SUSUNAN SARAF

PENDAHULUAN

Cedera medula spinalis merupakan salah satu penyebab utama disabilitas neurologis akibat

trauma.Insiden cedera medula spinalis di dunia diperkirakan 40 kasus per juta setiap tahunnya (menurut

Sekhon dan Fehlings, 2001; National SCI Statistical Center, 2004). Angka insiden di Amerika Serikat

kurang lebih 11.000 kasus baru setiap tahunnya dan 4000 kasus yang tidak dapat bertahan sewaktu

mencapai rumah sakit.4

Cedera kolumna vertebralis, dengan atau tanpa defisit neurologis, harus selalu di-cari dan

disingkirkan pada penderita dengan cedera multipel. Daerah servikal merupakan segmen vertebra yang

sering terjadi cedera akibat kecelakaan kendaraan, khususnya mereka yang tidak memakai alat pengaman

bahu dan sabuk pengaman.6 Level cedera yang paling sering adalah C4, C5 (tersering), dan C6,

sedangkan level untuk paraplegi adalah thoracolumbar junction (T12).5

Trauma dapat mencederai segala bagian dari kolumna spinalis, namunsehubungan dengan sifat

anatomis-fisiologis masing-masing segmen vertebra, maka ada bagian tertentu yang mempunyai risiko

lebih tinggi daripada yang lain terhadap salah satu tipe cedera spinal. Sebagai contoh antara lain leher

yang bersifat lebih mobil dan merupakan penggabung antar dua bagian tubuh yang besar cenderung

terlibat pada sebagian besar cedera spinal tertutup.

Penyakit medula spinalis dapat terjadi akibat berbagai macam proses patologi ter-masuk trauma.

Tanpa memandang patogenesisnya, yang dapat menyebabkan kerusakan yang signifikan pada fungsi

motorik, sensorik atau otonom7.Defisit neurologis pada cedera spinal dapat terjadi karena memar

(kontusio) atau kompresi (fraktur, dislokasi, luksasi, hematom) sehingga menyebabkan gangguan yang

permanen; atau dapat juga hanya karena edema temporer (komosio) yang menimbulkan gangguan

sementara dan kemudian pulih.10

Angka mortalitas trauma medula spinalis diperkirakan 48% dalam 24 jam pertama, dan lebih

kurang 80% meninggal ditempat kejadian, ini disebabkan vertebra servikalis yang memiliki resiko trauma

yang paling besar, dengan level tersering C5, diikuti C4, C6 , dan kemudian T12, L1 dan T10.10

Cedera medula spinalis akut tulang belakang merupakan penyebab yang palingsering dari

kecacatan dan kelemahan setelah trauma, karena alasan ini, evaluasi dan pengobatan pada cedera

tulang belakang, spinal cord dan nerve roots memerlukan pendekatan yang terintegrasi. Diagnosa

1

dini, preservasi fungsi spinal cord dan pemeliharaan aligment dan stabilitas merupakan kunci

keberhasilan manajemen.

A. Anatomi Vertebra

Tulang belakang atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung

yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 7 tulang cervical, 12 tulang

thorax (thoraks atau dada), 5 tulang lumbal, 5 tulang sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor

(coccyx). Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari

badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae.

Gambar 1. Tulang belakang

Medula spinalis mulai dari akhir medulla oblongata di foramen magnum sampai konus

medullaris di level Tulang Belakang L1-L2. Medulla Spinalis berlanjut menjadi Kauda Equina (di

Bokong) yang lebih tahan terhadap cedera.

Medula spinalis diperdarahi oleh 2 susunan arteri yang mempunyai hubungan istemewa,

yaitu arteri spinalis dan arteri radikularis. Arteri spinalis dibagi menjadi arteri spinalis anterior

dan posterior yang berasal dari arteri vertebralis, sedangkan arteri radikularis dibagi menjadi

arteri radikularis posterior dan anterior yang dikenal juga ramus vertebromedularis arteria

interkostalis. Medula Spinalis disuplai oleh arteri spinalis anterior dan arteri spinalis posterior.

Nervus spinalis/akar nervus yang berasal dari medula spinalis melewati suatu lubang di vertebra

yang disebut foramen dan membawa informasi dari medula spinalis sampai ke bagian tubuh dan

dari tubuh ke otak.

Ada 31 pasang nervus spinalis dan dibagi dalam empat kelompok nervus spinalis, yaitu :

2

a. nervus servikal : berperan dalam pergerakan dan perabaan pada lengan, leher, dan anggota

tubuh bagian atas

b. nervus thorak : mempersarafi tubuh dan perut

c. nervus lumbal dan nervus sakral : mempersarafi tungkai, kandung kencing, usus dan genitalia.

