Manajemen asuhan kebidanan intranatal care fisiologi akbid paramata muna

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA NY “ M” GVI PV A0, UMUR KEHAMILAN 37 MINGGU 4 HARI

DI BIDAN PRAKTEK SWASTA BUNDA DELIMA TANGGAL 17 MEI 2012

Tanggal masuk : 17 – 05 – 2012 jam 20.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 17 - 05 – 2012 jam 20.40 WITA

Tanggal partus : 18 – 05 – 2012 jam 05.30 WITA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama : Ny. M / Tn. D

Umur : 40 Thn / 45 Thn

Suku : Muna / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMU / SMU

Pekerjaan : IRT / Tani

Alamat : Danagoa Kec. Tongkuno

Lamanya menikah : ±17 tahun

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keadaan ibu sekarang

a. Ibu mengatakan datang di BPS dengan keluhan nyeri perut tembus

belakang tanpa pengeluaran lendir campur darah sejak tanggal 17 Mei

2012 jam 16.00 WITA.

b. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitas.

c. Usaha Ibu mengatasi keluhan mengurut daerah punggung dengan cara

baring miring kiri.

d. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan sebelah kanan perut

ibu.

e. Ibu tidak merasa pusing dan jantung tidak berdebar-debar.

2. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Ibu mengatakan Selama hamil hanya 1 kali mendapatkan imunisasi

Tetanus Toksoid pada umur kehamilan 28 minggu.

b. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius misalnya

malaria, tidak ada riwayat opname, operasi, trauma dan tranfusi darah,

tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan maupun makanan, serta

tidak ada riwayat ketergantungan terhadap rokok, obat, dan alkohol.

3. Riwayat keluarga

a. Tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC dan PMS.

b. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga misalnya, DM,

jantung, asma dan infeksi saluran reproduksi serta tidak ada riwayat

kelahiran kembar.

4. Riwayat reproduksi

a. Riwayat haid

1) Menarche : 14 tahun

2) Siklus : 28-31 hari

3) Durasi : 5-6 hari

4) Perlangsungan : normal

5) Gangguan haid : tidak ada

b. Riwayat obstetric

1) Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No

.

kehamilan Persalinan Nifas

Tahun Umur

(mgg)

Jenis

persalinan

Penolong Perlangsu

ngan

BB/PB/JK Perlang

sungan

Lamanya

menyusui

1. 1995 39 Spontan,

PBK

Bidan Normal 3000gr /48

cm/ ♂

normal ± 1 tahun

2. 1999 38 Spontan,

PBK

Bidan Normal 3200 gr/ 49

cm/ ♂

normal ± 1 tahun

3. 2002 38 Spontan,

PBK


cm/ ♀

normal ± 1 tahun

4. 2006 39 Spontan,

PBK


cm/ ♂

normal ± 1 tahun

5. 2010 38 Spontan,

PBK


cm/ ♀

normal ± 1 tahun

2) Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan :

a) Hamil yang keenam kalinya.

b) Pernah melahirkan lima kali.

c) Tidak pernah keguguran.

d) Memiliki anak hidup lima orang

e) Hari pertama haid terakhirnya tanggal 28-08-2011.

f) Merasakan pergerakan janin pada umur kehamilan 16

minggu sampai sekarang.

g) Pergerakan janin kuat dirasakan pada perut sebelah

kanan.

h) Sejak amenorhea tidak pernah merasakan nyeri hebat

pada abdomen dan tidak ada spooting/blooding.

i) Mengalami mual muntah pada umur kehamilan

trimester I.

j) Dan tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir.

k) Serta Tafsiran Persalinan pada tanggal 04-06-2012.

c. Riwayat ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit neoplasma (tumor)

atau operasi ginekologi.

d. Riwayat KB

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.

5. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan Nutrisi

1) Kebiasaan sebelum inpartu

Pola makan : Teratur dan menu gizi seimbang 4 sehat 5

sempurna

Frekuensi makan : 2-3x / hari

Kebutuhan Minum : 6-7 gelas / hari

Nafsu Makan : Baik (Porsi di habiskan)

2) Perubahan selama Inpartu

Nafsu makan ibu berkurang, ibu hanya menghabiskan satu porsi

makanan pada pukul 21.15 WITA karena rasa sakit ( his) yang

dirasakan.

Ibu minum 4 gelas selama inpartu.

b. Pola BAB / BAK


Frekuensi BAK : 5 – 6 x / hari

Warna dan Bau : kuning / khas amoniak

Gangguan BAK : Tidak ada

Frekuensi BAB : 1 kali sehari

Warna / konsistensi : Kuning / Lunak

Gangguan BAB : Tidak ada


Ibu sering BAK (4x selama inpartu) dan belum BAB

c. Pola istrahat / Tidur

1) Kebiasaan sebelum inpartu :

Kebiasaan tidur siang : ± 2 jam

Kebiasaan tidur malam : ± 8 jam


Istrahat ibu terganggu karena nyeri perut tembus belakang ( his )

yang dirasakan.

d. Kebutuhan Personal Hygiene

1) Kebiasaan sebelum inpartu :

