Post on 27-Oct-2015
description
Anatomi
Usus besar dimulai dari ileo-caecal junction sampai anus.
Terbagi atas– Sekum– Kolon asenden– Kolon transversum– Kolon desenden– Sigmoid– Rektum– Anus
Panjang rata-rata usus besar 135-150 cmDiameter terbesar sekum ( 8,5 cm )Diameter terkecil sigmoid ( 2,5 cm )
Fisiologi
Fungsi Usus Besar1. Menyerap air, vitamin, mineral
2. Ekskresi mukus
3. Menyimpan feses
4. Mendorong feses
Pemeriksaan dan Diagnosis
Anamnesis• Pola defeksi• Frekuensi• Konsistensi• Kaliber• Hematokesia• Tenesmus• Konstipasi
Pemeriksaan dan Diagnosis
Pemeriksaan Laboratorium• Hemoglobin• Test darah tersamar
• Kolon albumin• Carcino embryonik antigen ( CEA )
Pemeriksaan dan Diagnosis
Pemeriksaan Radiologik
• Foto polos abdomen
• Foto kontras barium
• Foto barium kontras ganda
Pemeriksaan dan Diagnosis
Pemeriksaan endoskopi
• ProktoskopiDeteksi kelainan 8 – 10 cm dari anus
• RektosigmoidoskopiDeteksi kelainan 20 – 25 cm dari anus
• KolonoskopiDapat mencapai seluruh kolon
Pemeriksaan dan Diagnosis
Manfaat Kolonoskopi1. Diagnostik
2. Biopsi untuk kofirmasi
3. Ekstirpasi polip
4. Mengelola perdarahan
5. Follow up kelainan kolon
6. Deteksi dini kanker atau skrening proses lain
7. Dilatasi anastomose
8. Mengambil benda asing
Pemeriksaan dan Diagnosis
Pemeriksaan Lain ( bila diperlukan )
Intra Venous Pyelography ( IVP ) Ultrasonography ( USG ) Computerized Tomography Scanning ( CTScan ) Magnetic Resonance Imaging ( MRI )
Tujuan Menilai infiltrasi dan metastase tumor Menilai resektabilitas tumor
Definisi
• Protrusi dinding kolon• Berbentuk kantong
dengan leher sempit• Besarnya beberapa
milimeter sampai dua sentimeter
• Divertikel sejati ( true diverticle )
Kantong terdiri dari semua / seluruh lapisan dinding kolon• Divertikel palsu ( false diverticle )
Kantong hanya terdiri dari lapisan mukosa dan submukosa
Patogenesis
Sering ditemukan dikolon, terutama sigmoid
Divertikel sigmoid disebut divertikel pulsi
Penyebab• Tekanan intra luminal yang tinggi• Defek dinding kolon pada tempat keluarnya
arteri ke appendiks epiploika• Tekanan intra lumen tergantung kepadatan
feses
Gambaran Klinik
• 80 % tanpa gejala• Keluhan :
• Nyeri• Obstipasi• Diare• Gangguan motilitas usus
• Gejala jelas bila ada komplikasi• Pemeriksaan foto barium dapat membantu
diagnosa• Pemeriksaan endoskopi untuk diagnosa
Divertikulitis
• Radang akut dari divertikel• Disebabkan retensi feses• Gejala klinik :
• Nyeri lokal• Serangan akut• Konstipasi• Diare
• Pemeriksaan foto barium dan endoskopi dilakukan setelah proses akut reda
Divertikulitis Peridivertikulitis Abses Perforasi Peritonitis Fistula entero-kolo -vesikal Perdarahan Obstruksi karena fibrosis pasca radang
Komplikasi Divertikel Kolon
Terapi
1. Tanpa keluhan tidak perlu terapi
2. Fase akut– Puasa– Cairan parenteral– Pemasangan pipa lambung– Antibiotika sistemik– Analgetika
3. Fase tenang– Reseksi kolon– Reseksi sigmoid metode Hartmann
Terapi
4. Terapi bedah diperlukan bila timbul komplikasi :• Perforasi• Perdarahan hebat• Fistula• Obstruksi
Dua penyakit yang sering dijumpai :• Penyakit Crohn• Kolitis ulserativa
Kedua penyakit ini banyak dijumpai dinegara Eropa
dan Amerika. Saat ini insiden penyakit ini menunjukpeningkatan di Indonesia
Inflammatory Bowel Diseases
Penyakit Crohn (Regional Enteritis)
• Penyakit radang granulomatik gastrointestinal
• Bersifat kronik progresif
• Terutama orang muda
Etiologi
• Belum jelas.• Pendapat akhir merupakan kelainan genetik dengan
faktor eksternal sebagai antigen• Terjadi reaksi inflamasi menyebabkan kerusakan
mukosa sampai seluruh tebal dinding usus disertai penebalan mesenterium.
