Manajemen asuhan kebidanan intranatal komprehensif AKBID PARAMATA RAHA

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL KOMPREHENSIF PADA

NY “N” GII PI A0 UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU INPARTUKALA I

FASE AKTIF DENGAN MASALAH KECEMASAN DI WILAYAH

KERJA PUSKESMAS WAPUNTO

TANGGAL 14 APRIL 2013

No. Register : -

Tanggal Kunjungan : 14 April 2013 Jam 20.35 WITA

Tanggal Pengkajian : 14 April 2013 Jam 20.45 WITA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama : Ny. N / Tn. F

Umur : 19 tahun / 20 tahun

Suku : Bajo / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Perkawinan ke : I / I

Lamanya menikah : ± 4 Tahun

Alamat : Wabahara

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang

a. Ibu mengatakan hamil yang kedua dan tidak pernah keguguran

b. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 08 – 07 – 2012

c. Ibu mengatakan mendapatkan imunisasi TT3 di posyandu

d. Ibu mengatakan hamil 9 bulan

e. Ibu mengatakan sejak amenore tidak pernah mengalami perdarahan, tidak

pernah mengalami nyeri perut

f. Ibu mengatakan mengalami mual dan muntah pada trimester I

g. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan pada umur kehamilan 5

bulan

h. Ibu mengatakan janinnya selalu bergerak dan pergerakan janin kuat

dirasakan terutama di sebelah kiri perut ibu

i. Ibu mengatakan sering buang air kecil dan BAB kurang lancar pada

trimester III

j. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang sejak tanggal 14 – 04 – 2013

jam 17.00 WITA

k. Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir campur darah

l. Ibu mengatakan cemas dalam menghadapi persalinannya

C. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum Ibu baik

b. Kesadaran kompesmetis

c. Keadaan emosi stabil

d. Tanda-Tanda Vital :

1) Tekanan darah : 110/70 mmHg

2) Nadi : 80 ×/menit

3) Suhu : 36,5oC

4) Pernapasan : 20 ×/menit

e. Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi :

1) Kepala

a) Rambut bersih, tidak ada ketombe

b) Tidak ada benjolan, rambut tidak rontok

2) Wajah

a) Ekspresi wajah cemas dan tampak meringis saat kontraksi datang

b) Tidak pucat

c) Tidak ada oedema

3) Mata

a) Simetris kiri dan kanan

b) Konjungtiva merah muda

c) Sklera tidak kuning

4) Telinga


b) Tidak ada sekret

5) Hidung

a) Tidak ada sekret

b) Tidak ada polip

6) Mulut dan Gigi

a) Tampak bersih

b) Bibir lembab dan tidak ada sariawan

c) Tidak ada karies gigi

7) Leher

a) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

b) Tidak ada pelebaran vena jugularis

8) Payudara


b) Putting susu menonjol

c) Hyperpigmentasi pada areola mammae

d) Payudara tampak membesar

e) Ada pengeluaran ASI bila putting susu dipencet

f) Tidak ada benjolan

9) Abdomen

a) Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

b) Tonus otot perut kendor

c) Terdapat striae albican dan linea nigra

d) Tidak ada nyeri tekan

e) Palpasi abdomen :

Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus xyfoideus

Leopold II : Punggung kiri

Leopold III : Kepala

Leopold IV : Kepala sudah masuk pintu atas panggul

f) Penurunan kepala : 2/5

g) Kontraksi uterus : 4x dalam 10 menit, durasi 39 detik

h) Auskultasi DJJ : Irama teratur, frekuensi 140x/menit,

terdengar kuat pada kudran kanan perut

bawah ibu

i) Pengukuran :

Lingkar perut : 91 cm

Tinggi fundus uteri : 35 cm

Tafsiran berat janin : 3.185 gram

10) Genitalia dan Anus

a) Terdapat pengeluaran lendir campur darah

b) Tidak ada varises vulva

c) Tidak ada oedema

d) Tidak ada hemorroid pada anus

e) Pemeriksaan dalam pervaginam (VT)

Tanggal 14 – 04 – 2013 Jam: 21.00 WITA

Vagina elastis

Kesan panggul normal, ditandai dengan:

Promontorium tidak teraba

Linea innominata teraba sebagian

Dinding panggul lurus

Spina ischiadika tidak menonjol

Os. Koksigis melengkung

Arkus pubis membentuk sudut tumpul

Portio tipis dan lunak

Pembukaan serviks 8 cm

Ketuban (+)

Presentase kepala

Posisi ubun-ubun kecil kiri depan

Molase : 0

Penurunan kepala Hodge III

Adanya pelepasan lendir campur darah

11) Ekstremitas atas dan bawah

a) Ekstremitas atas

Simetris kiri dan kanan

Tidak ada udema

b) Ekstremitas bawah

Simetris kiri dan kanan

Tidak ada oedema

Tidak ada varises

Refleks patella (+) kiri dan kanan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa: GII PI A0, umur kehamilan 40 minggu, punggung kiri, presentase

kepala, penurunan kepala 2/5, intra uterina, tunggal, hidup, keadaan

umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif, dengan masalah

kecemasan menghadapi persalinan

1. GII PI A0

Dasar:

Data Subyektif : - Ibu mengatakan hamil yang kedua dan tidak pernah

keguguran.

