Post on 11-Sep-2015
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY N P6A1 PARTURIENT ATERM DENGAN KETUBAN PECAH DINIDI RUANG BERSALIN RS HASAN SADIKIN BANDUNG
Disusunoleh :IisNurhayati 220112140527
UNIVERSITAS PADJADJARANFAKULTAS KEPERAWATANBANDUNG 2015
I. PengkajianA. Identitas1. IdentitasklienNama:Ny. N
Umur:34tahun
Status pernikahan:Menikah
Agama :Islam
Pendidikan:SMP
Pekerjaan:Buruh
Suku Bangsa:Sunda- Indonesia
Alamat:Neglasari selatan Rt 07/ Rw 04 Cibeunying Kidul Padasuka Bandung
No Medrek:0001442922
TanggalPengkajian:08 April 2015
2. IdentitaspenanggungjawabNama:Tn. D
Umur:34tahun
Agama :Islam
Pendidikan:SMP
Pekerjaan:Wiraswasta
Suku Bangsa:Sunda -Indonesia
Alamat:Neglasari selatan Rt 07/ Rw 04 Cibeunying Kidul Padasuka Bandung
Hubungandenganklien:Suami
B. Data Kehamilan dan Persalinan G7P5A1 Kehamilan sekarang adalah kehamilan yang direncanakan HPHT: 03-08-2014 Taksiran Partus: 10-05-2015 Jumlah anak sekarang :NoJenis kelaminCara lahirBB lahirKeadaanUmur
1Laki-lakiNormal/spontan2800 gramHidup16 tahun
2PerempuanNormal/spontan3500 gramHidup14 tahun
3Laki-lakiNormal/spontan2800 gramHidup11 tahun
4Laki-lakiNormal/spontan2900 gramHidup 8 tahun
5PerempuanSecsio caesarea2900 gramHidup 3 tahun
Riwayat ANC pada kehamilan sekarang adalah di puskesmas padasuka sebanyak 8x selama kehamilan Jenis kontrasepsi yang direncanakan oleh ibu setelah persalinan sekarang adalah KB suntik. Kondisi kehamilan ibu sekarang normal Riwayat kehamilan ibu yang lalu tidak ada komplikasi Ibu ingin segera pulang setelah melahirkan, tetapi setelah dijelaskan untuk di observasi selama minimal 24 jam, ibu bersedia. Informasi yang ingin ibu ketahui adalah mengenai metoda KB yang cocok buat ibu. Masalah dalam persalinan yang lalu:Untuk persalinan pertama sampai persalinan ke 4 ibu tidak ada masalah, kehamilan ke 5 mengalami abortus pada usia 6 bulan kehamilan dan dilakukan curretage di RS St Yusuf, persalinan ke 5 dilakukan SC di RS Bungsu karena ketuban Pecah Dini dan tidak ada kemajuan pembukaan setelah di rangsang.C. Riwayat Persalinan Sekarang Klien merasakan ada cairan keluar dari vagina pada tanggal 08/04/2015 jam 01.00, kemudian di bawa ke Puskesmas Padasuka, dan dirujuk ke RSHS pada jam 03.30 tiba di UGD RSHS, kemudian diberikan obat melalui infus untuk merangsang mules. Jam 08.30 klien dibawa ke ruang USG untuk pemeriksaan, tetapi tidak jadi dilakukan pemeriksaan USG karena ada tanda-tanda segera melahirkan. Selanjutnya klien dibawa ke ruang bersalin. Tiba di ruang bersalin jam 08.50. kontraksi (+) 5x dalam 10 menit dengan durasi 45-50 detik. DJJ 136x/menit. Kemudian dilakukan pemeriksaan dalam pada jam 09.05 oleh dokter, hasilnya pembukaan lengkap dan segera disiapkan untuk persalinan.Pemeriksaan Fisik Kenaikan berat badan selama hamil 15 kg TTV Tekanan Darah:110/70 mmHg
Nadi:88x/menit
Respirasi:24x/menit
Temperatur:360 C
Pemeriksaan dalam pertama dilakukan oleh bidan di puskesmas pada jam 01.30, hasil pembukaan 1-2 cm, ketuban sudah pecah Ketuban pecah pada jam 01.00 warna jernih
Hasil Laboratorium :Tanggal 08 April 2015 Jam
D. Data Psikososial Penghasilan keluarga setiap bulan Rp 4.000.000 Pengalaman melahirkan yang lalu meskipun dinyatakan tidak ada resiko komplikasi tetapi ada beberapa anak yang direncanakan lahir di rumah sakit karena takut terjadi komplikasi. Pada kelahiran ke 5 ibu melahirkan dengan cara operasi seksio cesarea. Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat bahagia, karena direncanakan untuk mempunyai seorang anak lagi. Tanggapan suami dan saudara terdekat mengenai kehamilan sekarang sangat mendukung dan sama-sama bahagia dengan kehamilannya. Pengalaman yang tidak menyenangkan bagi ibu adalah masalah perceraian dengan suami yang pertama dan ketiga anaknya dibawa oleh mantan suaminya tersebut.