Mandi : 2 × sehari memakai sabun mandi

Rambut : Keramas 3 × seminggu memakai sampo

Gigi dan mulut : Menggosok gigi 2 × sehari pakai pasta

gigi setiap selesai sarapan dan sebelum

tidur malam

Kuku tangan dan kaki : Dipotong bila panjang

Genitalia dan anus : Dibersihkan setiap kali mandi dan setiap

kali BAB / BAK

Pakaian : Pakaian diganti setiap kali kotor dan

setelah mandi

2) Perubahan selama inpartu

a) Ibu mengatakan sebelum datang ke BPS, ibu sudah mandi,

keramas dan sikat gigi.

b) Ibu mengatakan sebelum datang ke BPS, ibu sudah mengganti

pakaiannya

e. Aktifitas dan olahraga


a) Aktifitas / kegiatan sehari – hari di dalam rumah tangga

dibantu oleh suami dan anak.

b) Ibu berolahraga dengan berjalan kaki ± setengah jam

2) Perubahan Selama inpartu

Tidak bisa melakukan aktifitas / kegiatan dalam rumah, karena

adanya rasa nyeri yang dirasakan hingga ibu sampai ke BPS.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran Kompesmetis

3. Tanda-Tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82 ×/menit

Respirasi : 20 ×/menit

Suhu : 37oC

4. Pemeriksaan head to toe ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi)

a) Kepala dan Rambut :

Tidak rontok, tidak berketombe, dan tidak ada benjolan.

b) Wajah :

Tidak ada cloasma grafidarum dan tidak ada oedema pada wajah

c) Mata

Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, sklera tidak ikterus dan

konjungtiva merah muda.

d) Hidung

Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan tidak ada polip.

e) Telinga

Simetris kiri dan kanan, nampak polister, tidak ada serumen, tidak

ada secret.

f) Mulut dan Gigi

Bibir lembab, tidak ada sariawan, tidak ada karies gigi, gigi utuh,

dan keadaan gusi baik.

g) Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan tidak ada

pembesaran vena jugularis.

h) Payudara

Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,

hyperpigmentasi aerola mammae, ada colostrum, tidak ada benjolan.

i) Abdomen

1) Inspeksi : Pembesaran perut sesuai umur

kehamilan, terdapat striae albikans, linea nigra ,tonus otot

perut kendor, dan tampak pergerakan janin.

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Leopold :Teraba bokong, TFU pertengahan

prossesus xifoideus-pusat.

Leopold II :Teraba punggung kiri.

Leopold III :Teraba kepala

Leopold IV : Kepala sudah masuk pintu atas

panggul dan penurunan kepala 3/5.

3) Pengukuran :

Tinggi Fundus Uteri : 37 cm

Lingkar perut : 94 cm

Tafsiran berat Janin : 3478 gram

DJJ : Frekuensi 130 x/menit, terdengar jelas

dan kuat, Irama / intensitas teratur

pada kuadran kiri bawah perut ibu.

Kontraksi uterus : Teratur ( 2x dalam 10 menit lamanya

30 detik ).

j) Genitalia / Vulva dan Anus

Tidak ada varices dan tidak ada candiloma acuminata serta tidak ada

hemoroid.

Pemeriksaan dalam ( VT )

Tanggal 17-05-2012, Jam 20.30 WITA

Keadaan dinding vagina elastis, porsio tipis, Pembukaan 3 cm, Ketuban

(+), Presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, Penurunan

kepala 4/5, molase (-), kesan panggul normal (di tandai dengan

promontorium tidak teraba, linea terminalis teraba sebagian, dinding

vagina elastis, spina ischiadica tidak teraba, os koksigis tidak menonjol,

arkus pubis membentuk sudut tumpul), tidak ada pelepasan lendir

bercampur darah.

k) Tungkai bawah

Simetris kiri dan kanan, Gerakan baik, tidak ada varices, Tidak ada

Oedema dan Refleks Pattela (+)

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GVIPVA0, Umur kehamilan 37 minggu 4 hari, punggung kiri,

presentase kepala, penurunan kepala 3 / 5, intrauterin, tunggal, hidup,

keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase laten dengan

masalah nyeri perut karena kontraksi.

1. GVIPVA0

Dasar :

DS :

a. Ibu mengatakan hamil yang keenam.

b. Melahirkan lima kali.

c. Tidak pernah keguguran.

DO :

a. Hiperpigmentasi pada areola mammae dan payudara tegang.

b. Tampak striae albikans dan linea nigra

c. Tonus otot perut kendor.

Analisis dan interprestasi :

Payudara sebagai organ target untuk proses laktasi mengalami banyak

perubahan sebagai persiapan setelah janin lahir. Beberapa perubahan

yang dapat diaamati adalah selama kehamilan payudara bertambah

besar, tegang, dan berat, serta hiperpigmentasi pada areola dan putting

susu (Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan, 2009 : 65).

Linea alba pada kehamilan menjadi hitam dikenal sebagai linea griseae.