Data Obyektif : - Tonus otot perut kendor

- Tampak striae albican dan linea nigra

Analisis dan interprestasi:

Tonus otot perut tidak lagi tegang karena pernah mengalami

peregangan pada kehamilan sebelumnya ( Sarwono,2005)

Striae timbul karena adanya hormone melanophone stimulating

hormone ( MSH ) yang dihasilkan oleh Lobus Anterior Hipofisis dan

adanya peregangan, pembesaran pada jaringan yang menimbulkan

perdarahan perifer dibawah kulit yang menyebabkan warna biru (striae

livide) peregangan dapat sembuh dan menimbulkan bekas berwarna

putih yang disebut striae albicans (Sarwono, 2005 ).

2. Umur kehamilan 40 minggu

Dasar:

Data Subyektif : - Ibu mengatakan hari pertama hari terakhirnya tanggal

08 – 07 – 2012

- Ibu mengatakan hamil 9 bulan

Data Obyektif : - Tafsiran persalinan : 15 – 04 – 2013

- Tinggi fundus uteri : 3 jari dibawah Prossesus xifoideus

Analisis dan interprestasi:

Jika hari pertama hari terakhir diketahui, maka perhitungan tafsiran

partus dapat dilakukan dengan menggunakan aturan Neagle. Perkiraan

usia gestasi menurut rumus Neagle yaitu tanggal +7, bulan -3, dan tahun

+1 atau tanggal +7, bulan +9 dan tahun tetap. (Asuhan Kebidanan,

Helen Varney, 2003 : 525).

Pengukuran tinggi fundus uteri bertujuan untuk menentukan

pertumbuhan dan perkembangan janin serta dapat juga digunakan untuk

menentukan usia kehamilan. Pada kehamilan 39 minggu, tinggi funds

uteri umumnya mencapai 2 jari di bawah prosesus xifoideus

3. Punggung kiri, presentase kepala, penurunan kepala 2/5

Dasar:

Data Subyektif : - Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama di

sebelah kanan perut ibu

Data Obyektif : - Pada palpasi Leopold II, teraba punggung pada sebelah

kiri perut Ibu, DJJ terdengar pada perut sebelah kanan

ibu

- Pada palpasi Leopold I teraba bokong pada fundus

- Pada palpasi Leopold III teraba kepala

- Pada palpasi Leopold IV kepala sudah masuk pintu

atas panggul, penurunan kepala 2/5

Analisis dan interpresentasi

Leopold II bertujuan untuk menentukan letak punggung janin dan letak

bagian kecil janin.Pada palpasi Leopold II teraba bagian seperti papan,

keras, memanjang di sebelah kiri abdomen menandakan punggung janin

di sebelah kiri (punggung kiri) dan sebelah kanan abdomen teraba

bagian-bagian kecil janin. Detak jantung janin terdengar kuat pada

abdomen yang teraba punggung, yaitu kuadran kiri perut ibu.

(Keterampilan Dasar Praktek Klinik Untuk Kebidanan : 143)

Pada palpasi Leopold I , teraba bagian yang lunak, bulat dan tidak

melenting yang menandakan bokong pada fundus. Pada palpasi leopold

III teraba bagian yang keras, bundar dan melenting pada bagian bawah

uterus (atas symphisis), hal ini menunjukkan bahwa janin presentase

kepala. Pada palpasi Leopold IV ujung jari kedua tangan tidak

bersentuhan lagi (divergen). Hali ini menunjukkan bahwa bagian

terendah janin sudah masuk pintu atas panggul. Turunnya kepala dapat

diukur dengan perlimaan, yaitu meletakkan kelima jari di atas

symphisis. Penurunan kepala 2/5 ditandai dengan dua jari berada di atas

symphisis dan tiga jari berada di bawah symphisis

(Obstetri Fisiologis Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran: 265)

4. Intra Uterina

Dasar:

Data Subyektif : - Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut

yang hebat selama hamil

Data Obyektif : - Tidak ada nyeri tekan saat palpasi

- Pembesaran perut sesuai umur kahamilan

- Palpasi abdomen :

Leopold I : teraba bokong pada fundus

Leopold II : punggung kanan

Leopold III : kepala

Leopold IV : kepala sudah masuk PAP

Analisis dan inteprestasi

Hasil konsepsi yang berada di dalam uterine akan berimplantasi dalam

endometrium rahim ibu, saat kehamilan tidak pernah merasa nyeri perut

hebat yang merupakan tanda kehamilan intrauterina. (Obstetri Fisiologi dan

Ginekologi: 184)

5. Tunggal

Dasar:

Data Subyektif : - Ibu mengatakan pergerakan janin kuat dirasakan pada

perut sebelah kanan ibu

Data Obyektif : - Pada palpasi Leopold, terdapat dua bagian besar janin,

yaitu bokong dan kepala, tinggi fundus uteri 3 jari

bawah prosesus xipoideus

Analisis dan intrerprestasi

Pada pemeriksaan Leopold hanya teraba 2 bagian besar janin dan pada lokasi

yang berbeda dimana bagian kepala pada segmen bawah uterus dan bokong

teraba dibagian fundus serta pembesaran perut sesuai umur kehamilan

menandakan janin tunggal. (Obstetri Fisiologi dan Ginekologi:184)

6. Hidup

Dasar:

Data Subyektif : - Ibu mengatakan janinnya selalu bergerak

Data Obyektif : - Auskultasi denyut jantung janin: 140 x / menit

Analisis dan interprestasi

Salah satu tanda bahwa janin hidup adalah pergerakan janin kuat dan pada

auskultasi dapat terdengar detak jantung janin dengan jelas dan teratur.