E. Laporan Persalinan Pengkajian awalTanggal 08 April 2015, Jam Tanda-tanda Vital Tekanan Darah:110/70 mmHg
Nadi:88x/menit
Respirasi:24x/menit
Temperatur:360 C
Pemeriksaan Leopold :Kontraksi uterusStatus JaninDJJ
Kontraksi 5x selama 10 menit dengan durasi 45-50 detikJanin tunggal, hidup dengan presentasi kepala136x
Hasil Pemeriksaan dalam Pembukaan:10cm
Pendataran:Tipis lunak
Hodge:IV (kepala)
Selaput ketuban:Sudah pecah
Pengeluaran pervaginam:Cairan bercampur sedikit darah
Pengkajian Kala IMulai Persalinan:Tanggal 08-04-2015 Jam 01.00
Tanda dan gejala:Klien merasakan ada pengeluaran cairan pervaginam, cairan jernih.
Tanda-tanda Vital:Tekanan Darah:110/70 mmHg
Nadi:88x/menit
Respirasi:24x/menit
Temperatur:360 C
Lama kala I:8 jam
Keadaan Psikologis:Klien merasa cemas karena, sudah ada keluaran cairan pervaginam, sedangkan taksiran kelahiran masih 2 minggu. Ibu merasa takut dan cemas jika terjadi sesuatu pada bayinya.
Kebutuhan khusus:Relaksasi nafas dalam saat ada dorongan meneranPersiapkan tehnik meneran
Tindakan:Motivasi ibu Kosongkan kandung kemih
Pengobatan:Drip oxitocyn 1 amp dalam 500cc dektrose 5%
Observasi kemajuan persalinan :Tanggal/ JamKontraksi UterusDJJKet
Pengkajian Kala IIMulai Persalinan:Tanggal 08-04-2015 Jam 09.05
Tanda dan gejala:Pembukaan lengkap 10cm, dan ibu ingin meneran
Tanda-tanda Vital:Tekanan Darah:110/70 mmHg
Nadi:88x/menit
Respirasi:24x/menit
Temperatur:360C
Lama kala II:20 menit
Upaya meneran:Ibu meneran dengan baik sesuai arahan petugas
Keadaan Psikologis:Perasaan malu
Kebutuhan khusus:Menjaga privacy ibu selama proses persalinan
Tindakan:Memberikan dukungan pada ibu untuk meneran
Catatan Kelahiran BayiBayi lahir jam:09.25
Nilai APGAR:Menit 1 : 8Menit 5 : 10
Kondisi perineum:Terdapat luka robekan, mendapatkan hecting
Bonding ibu dan bayi:Dilakukan segera setelah bayi lahir
Tanda- tanda vital:Kesadaran composmentis, ibu tampak kelelahan
Pengobatan:Vit K 1 ampul IM dan salep mata tetrasiklin pada bayi
Pengkajian Kala IIITanda dan gejala:Perubahan bentuk uterus setelah bayi lahirTali pusat memanjang Semburan darah tiba-tiba
Plasenta lahir jam:10.00
Cara lahir plasenta:Placenta lahir secara manual
Karakteristik plasenta:Ukuran:
Panjang tali pusat:
Berat plasenta:
Jumlah arteri dan vena:
Kelainan:
Perdarahan:100cc
Keadaan Psikososial:Ibu merasa cemas karena plasenta tidak cepat lahir, dan diberitahu kemungkinan akan di curretage
Kebutuhan khusus:Motivasi ibu untuk tetap tenang
Tindakan:Massage ringan pada corpus uteri ibu untuk menjaga kontraksi
Pengobatan:Oksitosin 1 amp IMGastrol 2 tablet melalui rectal
Pengkajian Kala IVMulai kala IV:Tanggal 08-04-2015 Jam 10.00
Kontraksi uterus: Baik
Tanda-tanda Vital:Tekanan Darah:110/70 mmHg
Nadi:88x/menit
Respirasi:24x/menit
Temperatur:360 C
Perdarahan:-
Bonding ibu dan bayi:Dilakukan bonding setelah kelahiran plasenta
Tindakan:Memberikan rasa nyaman terhadap ibu dan memberikan minum untuk memulihkan kembali tenaga ibu
Bayi Bayi lahir: Tanggal 08-04-2015 Jam 09.25
Jenis Kelamin:Laki-laki
Nilai APGAR:1 menit : 85 menit : 10
BB PB LK:::3150 gram49 cm34 cm
Karakteristik khusus bayi:Rambut lebat hitam, kulit terang
Kaput :Tidak ada suksedaneun/cephalhematoma
Suhu:36,70C
Anus:Berlubang
Perawatan tali pusat:Tali pusat diklem, perawatan terbuka
Perawatan mata:Menggunakan tetes mata