Linea nigra adalah garis pigmentasi dari simphisis pubis sampai

kebagian atas fundus digaris tengah tubuh. Kulit perut juga tampak

seolah-olah retak-retak, warnanya berubah agak hiperemik danb kebiru-

biruan disebut striae livide. Setelah partus, stiae livide ini berubah

menjadi putih disebut stiae albicans. Pada seorang multigravida sering

tampak striae livide dan bersama dengan striae albicans (Asuhan

Kebidanan I, 2010 : 38).

Jika tonus otot di dinding abdomen tidak kembali, ruang antara otot

rektus akan diisi dengan peritoneum, fasia, dan lemak sehingga wanita

tidak memiliki dukungan otot untuk kehamilan berikutnya, yang

menimbulkan abdomen pendulus yang sering ditemui pada wanita

multipara ( Buku Ajar Asuhan Kebidanan Volume 2, 2004 : 961-962).

2. Umur kehamilan 37 minggu 4 hari

Dasar :

DS :

a. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan.

b. Ibu mengatakan hari pertama hari terakhirnya (HPHT)

tanggal 28-08-2011.

DO :

a. Tafsiran persalinan : 04-06-2012

b. Tinggi Fundus Uterus : pertengahan Prossesus xifoideus-

pusat.

Analisis dan interprestasi :

Berdasarkan rumus Neagele Tafsiran persalinan dapat dihitung dengan

rumus yang beracuan pada HPHT yaitu tanggal + 7, bulan – 3 dan

tahun ditambah 1 (Asuhan Kehamilan I, 2010 :28).

Umur kehamilan 32 minggu, tinggi fundus uteri pertengahan pusat-

Prosesus Xifoideus. Umur kehamilan 36 minggu, tinggi fundus uteri 3

jari bawah Prosesus Xifoideus dan umur kehamilan 40 minggu tinggi

fundus uteri pertengahan pusat-Prosseus Xifoideus (Obstetri dan

Ginekologi, 2006 : F-40).

3. Punggung Kiri

Dasar :

DS : Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan pada sisi

perutnya disebelah kanan

DO :

a. Pada Leopold II teraba punggung kiri.

b. Frekuensi 130 x/menit, terdengar jelas dan kuat, Irama /

intensitas teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu.

Analisis dan interpresentasi

Leopold II bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang berada di sebelah

kanan atau kiri ibu. jika teraba benda yang rata tidak teraba bagian kecil

terasa ada tahanan maka itu adalah punggung janin, namun jika teraba

bagian-bagian yang kecil dan menonjol maka itu adalah bagian kecil janin

(Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan, 2009 : 90).

4. Presentase Kepala

Dasar

DS : -

DO :

a. Leopold I : Pada fundus teraba bokong.

b. Leopold III : Teraba kepala

Analisis dan Interpretasi

Sifat kepala ialah keras, bundar, dan melenting, sifat bokong lunak, kurang

bundar, dan melenting. Maksud dari pemeriksaan Leopold I ini menentukan

tuanya kehamilan (umur kehamilan) dan menentukan bagian apa dari janin

yang terletak di fundus uteri.

Maksud dari pemeriksaan Leopold III ini ialah menentukan bagian apa janin

yang terdapat dibawah uterus dan apakah bagian bawah tersebut sudah atau

belum terpegang oleh pintu atas panggul. Bila kepala tidak dapat digerakkan

lagi, maka dikatakan kepala sudah engaged (Obstetri Dan Ginekologi,

2006 : F-41).

5. Penurunan Kepala 4/ 5.

Dasar :

DS : -

DO : Pada Leopold IV Kedua ujung-ujung jari tangan sudah tidak

bertemu lagi (tangan Divergen), yaitu 4 dari 5 jari berada di

atas simphisis, Menandakan kepala sudah masuk pintu atas

panggul (Penurunan kepala 4/5).


5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba di atas simfisis pubis, 4/5

jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki pintu atas panggul,

3/5 jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga

panggul, 2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada di

atas simfisis dan 3/5 bagian telah turun melewati bidang tengah rongga

panggul (tidak dapat digerakkan), 1/5 jika hanya satu dari lima jari masih

dapat meraba bagian terbawah janin yang berada di atas simfisis dan 4/5

bagian telah masuk kedalam rongga panggul, 0/5 jika bagian terbawah janin

sudah tidak dapat teraba dari pemeriksaan luar (Asuhan Persalinan Normal,

2008 : 44).

6. Intra uterin

Dasar :

DS :

a. Ibu mengatakan sejak amenore tidak pernah merasakan nyeri

hebat pada perut.

b. Ibu mengatakan tidak ada pngeluaran darah pervaginam.

DO :

a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan yaitu tinggi fundus

uteri pertengahan prossesus xifodeus-pusat.

b. Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.

Analisis dan Inteprestasi

Kehamilan intra uterin sejak hamil muda dapat dipastikan, yaitu

perkembangan rahim sesuai dengan tuanya hamil, janin teraba intra uterin,

dan palpasi terjadi kontraksi Braxton His dan janin di dalam rahim.

Hamil ektopik ditandai dengan terlambat datang bulan, terjadinya nyeri

perut mendadak dan berkelanjutan, dan terjadi perdarahan pervaginam

(Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandunga Dan Keluarag Berencana : 155).