• Mengenai ileum distal (75%) usus besar dan gastrointestinal yang lain.
• Staduium lanjut mukosa berbenjol karena jaringan granulasi diselingi mukosa yang normanl (cobble stone appearance)
• Dinding usus menebal dengan lumen yang menyempit.
Gejala
• Diare (90%), jarang disertai darah. Perdarahan vang terjadi bila mengenai usus besar.
• Nyeri dengan kolik yang berulang (eksaserbasi akut)• Malnutrisi, anemia, penurunan berat badan.• Kelainan anorektal seperti fisura, fistula dan abses
perirektal.• Masa abdomen kanan bawah.
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium :
Tidak spesifik.
• Radiologik :
Penebalan dinding usus (Entero clysis), striktur , cobble stone.
• Endoskopi :
Aphtae dengan tukak longitudinal.
Terapi
• Steroid : • Prednison 0,25 – 0,75 mg/Hari ,• Prednisolon.
• Sulfasalazine : 1 g/15kg/Hari.• Immunosuppresive :
• Azothioprine, • Mercaptopurine• Cyclosporine.
• Elementary Diet : • Pada serangan akut.
Surveilan
• Kolonoskopi tiap 1 – 2 tahun• Kecurigaan bila timbul displasia epitel• Angka kekambuhan tinggi, terutama pada
usia muda
Kolitis Ulseratif
• Penyakit radang granulomatik terutama usus besar
• Penyakit genetik dengan manifestasi berbeda
• Mengenai usia muda 15-30 tahun dan usia tua 60 sampai 80 tahun
• Mengenai seluruh kolon (pan kolitis), terutama rektum
• Radang menjalar secara horisontal pada submukosa dan membentuk tukak.
Gejala Klinis
• Gejala utama perdarahan (80%) disertai• Diare (50%) dapat disertai pus• Nyeri, kolik• Dapat mengalami perforasi
peritonitis
Pemeriksaan Penunjang
Radiologik : • Hilangnya haustra (Stiff pipe)• Gambaran pseudo polyp
Sigmoidoskopi • Mukosa rektum granulasi dan mudah berdarah.
