Manajemen asuhan kebidanan intranatal komprehensif

download Manajemen asuhan kebidanan intranatal komprehensif

of 65

  • date post

    26-Jun-2015
  • Category

    Documents

  • view

    4.421
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Manajemen asuhan kebidanan intranatal komprehensif

  • 1. 1 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL KOMPREHENSIF PADA NY S GII PI A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 3 HARI INPARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN MASALAH SAKIT PERUT TEMBUS BELAKANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAPUNTO TANGGAL 23 MEI 2013 No. Register : - Tanggal Masuk : 23 Mei 2013 Jam 14.15 WITA Tanggal Pengkajian : 23 Mei 2013 Jam 14.30 WITA LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. IDENTITAS ISTRI/ SUAMI Nama : Ny. S / Tn. S Umur : 25 tahun / 51 tahun Suku : Muna / Muna Agama : Islam / Islam Pendidikan : SD / SD Pekerjaan : IRT / Wiraswasta Perkawinan ke : II / II Lamanya menikah : 3 Tahun Alamat : Lasunapa B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS Riwayat Persalinan Sekarang a. Ibu masuk di BPS tanggal 23-05-2013 jam 14.15 WITA b. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang sejak tanggal 23 05 2013 jam 09.00 WITA c. Selama inpartu ibu tidak bisa beristrahat dengan tenang karena nyeri yang dirasakan d. Nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul e. Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir campur darah