7. Tunggal

Dasar :

DS : -

DO :

a. Pada Leopold I teraba bokong.

b. Pada Leopold III teraba kepala.

c. Pada auskultasi DJJ, frekuensi 130 x/menit, terdengar jelas

dan kuat, Irama / intensitas teratur pada kuadran kiri bawah

perut ibu.

Analisis dan Interprestasi

Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan, palpasi teraba dua bagian

besar (kepala dan bokong), teraba bagian-bagian kecil hanya di satu pihak

(kanan atau kiri), denyut jantung janin (DJJ) terdengar disatu pihak

(Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan, 2009 : 87).

8. Hidup

Dasar :

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak pada umur kehamilan

16 minggu sampai sekarang.

DO :

a. Pada auskultasi DJJ, frekuensi 130 x/menit, terdengar jelas


perut ibu.

b. Teraba adanya pergerakan janin pada dinding abdomen.

Analisis dan interprestasi

Gerakan bayi atau “ tanda kehidupan “ pertama kali dirasakan ibu pada ibu

multipara pada minggu ke 16.wanita nulipara mungkin tidak

memperhatikan sensasi ini sampai minggu ke 18 atau

lebih.Quickenning,tanda kemungkinan kehamilan , seringkali dilukiskan

sebagai suatu denyutan dan sulit dibedakan dari peristalsis.minggu

terjadinya quickening merupakan petunjuk sementara untuk menetapkan

durasi gestasi ( Keperawatan Maternitas , 2005 : 109).

9. Keadaan Ibu dan Janin baik

Dasar :

DS : Ibu mengatakan janin bergerak kuat.

DO :

a. Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

Suhu : 370 c

Pernapasn : 20x / menit

b. Kesadaran kompesmetis

c. Tidak ada oedema pada wajah

d. Sclera tidak ikterus dan konjungtiva merah muda.

e. Pada auskultasi DJJ, frekuensi 130 x/menit, terdengar jelas


perut ibu.


Percepatan atau frekuensi pernapasan normal ( eupnea ) adalah , dewasa:

16 – 24 kali per menit. Mengukur nadi ibu bertujuan untuk mengetahui

keadaan pasien,ukuran normal nadi adalah 60 – 100 kali per menit.

Mengukur suhu tubuh bertujuan untuk mengetahui keadaan pasien apakah

suhu tubuhnya normal ( 36.5°c – 37,5°c ) atau tidak normal (Yuni

Kusmiati, KDPK Kebidanan : 165 – 172 ).

Rentang normal untuk orang dewasa sehat 100/60 – 120/90 mmHg

(Mallep Dan Bailey, 1996 ), tetapi bervariasi tergantung usia dan variable

lainnya ( Ruth Jonshon, Buku Ajar Praktek Kebidanan : 55 ).

Denyut jantung dasar parameternya 120 – 160 denyut per menit di

interprestasikan sebagai denyut jantung janin normal ( Buku Saku obstetri

dan ginekologi edisi 9, 2009 :227).

10. Inpartu kala I Fase laten.

Dasar:

DS : Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran lendir campur darah

dari jalan lahir.

DO:

Pada pemeriksaan dalam (VT) pukul 20.30 WITA, Keadaan

dinding vagina elastis, kesan panggul normal, porsio tipis,

Pembukaan 3 cm, Ketuban ( + ), Presentase kepala, posisi

ubun-ubun kecil kanan depan, molase ( - ), Penurunan

kepala 3/5, dan tidak ada pelepasan lendir bercampur darah.


Fase laten pada kala I persalinan dimulai sejak awal berkontraksi yang

menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap,

berlangsung hingga servik membuka kurang dari 4 cm, pada umumnya

fase laten berlangsung hamper atau hingga 8 jam.( Asuhan Persalinan

Normal, 2008 : 40).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN

SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukan tindakan segera/ kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :

1. Keadaan umum ibu dan janin baik

2. Kala I persalinan berlangsung normal

3. Ibu dapat beradaptasi dengan keluhan yang dirasakan

B. Kriteria :

1. Kala I berlangsung normal, ditandai dengan fase laten

berlangsung < 8 jam dan fase aktif berlangsung < 4-6 jam,

penurunan kepala hodge IV (0/5), kontraksi uterus abdomen

kuat 4-5 x dalam 10 menit, durasi > 40-60 detik.

2. Tanda- tanda Vital dalam batas normal (tekanan darah : 100-

120//60-90 mmHg, Nadi : 60-100 x/mnt, Suhu : 36,5-37,5

℃ , Pernapasan : 16-24x/mnt), DJJ (120-160x/menit).

3. Ibu kooperatif dengan keluhan yang dirasakan

C. Rencana Tindakan

1. Beri senyum, salam dan sapa ibu.

Rasional : Untuk menjalin hubungan yang baik antara petugas dan

ibu.

2. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan

Rasonal : Agar ibu mengerti dan mau memberikan informasi yang di

butuhkan serta dapat melindungi petugas dari tututan

hukum.

