Post on 22-Dec-2015
description
LAPORAN KASUS
PSORIASIS VULGARIS
dr. Sri Primawati Indraswari, Sp. KK, MM
Oleh: Nilam Permata (030.10.206)
I. PENDAHULUAN
Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif,
ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar,
berlapis-lapis dan transparan; disertai adanya fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner.
Psoriasis termasuk ke dalam dermatosis eritroskuamosa. Psoriasis disebut juga psoriasis
vulgaris, berarti psoriasis yang biasa, karena ada psoriasis lain, misalnya psoriasis
pustulosa.1,2
Kasus psoriasis makin sering dijumpai, meskipun penyakit ini tidak menyebabkan
kematian, tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih-lebih mengingat bahwa
perjalanannya menahun dan residif.1,2
Insidens pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna.
Insidens pada pria lebih banyak dari pada wanita. Psoriasis terdapat pada semua usia tetapi
umumnya terdapat pada orang dewasa muda.1,2
Faktor genetik berperan. Apabila orangtuanya tidak menderita psoriasis resiko
menderita psoriasis 12%, sedangkan jika salah seorang orangtuanya menderita psoriasis
resikonya mencapai 34-39%.1
Faktor imunologik juga berperan. Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan
pada salah satu dari tiga jenis sel, yakni limfosit T, sel penyaji antigen (dermal), atau
keratosis. Pada psoriasis pembentukan epidermis lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada
kulit normal lamanya 27 hari. Nickoloff (1998) berkesimpulan bahwa psoriasis merupakan
penyakit autoimun. Lebih dari 90% kasus dapat mengalami remisi setelah diobati dengan
imunosupresif.1
1
Berbagai faktor pencetus pada psoriasis diantaranya stres psikik, infeksi fokal,
trauma, penyakit endokrin, gangguan metabolik, obat, alkohol dan merokok. Stres psikik
merupakan fektor pencetus utama. Puncak insidens psoriasis pada waktu pubertas dan
menopause. Gangguan metabolisme misalnya hipokalsemia dan dialisis telah dilaporkan
sebagai faktor pencetus. Obat yang merupakan residif adalah beta-adrenergic blocking
agents, litium, antimalaria dan penghentian mendadak kortikosteroid sistemik.1,2,3
Penderita psoriasis tidak mengeluh atau sebagian mengeluh gatal ringan. Tempat
predileksi pada skalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor
terutama siku serta lutut, telapak tangan, kuku, tumin dan daerah lumboskral.1,3,4 K elainan
kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya.
Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang
ditengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Eritema berbatas tegas dan merata.
Skuama berlapis-lapis, kasar, berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan
bervariasi : lentikular, numular atau plakat dapat berkonfluensi.3,4
Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (isomorfik).
Kedua fenomena yang disebut lebih dulu dianggap khas, sedangkan yang terakhir hanya kira-
kira 47% yang positif. Fenomena tetesan lilin adalah skuama yang berubah warnanya
menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang di gores, disebabkan oleh berubahnya indeks
bias. Cara menggores dapat dengan pinggir gelas alas. Pada fenomena Auspitz tampak serum
atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis. Caranya skuama yang
berlapis-lapis dikerok dengan pinggir gelas alas. Setelah skuama habis, maka pengerokan
harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang
berbintik-bintik, melainkan perdarahan yang merata. Trauma pada kulit penderita psoriasis
misalnya garukan, dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis di sebut
fenomena Kobner yang timbul kira-kira setelah 3 minggu.2,3
Psoriasis memberi gambaran histopatologik yang khas, yaitu parakeratosis dan
akantosis. Selain itu juga terdapat papilomatosis, hiperkeratosis dan hilangnya stratum
granulosum, serta terdapat abses Munro. Pada dermis ditemukan infiltrasi sel-sel polinuklear,
limfosit dan monosit serta pelebaran ujung-ujung pembuluh darah.
Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku kira-kira 50% ialah nail pit berupa
lekukan-lekukan milier. Disamping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini
dapat pula menyebabkan kelainan pada sendi. Umumnya bersifat poliartikular, tempat
predileksi pada sendi interphalang distal terbanyak pada usia 30-50 tahun.
2
Pada psoriasis terdapat berbagai bentuk klinik yaitu psoriasis vulgaris, psoriasis
gutata, psoriasis inversa (psoriasis flexural), psoriasis eksudativa, psoriasis seboroik, psoriasis
pustulosa, dan eritroderma psoriatik.Diagnosa psoriasis biasanya berdasarkan kelainan kulit.
