Titin AdenoCa Rektum

download Titin AdenoCa Rektum

of 30

  • date post

    11-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    221
  • download

    3

Embed Size (px)

description

keganasan

Transcript of Titin AdenoCa Rektum

  • Laporan kematianAlvin NursalimNPM: 1406560145

    Chief of Ward: dr. Paramita Khairan

    DPJP: dr. Telly KameliaSpPD KP

  • Identitas PasienNama: TitinGender:WanitaUsia : 51 tahunAgama: IslamRuang Rawat:716ETanggal masuk :25 Mei 2015

  • Keluhan utama

    Pasien mengeluh adanya sesak nafas sejak satu hari SMRS

  • Riwayat penyakit sekarang

  • Riwayat penyakit sekarangSaat masuk perawatan, pasien masih mengeluh sesak, demam hilang timbul.

    Saat ini benjolan leher masih ada berukuran diameter 5 cm, tidak nyeri tekan. Gangguan menelan disangkal

    Pasien mengeluh kelemahan keempat ekstremitas.

  • Riwayat penyakit sekarang

  • Riwayat penyakit sekarang

    Tahun 2014 pasien mengeluh BAB berdarah merah segar endoskopi biopsi sejak pertengahan 2014 pasien didiagnosis Adenokarsinoma rektum. Sudah dibiopsi dan dikemoradiasi dengan radiasi sebanyak 25x dan Xeloda (terakhir bulan November 2015)

  • Riwayat Penyakit DahuluPasien menyangkal adanya keluhan alergi, pengobatan TB paru/ flek paru.

  • Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi dan DM keluarga disangkal.Keganasan dalam keluarga disangkal.

  • Riwayat SosialPasien menggunakan jaminan BPJS

  • Pemeriksaan Fisik

  • Status GeneralisKesadaran : Compos MentisKeadaan umum : Tampak sakit sedangTanda VitalTekanan darah: 120/80 mmHgFrekuensi nadi: 120 x/menit, reguler, isi cukupFrekuensi nafas: 30x Suhu: 36.7 Saturasi Oksigen 99% Simple mask 8 literKepala: normocephal, deformitas (-), trauma (-)Rambut: hitam, tidak mudah dicabut, rambut tersebar merataMata: konjungtiva tidak pucat, sklera anikterikTHT: terpasang NGT, terdapat benjolan pada leher bagian kanan dan kiri, diameter 5 cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan tidak ada, terfiksir.

  • Paru Inspeksi: simetris statis dinamisPalpasi: fremitus kanan = kiriPerkusi: sonor kanan, redup kiri bawahAuskultasi: vesikuler kedua lapang paru, Rhonki dan wheezing tidak ada

    JantungInspeksi: iktus kordis tampak sela iga 5 linea aksilaris anteriorPalpasi: iktus kordis teraba di sela iga 5 linea aksilaris anterior, thrill (- ), heaving (-), lifting (-)Perkusi: batas jantung kanan di linea sternalis kanan, batas jatung kiri di linea aksilaris anterior intercostae 5.Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

  • AbdomenInspeksi: buncit, benjolan (-), caput medusa (-), spider nevi (-)Palpasi: lemas, nyeri tekan tidak ada, benjolan (-), hepar dan limpa tidak terabaPerkusi: shifting dullness (+)Auskultasi: BU (+) normalAnggota gerak: Tangan: tonus otot baik. Sensitivitas nyeri baik, sensasi halus baik.Tungkai dan kaki:Akral hangat, CRT
  • Pemeriksaan penunjang

    Parameter25/5Hb10,6Ht31,5Trombosit496,000Leukosit11,000Diff Count0,6/ 0,3/ 47,6/ 48,5/ 3,0PT12,4 (11,6)APTT32,8 (36,4)MCV/MCH79,3/ 26,6AGD7,454/ 27,2/ 166,6/ 19,3/ 97,9

  • Parameter25/5SGOT84SGPT30Na132K3,9Cl96Ur67,1Cr1,36 (eGFR= 44,9)Albumin3,8Globulin3,49GDS137LDH3065CEA23,05

  • Hasil rontgen Paru27 November 2014

  • 24 Mei 2015

  • Pemeriksaan penunjangBiopsi Rektum 21 Agustus 2014:Adenocarcinoma rektum diferensiasi sedang-buruk.CT scan abdomen (9/11/2014):Penebalan dinding rektosigmoid yang menyebabkan penyempitan lumen rektosigmoid sepanjang 15 cm, dengan infiltrasi ke lemak perirektal serta kecurigaan infiltrasi ke dinding posterior uterus. Kelenjar limfe multipel perirektal dan parailiaka kiri diameter 1 cm.

  • Pemeriksaan penunjangCT scan abdomen 6 Mei 2015AdenoCa rektum pasca kemoreadiasi, dibandingkan sebelumnya, saat ini masih tampak penebalan dinding rektosigmoid dengan limfadenopati paraaorta, periektal, parailiaka bilateral dan gambaran metastasis hepar.

  • Straight cervical dengan spondylosis cervical, kalsifikasi ligamentum nuchae.

  • ResumePasien, wanita 51 tahun datang dengan keluhan sesak nafas, demam hilang timbul. Pasien mempunyai riwayat adenocarcinoma rektum post kemoradiasi. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya pembesaran kelenjar pada leher. Pemeriksaan rontgen dijumpai adanya massa mediastinum.

  • Daftar Masalah (25 Mei 2015) Adenocarcinoma Rektum stadium 4 (T4N2M1)Massa mediastinum susp limfoma dd meta paruLimfadenopati colli suspek metastasisCAP dd TB paru dengan infeksi sekunderTetraparese ec susp metastasis servikalHiperurisemia asimptomatikAKI dd acute on CKDImobilisasi

  • Rencana DiagnosisKultur sputum, MOR, BTA 3xAGD serialElektrolit lengkapHemostasisCt scan ThoraxBiopsi masa mediastinumKonsul bedah digestif dan HOM

    Rencana TerapiSimple mask 8 lpmIVFD NaCl 0.9% 500cc/8 jamCeftriaxon 1x 2 gramAzitromisin 1 x 500 mgDiet lunak 1500 kkalInhalasi combivent/8 jamKetorolac 3 x 1 ampulAllopurinol 1 x 300 mgHeparin 10000/24 jam

  • Follow Up 26 Mei 2015S: Pasien masih mengeluh sesakO: Compos Mentis TD: 100/70, nadi: 108, RR: 28x/menit, Suhu: 37 C Saturasi Oksigen: 99% simple mask 8L.Jawaban konsul bedah digestif tidak ada pembedahan, paliatif careSaturasi Oksigen perifer 91% dengan AGD: 7,344/33,8/84,3/18,5/95%A: Gagal nafas tipe 1P: NRM 12 literKonsul HCU ICU penuhPasng MonitorEdukasi keluarga keluarga memutuskan untuk DNR

  • Follow Up 27 Mei 2015S: Pasien masih mengeluh sesak, kesadaran deliriumO: Delirium TD: 100/60, nadi: 130, RR: 34x/menit, Suhu: 40 C Saturasi Oksigen: 90% NRM 12 L.Pukul 08.30 pasien dilaporkan apneu reflek pu

  • Terima kasih

    **