3. Observasi DJJ, nadi,dan his setiap 30 menit serta observasi

pembukaan serviks, penurunan kepala, suhu, tekanan darah dan urine

setiap 4 jam.

Rasional :Denyut Jantung Janin dan tanda- tanda vital ibu serta

pemeriksaan dalam merupakan indicator untuk mengetahui

kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin baik atau tidak.

4. Anjurkan untuk memilih posisi nyaman, berbaring dengan posis

miring kiri.

Rasional :Posisi berjalan (berdiri) dan posisi nyaman membantu

penurunan janin yang berlanjut adanya dorongan untuk

meneran, jongkok dan berdiri juga dapat membantu

memercepat kemajuan persalinan dan mengurangi nyeri

serta berbaring miring kiri memudahkan ibu untuk istrahat

diantara kontraksi jika ia mengalami kelelahan dan juga

dapat mengurangi resiko terjadinya laserasi.

5. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi terutama saat terjadi kontraksi.

Rasional:Dapat mengurangi ketegangan terutama saat terjadi kontraksi

6. Anjurkan ibu untuk Buang Air Kecil (BAK)/berkemih

Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menghambat penurunan

bagian terendah janin.

7. Beri ibu makanan dan minuman di antara kontraksi .

Rasional : Intake yang adekuat dapat memperlancar metabolism tubuh

untuk menambah tenaga/daya tahan tubuh dalam

menghadapi proses persalinan.

8. Ajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar

Rasional: Proses mengedan yang baik dan benar berguna untuk proses

persalinan.

9. Anjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri kepada

Tuhan serta dorongan moril.

Rasional: Dengan mendekatkan diri kepada tuhan dapat membuat ibu

lebih sabar dan tenang dalam menghadapi persalinan

10. Anjurkan ibu untuk memilih pendamping pada saat persalinan.

Rasional : Untuk memberikan dukungan moril pada ibu pada saat

persalinan

11. Siapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN

Rasional : Untuk proses pertolongan persalinan

12. Dokumentasi hasil observasi Kala I pada lembar pencatatan dan

partograf.

Rasional:Dokumentasi pada lembar pencatatan dan patograf

memudahkan untuk pengambilan keputusan dan rencana

asuhan selanjutnya.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal: 17-18 Mei 2012 Pukul : 21.00-05.00 WITA

1. Memberi senyum, salam dan menyapa ibu.

Hasil : Ibu membalas senyum, menjawab salam, dan sapaan bidan dengan

ramah.

2. Melakukan informed concent untuk setiap tindakan yang akan dilakukan.

Hasil : Ibu mengeti dan setuju dengan tindakan yang akan dilakukan.

3. Jam 21.00 WITA, Mengobservasi TTV ibu, DJJ, dan his setiap 30 menit

serta jam 00.30 WITA mengobservasi pembukaan serviks, penurunan

kepala, suhu, tekanan darah dan urine setiap 4 jam.

Hasil : Tanda – tanda vital (00.30 WITA) :

Tekanan darah : 110 / 80 mmhg

Nadi : 84 x / menit

Suhu : 37° C

Pernapasan : 20 x / menit

DJJ : 136x / menit

His : 4 x dalam 10 menit, durasi 40 detik

Pemeriksaan dalam : Keadaan dinding vagina elastis, porsio

tipis, Pembukaan 5 cm, Ketuban (+),

Presentase kepala, posisi ubun-ubun

kecil kiri depan, Penurunan kepala 3/5,

molase (-), kesan panggul normal dan

tidak ada pelepasan lendir bercampur

darah.

4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman, berbaring dengan

posisi miring kiri.

Hasil : Ibu berbaring dengan posisi miring kiri.

5. Mengajarkan pada ibu tekhnik relaksasi atau pengaturan napas panjang

terutama saat terjadi kontraksi.

Hasil : Ibu melakukan anjuran bidan yang telah di sampaikan dengan

bernapas panjang pada saat kontraksi

6. Menganjurkan pada ibu untuk BAK / berkemih

Hasil : Ibu sudah buang air kecil.

7. Memberi ibu makan dan minum diantara kontraksi.

Hasil : Ibu makan bubur hangat dan minum air putih saat tidak ada his .

8. Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar.

Hasil : Ibu dapat meneran dengan baik dan benar.

9. Menganjurkan ibu selalu mengingat dan mendekatkan diri pada Tuhan.

Hasil : Ibu selalu berdoa dan istighfar.

10. Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping persalinan.

Hasil : Ibu memilih orang tuanya sebagai pendamping persalinan.

11. Menyiapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN

Hasil : Alat dan bahan telah disiapkan yaitu :

a. Dalam bak partus

Dua pasang handschoen steril .

Dua buah klem koher.

Satu buah klem ½ koher.

Satu buah gunting tali pusat.

Satu buah benang pengikat tali pusat

Satu buah spoit disposable steril 2,5 cc.