Kadang-kadang pemeriksaan biopsi mungkin diperlukan untuk membedakan dengan penyakit
lain.
Data insidens pasien psoriasis di RSU Kardinah pada tahun 2014 didapatkan
sebanyak 14 kasus baru dari bulan Januari – Desember dan 176 kunjungan dari pasien lama.
Insidens terbanyak terjadi pada pasien Perempuan yaitu 8 dari 14 adalah pasien perempuan.
Insidens tertinggi terjadi pada usia 25-44 tahun yaitu 5 pasien.
Berikut ini dilaporkan sebuah kasus psoriasis vulgaris pada seorang laki-laki berusia …
tahun.
3
II. KASUS
Seorang laki-laki berusia 42 tahun, pekerjaan berdagang, menikah, beragama Islam,
pendidikan SMA datang ke Poliklinik kulit dan kelamin RSUD Kardinah Tegal pada tanggal
3 Maret 2015 pukul 11.00 WIB dengan keluhan utama bercak-bercak kemerahan bersisik
tebal dan terasa gatal pada kepala bagian belakang, punggung, lengan atas kanan dan kiri,
lengan bawah kanan dan kiri, siku, perut, dan kedua kaki.
ANAMNESIS KHUSUS
(Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 3 Maret 2015 pukul 11.00 WIB di Poliklinik kulit
dan kelamin RSUD Kardinah Tegal)
Tiga bulan yang lalu pasien mengeluhkan timbulnya bercak-bercak kemerahan pada
kulit yang disertai rasa gatal di punggung, kedua siku. Awalnya pertama kali pasien
mengeluhkan bercak kemerahan sebesar uang koin yang terdapat pada kedua lengannya lama
kelamaan bercak tersebut semakin gatal dan membesar sehingga membentuk bercak -bercak
kemerahan yang meninggi dan bersisik tebal dan berlapis berwarna putih dan tidak
berminyak. Lalu pasien berobat ke dokter umum dan mendapatkan obat tablet dan salep
namun pasien lupa nama obatnya.
Dua bulan yang lalu pasien merasa keluhan tersebut berkurang sehingga pasien tidak
pernah berobat lagi. Kemudian lama kelamaan muncul kembali bercak – bercak kemerahan
disertai dengan gatal dan bersisik tebal dan berlapis berwarna putih seperti serpihan
ketombe jika di garuk, dan makin meluas ke kepala bagian belakang, perut, dan kaki.
Pasien sering menggaruknya, saat seteleah digaruk tampak bagian kulit yang mengelupas dan
bersisik terutama pada bagian perut. Pasien mengaku saat ini stress memikirkan belum ada
kerajaan menetap hanya membantu orangtua berdagang, dan saat memirkan hal tersebut
terasa semakin gatal. Rasa gatal tidak bertambah jika berkeringat. kemudian pasien berobat
ke poliklinik kulit kelamin RSUD Kardinah Tegal.
Pasien menyangkal adanya demam, nyeri menelan, batuk, pilek maupun cairan berbau
yang keluar dari hidung. Tidak terdapat gigi berlubang. Tidak terdapat nyeri telinga, maupun
keluar cairan dari telinga, tidak terdapat nyeri, kemerahan, maupun kelainan pada sendi
tangan. Tidak terdapat kuku berlubang, kerusakan kuku, perubahan warna, maupun kuku
yang terlepas. Pasien merokok dan namun tidak minum alkohol. Pasien menyangkal adanya
anggota keluarganya yang yang tinggal serumah pernah menderita penyakit seperti dirinya.
4
PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik, tampak sakit ringan.
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : Afebris
Pernafasan : 18 x/menit
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi : 160 cm
Status Gizi : Baik (BMI =23)
Kepala : Bentuk Normocephali
Mata : Konjunctiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Hidung : Tidak ada septum deviasi, sekret(-)
Mulut :
Bibir tidak sianosis
Karies gigi (-)
geographic tongue (-)
Tonsil T1-T1 tenang
Faring tidak hiperemis
Telinga : Normotia, serumen (-)
Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB
Kulit kepala : Kelainan kulit(+) lihat status dermatologikus.
Thorax :
- Inspeksi : Bentuk simetris, gerak napas simetris
- Palpasi : Vokal fremitus sama kuat kanan dan diri
- Perkusi : Sonor di semua lapang paru
- Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Dasar, supel, tampak kelainan kulit(+) lihat status
dermatologikus.
