Manajemen Asuhan Kebidanan Intranatal Kala i Fisiologis
-
Upload
hajar-n-joe -
Category
Documents
-
view
171 -
download
0
Transcript of Manajemen Asuhan Kebidanan Intranatal Kala i Fisiologis
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS KALA I
PADA NY “H” GESTASI 40-42 MINGGU DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA
DI RSIA PERTIWI TANJUNG KARANG
Tanggal 19-20 Oktober 2012
No. Register : 20 76 91
Tgl. MRS : 19 Oktober 2012 Jam : 22.10 WIB
Tgl. Pengkajian : 19 Oktober 2012 Jam : 22.10 WIB
Pengkaji : Hajar Nur Fadilah
KALA I
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri/ Suami
Nama : Ny “H”/ Tn “A”
Umur : 23 thn/ 25 thn
Suku : Makassar/ Jawa
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : S1/ S1
Pekerjaan : PNS/ PNS
1
Alamat : Jln. Inpres Gg. Durian No.44
B. Data Biologis/ Fisiologis
1. Keluhan Utama: Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang disertai
pelepasan lendir dan darah sejak pukul 20.40 WIB, tgl 19 Oktober
2012.
2. Sifat keluhan: Hilang timbul.
3. Lokasi keluhan: Mulai dari perut depan menyebar ke belakang.
4. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan dengan mengelus-
elus daerah punggung bawah.
C. Riwayat Kesehatan yang Lalu
1. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hypertensi, paru-paru dan DM.
2. Tidak ada riwayat alergi terhadap suatu makanan.
3. Tidak ada ketergantungan obat dan alkohol.
4. Tidak pernah dirawat di rumah sakit.
5. Tidak pernah dioperasi.
6. Tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
7. Tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga.
D. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. GII PI A0
2
2. HPHT tanggal 14 Januari 2012
3. HTP tanggal 21 Oktober 2012
4. Ini merupakan kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran.
5. Ibu mulai merasakan pergerakan janinnya pada umur kehamilan 5
bulan.
6. Janinnya bergerak kuat disebelah kiri dan hanya pada 1 tempat.
7. Umur kehamilannya 9 bulan.
8. Tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil.
9. Tidak pernah mengalami trauma.
10.Telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali, pada:
a. Trimester I: 1 kali
b. Trimester II: 1 kali
c. Trimester III: 2 kali
11.Telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali :
a. TT 1, tanggal 20 Maret 2012
b. TT 2, tanggal 21 April 2012
E. Riwayat Reproduksi
1. Menarche : 12 Tahun
2. Siklus : 28-30 Hari
3. Lamanya : 7 Hari
4. Dismenorhea : -
3
F. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB
G. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit infeksi/ tumor pada
alat reproduksi/ genitalianya.
H. Pola Kebutuhan Sehari-hari
1. Kebutuhan Nutrisi
- Kebiasaan
a. Pola makan : Nasi, sayur, lauk pauk dan buah
b. Frekuensi : 3 kali sehari
c. Kebutuhan minum : + 6-8 gelas sehari
d. Nafsu makan : Baik
- Selama Inpartu Kala I
a. Pola makan : Bubur, lauk pauk, roti dan buah
b. Frekuensi : Tidak menentu
c. Kebutuhan minum : Tidak menentu
d. Nafsu makan : Baik
e. Porsi : Sedikit tapi sering
2. Kebutuhan Eliminasi
4
- Kebiasaan
a. BAK, frekuensi 4-5 kali/ hari, warna urine kuning muda, berbau
amoniak.
b. BAB, frekuensi 1 kali/ hari, warna feses kuning kecokelatan,
berbau khas dan konsistensi padat.
- Selama Inpartu Kala I
a. BAK, frekuensi 5-7 kali/ hari, warna urine kuning muda, berbau
amoniak.
b. BAB, selama inpartu kala I ibu belum pernah BAB.
3. Personal Hygiene
- Kebiasaan
a. Mandi 3 kali sehari menggunakan sabun.
b. Menggosok gigi 2 kali sehari menggunakan sikat gigi dan pasta
gigi.
c. Keramas 3 kali seminggu menggunakan shampoo.
- Selama Inpartu Kala I
Ibu hanya menggosok gigi nya dan membilas badannya dengan
waslap basah dan sabun.
4. Pola Istirahat
- Kebiasaan
5
Tidur siang + 1-2 jam sehari dan tidur malam + 6-8 jam sehari.