Kapas steril dan kapas DTT secukupnya.

b. Di luar bak partus

Nierbeken

Pengisap lendir

Tensi meter

Stetoskop

Pengukur panjang badan

Celemek

Betadine

Thermometer

Larutan klorin dan air DTT

Timbangan bayi

Dua buah tempat sampah

Satu buah tempat plasenta

Tempat pakaian kotor ibu

c. Persiapan obat-obatan

Oxytocin 6-8 ampul

Ergometrin

Vit. K

Hepatitis B

d. Persiapan pakaian ibu

Alas bokong

Baju dan sarung bersih

Celana dalam

Gurita

e. Persiapan bayi

Handuk, sarung

Baju dan popok bayi, kaos kaki/tangan dan topi

Hasil : Alat telah siap pakai

12. Mendokumentasikan Kala I pada lembar pencatatan dan partograf.

Hasil : hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan pada lembar pencatatan

dan Partograf .

LANGKAH VII . EVALUASI

Tanggal 18 -05 – 2012 Jam : 04.30 WITA

1. Keadaan umum ibu dan janin baik

a. Kesadaran compesmentis

b. Tanda – tanda vital dalam batas normal :

1) Tekanan darah : 110 / 80 mmHg

2) Nadi : 84 x / menit

3) Suhu : 37° C

4) Pernapasan : 20 x / menit

c. Denyut Jantung Janin : 140 x / menit

2. Kala I berlangsung Normal

a. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 45 detik.

b. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 18 – 05 – 2012 jam 04.30 wita

Keadaan dinding vagina elastis, porsio tipis, Pembukaan 9 cm,

Ketuban (+), Presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan,

Penurunan kepala 0/5, molase (-), kesan panggul normal dan ada

pelepasan lendir bercampur darah.

3. Ibu merasa nyaman dengan posisi berbaring miring kiri dan nyeri

berkurang saat dilakukan massase di daerah punggung bawah.

4. Adanya tanda dan gejala Kala II yaitu :

a. Ibu merasakan adanya dorongan yang kuat untuk meneran.

b. Tampak tekanan yang semakin meningkat pada anus.

c. Perineum tampak menonjol.

d. Vulva dan sfingter ani membuka.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI KALA II

DATA SUBYEKTIF

1. Ibu mengatakan ingin BAB (mules).

2. Ibu mengatakan ingin meneran.

3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah.

DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum ibu baik

b. Kesadaran : Kompesmentis

c. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah: 110/80 mmHg

Nadi : 84x/menit

suhu : 37 oC

Pernapasan : 20x/menit

d. DJJ : 140x /menit, kuat dan teratur

e. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 45 detik

f. Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal 18 – 05 – 2012 jam 04.30 WITA.

g. Keadaan dinding vagina elastis, porsio tipis, Pembukaan 9 cm, Ketuban

(+), Presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, Penurunan

kepala 0/5, molase (-), kesan panggul normal dan ada pelepasan lendir

bercampur darah.

h. Perineum menonjol.

i. Vulva dan sfingter ani membuka.

ASSESMENT

Inpartu kala II, keadaan Ibu dan janin baik.

PLANNING

Tanggal 18 Mei 2012 Pukul : 05.10 WITA

1. Melihat dan mendengar tanda gejala kala II.

Hasil : Adanya tanda gejala kala II yaitu perineum menonjol, vulva

membuka ,tekanan pada anus dan dorongan kuat untuk meneran.

2. Memastikan kelengkapan alat alat dan obat-obatan serta mematahkan oksi dan

memasukan spuit ke dalam bak partus.

Hasil : Alat siap pakai.

3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong.

Hasil : Sudah memakai celemek.

4. Mencuci tangan sebelum menolong.

Hasil : Sudah mencuci tangan dibawah air mengalir.

5. Memakai sarung tangan DTT 1 tangan kemudian mengambil spoit lalu

megisap oxytocin kemudian memakai sarung tangan yang kedua.

Hasil : Telah memakai sarung tangan DTT dan telah memasukan oxytocin

dalam spoit lalu meletakan dalam bak partus.

6. Mengisap oxytosin dalam spuit 2,5 cc dan memasukkannya dalam bak partus.

Hasil : Oxytosin telah di isap dan disimpan dalam bak partus.

7. Membersihkan Vulva dan perineum dengan kapas DTT.

Hasil : Vulva dan perineum telah dibersihkan.

8. Melakukan pemeriksaan dalam.

Hasil : Telah dilakukan periksa dalam, Vagina elastic, Porsio tidak teraba,

pembukaan lengkap (10 cm), ketuban pecah spontan, presentase

kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, molase negatif dan

penurunan kepala Hodge IV, kesan panggul normal, dan adanya

pelepasan lendir campur darah.

9. Mencelup sarung tangan yang sudah dipakai dalam larutan clorin 0.5%.

Hasil : Celup sarung tangan dala larutan klorin 0,5% lalu melepaskan secara

terbalik kemudian diletakan di pinggir wadah larutan Clorin tersebut

10. Memeriksa denyut jantung janin.

Hasil : Denyut jantung janin 140x/menit.

11. Memberi tahu ibu jika pembukaan sudah lengkap.

Hasil : Ibu telah diberitahu dan ibu mengerti.

12. Menganjurkan suami atau keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah

duduk pada saat meneran.

Hasil : keluarga membantu ibu.

13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat diantara

kontraksi.