(Obstetri Fisiologi dan Ginekologi: 184)

Gerakan janin dan auskultasi denyut jantung janin merupakan teknik

untuk menentukan apakah janin hidup. Aktifitas janin menunjukkan

bahwa janin hidup dan pada saat auskultasi denyut jantung janin terdengar

(+) maka menandakan bahwa janin dalam keadaan hidup. (Helen Varney:

2003).

7. Keadaan umum ibu dan janin baik

Dasar:

Data Subyektif : - Ibu mengatakan janin selalu bergerak

Data Obyektif : - Keadaan umum ibu baik

- Kesadaran : kompesmentis

- Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,5 0C

Pernapasan : 20x / menit

- Denyut jantung janin : 140x/menit

Analisis dan Interpretasi

Pergerakan janin kuat yang dirasakan ibu menunjukan keadaan janin baik

Tanda-tanda vital yang normal merupakan faktor pendukung untuk

menentukan keadaan umum ibu baik (Obstetri Fisiologi dan Ginekologi:

158)

Pada kehamilan normal, frekuensi detak jantung janin 120 – 160 x/menit.

(Obstetri Fisiologi dan Ginekologi hal : 169)

8. Inpartu Kala I, Fase Aktif

Dasar:

Data Subyektif : - Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang

- Ibu mengatakan keluar lendir campur darah dari jalan

lahir

Data Obyektif : - Adanya pelepasan lendir campur darah

- Hasil pemeriksaan dalam pada jam 21.00 WITA

Vagina elastis










Ketuban (+)

Presentase kepala


Molase : 0



Analisis dan Interpretasi

Nyeri yang timbul adalah nyeri yang berasal dari adanya kontraksi

uterus (his persalinan). Nyeri ini disebabkan aleh anoxia sel-sel otot

waktu kontraksi tekanan pada ganglia dan serviks dan segmen

bawah rahim oleh serabut-serabut otot yang berkontraksi. Hal ini

menyebabkan pendataran dan atau pembukaan serviks.

Mulainya persalinan ditandai dengan adanya his persalinan dan

dipengaruhi oleh system endokrin dan janin.

Pada saat plasenta sudah tua terjadi insufisiensi sehingga

progesterone menurun dan estrogen sebaliknya menyebabkan uterus

berkontraksi. Adanya perbandingan estrogen dan progesterone yang

tidak seimbang mengakibatkan meningkatnya sensivitas otot-otot

uterus terhadap pengaruh hormon oksitosin

Meningkatnya produksi prostaglandin ibu yang mempengaruhi

lunaknya mulut rahim sehingga terjadi pembukaan serviks.

Pembukaan serviks dibagi atas dua fase, yaitu fase laten ditandai

dengan pembukaan serviks 1-3 cm, dan fase aktif ditandai dengan

pembukaan serviks 4-10 cm (pembukaan lengkap)

Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari canalis servikalis

keluar disertai dengan sedikit darah. Perdarahan yang sedikit ini

disebabkan karena lepasnya selaput janin pada bagian segmen

bawah rahim hingga beberapa capillar terputus.

(Obstetri Fisiologis Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran:

231-259)

9. Masalah kecemasan menghadapi persalinan

Dasar:

Data Subyektif : - Ibu mengtakan cemas dalam menghadapi persalinannya

Data Obyektif : - Ekspresi wajah tampak cemas

- Ibu selalu menanyakan keadaannya

Analisis dan interprestasi

Kecemasan sering dialami ibu dalam proses persalinan karena merasakan

sakit atau his karena kontraksi uterus, terutama pada kehamilan pertama.

Beban psikologis ibu lebih besar karena merupakan pengalaman pertama

dalam menghadapi persalinan. (Obstetri Fisiologis: 225)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH/POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera/ kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

a. Tujuan :

1. Kala I persalinan berlangsung normal

2. Kondisi ibu dan janin baik

3. Kecemasan ibu teratasi

b. Kriteria :

1. Pembukaan lengkap terjadi 2 jam kemudian (jam 11.00 WITA),

penurunan kepala 0/5, kontraksi uterus kuat 4-5 x / menit durasi > 40 detik

setiap 10 menit dalam 30 menit

2. Keadaan umum ibu dan janin baik, dengan tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 100/70 mmHg – 120/80 mmHg

Nadi : 60 – 100 x /menit

Suhu : 36,5o – 37,5o C

Pernapasan : 16 – 24 x / menit

Denyut jantung janin : 120 – 160 x / menit

3. Ibu dapat tenang dalam menghadapi persalinan

b. Rencana Tindakan :

1. Senyum,sapa, dan salam pada ibu

Rasional : Menjalin keakraban antara petugas dan ibu

2. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan

Rasional : Agar ibu mengerti dan mau memberikan informasi yang di

butuhkan serta dapat melindungi petugas dari tuntutan

hukum.