Terapi
• Sulfasalazin : 2 – 8 g/hari/p.o.• Serangan hebat :
• Hydrocortisone 100-300 mg/hari • Prednisolon 20-80 mg/hari
• Diet tinggi serat• Prebiotik bakteri asam laktat
Indikasi Bedah
• Fase akut atau perforasi• Kasus kronis dan resisten terhadap steriod• Tindakan bedah yang dilakukan proktokolektomi
dengan ileo-anal anastomosis• Perlu surveilan karena resiko keganasan bila terjadi
displasia epitel
Differential Diagnosis antara Kolitis Ulceratif dengan Penyakit Crohn
Pemerikasaan Penyakit Crohn Kolitis Ulseratif
Bloody Stool Rare Common
Abdominal Pain Common Rare
Involvement Of Rectum Rare (20%) Always
Perianal Lesion Common Rare
Fistulae Common Rare
Toxic Dilatation Rare Rare
Recurrent After Curative Surgery Common No
Endoscopy:
•Aphtha Common No
•Longitudinal Involvement Common No
•Continuous Involvement Rare Regular
•Involvement Of Terminal Ileum Common (80%) No
•Epithelial Cell Granulomas Present (40%) No
Polip
• Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel mukosa
• Terbanyak dikolon dan rektum• Berupa bentukan bertangkai maupun tidak
bertangkai (sesile)• Ada yang berpotensi ganas
Gejala Klinik
• Sering tanpa gejala• Perdarahan dan anemia• Perubahan pola defikasi• Komplikasi obstruksi
Diagnosis
• Colok dubur• Foto barium kontras ganda • Endoskopi
• Proktoskopi• Sigmoidoskopi• Kolonoskopi
Polip Juvenilis
Insiden pada anak usia sekitar 5 tahun Ditemukan pada seluruh bagian kolon Biasanya dapat regresi spontan Gejala klinik
• Perdarahan spontan• Kadang disertai lendir
Selalu bertangkai, sering menonjol keluar Terapi tidak perlu agresif
Polip Adenomatosa
• Insiden didapatkan pada usia > 20 tahun• Insiden meningkat dengan meningkatnya usia• Letak 70 % pada sigmoid dan rektum• Sifat premaligna• Harus dilakukan operasi
Poliposis Kolon (Familial Poliposis)
Herediter Polip majemuk Tersebar pada seluruh kolon Potensial ganas ( 60 % kasus ) Insiden pria = wanita Diagnosa ditegakkan
berdasarkan• Riwayat polip pada keluarga• Foto barium • Endoskopi
Pencegahan :• Pemeriksaan berkala pada
keluarga yang beresiko
Poliposis Kolon
Sindroma Gardner• Heriditer• Polip majemuk• Osteoma mandibula, calvaria• Tumor jaringan lunak• Potensial maligna
Epidemiologi
• Keganasan peringkat ke-3 di USA• Di Indonesia (BKKI)
– Karsinoma kolon peringkat ke-7– Karsinoma rektum peringkat ke-10– Karsinoma kolo rektal peringkat ke-6
• Insiden pria sama dengan wanita• Insiden cenderung pada usia lebih muda
Mikroskopis
1. Adeno Karsinoma– Diferensiasi baik– Diferensiasi sedang– Diferensiasi jelek
2. Leiomiosarkoma3. Limfoma maligma
Etiologi
Belum diketahui pasti Faktor prediposisi
• Polip adenomatosa• Poliposis• Radang kolon kronis
Faktor diet• Kaya lemak• Rendah serat
Faktor genetik
Karsinogenik
Asam Empedu Sekunder
Diet Lemak
LemakKolesterolAsam Empedu
Sterol (pada kolon)
Bakteri AnaerobSintesa
Hepar
Diagnosis
ANAMNESA Perubahan pola defikasi Frekuensi Konsistensi tinja Konstipasi Kaliber Berak lendir dan hematokesia Tenesmus Nyeri perut
• kolik• menetap
Diagnosis
PEMERIKSAAN FISIK Anemia Massa dirongga abdomen Tanda obstruksi Darah dan lendir pada colok dubur Penurunan berat badan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Test darah tersamar Test kolon albumin Carcino embryonic antigen (CEA)
Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang Foto Kolon