- Selama Inpartu Kala I
Ibu belum pernah tidur.
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik, TTV dalam batas normal:
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 84x/ menit
c. Suhu : 36,7o C
d. Pernafasan : 28x/ menit
2. Kesadaran komposmentis
3. Kepala
- Inspeksi : Secara keseluruhan baik, pada mata konjungtiva merah
muda menandakan ibu tidak anemi, sklera putih menandakan ibu
tidak ikterik.
4. Leher
- Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe,
menandakan tidak ada gangguan pada sistem cardiovaskulernya.
- Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid dan limfe,
serta tidak ada nyeri tekan.
5. Payudara
6
- Inspeksi : Payudara terlihat bersih dan puting susu sudah
terbentuk.
- Palpasi : Tampak pengeluaran kolostrum saat areola mammae
dipencet, tidak teraba massa/ benjolan.
6. Abdomen
- Inspeksi : Tampak linea nigra dan striae alba, tidak ada bekas
operasi dan tonus otot tampak tegang.
- Palpasi : Teraba pergerakan janin, his 3 kali dalam 10 menit
durasi 35 detik.
a. Leopold I : Tfu 3jbpx, 33 cm dan teraba bokong pada
fundus.
b. Leopold II : Pu-ka
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : BDP
- Auskultasi: DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan
bawah perut ibu dengan frekuensi 140 kali/ menit.
7. Lingkar perut 90 cm
8. Tafsiran berat janin : 33 x 90 = 2970 gram
9. Genitalia
- Inspeksi : Nampak adanya pengeluaran lendir dan darah, tidak
ada oedema dan varices pada vulva, hasil VT tanggal 19 Oktober
2012, jam 22.25 WIB
7
a. Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan.
b. Portio lunak dan tipis.
c. Pembukaan 5 cm.
d. Ketuban utuh.
e. Presentase Belakang Kepala dengan UUK kanan lintang.
f. Tidak ada molage.
g. Hodge III.
h. Tidak ada bagian terkemuka.
i. Kesan panggul normal.
j. Ada pelepasan lendir dan darah.
J. Data Psikologis/ Sosial
1. Ibu berencana bersalin di RSIA Pertiwi Tanjung Karang.
2. Selama persalinan ibu ingin didampingi oleh suami.
3. Ibu, suami dan keluarga tidak mempermasalahkan jenis kelamin laki-
laki/ perempuan.
K. Data Spiritual
Ibu, suami dan keluarga senantiasa berdoa untuk keselamatan ibu dan
bayinya dalam persalinan.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
8
Diagnosa : GII PI A0, gestasi 40-42 minggu, situs memanjang, intra uterine,
tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik, inpartu kala I fase aktif.
1. GII PI A0
Dasar
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah
keguguran.
Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya pada
umur kehamilan 5 bulan.
DO : Tonus otot tampak tegang, nampak adanya striae alba.
- Leopold I : Tfu 3jbpx, 33 cm dan teraba bokong pada
fundus.
- Leopold I : Pu-ka
- Leopold III : Kepala
- Leopold IV : BDP
- DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan
bawah perut ibu dengan frekuensi 140x/ menit.
-
Analisa dan Interpretasi Data
- Dengan terabanya bagian-bagian janin dan terdengarnya DJJ dipastikan
bahwa ibu hamil. (Sarwono, 2009)
9
2. Gestasi 40-42 Minggu
Dasar
DS : Ibu mengatakan umur kehamilannya + 9 bulan
HPHT tanggal 14 Januari 2012
DO : Tfu 3jbpx, 33 cm
Tanggal pengkajian, 19 Oktober 2012
Analisa dan Interpretasi Data
- Menurut hukum Neagle dari HPHT 14 Januari 2012 sampai tanggal 19
Oktober 2012 maka usia kehamilannya 41 minggu 4 hari. (Manuaba,
2008).
- Menurut Mc. Donald, untuk mengetahui tuanya kehamilan dalam bulan
yaitu tfu (cm) dibagi 3,5 sama dengan usia kehamilan dalam bulan.
33/ 3,5 = 9,4 bulan. (Manuaba, 2008)
3. Situs Memanjang
Dasar
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat disebelah kiri.
DO : Leopold I : Tfu 3jbpx, 33 cm dan teraba bokong pada fundus
Leopold II : Pu-ka
10
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah
perut ibu dengan frekuensi 140x/ menit.