Hasil : Ibu dipimpin pada saat his.

14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisiyang nyaman, jika ibu belum

merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

Hasil : Ibu memilih berbaring miring kekiri.

15. Meletakkan handuk bersih di atas perut.

Hasil : Handuk bersih telah diletakkan diatas perut ibu.

16. Meletakkan kain segitiga dibawah bokong ibu.

Hasil : Kain telah diletakkan dibawah bokong ibu.

17. Memakai sarung tangan DTT untuk monolong.

Hasil: Sarung tangan DTT telah dipakai pada kedua tangan.

18. Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan cara

lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan

kering tangan yang lain menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya

kepala.

Hasil : Kepala bayi telah dilahirkan dengan cara perineum di lindungi dengan

satu tangan yang dilapisi kain bersih serta tangan lain menahan posisi

defleksi.

19. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat.

Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat.

20. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

Hasil : Putaran paksi luar terjadi secara sempurna.

21. Melahirkan kedua bahu biparietal.

Hasil: Putaran paksi luar terjadi secara sempurna.

22. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, lengan dan

siku sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk memegang lengan dan siku

atas.

Hasil : Ke dua bahu di lahirkan secara biparietal.

23. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung

hingga tungkai.

Hasil : Badan bayi telah dilahirkan dengan menyangga kepala , lengan dan

siku sebelah bawah menggunakan tangan dan tangan kiri memegang lengan

dan siku atas.

4. Melakukan penilaian (selintas) yaitu gerakan, tangisan, pernapasan dan warna

kulit bayi.

Hasil : Bayi lahir jam 05.30 WITA spontan PBK langsung menangis kuat,

pernapasan baik, pergerakan aktif, dan warna kulit kemerahan.

5. Meletakan, mengeringkan tubuh bayi dengan segera dan mengganti handuk

bayi diatas perut ibu.

Hasil : Bayi telah bersih dan kering dan handuknya langsung diganti

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI KALA III

DATA SUBYEKTIF

a. Ibu mengatakan masih nyeri pada abdomen.

b. Ibu mengatakan plasenta belum lahir.

DATA OBYEKTIF

a. Bayi lahir tanggal 18 Mei 2012 pukul 05.30 WITA.

b. Partus spontan PBK langsung menangis kuat.

c. Jenis kelamin laki-laki.

d. Berat badan lahir/panjang badan lahir : 3.000 gram/48 cm.

e. Keadaan umum ibu baik.

f. Kesadaran : Kompesmentis

g. Tanda-tanda vital :

1. Tekanan darah: 110/80 mmHg

2. Nadi : 84x/menit

3. suhu : 37 oC

4. Pernapasan : 20x/menit

h. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar ).

i. TFU setinggi pusat.

j. Plasenta belum lahir.

k. Perdarahan ± 100 cc.

l. Tampak tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu :

1) Kontraksi uterus yang baik (teraba bundar dan keras).

2) Adanya semburan darah tiba-tiba dan singkat.

3) Tali pusat bertambah panjang.

ASSESMENT

Perlangsungan Kala III (Lahirnya plasenta).

PLANNING

Tanggal 18 Mei 2012 Pukul 05.32 WITA

1. Melakukan cek fundus uterus.

Hasil : Janin tunggal.

2. Memberitahu ibu untuk di suntik oksitosin.

Hasil : Ibu bersedia untuk disuntik

3. Menyuntik oksitosin 10 unit dengan cara intra muskuler di 1/3 paha atas

bagian distal lateral setelah 1 menit bayi lahir.

Hasil : Ibu telah di suntik oxytosin.

4. Menjepit tali pusat dengan klem pertama 3 cm dari pusat bayi dan jepit

kembali tali pusat dengan klem ke 2 dengan jarak 2 cm dari klem pertama.

Hasil : Tali pusat telah di klem dengan 2 klem.

5. Memotong tali pusat diantara 2 klem dan mengikat tali pusat

Hasil : Tali pusat telah dipotong dan diikat

6. Meletakan bayi tengkurap di dada ibu yaitu diantara payudara dan posisi

lebih rendah dari puting payudara ibu untuk melakukan inisiasi menyusui

dini dan kontak kulit antara ibu dan bayi.

Hasil : Bayi segera melakukan inisiasi menyusui dini dan terjadi kontak

kulit.

7. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala

bayi.

Hasil : Tidak terjadi hipotermi pada bayi dan ibu merasa nyaman.

8. Memindahkan klem pada tali pusat hinga berjarak 5-10 cm dari vulva

Hasil : klem dipindahkan 5 cm dari vulva.

9. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas simphisi

pubis dan tangal yang lain pada tali pusat

Hasil : Tangan yang satu di atas perut ibu dan tangan yang lain pada tali

pusat.

10. Meregangkan tali pusat pada saat uterus uterus berkontraksi ke arah

bawah, melakukan tekanan dorsocranial hingga tali pusat makin menjulur

dan korpus uteri bergerak ke atas dan dilakukan secara hati-hati

Hasil : Tali pusat bertambah panjang/plasenta terlepas

11. Lakukan Peregangan dan dorongan dorsocranial hingga plasenta terlepas,

dan minta ibu untuk meneran saat ada tanda-tanda pelepasan plasenta dan

tarik plasenta sejajar lantai kemudian ke arah jalan lahir .