• Barium enema dan kontras ganda
Ultra Sonogafi• Identifikasi metastase• Menilai reseklabilitas
Intra Venous Pyelography (IVP)• Menilai infiltrasi ke sistem urinari
Thoraks Foto• Metastase paru
Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi Proktoskopi
• Deteksi kelainan 8-10 cm dari anus• Polip rekti• Hemorhoid• Karsinoma rektum
Sigmoidoskopi• Mencapai 20 – 25 cm dari anus• Diagnostik• Kauterisasi
Kolonoskopi• Dapat mencapai sekum
Karsinoma Kolon Kanan
Nyeri tumpul Teraba massa pada 1/3 kasus Anemia Sering diare Sifat tumor
• Fungating• Besar ulserasi rapuh
Karsinoma Kolon Kiri
Keluhan yang sering konstipasi Kadang dapat juga diare
Keluhan kaliber feses megecil Keluhan obstruksi Sifat tumor
• Tumbuh anuler dan konstrikting sehingga menyebabkan obstruksi
Karsinoma Rektum
Berak darah dan lendir Tenesmus Sering didiagnosa sebagai
hemorhoid Sifat tumor
• Ulseratif• Vegetatif• Infiltratif
Diagnosa• Colok dubur• Proktoskopi• Sigmodoskopi
Stadium
DUKES (1932) menciptakan stadium patologi berdasar: Kedalaman invasi dinding kolon Adanya metastase kelenjar
Stadium menurut DUKES populer karena : Mudah dilakukan Mudah diingat Mudah dimengerti Praktis
Stadium Menurut Dukes (Modifikasi)
Dukes A : Mukosa dan muskularis mukosa Kelenjar negatip
Dukes B : Seluruh dinding kolon Kelenjar negatip
Dukes C1 : Seluruh dinding kolon Kelenjar sekitar kolon positip
Dukes C2 : Kelenjar pangkal pembuluh darah positip
Dukes D : Metastase ke organ yang berdekatan Metastase jauh (hepar, paru)
Stage Grouping (TNM)(IUCC – International Union Against Cancer)
T N M Dukes
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0 A
T2 N0 M0
Stage II T3 N0 M0 B
T4 N0 M0
Stage III Any T N1 M0 C
Any T N2, N3 M0
Stage IV Any T Any N M1 D
Penyebaran
1. Penyebaran langsung ke organ sekitar tumor2. Hematogen : sistem porta hepar sistemik paru3. Limfogen:
kelenjar para kolonkelenjar meso kolonkelenjar para aorta
4. Trans peritoneumrongga peritoneum disebut abdominal karsinomatosis
5. Intra lumenJarang terjadi pada mukosa yang utuh
Pembedahan
Kolon Kanan : Hemikolektomi kanan Ileo -
Transverostomi
Kolon Kiri : Hemikolektomi kiri Kolo -
Sigmoidostomi
Kolon Transversum : Kolotransvesectomi Kolo
Kolostomi
Kolon Sigmoid : Reseksi Anterior Kolo -
Rektostomi
Rektum Letak Tinggi Reseksi Anterior Kolo -
Rektostomi
Rektum Letak Rendah Reseksi Abdomino Perineal Dengan
Permanen Kolostomi (Operasi Miles)
Pembedahan Paliatif
Reseksi tumor dan anastomosis By pass (pintas usus) Kolostomi diversi
Tindakan operasi paliatif bertujuan mengatasi
keluhan tetapi tidak merubah jalannya penyakit
Pengobatan Penunjang (Adjuvant)
1. Radiasi Pra bedah Pasca bedah Kombinasi ( sandwich )
2. Kemoterapi Obat tunggal : 5 fluorouracil Obat kombinasi :
5 fluorouracil Levamizol Calcium leucovorin Irinotecan
3. Kombinasi : Kemo - Radiasi
Prognosa
Tergantung pada1. Stadium penyakit
2. Diferensiasi patologi
3. Komplikasi yang ditimbulkan
4. Penyakit sekunder yang menyertai
Deteksi Dini
Dilakukan dengan skrining pada golongan resiko tinggi1. Penderita dengan familial adenomatous polip
- skrining dimulai pada usia pubertas2. Penderita dengan hereditary non poliposis colorectal
cancer (HNPCC)- skrining dimulai pada usia 21 tahun
3. Penderita dengan penyakit infeksi usus (ulcerative colitis)- skrining 7-8 tahun setelah diagnosa