Analisa dan Interpretasi Data
- Pada Leopold I terabanya bokong pada fundus dan Leopold III teraba
kepala, menunjukkan bahwa situs janin memanjang. (Rustam, 2008)
- Leopold II teraba pu-ka dan DJJ terdengar pada kuadran kanan bawah
perut ibu, menunjukkan bahwa janin memanjang. (Rustam 2008)
- Letak adalah sumbu panjang anak terhadap sumbu panjang ibu, maka
dikatakan letak memanjang. (Sastrawinata, 2006)
4. Intra Uterine
Dasar
DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat
selama hamil, usia kehamilannya 9 bulan dan merasakan pergerakan
janinnya pada sisi kiri perut ibu.
DO : Leopold I ; Tfu 3jbpx, 33 cm
Leopold II ; Pu-ka
Leopold III ; Kepala
11
Analisa dan Interpretasi Data
- Ovum yang berimplantasi pada endometrium tumbuh menjadi janin tanpa
adanya hambatan dan pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
tanpa adanya rasa nyeri yang hebat menandakan kehamilan yang
normal. (Sarwono, 2008)
5. Tunggal
Dasar
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di sebelah kiri dan hanya
pada satu tempat.
DO : Leopold I ; Tfu 3jbpx, 33 cm dan teraba bokong pada fundus
Leopold II ; Pu-ka
Leopold III ; Kepala
DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut
Ibu dengan frekuensi 140x/ menit.
Analisa dan Interpretasi Data
- Berdasarkan pemeriksaan palpasi bahwa pembesaran perut sesuai
dengan umur kehamilan, teraba satu bagian kecil janin. DJJ pada satu
titik dan pergerakan janin hanya pada satu sisi perut ibu merupakan
tanda kehamilan tunggal. (Manuaba, 2008)
12
6. Hidup
Dasar
DS : Ibu mengatakan usia kehamilannya 9 bulan
Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya pada
awal bulan Juni sampai sekarang.
DO : Tampak pergerakan janin dan teraba pergerakan janin saat palpasi
abdomen.
Leopold I : Tfu 3jbpx, 33 cm dan teraba bokong pada fundus
Leopold II : Pu-ka
Leopold III : Kepala
DJJ terdengar jelas dan teratur pada kudran kanan bawah perut ibu
dengan frekuensi 140x/ menit.
Analisa dan Interpretasi Data
- Salah satu tanda pasti janin hidup adalah pergerakan janin sudah
dirasakan pada usia kehamilan 18 minggu untuk primigravida dan 16
minggu untuk multigravida. (Sarwono, 2010)
13
- Dengan terdengarnya DJJ dan terabanya gerakan janin, itu menandakan
bahwa janin hidup. (Mochtar, 2007)
7. Keadaan Janin Baik
Dasar
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat pada perut sebelah
kiri.
Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya awal
Juni sampai sekarang.
DO : DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah
perut ibu dengan frekuensi 140x/ menit.
Teraba pergerakan janin saat palpasi abdomen.
Analisa dan Interpretasi Data
- Dengan DJJ dalam batas normal (120-160x/ menit) serta pergerakan
janin yang kuat yang dirasakan oleh ibu menandakan janin dalam
keadaan baik. (Saifuddin, 2006)
8. Keadaan Ibu Baik
Dasar
DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
DO : KU ibu baik, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada
14
oedema pada wajah dan tungkai bawah.
TTV = TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/ menit
Suhu : 36,7o C
Pernafasan : 28x/ menit
Analisa dan Interpretasi Data
- Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan
baik/ normal. (Rustam, 2008)
9. Inpartu Kala I Fase Aktif
Dasar
DS : Ibu mengatakan ada pelepasan lendir bercampur darah
Ibu mengatakan sakit perut tembus ke belakang
DO : His 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 35 detik
Hasil VT, jam 22.25 WIB
Keadaan vulva dan vagina normal
Portio lunak
Pembukaan 5 cm
Ketuban utuh
Presentasi belakang kepala dengan UUK kanan lintang
Tidak ada molage
15
Hodge III
Tidak ada bagian terkemuka
Kesan panggul normal
Ada pelepasan lendir campur darah
Analisa dan Interpretasi Data
- Tanda inpartu adalah terjadinya his persalinan yang sifatnya pinggang
terasa sakit dan menjalar kedepan, teratur dan interval makin pendek,
ada pelepasan lendir campur darah, uterus berkontraksi, serviks tegang
dan tertarik sehingga lendir pada kanalis servikalis terlepas dan
pembuluh darah kapiler pecah yang mengakibatkan pelepasan darah.