Hasil : ibu meneran pada saat di minta untuk meneran dan ada tanda-tanda

pelepasan plasenta

12. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus

vagina. Pegang dan putar plasenta hingga selaput plasenta terpilin,

kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah

disediakan.

Hasil : Pasenta telah lahir jam 05.37 WITA, dan diletakan dalam wadah

yang telah disediakan.

13. Melakukkan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir

Hasil : Uterus terbaba bundar dan keras, TFU satu jari dibawah pusat.

14. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya

Hasil : Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya.

15. Mengevaluasi adanya laserasi pada Vagina dan perineum

Hasil : Tidak ada laserasi pada vagina dan perineum.

16. Mengobservasi kontraksi uterus.

Hasil : Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar).

17. Mengevaluasi perdarahan pervaginaan

Hasil : Perdarahan pervaginaan ±100 cc

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI KALA IV

DATA SUBYEKTIF

Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya.

DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum ibu baik

b. Kesadaran komposmentis

c. Tanda- tanda vital :

1) Tekanan darah : 110/80 mmHg

2) Nadi : 84 x/menit

3) Suhu : 37 OC

4) Pernapasan : 20x/menit

d. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar).

e. Tinggi Fundus Uteri (TFU) dua jari bawah pusat.

f. Perdarahan ± 150 cc

g. Pengeluaran lochia rubra.

ASSEMENT

Perlangsungan Kala IV (Kala pengawasan).

PLANNING

Tanggal 18 Mei 2012 Pukul : 05.38 WITA

1. Melakukan masase fundus uteri yang kedua.

Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan.

2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling

sedikit 1 jam walaupun bayi sudah menyusu.

Hasil : Bayi tetap dibiarkan diatas dada ibu dan bayi menyusu pada

payudara kiri.

3. Melakukan penimbangan / pengukuran pada bayi dan menyuntikan

vitamin K 0,1 ml pada paha kiri bayi.

Hasil : Berat badan bayi/ panjang badan bayi : 3000 gram / 48 cm dan

disuntik vitamin K 0,1 ml pada paha kiri.

4. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha kanan setelah

1 jam penyuntikan vitamin K.

Hasil : Bayi diberi suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha kanan

5. Melakukan masase yang ketiga pada fundus uteri.

Hasil : Kontraksi uterus baik , teraba bundar dan keras.

6. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan

menulai kontraksi.

Hasil : ibu mengerti dan melakukan apa yang diajarkan.

7. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah.

Hasil : Jumlah pendarahan ±150 cc.

8. Memeriksa tanda- tanda vital dan keadaan umum ibu.

Hasil :

Tekanan darah : 100/ 70 mmHg

Nadi : 80x/ menit

Pernapasan : 20x/ menit

Suhu : 36,8 oC

Keadaan umum ibu baik

9. Memeriksa kembali bayi.

Hasil : Bayi bernafas dengan baik : 49x/menit dan suhu : 36,7oC.

10. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%

untuk dekontaminasi selama 10 menit, mencuci dan membilas peralatan

setelah dekontaminasi.

Hasil : Alat bekas pakai telah di rendam dalam larutan klorin selama 10

menit kemudian di bilas dengan air DTT.

11. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang

sesuai.

Hasil : Bahan-bahan yang telah terkontaminasi telah berada dalam tempat

sampah.

12. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT dan membantu ibu

untuk memakai pakaian bersih dan kering.

Hasil : Ibu telah memakai pakaian bersih dan kering dan merasa nyaman.

13. Memberi rasa nyaman pada ibu, membantu ibu memberi ASI serta

menganjurkan keluarga memberi makan dan minum pada ibu ( susu )

untuk pengembalian tenaga serta cairan setelah proses persalinan.

Hasil : Ibu merasa nyaman, ASI telah diberikan dan keluarga sedang

mempersiapkan makan dan minum untuk ibu.

14. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.

Hasil : Tempat persalinan telah bersih.

15. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan clorin 0,5 % dengan

membalikkan bagian dalam keluar selama 10 menit.

Hasil : sarung tangan telah direndam dalam larutan clorin 0,5%.

16. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan dikeringkan dengan

handuk bersih dan kering.

Hasil : Tangan telah dicuci dengan sabun dan air mengalir dan telah

dikeringkan dengan handuk bersih.

17. Melakukan pemantauan kala IV selama 2 jam ( setiap 15 menit pada jam

pertama dan setiap 30 menit pada jam ke 2 ) serta mendokumentasikan

hasilnya pada partograf.

Hasil : Partograf telah di lengkapi.

18. Memasang gurita dan duk steril setelah 2 jam pasca persalinan.

Hasil : Gurita dan duk steril akan dipasang 2 jam kemudian.

Manajemen asuhan kebidanan intranatal care fisiologi akbid paramata muna

Documents

Transcript of Manajemen asuhan kebidanan intranatal care fisiologi akbid paramata muna