ANALISA DATA
NoDataEtiologiMasalah
1DS :Klienmengatakannyeridirasakanpadabagianperuttembuskebelakang
DO :. Ekspresiwajahtampakmeringis. Klienselalumerintih. Gelisah.Tanda-tanda vitalTD : 110/70 mmHgN :88x/menitR : 24x/menitS : 360 CKala IPenurunankadar progesterone danpeningkatan estrogenPeningkatankadaroksitosinKontraksi uterusPenurunanbagianterendahjaninDilatasiserviksTekananoksiputpadanervusspinalisImpulsditeruskankepusatnyeri di korteksserebriNyeriGangguan rasa nyamannyeri
2DS :Klienmengatakaningin BAK tetapitidakbisakeluarDO :VesicaurinariaterabapenuhPenurunanbagianterendahjaninPenekananpadavesikourinariaRetensi urinePerubahaneliminasi urine
3DS :KlienselalubertanyatentangkondisinyaKlienmengatakancemasDO :GelisahSukaingindidampingiolehkeluarganyaR : 24x/menitN : 88x/menitKala IKurangpengalamanKuranginformasiMerupakan stressorKrisissituasionalIngin support lebihAnsietasKecemasan
4DS :Klienmengatakannyeripadadaerahperutdan rasa ingin BAB (mengedan)DO : Ekspresiwajahtampakmeringis Klienmerintih Tampakgelisahdanberkeringat Vulva dan perineum menonjolsertatekananpada anus Pembukaanlengkap 10 cm His semakindekatKala IIPembukaanserviks 10 cmHis adekuatKepalajaninteraba di dasarpanggulPerineum menonjoldanmelebarTekananpadasaraf ganglion yang mengelilingi uterus dan vaginaImpulsditerimake thalamusNyeridipersepsikan di korteksserebriNyeriGangguan rasa nyamannyeri
5DS :KlienmengatakanmerasacapekKlienmengatakanlemahDO :KlientampaklemahBerkeringatdanlelahPerasaaningin BAB (mengedan)Penggunaanenergi yang berlebihanCadanganenergiberkurangKelelahanKelelahan
6Faktorresiko :Pemeriksaan vagina yang berulang- ulanguntukmengetahuikemajuanpersalinanPemasanganinfusEpisiotomiProses persalinan yang lamaPemeriksaan vagina yang berulang-ulangPembukaanservikslengkap (10 cm)Kepalajaninberada di dasarpanggulEpisiotomi (lukarobekan)Resikotinggiinfeksi maternalResikotinggiterjadinyainfeksi
7Faktorresiko : Klienmengatakantidakadanapsumakandanmalasminum Klienberkeringatbanyak Terpasanginfus Kala pengeluaran placenta Perdarahan kala III 50 cc PerdarahanepisiotomiProses persalinan Kala IIIKontraksimiometriumMengurangiukuran uterusBerkurangnyatempat placentaPlacenta menebaldanmemisahkandiridaridinding uterus danturunkeSBRPlasentaterlepasMiometriumtempat placenta terbukaPerdarahanIntake tidakadekuatKlienmalasmakan/minum
Resikotinggitubuhkekurangan volume cairan
8DS :KlienmengatakannyeripadadaerahperutdansekitarnyaDO : Ekspresiwajahklienmeringis SesekaliklienmerintihkesakitanKala IIIBayilahirMiometriumberkontraksiPerangsanganpadaserabut ganglion yang mengelilingi uterusRangsangansarafnyeriImpulsdipersepsikan di korteksserebridimanalokasi, intensitasnyeridipersepsikanNyeriGangguan rasa nyamannyeri
9Faktorresiko Perdarahan kala IV 50 cc Episiotomi TerpasanginfusKala IVlahirnyabayiBekasimplantasi placenta terbukaPerdarahanRobekan perineumTerputusnyakontinuitasjaringanPerdarahanResikokekurangan volume cairan
10DS :Klien mengatakannyeridankrampadaseluruhbadanDO : Klien tampaklemah Tampakmeringisdanberkeringat Tanganddan kaki terabadinginKala IVLahirnyajanindanplacentaRobekanpada perineumMembukasaraf ganglion yang mengelilingi uterus dan vaginaKortekscerebriNyeriKelelahanfisik/psikologikenergiberkurangMetabolismemeningkatTahapanpersalinan normalGangguan rasa nyamannyeri