- Pembukaan 4-10 cm disebut fase aktif. (Rustam, 2008)
LANGKAH III IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
Diagnosa/ Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya inersia uteri.
DS : Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang.
DO : His 3x10 menit dengan durasi 35 detik.
DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu
dengan frekuensi 140x/ menit.
16
Analisa dan Interpretasi Data
- His yang sifatnya lemah atau pendek/ jarang dari his normal terbagi
menjadi dua, salah satunya adalah inersia uteri primer yaitu bila sejak
semula kekuatannya sudah lemah dan dapat ditegakkan dengan
melakukan evaluasi pada pembukaan, pada bagian terendah teraba
mungkin ketuban telah pecah. (Manuaba, 2008)
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENSI/ KOLABORASI
Tidak ada indikasi tindakan emergensi dan kolaborasi.
LANGKAH V INTERVENSI/ RENCANA TINDAKAN
Diagnosa aktual : GII PI A0, gestasi 40-42 minggu, situs memanjang, intra
uterine, tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik, inpartu kala I
fase aktif.
Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya inersia uteri
Tujuan : Kala I berlangsung normal
Kriteria : Fase aktif tidak lebih dari 8 jam.
DJJ dalam batas normal dan teratur.
17
Kontraksi uterus baik (4x10 menit) dengan durasi > 40 detik.
TTV = TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/ menit
Suhu : 36,7o C
Pernafasan : 28x/ menit
Kondisi ibu dan janin baik
Intervensi, tanggal 19 Oktober 2012
1. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Klien dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang dialami.
2. Anjurkan ibu untuk berkemih setiap ada rangsangan untuk berkemih.
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menghambat turunnya
kepala janin dan mengganggu kontraksi rahim.
3. Anjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri.
Rasional : Dapat mencegah vena cava inferior yang dapat menyebabkan
aliran darah terhambat dengan berbaring kiri aliran darah lancar dan
oksigenasi ke janin lancar.
4. Ajarkan pada ibu relaksasi dan pengeluaran napas saat timbul his.
18
Rasional : Dapat melancarkan metabolisme dan memberi tenaga pada
ibu. Sirkulasi oksigen yang baik dapat memperbaiki kontraksi menjadi
lebih adekuat.
5. Berikan intake (makan dan minum) pada ibu ketika tidak ada his.
Rasional : Memberikan tenaga dan mencegah dehidrasi pada ibu selama
inpartu.
6. Observasi his dan DJJ.
Rasional : Kontraksi uterus merupakan tanda inpartu dan kemajuan
persalinan. DJJ untuk memantau keadaan janin.
7. Observasi TTV tiap 4 jam dan suhu tiap 2 jam.
Rasional : Untuk memantau keadaan ibu.
8. Beri support dan motivasi pada ibu.
Rasional : Agar ibu tetap bersemangat dan optimis dapat menghadapi
persalinan dan kelahiran dengan normal.
9. Lakukan VT tiap 2 jam dan jika ada indikasi.
Rasional : Untuk memantau kemajuan persalinan.
10.Pantau kemajuan persalinan dengan partograf.
Rasional : Partograf merupakan standardisasi pelayanan kebidanan dan
membantu menilai kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin serta
memudahkan dalam mengambil keputusan klinik serta asuhan
selanjutnya.
19
LANGKAH VI IMPLEMENTASI/ PELAKSANAAN
Diagnosa aktual : GII PI A0, gestasi 40-42 minggu, situs memanjang, intra
uterine, tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik, inpartu kala I
fase aktif.
Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya inersia uteri.
Implementasi tanggal 19 - 20 Oktober 2012, Jam : 22.25 - 02.25 WIB
1. Menjelaskan penyebab nyeri, karena adanya peregangan mulut dan
leher rahim yang diantarkan ke saraf parasimpatis.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
2. Menganjurkan ibu untuk berkemih setiap ada rangsangan untuk
berkemih.
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
3. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri jika terasa sakit.
Hasil : Ibu bersedia melakukan yang dianjurkan.
4. Mengajarkan teknik relaksasi dengan menarik napas panjang bila ada
his.
Hasil : Ibu dapat melakukan yang diajarkan.
5. Memberikan intake (makanan dan minuman) saat his tidak ada.
Hasil : Ibu minum + 4-6 gelas, ibu makan dengan porsi sedikit tapi sering.