3. Beritahu ibu setiap akan melakukan pemeriksaan

Rasional : Agar ibu dapat kooperatif dengan petugas

4. Lakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI

Rasional : PI adalah bagian yang esensial dari semua asuhan yang

diberikan kepada ibu dan bayi baru lahir karena dapat

menurunkan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir.

Upaya dan keterampilan untuk melaksanakan prosedur PI

secara baik dan benar juga dapat melindungi penolong

persalinan terhadap resiko infeksi.

5. Lakukan Observasi :

a. Tiap 30 menit, yaitu detak jantung janin, nadi ibu dan kontraksi uterus

Rasional : Denyut jantung janin dan nadi ibu perlu diperiksa untuk

memastikan kondisi ibu dan janinnya. Kontraksi uterus

baik jika durasi 40 detik, frekuensi 4-5 kali dalam 10

menit selama 30 menit sehingga memudahkan petugas

dalam pengambilan tindakan selanjutnya

b. Tiap 2 jam, yaitu suhu tubuh ibu dan volume urine ibu

Rasional : Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5o - 37,5o C

merupaka salah satu indikator untuk mengetahui keadaan

umum ibu. Urin ibu diobservasi sebagai upaya

pengosongan kandung kemih sehingga tidak menahan

penurunan kepala

c. Tiap 4 jam yaitu pembukaan serviks, penurunan kepala, keadaan

ketuban, molase, dan tekanan darah ibu

Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan dengan

mengobservasi pembukaan serviks dan penurunan kepala,

kondisi janin dapat pula dilihat dari keadaan air ketuban,

dan molase/penyusupan kepala janin, dan teanan darah ibu

untuk mengetahui keadaan ibu, sehingga dapat

memudahkan kita dalam pengambilan tindakan

selanjutnya

6. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri yang ia rasakan

Rasional : Penjelasan tentang nyeri yang dialami dapat membuat ibu

beradaptasi dengan nyeri yang ia rasakan

7. Berikan dukungan pada ibu

Rasional : Dukungan dapat menyemangati ibu menghadapi

persalinan

8. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya

Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menghambat

penurunan kapala janin

9. Anjurkan ibu untuk berjalan, berbaring dengan posisi miring ke kiri atau

ke kanan atau posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu

Rasional : Posisi miring kiri atau kanan dapat mencegah penekanan

vena cava inferior sehingga tidak terjadi hipoksia pada

janin, posisi nyaman dapat mengurangi rasa nyeri yang

dirasakan ibu

10. Bantu ibu untuk mengganti sarung yang kotor

Rasional : Mengganti sarung yang kotor dapat mencegah infeksi

kuman ke jalan lahir

11. Ajarkan ibu teknik relaksai terutama saat terjadi kontraksi

Rasional : Dapat mengurangi ketegangan terutama saat terjadi

kontraksi

12. Siapkan alat dan bahan untuk pertolongan persalinan sesuai dengan APN

Rasional : Alat dan Bahan pertolongan persalinan yang sesuai APN

dapat mencegah terjadinya infeksi silang

13. Dokumentasi hasil pemantauan Kala I pada partograf

Rasional : Dokumentasi dengan patograf memudahkan untuk

pengambilan keputusan dan rencana asuhan selanjutnya.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal: 14 – 04 – 2013 Jam: 20.45 WITA

1. Memberikan senyum, salam dan sapa pada ibu

Hasil : Ibu membalas senyum, sapa, dan salam petugas

2. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan

Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan di lakukan.

3. Memberitahu ibu setiap akan melakukan pemeriksaan

Hasil : Ibu mau diperiksa oleh petugas

4. Melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI

Hasil : Penolong melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI.

5. Melakukan observasi :


Hasil : DJJ: 140x/menit, nadi ibu: 80x/menit, kontraksi uterus 4

kali dalam 10 menit durasi 39 detik


Hasil : Suhu tubuh ibu 36,5oC, volume urine 100 cc



Hasil : Pembukaan 8 cm, penurunan kepala 2/5, ketuban (+),

molase (0), tekanan darah ibu 110/70 mmHg

6. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang ia rasakan karena tertekannya

ujung-ujung syaraf sewaktu uterus berkontraksi

Hasil : Ibu mengerti penyebab nyeri yang dialaminya

7. Memberikan dukungan pada ibu

Hasil : Ibu semangat dan termotivasi

8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya

Hasil : Ibu sudah buang air kecil

9. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berbaring dengan posisi miring ke kiri

atau ke kanan atau posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu

Hasil : Ibu miring kiri dan kanan secara bergantian

10. Membantu ibu untuk mengganti sarung yang kotor

Hasil : Ibu telah mengganti sarung yang kotor

11. Mengajarkan ibu tekhnik relaksai teruatama saat terjadi kontraksi

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan

12. Menyiapkan alat dan bahan untuk pertolongan persalinan sesuai dengan

APN

Hasil :

