anak berusia 13 tahun 2 bulan, tidak ada gangguan dalam mental dan emosi.

4

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur

Riwayat Makan dan Minum Anak :

i. 0 – 6 bulan : ASI semau anak.

ii. 6 bulan – 9 bulan : ASI, susu SGM 1 dengan frekuensi 3 – 4x sehari, habis

diminum, bubur susu 3x sehari @ ½ mangkok kecil habis dimakan.

iii. 9 bulan – 12 bulan : ASI, susu SGM 2 dengan frekuensi 3 – 4x sehari @

200 cc habis diminum, nasi tim, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan) 3x

sehari @ 1/2 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.

iv. 1 tahun – 1,5 tahun : ASI, susu SGM 2 dengan frekuensi 3 – 4x sehari @

200 cc habis diminum, nasi, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan / daging /

ayam) 3x sehari @ 1 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.

v. 1,5 tahun – sekarang : Nasi, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan /

ayam) 3x sehari @ 1 piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.

Buah diberikan jika ada (pisang dan jeruk).

Kesan : ASI eksklusif

MP-ASI tepat diberikan

Kualitas baik. Kuantitas baik

Riwayat Imunisasi

Hep B : 3x, usia 0, 1, 6 bulan

BCG : 1x, usia 1 bulan, scar (+)

DPT : 3x, usia 2, 4, 6 bulan

Polio : 4x, usia 0, 2, 4, 6 bulan

Campak : 1x, usia 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu

Riwayat KB

Ibu pasien mengikuti program KB suntik setiap 3 bulan sekali

5

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai seorang Pegawai Negeri Sipil dengan sedangkan Ibu

pasien adalah ibu rumah tangga. Menanggung 3 orang anak. Biaya pengobatan

menggunakan BPJS Kesehatan.

Kesan: sosial ekonomi cukup.

Data Keluarga

DATA KELUARGA AYAH IBU

Perkawinan ke 1 1

Umur saat menikah 24 tahun 21 tahun

Agama Islam Islam

Pendidikan terakhir S-1 SMA

Keadaan kesehatan sehat Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 4 kamar tidur, 1 kamar mandi di dalam

rumah, dekat dengan kamar dan dapur. Setiap ruangan terdapat jendela,dan sering

dibuka, pencahayaan dan sirkulasi udara cukup. Limbah dibuang ke kotak sampah

dan diambil oleh petugas sampah. Aliran air selokan lancar. Ayah seorang perokok,

sering merokok di dalam rumah. Sumber air minum adalah air sumur yang direbus

terlebih dahulu, sumber air untuk mencuci juga dari air sumur

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan, tidak terlalu padat.

6

C. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 22 maret 2015, pukul 13.20 WIB.

Anak laki-laki, usia 13 tahun 2 bulan, BB 35 kg, PB 127 cm.

Kesan umum:, tampak sakit sedang, tampak kurang aktif, tampak sesak, kesadaran

compos mentis dan gizi baik

Tanda Vital

Tekanan darah : 90/60 mmHg

HR (Nadi) : 120x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR (Laju Nafas) : 24x/menit, reguler

Suhu : 36,5 o C (axilla)

Status Lokalis

Kepala : mesocephale, rambut hitam terdistribusi merata.

Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), cowong (-/-)

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : Pernafasan cuping hidung (+/+), secret (+/+) warna kuning

kehijauan kental

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorak

Paru

o Inspeksi :

Pergerakan hemithorax kanan dan kiri simetris saat diam dan bernapas.

Retraksi dinding dada (-) suprasternum dan intracosta

7

o Palpasi :

Stem fermitus hemithorax kanan dan kiri +/+

o Perkusi :

Sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi :

Suara dasar suara napas vesikuler. Suara tambahan rhonki basah halus

(-/-), wheezing (+/+), hantaran (-/-)

Jantung

o Inspeksi :

Pulsasi ictus cordis tidak tampak

o Palpasi :

Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke lateral

o Perkusi :