6. Mengobservasi his dan DJJ
20
Hasil : His 3x10 menit dengan durasi (40-43 detik) dan DJJ 140x/ menit.
7. Mengobservasi TTV tiap 4 jam.
Hasil : Observasi TTV tanggal 20 Oktober 2012, Jam : 02.25 WIB
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 84x/ menit
- Suhu : 37o C
- Pernapasan : 28x/ menit
8. Memberikan support dan motivasi kepada ibu.
Hasil : Ibu menerima dorongan semangat yang diberikan.
9. Melakukan VT tiap 2 jam dan jika ada indikasi.
Hasil : VT tanggal 20 Oktober 2012
a. Jam 00.25 WIB
- Keadaan vulva dan vagina normal
- Portio lunak dan tipis
- Pembukaan 7 cm
- Ketuban utuh
- Tidak ada molage
- Tidak ada bagian terkemuka
- Presentasi belakang kepala dengan UUK kanan depan
- Hodge III
- Kesan panggul normal
- Ada pelepasan lendir campur darah
21
b. Jam 02.25 WIB
- Keadaan vulva dan vagina normal
- Portio melesap
- Pembukaan 10 cm
- Ketuban pecah jernih
- Tidak ada molage
- Tidak ada penumbungan
- Presentasi belakang kepala dengan UUK di bawah shimpisis
- Hodge IV
- Kesan panggul normal
- Ada pelepasan lendir dan darah
10.Mendokumentasikan hasil temuan pada partograf.
Hasil : Telah dicatat dalam partograf.
LANGKAH VII EVALUASI
Diagnosa : GII PI A0, gestasi 40-42 minggu, situs memanjang, tunggal,
hidup, intra uterine, keadaan janin baik, keadaan ibu baik, inpartu kala I fase
aktif.
Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya inersia uteri.
Evaluasi tanggal 20 Oktober 2012, Jam : 02.30 WIB
22
Kala I berakhir dan berlangsung normal dengan lama kala I + 6 jam.
Kriteria : - Fase aktif tidak lebih dari 8 jam
- DJJ dalam batas normal menandakan keadaan janin baik
- Kontraksi uterus baik
- TTV dalam batas normal menandakan keadaan umum ibu
baik
- Hasil VT, jam: 02.25 WIB
o Keadaan vulva dan vagina normal
o Portio melesap
o Pembukaan 10 cm
o Ketuban pecah jernih
o Tidak ada molage
o Tidak ada penumbungan
o Presentasi belakang kepala dengan UUK di bawah
shimpisis
o Hodge IV
o Kesan panggul normal
o Ada pelepasan lendir dan darah
- Terlihat tanda/ gejala kala II (vul-ka, per-jol, dor-ran, tek-nus)
serta ibu mengatakan ingin BAB dan nyeri bertambah kuat.
23
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS KALA I
PADA NY “H” GESTASI 40-42 MINGGU DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA
DI RSIA PERTIWI TANJUNG KARANG
Tanggal 19-20 Oktober 2012
No. Register : 20 76 91
Tgl. MRS : 19 Oktober 2012 Jam : 22.10 WIB
Tgl. Pengkajian : 19 Oktober 2012 Jam : 22.10 WIB
Pengkaji : Hajar Nur Fadilah
K A L A I
DATA SUBJEKTIF (S)
Identitas Istri/ Suami
Nama : Ny “H”/ Tn “A”
Umur : 23 thn/ 25 thn
Suku : Makassar/ Jawa
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : S1/ S1
24
Pekerjaan : PNS/ PNS
Alamat : Jln. Inpres Gg. Durian No.44
Hasil anamnese :
1. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan dan darah
sejak pukul 20.40 WIB, tgl 19 Oktober 2012.
2. Sifat keluhan: Hilang timbul.
3. Lokasi keluhan: Mulai dari perut depan menyebar ke belakang.
4. Ibu mengatakan:
5. HPHT tanggal 14 Januari 2012
6. Ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran.
7. Mulai merasakan pergerakan janinnya pada umur kehamilan 5 bulan.
8. Janinnya bergerak kuat disebelah kiri dan hanya pada 1 tempat.
9. Umur kehamilannya + 9 bulan.
10.Tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil.
11.Tidak pernah mengalami trauma.
12.Telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali, pada:
- Trimester I: 1 kali
- Trimester II: 1 kali
- Trimester III: 2 kali
13.Telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali :
- TT 1, tanggal 20 Maret 2012
25
- TT 2, tanggal 21 April 2012
14.Tidak pernah menjadi akseptor KB sebelumnya.