a. Dalam bak partus

2 pasang handschoen steril

2 buah klem koher

1 buah klem ½ koher

1 buah gunting tali pusat

2 buah benang pengikat tali pusat

1 buah spoit disposable steril 2,5 cc

Kapas steril dan kapas DTT secukupnya

b. Di luar bak partus

Nierbeken

Pengisap lendir

Tensi meter

Stetoskop

Pengukur panjang badan

Celemek

Thermometer

Larutan klorin dan air DTT

Timbangan bayi

2 buah tempat sampah

1 buah tempat plasenta

Tempat pakaian kotor ibu

c. Persiapan obat-obatan

Oxytocin 6-8 ampul

Ergometrin

Betadine

Zalf mata

Vit. K

Hepatitis B

d. Persiapan pakaian ibu

Alas bokong

Baju dan sarung bersih

Celana dalam

Gurita

e. Persiapan bayi

Handuk, sarung

Baju dan popok bayi, kaos kaki/tangan dan topi

Hasil: Alat telah siap pakai

13. Mendokumentasi hasil pemantauan kala I pada partograf

Hasil : Pemantauan Kala I ada pada partograf

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 14 – 04 – 2013 Jam 23.00 WITA

1. Kala I berlangsung normal, ditandai dengan :

a. Ibu mengatakan adanya dorongan kuat untuk meneran seperti ingin

buang air besar

b. Ibu mengatakan adanya tekanan pada anus

c. Perineum menonjol

d. Vulva dan sfingter anus membuka

e. Pemeriksaan dalam (VT) pada jam 23.00 WITA

Vagina elastis








Portio tidak teraba

Pembukaan serviks 10 cm (pembukaan lengkap)

Ketuban (-), tidak ada penumbungan

Presentase kepala


Molase : 0

Penurunan kepala Hodge IV (0/5)


f. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 45 detik

2. Keadaan umum ibu dan janin baik, dengan tanda-tanda vital :

a. Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

b. Nadi : 80 x / menit

c. Suhu : 36,5 °C

d. Pernapasan : 20 x / menit

e. Denyut Jantung Janin : 146 x /menit

3. Ibu menjadi tenang dalam menghadapi persalinan, kecemasan teratasi

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL KOMPREHENSIF

PADA NY “N” GII PI A0 UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU INPARTU

KALA I FASE AKTIF DENGAN MASALAH KECEMASAN

DI BIDAN PRAKTEK SWASTA HARMIN TOHA

TANGGAL 14 APRIL 2014

(SOAP)

No. Register : -

Tanggal Kunjungan : 14 April 2014 Jam 20.35 WITA

Tanggal Pengkajian : 14 April 2014 Jam 20.45 WITA

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. N / Tn. F

Umur : 19 tahun / 20 tahun

Suku : Bugis / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Perkawinan ke : I / I

Lamanya menikah : ± 4 Tahun

Alamat : Jl.Jambu Mente

KALA I

DATA SUBYEKTIF (S)

a. Ibu mengatakan hamil yang kedua dan tidak pernah keguguran

b. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 08 – 07 – 2012

c. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT3 di posyandu

d. Ibu mengatakan hamil 9 bulan

e. Ibu mengatakan sejak amenore tidak pernah mengalami perdarahan, tidak

pernah mengalami nyeri perut

f. Ibu mengatakan mengalami mual dan muntah pada trimester I

g. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan pada umur kehamilan 5

bulan

h. Ibu mengatakan janinnya selalu bergerak dan pergerakan janin kuat

dirasakan terutama di sebelah kanan perut ibu

i. Ibu mengatakan sering buang air kecil dan BAB kurang lancar pada

trimester III

j. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang sejak tanggal 14 – 04 – 2014

jam 17.00 WITA

k. Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir campur darah

l. Ibu mengatakan cemas dalam menghadapi persalinannya

DATA OBYEKTIF (O)

f. Keadaan umum Ibu baik

g. Kesadaran kompesmetis

h. Keadaan emosi stabil

i. Tanda-Tanda Vital :

5) Tekanan darah : 110/70 mmHg

6) Nadi : 80 ×/menit

7) Suhu : 36,5oC

8) Pernapasan : 20 ×/menit

j. Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi :

1) Kepala : Rambut bersih, tidak ada ketombe, tidak ada benjolan,

rambut tidak rontok

2) Wajah : Ekspresi wajah cemas dan tampak meringis saat kontraksi

datang, tidak pucat, tidak ada oedema

3) Mata : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera tidak

kuning

4) Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret

5) Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip

6) Mulut dan Gigi : Tampak bersih, bibir lembab dan tidak ada sariawan,

tidak ada karies gigi

7) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pelebaran

vena jugularis

8) Payudara : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,

hyperpigmentasi pada areola mammae, payudara tampak membesar,

ada pengeluaran ASI bila putting susu dipencet, tidak ada benjolan

9) Abdomen : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot perut

kendor, terdapat striae albican dan linea nigra, tidak ada nyeri tekan

a) Palpasi abdomen :

Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus xyfoideus

Leopold II : Punggung kanan

Leopold III : Kepala

Leopold IV : Kepala sudah masuk pintu atas panggul

j) Penurunan kepala : 2/5

k) Kontraksi uterus : 4x dalam 10 menit, durasi 39 detik

l) Auskultasi DJJ : Irama teratur, frekuensi 140x/menit,

terdengar kuat pada kudran kiri perut

bawah ibu

m) Pengukuran :