5
Ekstremitas :
superior:
oedem (-)
deformitas (-)
kelainan sendi (-)
kelainan kulit(+) lihat status dermatologikus kelainan kulit(+)
lihat status dermatologikus
kelainan kuku: pitting nail (-), onikolisis (-), diskolorisasi (-)
inferior:
oedem(-)
deformitas (-)
kelainan kulit(+) lihat status dermatologikus.
kelainan kuku : pitting nail (-), onikolisis (-), diskolorisasi (-)
2. STATUS DERMATOLOGIKUS
Distribusi : Regional
Ad Regio : Kepala bagian belakang, perut, punggung, kedua lengan atas,
kedua lengan bawah, siku dan kaki
Lesi : Multipel, diskret sebagian konfluens,bentuk tidak teratur,
ukuran 0,5 cm-6 cm, ,batas tegas, menimbul dari permukaan
kulit, kering
Efloresensi : Makula eritema, skuama psoriasiformis
6
Gambar 1. Regio kepala bagian belakang
Gambar 2. Regio punggung belakang
Gambar 3 dan 4 .Regio Kepala lengan dan kiri
7
Gambar 5 dan 6. Regio siku kanan dan kiri
8
Gambar 7. Regio Perut
Gambar 8. Regio kaki kanan
9
PEMERIKSAAN KHUSUS
- Pemeriksaan Fenomena tetesan lilin (+) berupa skuama berwarna putih pada goresan
(seperti lilin yang digores)
- Pemeriksaan Auspitz sign (+)
- Pemeriksaan Fenomena Kobner (tidak dilakukan)
10
RESUME
Seorang Laki-laki berusia 42 tahun, pekerjaan berdagang, pendidikan terakhir SMA,
menikah, beragama Islam, datang berobat ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah
tanggal 26 Januari 2015 pukul 11.00 WIB dengan keluhan utama bercak-bercak kemerahan
bersisik tebal dan terasa gatal pada kepala bagian belakang, punggung, lengan atas kanan dan
kiri, lengan bawah kanan dan kiri,kedua siku, perut, dan kedua kaki.
Dari anamnesis didapatkan keluhan tiga bulan yang lalu pasien mengeluhkan
timbulnya bercak-bercak kemerahan pada kulit yang disertai rasa gatal di punggung, kedua
lengan, siku. Awalnya pertama kali pasien mengeluhkan bercak kemerahan sebesar uang koin
yang terdapat pada kedua lengan nya lama kelamaan bercak tersebut semakin gatal dan
membesar sehingga membentuk bercak -bercak kemerahan yang meninggi dan bersisik tebal
dan berlapis berwarna putih dan tidak berminyak. Lalu pasien berobat ke dokter umum dan
mendapatkan obat tablet dan salep namun pasien lupa nama obatnya. Dua bulan yang lalu
pasien merasa keluhan tersebut berkurang sehingga pasien tidak pernah berobat lagi.
Kemudian lama kelamaan muncul kembali bercak – bercak kemerahan disertai dengan gatal
dan bersisik tebal dan berlapis berwarna putih seperti serpihan ketombe jika di garuk, dan
makin meluas ke kepala bagian belakang, perut, dan kaki. Pasien sering menggaruknya, saat
setelah digaruk tampak bagian kulit yang mengelupas dan bersisik terutama pada bagian
perut. Pasien mengaku saat ini stress terasa semakin gatal. Rasa gatal tidak bertambah jika
berkeringat. kemudian pasien berobat ke poliklinik kulit kelamin RSUD Kardinah Tegal.
Pasien menyangkal adanya demam, nyeri menelan, batuk, pilek maupun cairan berbau yang
keluar dari hidung. Tidak terdapat gigi berlubang. Tidak terdapat nyeri telinga, maupun
keluar cairan dari telinga, tidak terdapat nyeri, kemerahan, maupun kelainan pada sendi
tangan. Tidak terdapat kuku berlubang, kerusakan kuku, perubahan warna, maupun kuku
yang terlepas. Pasien merokok dan namun tidak minum alkohol. Pasien menyangkal adanya
anggota keluarganya yang tinggal serumah pernah menderita penyakit seperti dirinya.