15.Tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
16.Tidak pernah mengalami penyakit infeksi/ tumor pada alat genitalianya.
17.Tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarganya.
DATA OBJEKTIF (O)
1. GII PI A0
2. HTP tanggal 21 Oktober 2012
3. Keadaan Umum ibu baik.
4. TTV :
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 84x/ menit
- Suhu : 36,7o C
- Pernapasan : 28x/ menit
5. Kesadaran komposmentis.
6. Tidak ada oedema pada wajah.
7. Konjungtiva merah muda, sklera putih.
8. Puting terbentuk, payudara bersih dan ada pengeluaran kolostrum saat
areola dipencet.
26
9. Tidak ada bekas operasi pada abdomen.
10.Teraba pergerakan janin, his 3x10 menit dengan durasi 35 detik.
Palpasi abdomen :
- Leopold I : Tfu 3jbpx, 33 cm dan teraba bokong pada fundus.
- Leopold II : Pu-ka
- Leopold III : Kepala
- Leopold IV : BDP
11.DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu
dengan frekuensi 140x/ menit.
12.Lingkar perut 90 cm.
13.Tafsiran berat janin : 33 x 90 = 2970 gram.
14.Nampak adanya pengeluaran lendir dan darah, tidak ada oedema dan
varices pada vulva.
15.Hasil VT tanggal 19 Oktober 2012, Jam : 22.25 WIB
a. Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan.
b. Portio lunak dan tipis.
c. Pembukaan 5 cm.
d. Ketuban utuh.
e. Presentase Belakang Kepala dengan UUK kanan lintang.
f. Tidak ada molage.
g. Hodge III.
h. Tidak ada penumbungan.
27
i. Kesan panggul normal.
j. Ada pelepasan lendir dan darah.
ASSESMENT (A)
Diagnosa : GII PI A0, gestasi 40-42 minggu, situs memanjang, intra uterine,
tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik, inpartu kala I fase aktif.
Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya inersia uteri.
Tindakan emergensi : Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan
tindakan emergensi.
PLANNING (P)
Tanggal 19-20 Oktober 2012, Jam: 22.25-02.25 WIB
1. Menjelaskan penyebab nyeri, karena adanya peregangan mulut dan
leher rahim yang diantarkan ke saraf parasimpatis.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
2. Menganjurkan ibu untuk berkemih setiap ada rangsangan untuk
berkemih.
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
28
3. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri jika terasa sakit.
Hasil : Ibu bersedia melakukan yang dianjurkan.
4. Mengajarkan teknik relaksasi dengan menarik napas panjang bila ada
his.
Hasil : Ibu dapat melakukan yang diajarkan.
5. Memberikan intake (makanan dan minuman) saat his tidak ada.
Hasil : Ibu minum + 4-6 gelas, ibu makan dengan porsi sedikit tapi sering.
6. Mengobservasi his dan DJJ
Hasil : His 3x10 menit dengan durasi (40-43 detik) dan DJJ 140x/ menit.
7. Mengobservasi TTV tiap 4 jam.
Hasil : Observasi TTV tanggal 20 Oktober 2012, Jam : 02.25 WIB
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 84x/ menit
- Suhu : 37o C
- Pernapasan : 28x/ menit
8. Memberikan support dan motivasi kepada ibu.
Hasil : Ibu menerima dorongan semangat yang diberikan.
9. Melakukan VT tiap 2 jam dan jika ada indikasi.
Hasil : VT tanggal 20 Oktober 2012
a. Jam 00.25 WIB
- Keadaan vulva dan vagina normal
- Portio lunak dan tipis
29
- Ketuban utuh
- Pembukaan 7 cm
- Tidak ada molage
- Tidak ada bagian terkemuka
- Presentasi belakang kepala dengan UUK kanan depan
- Hodge III
- Kesan panggul normal
- Ada pelepasan lendir campur darah
b. Jam 02.25 WIB
- Keadaan vulva dan vagina normal
- Portio melesap
- Ketuban pecah jernih
- Pembukaan 10 cm
- Tidak ada molage
- Tidak ada penumbungan
- Presentasi belakang kepala dengan UUK di bawah
shimpisis
- Hodge IV
- Kesan panggul normal
- Ada pelepasan lendir dan darah
10.Mendokumentasikan hasil asuhan.
30