Lingkar perut : 91 cm

Tinggi fundus uteri : 35 cm

Tafsiran berat janin : 3.185 gram

10) Genitalia dan Anus

f) Terdapat pengeluaran lendir campur darah

g) Tidak ada varises vulva

h) Tidak ada oedema

i) Tidak ada hemorroid pada anus

j) Pemeriksaan dalam pervaginam (VT)

Tanggal 14 – 04 – 2014 Jam: 21.00 WITA

Vagina elastis










Ketuban (+)

Presentase kepala


Molase : 0



11) Ekstremitas atas dan bawah

b) Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada udema

c) Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema,

tidak ada varises, refleks patella (+) kiri dan kanan

ASSESMENT (A)

GII PI A0, umur kehamilan 40 minggu 1 hari, punggung kiri, presentase kepala,

penurunan kepala 2/5, intra uterina, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin

baik, inpartu kala I fase aktif, dengan masalah kecemasan menghadapi persalinan

PLANNING (P)

Tanggal: 14 – 04 – 2014 Jam: 21.45 WITA

14. Memberikan senyum, salam dan sapa pada ibu

Hasil : Ibu membalas senyum, sapa, dan salam petugas

15. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan

Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan di lakukan.

16. Memberitahu ibu setiap akan melakukan pemeriksaan

Hasil : Ibu mau diperiksa oleh petugas

17. Melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI

Hasil : Penolong melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI.

18. Melakukan observasi :


Hasil : DJJ; 140x/menit, nadi ibu; 80x/menit, kontraksi uterus 4

kali dalam 10 menit durasi 39 detik


Hasil : Suhu tubuh ibu 36,5 oC, volume urine 100 cc



Hasil : Pembukaan 8 cm, penurunan kepala 2/5, ketuban (+),

molase (0), tekanan darah ibu 110/70 mmHg

19. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang ia rasakan karena tertekannya

ujung-ujung syaraf sewaktu uterus berkontraksi

Hasil : Ibu mengerti penyebab nyeri yang dialaminya

20. Memberikan dukungan pada ibu

Hasil : Ibu semangat dan termotivasi

21. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya

Hasil : Ibu sudah buang air kecil

22. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berbaring dengan posisi miring ke kiri

atau ke kanan atau posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu

Hasil : Ibu miring kiri dan kanan secara bergantian

23. Membantu ibu untuk mengganti sarung yang kotor

Hasil : Ibu telah mengganti sarung yang kotor

24. Mengajarkan ibu tekhnik relaksai teruatama saat terjadi kontraksi

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan

25. Menyiapkan alat dan bahan untuk pertolongan persalinan sesuai dengan

APN

Hasil :

f. Dalam bak partus

2 pasang handschoen steril

2 buah klem koher

1 buah klem ½ koher

1 buah gunting tali pusat

2 buah benang pengikat tali pusat

1 buah spoit disposable steril 2,5 cc

Kapas steril dan kapas DTT secukupnya

g. Di luar bak partus

Nierbeken

Pengisap lendir

Tensi meter

Stetoskop

Pengukur panjang badan

Celemek

Thermometer

Larutan klorin dan air DTT

Timbangan bayi

2 buah tempat sampah

1 buah tempat plasenta

Tempat pakaian kotor ibu

h. Persiapan obat-obatan

Oxytocin 6-8 ampul

Ergometrin

Betadine

Zalf mata

Vit. K

Hepatitis B

i. Persiapan pakaian ibu

Alas bokong

Baju dan sarung bersih

Celana dalam

Gurita

j. Persiapan bayi

Handuk, sarung

Baju dan popok bayi

Kaos kaki dan tangan

Topi

Hasil: Alat telah siap pakai

26. Mendokumentasi hasil pemantauan kala I pada partograf

Hasil : Pemantauan Kala I ada pada partograf

PENDOKUMENTASIAN KALA II PERSALINAN

(KALA PENGELUARAN)

DATA SUBYEKTIF (S)

a. Ibu mengatakan ingin buang air besar dan ada tekanan pada anus

b. Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran

c. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang

DATA OBYEKTIF (O)

a. Adanya tekanan pada anus

b. Perineum menonjol

c. Vulva dan sfingter anus membuka

d. Pemeriksaan dalam (VT) jam 23.00 WITA :

Vagina elastis








Portio tidak teraba

Pembukaan serviks 10 cm (pembukaan lengkap)

Ketuban (-), tidak ada penumbungan

Presentase kepala


Molase : 0

Penurunan kepala Hodge IV (0/5)


a. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 45 detik

b. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur, frekuensi 146 x/ menit

c. Keadaan umum ibu baik

ASSESMENT (A)

Inpartu kala II, Keadaan umum ibu dan janin baik

PLANNING (P)