2. 2 C. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum ibu : Baik b. Kesadaran : Kompesmentis c. Tanda-tanda vital : 1) Tekanan darah : 100/70 mmHg 2) Nadi : 80 kali/menit 3) Pernapasan : 20 kali/menit 4) Suhu : 36,6 C d. Inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi 1) Kepala dan rambut: Inspeksi : Kepala dan rambut bersih Palpasi : Tidak ada benjolan dan rambut tidak rontok 2) Wajah: Inspeksi : Ekspresi wajah senang, wajah tidak pucat, tidak ada kloasma gravidarum Palpasi : Tidak ada oedema pada wajah 3) Mata: Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bersih Palpasi : Konjungtiva merah muda, dan sklera tidak kuning 4) Hidung: Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada polip 5) Telinga: Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada poliester 6) Mulut dan gigi: Inspeksi : Bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada karies gigi, lidah bersih, gusi merah muda, dan tidak ada sariawan 7) Leher: Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan 3. 3 pembuluh limfe, tidak ada pelebaran vena jugularis 8) Dada: Inspeksi : Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae Palpasi : Tidak ada benjolan, belum ada kolostrum, payudara tegang 9) Abdomen: Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut kendor, tampak striae albicans dan linea nigra Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pembesaran perut sesuai kehamilan Leopold I : - Teraba 1 bagian bulat, lembek, dan tidak melenting (bokong) Leopold II : - Teraba 1 bagian yang panjang, keras dan datar (punggung kiri). Leopold III :- Teraba 1 bagian yang bundar, keras dan melenting (kepala). Leopold IV :- Jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen) Kepala sudah masuk pintu atas panggul Pengukuran : Tinggi fundus uteri 33 cm Lingkar perut 92 cm Tafsiran berat janin 3.036 gram Auskultasi denyut jantung janin: terdengar jelas, kuat dengan frekuesi 136 kali/menit. Kontraksi uterus : Teratur ( 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik ). 10) Genitalia dan Anus a) Terdapat pengeluaran lendir campur darah 4. 4 b) Tidak ada varises vulva c) Tidak ada oedema d) Tidak ada hemorroid pada anus e) Pemeriksaan dalam pervaginam (VT) Tanggal 23 05 2013 Jam: 15.00 WITA Vagina elastis Kesan panggul normal, ditandai dengan: Promontorium tidak teraba Linea innominata teraba sebagian Spina ischiadika tidak menonjol Os. Koksigis melengkung Arkus pubis membentuk sudut tumpul Otot-otot dasar panggul lunak Portio tipis dan lunak Pembukaan serviks 8 cm Ketuban (+) Presentase kepala Posisi ubun-ubun kecil kanan depan Molase : 0 Penurunan kepala Hodge III Adanya pelepasan lendir campur darah 11) Ekstermitas atas dan bawah: Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, tidak ada verices Palpasi : Tidak ada oedema, lingkar lengan atas 27 cm Refleks patella kiri dan kanan (+). 5. 5 LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL Diagnosa: GII PI A0, umur kehamilan 39 minggu 3 hari, punggung kanan, presentase kepala, penurunan kepala 2/5, intra uterina, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif, dengan masalah nyeri perut tembus belakang. 1. GII PI A0 Dasar : Data Subyektif : - Ibu mengatakan hamil yang ke dua dan tidak pernah keguguran Data Obyektif : - Tonus otot perut kendor - Terdapat striae albicans dan linea nigra. Analisis dan interprestasi : Tonus otot perut kendor karena sudah mengalami kehamilan dan persalinan sebelumnya sehingga terjadi perenggangan dan hipertropi pada uterus. berulang dan pernah mengalami peregangan akibat kehamilan yang lalu (Asuhan kebidanan I 37-38). Striae albicans adalah tanda peregangan yang bewarna putih, yang muncul setelah partus. Striae albicans terjadi karena Serabut-serabut elastic dari lapisan kulit dalam terpisah dan putus karena regangan uterus sehingga kulit perut seolah-olah retak-retak dan warnanya berubah hiperemik (Hamilton hal 66). Tampak linea nigra yang merupakan garis pigmentasi dari simpisis pubis sampai dibagian atas fundus sampai dibagian fundus di garis tengah tubuh, ini menandakan bahwa ibu mengalami kehamilan berulang (Asuhan kebidanan I 37-38). 2. Umur kehamilan 39 minggu 3 hari Dasar : Data Subyektif : - Ibu mengatakan hamil 9 bulan - Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya (HPHT) tanggal 20-08-2012 6. 6 Data Obyektif : - Tinggi fundus uteri 33 cm - Tafsiran persalinan tanggal 27-05-2013 Analisis dan interprestasi : Berdasarkan rumus neagle dan berdasarkan HPHT tanggal 20-8-2012 sampai tanggal kunjungan 23-05-2013, maka umur kehamilannnya 39 minggu 3 hari dengan tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proxesus xipoideus. Berdasarkan HPHT tanggal 20-8-2012 sampai tanggal pengkajian 04- 05-2013 didapatkan umur kehamilan 39 minggu 3 hari. Hal ini berdasarkan perhitungan neagle, tafsiran persalinan dapat dihitung berdasarkan HPHT yaitu tanggal +7, bulan -3, tahun +1, sehingga didapatkan tafsiran persalinannya yaitu tanggal 9-4-2013. (Asuhan Kebidanan I (kehamilan) : 29). 3. Punggung Kanan Dasar: Data Subyektif : - Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan pada perut sebelah kiri ibu. Data Obyektif : - Pada palpasi Leopold II : Teraba 1 bagian yang panjang, keras dan datar diperut kanan (punggung kanan). Analisis dan interpresentasi : Leopold II bertujuan untuk menentukan bagian apa yang berada pada salah satu sisi perut ibu. Pada pemeriksaan Leopold II, punggung janin berada di pihak yang memberikan rintangan terbesar berupa keras, datar dan memanjang (Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan : 143). 4. Presentase Kepala Dasar : Data Subyektif : - Data Obyektif : - Palpasi Leopold I : Teraba 1 bagian bulat, lembek, dan tidak melenting pada fundus 7. 7 (bokong). - Palpasi Leopold III: Teraba 1 bagian yang bundar, keras dan melenting pada perut bagian bawah. Analisis dan interpresentasi : Leopold I bertujuan untuk menentukan bagian apa yang terdapat pada fundus. Pada pemeriksaan Leopold I teraba bagian yang lembek, bulat dan tidak melenting yang menandakan bokong pada fundus. Leopold III bertujuan untuk menetukan bagian terendah janin. Pemeriksaan Leopold III teraba bagian yang keras, bundar dan melenting pada bagian bawah uterus (atas symphisis), hal ini menunjukkan bahwa janin letak kepala. (Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan :143-144). 5. Penurunan Kepala 2/5 Dasar : Data Subyektif : - Data Obyektif : - Pada palpasi Leopold IV kepala sudah masuk pintu atas panggul, penurunan kepala 2/5 Analisis dan interprestasi : Pada palpasi Leopold IV ujung jari kedua tangan tidak bersentuhan lagi (divergen). Hali ini menunjukkan bahwa bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul. Turunnya kepala dapat diukur dengan perlimaan, yaitu meletakkan kelima jari di atas symphisis. Penurunan kepala 2/5 ditandai dengan dua jari berada di atas symphisis dan tiga jari berada di bawah symphisis (Obstetri Fisiologis Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran: 265). 8. 8 6. Intra Uterina Dasar: Data Subyektif : - Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan dan tidak ada nyeri tekan - Ibu mengatakan janinnya bergerak sejak umur kehamilan 5 bulan Data Obyektif : - Pada palpasi tidak ada nyeri tekan - Pembesaran perut sesuai umur kahamilan Analisis dan inteprestasi Pada saat palpasi tidak ada rasa sakit/nyeri pada abdomen dan pada saat janin bergerak tidak ada nyeri abdomen serta tidak pernah ada perdarahan menandakan janin berada dalam kavum uteri/intra uteri (Ilmu Kebidanan:143). 7. Tunggal Dasar: Data Subyektif : - Ibu mengatakan pergerakan janin kuat dirasakan pada perut sebelah kiri ibu Data Obyektif : - Leopol I : Teraba 1 bagian bulat, lembek dan tidak melenting (bokong). - Leopold II : Teraba 1 bagian yang panjang, kerasm dan datar diperut kanan (punggung kanan). - Leopold III : Teraba 1 bagian yang bundar, keras dan melenting pada perut bagian bawah. - Leopold IV : Tangan divergen, jari-jari tidak bertemu (kepala sudah masuk pintu atas panggul). - Auskultasi denyut jantung janin terdengar pada perut ibu sebelah kanan dengan frekuensi 136x/menit. Analisis dan intrerprestasi : Pada palasi leopold I, II, III teraba bagian bagian besar janin yaitu satu kepala, satu punggung dan satu bokong serta deyut jantung janin terdengar hanya pada salah satu perut ibu menandakan kehamilan 9. 9 tunggal (Obstetri Fisiologis Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran: 186). 8. Hidup Dasar : Data Subyektif : - Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan Data Obyektif : - Denyut jantung janin 136x/menit - Pergerakan janin (+) Analisis dan interprestasi Salah satu tanda janin hidup adalah terdengarnya detak jantung janin dengan frekuensi 120-160x/menit dan adanya pergerakan janin (Ilmu Kebidanan:148). 9. Keadaan umum ibu dan janin baik Dasar : Data Subyektif : - Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan pada sebelah kiri perut ibu Data Obyektif : - Keadaan umum ibu baik - Kesadaran : kompesmentis - Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 80x/menit Suhu : 36,5 0 C Pernapasan :