Dari pemeriksaan fisik : status generalis : dalam batas normal .Status dermatologikus
Distribusi : Regional, Ad Regio: kepala, perut, punggung, kedua lengan atas, kedua lengan
bawah, kedua siku dan kedua kaki. Lesi : multipel, diskret sebagian konfluens,bentuk tidak
teratur, ukuran 0,5-6 cm, batas tegas, menimbul dari permukaan kulit, kering. Efloresensi :
makula eritema, skuama psoriasiformis.
Dari pemeriksaan khusus : Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+).
DIAGNOSIS BANDING
11
1. Psoriasis Vulgaris
2. Pitiriasis Rosea
3. Tine Korporis et capitis
DIAGNOSIS KERJA
Psoriasis Vulgaris
USULAN PEMERIKSAAN
- Pemeriksaan mikologi kerokan kulit larutan KOH 10%.
- Pemeriksaan histopatologi Hasil yang diharapkan adanya parakeratosis dan
akantosis pada stratum spinosum, infiltrasi leukosit (abses Munro) , papilomatosis dan
vasodilatasi di subepidermis.
PENATALAKSANAAN
1. UMUM
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan pengobatannya.
Menyarankan agar kulit tidak digaruk
Memotivasi pasien untuk rutin berobat
2. KHUSUS
a. Sistemik
Anti histamine: Chlorpenilamin maleat 1 x 4 mg
b. Topikal
Keratolitik: Asam salisilat 3-4% krim
Kortikosteroid: Clobetasol propionate 0.5% krim
Emolien: Vaseline krim
PROGNOSIS
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad fungtionam : ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam kronik residif
- Quo Ad cosmeticum : Ad Bonam
III. PEMBAHASAN
12
Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif,
ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar,
berlapis-lapis dan transparan; disertai adanya fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner.
Psoriasis termasuk ke dalam dermatosis eritroskuamosa. Psoriasis disebut juga psoriasis
vulgaris, berarti psoriasis yang biasa, karena ada psoriasis lain, misalnya psoriasis pustulosa.
Penderita psoriasis tidak mengeluh atau sebagian mengeluh gatal ringan. Tempat
predileksi pada skalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor
terutama siku serta lutut dan derah lumboskral. Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak
eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema sirkumskrip dan merata,
tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang ditengah menghilang dan hanya
terdapat di pinggir. Eritema berbatas tegas dan merata. Skuama berlapis-lapis, kasar,
berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi : lentikular, numular
atau plakat dapat berkonfluensi.
Diagnosis psoriasis vulgaris ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan khusus. Pada anamnesis didapatkan keluhan timbul bercak-bercak
kemerahan bersisik yang terasa sedikit gatal di seluruh tubuhnya Penyakit ini sudah diderita
sejak bertahun-tahun, namun hilang timbul.. Jika diobati akan membaik, namun jika pasien
sedang stress dan daya tahan tubuh menurun maka bercak-bercak kemerahan bersisik muncul
kembali dan meluas karena digaruk. pasien sering merasa stress akan penyakitnya. Rasa gatal
tidak bertambah jika berkeringat. Berdasarkan dari anamnesis tersebut sesuai dengan gejala-
gejala pada psoriasis vulgaris yang didapat dari kepustakaan.
Pada pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan dalam batas normal. Pada status
dermatologikus, Distribusi : generalisata, Ad Regio: kepala, Perut, punggung, kedua lengan
dan kedua tungkai.Lesi : multipel, diskret sebagian konfluens, bentuk tidak teratur, ukuran
miliar hinggaplakat, batas tegas, menimbul dari permukaan kulit, kering. Efloresensi : Plak
eritema, skuama psoriasiformis. Berdasarkan dari pemeriksaan fisik tersebut sesuai dengan
kepustakaan tentang psoriasis vulgaris.
Dalam menegakkan diagnosis psoriasis vulgaris dapat di biaskan oleh beberapa
penyakit kulit yang tergolong dermatosis eritroskuamosa, yaitu dermatofitosis dan pitiriasis
rosea.
Pada Pitiriasis Rosea biasanya berjalan subakut dan umumnya sembuh sendiri dalam
waktu 3-8 minggu. Terdapat skuama yang halus terdapat lesi pada tubuh (Herald Patch),
13
solitary, berbentuk oval dan anular, lamanya beberapa hari hingga beberapa minggu didikuti
lesi berikutnya sama dengan lesi pertama hanya lebih kecil dan susunannya sejajar kosta
hingga menyerupai pohon cemara terbalik. Tempat predileksi pada badan, lengan atas bagian
proksimal dan paha atas. Diagnosis banding ini dapat disingkirkan karena pada kasus ini
terdapat skuama yang berlapis-lapis.