Tanggal 14-04-2014 Jam 22.50 WITA

1. Mengenali tanda gejala kala II

Hasil : Adanya tanda gejala kala II yaitu dorongan kuat untuk meneran,

tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva membuka

2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta mematahkan oksitosin

dan memasukan spuit ke dalam bak partus

Hasil : Alat dan bahan siap pakai

3. Memakai celemek plastik

Hasil : Celemek sudah dipakai

4. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir lalu mengeringkan

dengan handuk bersih

Hasil : Petugas sudah mencuci tangan dibawah air mengalir

5. Memakai sarung tangan DTT pada satu tangan yang akan digunakan untuk

pemeriksaan dalam

Hasil : Petugas telah memakai sarung tangan DTT pada tangan yang

digunakan untuk pemeriksaan dalam

6. Mengisap oxytosin dalam spuit 2,5 cc dengan tangan yang memakai sarung

tangan dan memasukkannya dalam bak partus

Hasil : Oxytosin telah di isap dan disimpan dalam bak parutus

7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT

Hasil : Vulva dan perineum telah dibersihkan

8. Melakukan pemeriksaan dalam

Hasil : Telah dilakukan periksa dalam; vagina elastic, kesan panggul normal

(promontorium tidak teraba, linea innominata teraba sebagian,

dinding panggul lurus, spina ischiadika tidak menonjol, os koksigis

melengkung, arkus pubis membentuk sudut tumpul) porsio tidak

teraba, pembukaan lengkap (10 cm), ketuban pecah spontan,

presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, molase negatif

penurunan kepala Hodge IV, dan adanya pelepasan lendir campur

darah.

9. Melakukan dekontaminasi pada sarung tangan yang telah dipakai dengan

merendamnya secara terbalik dalam larutan clorin 0,5 % dan mencuci tangan

kembali serta mengeringkannya dengan handuk bersih dan kering

Hasil : Sarung tangan telah didekontaminasi dan petugas telah mencuci

tangan dan mengeringkannya dengan handuk bersih dan kering

10. Memeriksa denyut jantung janin

Hasil : Denyut jantung janin 146x/menit

11. Memberi tahu ibu bahwa saat ini ibu dan janinnya dalam kondisi baik,

pembukaan sudah lengkap

Hasil : Ibu telah diberitahu dan ibu mengerti

12. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk pada

saat meneran

Hasil : Suami membantu ibu pada posisi setengan duduk

13. Memimpin ibu meneran saat kontraksi dan anjurkan ibu istrahat serta memberi

makan dan minum diantara kontraksi

Hasil : Ibu dipimpin pada saat kontraksi dan makan bubur hangat serta

minum susu diantara kontraksi

14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum

merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

Hasil : Ibu memilih berbaring miring ke kiri

15. Meletakkan handuk bersih di atas perut, saat kepala bayi nampak 5-6 cm di

introitus vagina

Hasil : Handuk bersih telah diletakkan diatas perut ibu

16. Memasang alas bokong yaitu kain bersih yang dilipat 1/3 bagian

Hasil : Kain pengalas bokong telah diletakkan dipasang

17. Membuka tutup partus set dan memakai sarung tangan DTT pada kedua

tangan

Hasil : Tutup partus set telah dibuka dan sarung tangan DTT telah dipakai

pada kedua tangan

18. Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan cara

melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan

kering, tangan yang lain menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya

kepala

Hasil : Kepala bayi telah dilahirkan dengan cara perineum di lindungi

dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih serta tangan lain

menahan posisi defleksi

19. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat

Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat

20. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan dan

sempurna

Hasil : Putaran paksi luar terjadi secara spontan dan sempurna

21. Melahirkan kedua bahu biparietal

Hasil : Bahu depan dan bahu belakang telah dilahirkan secara biparietal

22. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, lengan dan

siku sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk memegang lengan dan siku

atas

Hasil : Badan bayi telah dilahirkan dengan menyangga kepala, lengan dan

siku sebelah bawah menggunakan tangan kanan dan tangan kiri

memegang lengan dan siku atas

23. Melahirkan seluruh tungkai dengan tangan kiri menelusuri punggung hingga

tungkai

Hasil : Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin laki-laki

24. Melakukan penilaian pada bayi berupa tangisan bayi, pergerakan dan warna

kulit bayi dan meletakkan bayi diatas perut ibu

Hasil : Bayi lahir langsung menangis kuat, pergerakan aktif, warna kulit

kemerahan

25. Mengeringkan bayi diatas perut ibu

Hasil : Bayi telah dikeringkan

PENDOKUMENTASIAN PERSALINAN KALA III

(KALA URI)

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

2. Ibu mengatakan bayinya sudah lahir

3. Ibu mengatakan plasenta belum lahir

DATA OBYEKTIF (O)

1. Bayi lahir spontan, letak belakang kepala tanggal 14-04-2014 jam 23.15

WITA, jenis kelamin perempuan, berat badan 3.100 gram, panjang badan 50

cm, langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif

2. Ada tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang, perubahan

tinggi fundus uteri, dan adanya semburan darah mendadak dan singkat

3. Tinggi fundus uteri setinggi pusat

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala III, keadaan umum ibu dan bayi baik

PLANNING (P)


1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal

Hasil : Janin tunggal

2. Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik

Hasil : Ibu bersedia di suntik

3. Memberikan suntikan oksitosin 1 ampul secara intramuscular pada 1/3 bagian

atas paha luar

Hasil : Ibu sudah disuntik oksitosin

4. Menjepit, memotong, dan mengikat tali pusat

Hasil : Tali pusat telah dijepit, dipotong dan diikat

5. Meletakkan bayi tengkurap di atas dada ibu

Hasil : Bayi telah diletakkan di dada ibu

6. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain dan memasang topi dikepala bayi