1) Batas jantung kanan atas: kartilago costa 3 dextra; 1,3 cm dari

linea sternalis dextra

2) Batas jantung kanan bawah: cartilago costa 6 dextra; 1,3 cm dari

linea sternalis dextra

3) Batas jantung kiri atas: cartilago costa 2 sinistra; 1,3 cm dari

linea sternalis sinistra

4) Batas jantung kiri bawah: ICS 5 sinistra, 8-9 cm dari linea

mediana

o Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : Cembung

o Auskultasi : Bising usus (+) normal

8

o Perkusi : Tympani

o Palpasi : Supel

Genitalia : laki-laki, fimosis (-), parafimosis (-)

Anus : (+), tidak ada kelainan

Ekstremitas:

Ektremitas Superior Inferior

Akral dingin (-)/(-) (-)/(-)

Sianosis (-)/(-) (-)/(-)

Capilarry refill <2 detik <2 detik

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 22 maret 2015

DARAH RUTIN

Hb (gr/dL) 15,9

Ht (%) 43,30

Leukosit (/mm3) 8,7

Trombosit (/mm3) 275.000

GDS (mg/dL) 138

Tanggal 23 maret 2015

DARAH RUTIN

Hb (gr/dL) 14,4

Ht (%) 40,40

Leukosit (/mm3) 10,4

9

Trombosit (/mm3) 284.000

Tanggal 24 Maret 2015

DARAH RUTIN

Hb (gr/dL) 14,2

Ht (%) 40,10

Leukosit (/mm3) 7.500

Trombosit (/mm3) 277.000

2. Foto thorax AP (23/4/2013)

Cor : Letak, bentuk, dan ukuran normal

Pulmo : Corakan vaskular meningkat, tak tampak bercak-bercak pada kedua paru

kanan dan kiri.

Diafragma & sinus costophrenicus kanan dan kiri normal

Kesan : gambaran bronkitis

D. PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Status Gizi

Data Antropometri

Anak laki-laki, usia 13 tahun 2 bulan

Berat badan : 35 kg

Panjang badan : 127 cm

Pemeriksaan status gizi (Z score) :

WAZ = BB – median = 35 - 45,9 = -1,747 ( gizi normal)

SD 7,40

10

HAZ = TB – median = 144 – 157,6 = -1,62 (Normal)

SD 8,40

WHZ = BB – median = 35 – 36,1 = -0,19 (Normal)

SD 5,9

Kesan : status gizi baik dan perawakan normal seusianya.

2. Screening TB

Parameter Skor

Kontak TB 0

Uji Tuberkulin 0

BB/Keadaan Gizi 0

Demam Idiopatik ≥ 2 minggu 0

Batuk kronik ≥ 3 minggu 0

Limfadenopati colli, axilla, inguinal: ≥ 1 cm, jumlah > 1, tidak nyeri 0

Bengkak tulang/sendi panggul, lutut, phalang 0

Foto thorax 1

TOTAL 1

Kesan : TB score belum dapat dinilai

E. RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 13 tahun 2 bulan, BB 335 kg, PB

144 cm dengan keluhan utama sesak sejak ±12 hari sebelum masuk rumah sakit,

hidung pasien tampak kembang-kempis dan berbunyi “ngik” saat bernapas. Sesak

napas timbul setelah pasien terpapar udara dingin malam hari sepulang bermain

dengan teman-temannya. Sesak napas dirasakan mengganggu aktivitas dan tidur

11

Bibir dan ekstremitas. Tidak terlihat kebiruan.. Sesak yang dirasakan pasien

disertai dengan batuk dan sesak bertambah jika pasien batuk. Batuk yang dialami

pasien dahak dengan warna bening kental. Napas pasien berbunyi “ngik” dalam

satu bulan keluhan yang sama dirasakan 1-2 kali. ± 3 jam SMRS sesak napas yang

dirasakan makin berat dan batuk semakin menjadi-jadi. Pasien dibawa ke IGD

RSUD Kota Semarang dan diberi pengasapan, namun keluhan sesak tidak

berkurang dan pasien dirawat inap di Nakula-4. Demam tinggi terus-menerus

sepanjang hari, tidak menggigil, tidak mengigau dan tidak kejang.