4. Ada riwayat keluarga yang menderita kanker atau kondisi pre maligna yang lain- skrining dimulai pada usia 30 tahun
Follow Up
Kekambuhan sering pada 2 tahun pertama Perlu follow up
1. Ba inloop tiap 3 bulan2. Kolonoskopi tiap tahun3. Thoraks foto4. Darah lengkap dan fungsi hati tiap 6 bulan5. CEA –-> 2 tahun pertama tiap 2 bulan dan 2 tahun berikut
tiap 4 bulanCEA kekambuhan imaging
kondisi lain
Penyakit pre–Maligna pada Kolon dan Rektum
1. Adenoma diameter diatas 1 cm kemungkinan maligna
2. Familial adenomatous poliposis
3. Non poliposis hereditary colon cancer (HNPCC)
4. Inflamatory bowel diseases
5. Irradiation proctocolitis
Pelebaran vena pleksus hemoroidalis
• Hemoroid Interna Pelebaran pleksus v. hemoroidalis
superior Diliputi mukosa Posisi kanan depan, kanan belakang dan
kiri lateral (jam 3 – 7 – 11)
Drenase ke vena hemoroidalis superior selanjutnya ke vena porta
• Hemoroid Eksterna Pelebaran pleksus vena hemoroidalis
inferior Dibawah garis muko kutan Diliputi epitel anus Drenase kevena sistemik selanjutnya ke
vena cava
Hemoroid
Etiologi
Simptomatik Tekanan perut meningkat vena melebar,berkelok-
kelok menonjol
Faktor Penyebab : Mengejan Konstipasi Kehamilan Obesitas
Gejala
Perdarahan saat defikasi Darah merah segar, tidak bercampur feses Anemia Prolap saat defikasi Iritasi perianal pruritus ani Nyeri timbul bila terjadi :
• Trombus• Edema• Radang
Pemeriksaan
• Hemoroid Interna• Tampak saat prolap• Anus diregang dan penderita mengejan• Anoskop dilakukan bila tidak prolap
• Untuk menetukan letak• Ukuran• Derajad
• Hemoroid Eksterna• Tampak pada inspeksi
ProktosigmoidoskopiUntuk menyingkirkan proses keradangan dan keganasan
Derajat Hemoroid
Derajat I :• Perdarahan per anus• Prolap (–)• Mikroskopis pelebaran pleksus
Derajat II :• Prolap Bisa reduksi spontan
Derajat III :• Prolap Perlu reduksi manual
Derajat IV :• Prolap dan tidak dapat direduksi
Diagnosa Banding
1. Perdarahan- karsinoma kolo rektal- divertikel- polip- kolitis ulserosa
2. Benjolan yang keluar - prolap rektum3. Tumor anorektal
- kondiloma- fissura anus
Komplikasi
1. Perdarahan
2. Prolap yang tidak dapat direduksi
3. Tombosis infark mukosa
4. Septik emboli abses hepar
1. Konservatif Derajat I dan II Diet tinggi serat Supositoria dan salep anus
– Efek anestetik
– Astringen
Bila prolap– Reposisi
– Kompres lokal
– Rendam duduk cairan hangat
Atasi penyakit radang kolon yang mendasari
Terapi
Terapi
2. Skleroterapi - Fenol oli 5% - Submukosa untuk menimbulkan radang
steril - Komplikasi :
- infeksi- prostatitis- hipersensitivitas
- Dikombinasikan dengan nasehat diet kaya serat
Terapi
3. LIGASI GELANG KARET
- Tehnik Barron
- Iskaemia nekrosis fibrosis
- Interval 2 – 4 minggu
- Nyeri
- Sering perdarahan pada hari ke 7 - 10
Terapi
4. Hemoroidektomi
Indikasi :- Derajat III dan IV- Perdarahan berulang dan anemia- Derajat IV dengan trombosis- Terapi biasa gagal
Terapi
5. Bedah Beku
- Memakai gas CO2 atau N2O
- Nekrosis mukosa sulit dikontrol
- Penyembuhan lambat
6. Lain-lain• Dilatasi (LORD)• Infra red koagulasi (IRC)• Diatermi
Hemoroid Eksterna
Manifes bila terjadi trombosis
Klinis Nyeri Kulit tegang Benjolan kebiruan Terjadi pada tekanan perut yang tiba-tiba meningkat
Terapi Analgetika Rendam air hangat Eksisi trombus