Hasil : Bayi telah diselimuti dan di pakaikan topi

7. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan

menegangkan tali pusat saat kontraksi, tangan kiri mendorong uterus kearah

dorso cranial

Hasil : Petugas melakukan penegangan tali pusat terkendali

8. Melahirkan plasenta dengan cara melakukan peregangan dan menekan uterus

kearah dorsokranial sehingga plasenta terlepas. Saat plasenta terlepas 2/3

bagian dibagian introitus vagina, melahirkan plasenta dengan kedua tangan

memegang plasenta dan memutarnya searah jarum jam untuk mencegah

robeknya selaput plasenta

Hasil : Plasenta telah lahir lengkap dengan selaput ketuban

9. Melakukan masase fundus uteri dengan pelan agar uterus berkontraksi

Hasil : Uterus teraba keras dan bundar

PENDOKUMENTASIAN PERSALINAN KALA IV

(KALA PENGAWASAN)

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu mengeluh kelelahan setelah proses persalinan

2. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir

3. Ibu mengatakan plasenta sudah lahir

DATA OBYEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik

2. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam 23.25 WITA

3. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

4. Ibu tampak lelah setelah melalui proses persalinan

5. TFU 1 jari dibawah pusat

6. Perdarahan seluruhnya 130 cc

7. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 84 x / menit

Suhu : 37o C

Pernapasan : 24 x / menit

8. Tidak ada laserasi

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala IV dengan masalah kelelahan

PLANNING (P)


1. Melakukan rangsangan (masase uterus) segera setelah plasenta lahir dan

selaput ketuban lahir

Hasil : Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

2. Memeriksa kelengkapan plasenta

Hasil: - Selaput chorion dan kotiledon lengkap (20 buah)

- Insersio tali pusat sentralis

- Tebal plasenta 2,5 cm

- Berat plasenta 500 gram

- Panjang tali pusat 50 cm

- Diameter plasenta 6 cm

- Selaput amnion lengkap

1. Memeriksa kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum

Hasil : Tidak ada laserasi pada vagina dan perineum

2. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam

Hasil : Kontraksi uterus teraba keras dan bundar, perdarahan ±130 cc

3. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1

jam

Hasil : Bayi tetap berada di dada ibu

4. Menimbang dan mengukur panjang badan bayi, memberikan salf mata dan

memberikan suntikan vitamin K dipaha kiri dengan dosis 0,1 cc 1 jam

setelah lahir

Hasil : Bayi telah ditimbang, dengan berat badan lahir 3.100 gram,

panjang badan 50 cm, bayi telah diberikan salf mata dan diberikan suntikan

vitamin K

5. Memberikan suntikan hepatitis B pada paha kanan, 1 jam setelah pemberian

vitamin K

Hasil : Bayi telah diberikan suntikan hepatitis B

6. Memantau kembali kontraksi uterus dan melakukan masase pada fundus

uteri

Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

7. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan

menilai kontraksi uterus

Hasil : Ibu dan keluarga dapat melakukan masase uterus dan menilai

kontraksi

8. Mengevaluasi kembali kontraksi uterus dan evaluasi jumlah kehilangan

darah tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua

Hasil : Kontraksi uterus teraba keras dan bundar perdarahan ±130 cc

9. Memeriksa kembali tanda-tanda vital dan kandung kemih ibu tiap 15 menit

pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua

Hasil : 15 menit jam pertama:

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 84 x / menit

Suhu : 37 oC


Kandung kemih : kosong

30 menit kedua :

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 84 x / menit

Suhu : 37 oC


Kandung kemih : kosong

10. Memeriksa kembali bayi, pastikan tanda-tanda vitalnya baik

Hasil : Tanda – tanda vital bayi:

- Denyut Jantung : 140 x/ menit

- Suhu : 37oC

- Pernapasan : 40x/menit

11. Menempatkan semua peralatan bekas pakai di dalam larutan klorin 0,5%,

rendam selama 10 menit. Cuci dan bilas setelah dekontaminasi

Hasil : Peralatan bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin 0,5 %

dan dibilas

12. Membuang benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang

sesuai

Hasil : Bahan-bahan yang telah terkontaminasi telah dibuang kedalam

tempat sampah yang sesuai

13. Membersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian ibu dengan

pakaian bersih dan kering

Hasil : Ibu telah dibersihkan dan merasa nyaman

14. Memastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan suami untuk memberikan

makanan dan minuman yang diinginkan

Hasil : Ibu merasa nyaman, suami memberikan bubur hangat dan susu

pada ibu

15. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% dan

mencuci dengan air DTT

Hasil : Tempat persalinan telah didekontaminasi

16. Mencelupkan sarung tangan yang kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan

merendamnya secara terbalik

Hasil : Sarung tangan dicelup ke dalam larutan klorin 0,5% dan

merendamnya secara terbalik

17. Mencuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan

mengeringkannnya

Hasil : Kedua tangan telah dicuci dan dikeringkan

18. Melengkapi partograf

Hasil : Petugas kesehatan melengkapi partograf

Manajemen asuhan kebidanan intranatal komprehensif AKBID PARAMATA RAHA

Entertainment & Humor

Transcript of Manajemen asuhan kebidanan intranatal komprehensif AKBID PARAMATA RAHA