Dari pemeriksaan fisik tgl 23 April 2013, pukul 13.30 WIB

Kesan umum:, tampak sakit sedang, tampak kurang aktif, tampak sesak, kesadaran

compos mentis dan gizi baik

Tanda Vital

Tekanan darah : 90/60 mmHg

HR (Nadi) : 120x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR (Laju Nafas) : 24x/menit, reguler

Suhu : 36,5 o C (axilla)

Status internus :

Hidung : Pernafasan cuping hidung (+/+), secret (-/-)

Auskultasi : suara napas vesikuler. Suara tambahan: rhonki basah (-/-),

wheezing (+/+), hantaran (-/-)

Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium : -

Rontgent thorax : gambaran bronkitis

Pemeriksaan antropometri didapatkan status gizi normal

12

F. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

I. Observasi Sesak

1. Ekstra pulmonal

a. Penyakit jantung bawaan

b. Hipertermi

c. Gangguan elektrolit

d. anemia

2. Intra pulmonal

a. Bronkiolitis

b. Bronkopneumonia

i. Simplek

1. Spesifik

2. Non spesifik

ii. Duplek

1. Spesifik

2. Non spesifik

II. Status Gizi Baik

G. DIAGNOSIS SEMENTARA

Asma bronkial

Status gizi baik

H. PENATALAKSANAAN

- O2 2 L/mnt

- Inf.

13

Diet:

Kalori 1050 kkal/hari

Protein 24 gram/hari

I. PROGRAM

Evaluasi KU dan TTV

Evaluasi pernapasan

J. USULAN

Fisoterapi

K. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam

L. EDUKASI

Di Rumah

1. Jika Sesak, minum obat untuk sesak, jika tidak berhenti, segera bawa ke

pelayanan kesehatan

2. Hindari anak dari asap rokok dan polusi

3. Buka jendela setiap hari

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Keterangan TTV

21 Maret 2015 Keadaan pasien : HR : 120x/menit

14

Pukul : 23.30

Usia : 13 th 2 bln

Berat : 35 kg

R/S: 0/0

pasien kurang aktif, tampak sesak,

batuk

Terdengar suara “ngik” saat

mengeluarkan napas.

NCH (+), Retraksi dada (-),

wheezing +/+

Terapi :

Infuse RL 20 tpm

Injeksi ceftriaxone 2x1 mg

Injeksi deran 2x1 ampul

Injeksi metyl prednisolon 3x1 amp

Injeksi aminophilin 3x1 ampul

Po: salbutamol 3x1

Program :

Pantau KU, TTV dan Distress

nafas

RR : 24x /menit

T : 36,5°C

N : I/T cukup

22 Maret 2015

R/S: 0/0

Keadaan bayi :

Sesak, batuk

NCH (+), Retraksi (-), wheezing

+/+

Terapi :

Nebul ventolin

Aminophilin ditunda, terapi lain

tetap

Program :

Pantau KU, TTV dan Distress

nafas

HR: 120 x /menit

RR: 35 x/menit

T: 36,6°C

N: i/t cukup

23 Maret 2015

R/S: 1/1

Keadaan bayi :

Batuk

Sesak mulai berkurang

Retraksi (-), NCH (-)

Terapi :

infus umbilical KAEN 3B 15 tpm

HR: 112x /menit

RR: 28 x/menit

T: 36,1°C

N: i/t cukup

15

injeksi cefixim 3x1 mg IV

injeksi dexamethasone 3x1 amp

IV

PO:

- salbutamol 3x2 mg

- ambroxol 3x1

Program :

Pantau KU, TTV dan Distress nafas

24 Maret 2015

RS: 2/2

Keadaan:

batuk (+), dahak putih ketal

sesak sangat berkurang

NCH (-), retraksi (-)

Terapi:

infuse KAEN 3B 5 tpm

injeksi ceftriaxone 2x1 gram

PO:

- Methyl prednisolon ¾

- Rhinofed ½

Mf. Pulv.

3x1

Nebul: ventolin 2x

Konsul Rehebilitasi Medik

HR: 112 x /menit

RR: 24 x/menit

T: 36,6°C

N: i/t cukup

25 Maret 2015

R/S: 3.3

Keadaan:

Batuk (-), sesak (-)

NCH (-), retraksi (-)

Terapi:

- Boleh pulang

HR: 80 x /menit

RR: 20 x/menit

T: 36,4°C

N: i/t cukup

16