Fisura Anus
Luka epitel pada anal kanal Fisura biasanya tunggal pada posterior mid-line Edema papila pada anal kanal hipertropik papil Edema pada fisura kulit sentinel tag Trias fisura anus
• Ulkus• Hipertropik papil• Sentinel tag
Faktor Penyebab
Sering tak jelas Iritasi akibat diare Penggunaan laksan yang kronik Cedera partus Iatrogenik
Fisura anus
Anamnesa Konstipasi karena takut b.a.b Feses keras Nyeri defikasi Darah segar Riwayat remisi dan eksaserbasi
1. Konservatif - diet kaya serat - obat pelunak feses - rendam air hangat - topikal anestetik
2. Bedah - bila konservatif gagal - dilatasi sfingter - lateral internal sfingterotomi
Terapi
Abses Anorektal
Merupakan radang peri rektum akibat infeksi kuman usus
Infeksi berasal dari kripta rektum
Abses diberi nama menurut letaknya
• Pelvio-rektal
• Iskio-rektal
• Intersfingter
• Perianal ( paling sering)
Klinis
Abses superficial (peri anal)• Nyeri• Bengkak• Hiperemi• Indurasi –fluktuasi
Abses dalam• Nyeri perut bawah• Perlu pemeriksaan colok dubur dan vagina
Sistemik Demam
• Lekositosis• Toksik
Komplikasi
Meluas keruang lain• Kearah pelvis
Kearah ischio rektal
Perforasi :• Kearah anorektal• Peri anal
Terapi
Insisi dan drenase yang adekuat Rendam duduk air hangat Luka dirawat terbuka Fistel yang terbentuk perlu tindakan bedah
Fistel Perianal
Diakibatkan drenase abses anorektum Umumnya berasal dari satu muara dikripta
anorektum Klasifikasi PARK:
• Intersfingter• Transfingter• Suprasfingter• Ekstrasfingter
Bentuk :• Tunggal• Majemuk• Letak terhadap garis
tranversal anus Di depan
• Di belakang Penyebab tersering kuman pyogen
• Jarang :• Tuberkulosa• Radang granulomatous
Fistel Perianal
Hukum Goodsall
• Fistel dengan lubang kripta disebelah anterior umumnya berbentuk lurus
Fistel dengan lubang kripta disebelah posterior berbentuk bengkok kedepan dan membentuk lubang perforasi satu atau lebih
Salmon Goodsal
Gambaran Klinis
Riwayat :• Abses yang kambuh• Mengeluarkan pus dan feses
Bimanual palpasi teraba sebagai tali Sonde dapat menunjukkan arah asal fistel Fistel kronik dapat mengalami degenerasi maligna
Pemeriksaan
Proktoskopi Menentukan penyakit rektum
• Karsinoma• Proktitis tuberkulosa• Amuba• Penyakit Crohn
Fistulografi Perlu untuk deteksi fistel yang kompleks
Diagnosa Banding
1. Hidradenitis supurativa• Fistel yang multiple• Tidak meluas pada struktur yang lebih dalam
2. Sinus pilonidalis• Pada daerah sakrokoksigeal
3. Fistel proktitis
Pada morbus Crohn• Tuberkulosa• Amubiasis• Divertikulitis
Terapi
1. FISTULOTOMI• Lubang kripta dicari• Dinding fistel dibuka dan dibersihkan• Rawat terbuka• Luka sembuh per sekundam intentionem
2. OPERASI 2 TAHAP• Untuk menghindari terpotongnya sfingter
Perawatan Luka
Cegah bridging jaringan luka (mencegah kekambuhan)
Prognosa
Tejadi kekambuhan bila : Lubang kripta (internal opening) tidak ditemukan Ada cabang fistel yang tidak terdeteksi Operasi tidak bersih Perawatan pasca bedah Salah diagnosa
PROLAPS REKTUM (PROCIDENTIA)
Seluruh bagian rektum turun melalui anus
Penyebab :• Kelemahan otot dasar
panggul• Tekanan abdomen yang
meningkat
Gejala Klinik
Terjadi prolap pada saat tekanan abdomen meningkat
Sfingter ani dilatasi dan lemah Inkonentia alvi Mukosa rektum lecet, mudah berdarah,
mengeluarkan sekret mukous Perlu tindakan manual untuk reposisi