Salah satu tehnik yang digunakan untuk mengukur derajat keparahan psoriasis yaitu
dengan menggunakan Psoriasis Area and Severity Index (PASI). PASI merupakan kriteria
pengukuran derajat keparahan yang paling sering digunakan. Berdasarkan nilai skor PASI,
psoriasis dapat dibagi menjadi psoriasis ringan (skor PASI <11), sedang (skor PASI 12-16),
dan berat (skor PASI >16). PASI score = 0,1 Ah (Eh+Ih+Dh) + 0,2Au(Eu+Iu+Du)
+0,3At(Et+It+Dt)+0,4Al(El+Il+Dl).pada kasus ini didapatkan:
AREA : Setiap Area tubuh, dihitung persentasi daerah yg terkena , skor 0–6
Persentase Cakupan Area yang Terkena = Skor / Nilai ( A )
0 % = 0
< 10 % = 1
10-29 % = 2
30 %-49 % = 3
50 %-69 % = 4
70 %-89 % = 5
90 %-100 % = 6
Jadi pada pasien ini:
kepala terkena sekitar 50-69 % Skor pada kepala : A kepala adalah : 4
Lengan terkena sekitar 30-49% skor pada lengan : A lengan adalah : 3
Badan terkena sekitar 1-9% skor pada badan : A badan adalah : 1
kaki terkena sekitar 13-29% skor pada kaki : A kaki adalah : 2
Keparahan dihitung berdasar 3 parameter :
Eritema ( E )
Indurasi ( I )
Deskuamasi (D)
Setiap parameter ini dihitung berdasarkan tingkat keparahan Non = 0 Ringan = 1
Sedang = 2 Berat = 3 Amat Berat = 4 Total PASI di hitung dr penjumlahan :
14
Kepala : (E.kepala+I.kepala+D.kepala) x A.kepala x 0.1 = Total kepala = >(0.1) x 4 x (2+2+3) = 2,8
Lengan : (E.lengan+I.lengan+D.lengan) x A.lengan x 0.2 = Total lengan =>(0.2) x 3 x (3+2+3) = 4,8
Badan : (E.badan+I.badan+D.badan) x A.badan x 0.3 = Total badan = >(0.3) x 1 x (2+2+1) = 1,5
Kaki : (E.kaki+S.kaki+I.kaki) x A.kaki x 0.4 = Totalkaki =>(0.4) x 2 x (2+2+1) = 4
Jadi total PASI adalah 12,1 merupakan psoriasis derajat sedang.
Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu secara umum dan khusus. Penatalaksanaan
umum pada pasien ini yaitu dengan menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan
pengobatannya; menyarankan agar kulit tidak digaruk-garuk.
Penatalaksanaan khusus untuk pasien ini yaitu berupa terapi sistemik dan topikal.
Untuk terapi sistemik diberikan Chlorphenilamin maleat 4 mg 1 x sehari untuk mengurangi
gatalnya. Sedangkan untuk terapi topikal diberikan asam salisilat 3% untuk menipiskan lesi
yang tebal, vaselin sebagai pelembab kulit yang kering, Clobetasol propianate 0,5% 1-2 x
sehari karena psoriasis memerlukan steroid yang poten.
Prognosis dari penyakit ini adalah baik jika dilakukan pengobatan secara teratur.
Tidak menyebabkan kematian, tetapi bersifat kronik dan residif.4
DAFTAR PUSTAKA
15
1. Djuanda, Adhi, Dermatosis Eritroskuamosa. dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin, edisi keenam, Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2010; 189-203.
2. Prof.Dr.Siregar,R.S,Sp.KK(K), Atlas Berwarna ,Saripati Penyakit Kulit, edisi kedua,
Jakarta:EGC,2005; 94-106.
3. Thomas B Johnson, Richard A. et al; Psoriasis vulgaris; fitzpatrick’s color atlas and
synopsis of clinical dermatology; 6th edition; Mcgraw hill; 2005.
4. Stephen J Mcphee; Maxine A; Psoriasis; Current medical diagnosis and treatment;
Mcgraw hill; 2010.
5. Wasitaatmadja SM. Psoriasis. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. ed.5. Editor:
Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009. p.189-95
16