Gambar 2. Hubungan nervus spinalis dengan vertebra

B. Fisiologi Sistem Saraf

Susunan neuromuskular terdiri dari Upper motor neuron (UMN) dan lower motor neuron

(LMN). Upper motor neurons (UMN) merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang

menyalurkan impuls dan area motorik di korteks motorik cerebrum sampai inti-inti motorik di

saraf kranial di batang otak sampai cornu anterior medulla spinalis. Berdasarkan perbedaan

anatomik dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam susunan piramidal dan susunan

ekstrapiramidal. Susunan piramidal terdiri dari traktus kortikospinal dan traktus kortikobulbar.

Traktus kortikobulbar fungsinya untuk geraakan-gerakan otot kepala dan leher, sedangkan traktus

kortikospinal fungsinya untuk gerakan-gerakan otot tubuh dan anggota gerak. Sedangkan lower

motor neuron (LMN), yang merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang berasal dari cornu

anterior medulla spinalis sampai ke efektor dilanjutkan ke berbagai otot dalam tubuh seseorang.

3

Dari otak medula spinalis turun ke bawah kira-kira ditengah punggung dan dilindungi

oleh cairan jernih yaitu cairan serebrospinal. Medula spinalis terdiri dari berjuta-juta saraf yang

mentransmisikan informasi elektrik dari dan ke ekstremitas, badan, oragan-organ tubuh dan

kembali ke otak. Otak dan medula spinalis merupakan sistem saraf pusat dan yang mehubungkan

saraf-saraf medula spinalis ke tubuh adalah sistem saraf perifer. Medula spinalis terdiri atas

traktus ascenden (yang membawa informasi di tubuh menuju ke otak seperti rangsang raba, suhu,

nyeri dan gerak posisi) dan traktus descenden (yang membawa informasi dari otak ke anggota

gerak dan mengontrol fungsi tubuh).

Motorneuron dengan aksonnya merupakan satu-satunya saluran bagi impuls motorik

yang dapat menggerakkan serabut otot. Bilamana terjadi kerusakan pada motorneuron, maka

serabut otot yang tergabung dalam unit motoriknya tidak dapat berkontraksi, kendatipun impuls

motorik masih dapat disampaikan oleh sistem pyramidal dan ekstrapiramidal kepada tujuannya.

UMN dibagi menjadi 2 sistem, yaitu:

1. Sistem Piramidal

•Mulai dari sel-sel neuron di lapisan V koreks precentralis (area 4 Brodmann)

•Neuron-neuron tersebut tertata di daerah gyrus precentralis yang mengatur gerakan

tubuh tertentu → penataan somatotropik

4

•Serabut-serabut eferen berupa akson-akson neuron di girus precentralis turun ke neuron-

neuronyang menyusun inti saraf otak motorik, terbagi menjadi 2:

Di brain stem melalui traktus kortikobulbarisFungsi: gerakan otot-otot kepala serta

leher

Di kornu anterior medula spinalis melalui traktus kortikospinalismempersarafisel-sel

motorik batang otak secara bilateral, kecuali nervus VII dan XII Fungsi: menyalurkan

impuls motorik untuk gerakan-gerakan tangkas otot-otot tubuh dan anggota gerak.

Kelainan traktus piramidalis setinggi :

Hemisfer : Hemiparese tipikal(gangguan ekstremitas sesisi dengan nervus

cranialis dan kontralateral terhadap lesi).

Batang otak : Hemiparesis alternans(gangguan ekstremitas kontralateral

terhadap lesi dan nervus cranialisnya).

Medulla spinalis : Tetra/Paraparese

2. Sistem Ekstrapiramidal

Dimulai dari serebral korteks, basal ganglia, subkortikal nukleus secara tidak langsung ke

spinal cord melalui multisynap conection

Inti-inti yang menyusun ekstrapyramidal:

1.Korteks motorik tambahan (area 4s, 6, 8).

2.Ganglia basalis (Nucleus kaudatus, Putamen, Globus pallidus, substansia nigra),

Korpus subtalamikum (Luysii), Nucleus ventrolateralis Talami.

3.Nucleus ruber & substansia retikularis batang otak.

4.Cerebellum

Berfungsi untuk gerak otot dasar /gerak tonic, pembagian tonus secara harmonis,

mengendalikan aktifitas piramidal.

Gangguan pada ekstrapiramidal : Kekakuan, rigiditas, ataksia, tremor, balismus, khorea,

atetose.

LMN

5

Merupakan neuron-neuron yang menyalurkan impuls motoric pada bagian perjalanan

terakhir (dari kornuanterior medulla spinalis) ke sel otot skeletal (final common pathway

motoric impuls).

LMN dibagi menjadi:

α-motoneuron besar, akson tebal, menyalurkan impuls ke serabut otot ekstrafusal

γ-motoneuron kecil, akson halus, menyalurkan impuls ke serabut otot

intrafusal

• Tiap motorneuron menjulurkan 1 akson yang bercabang-cabang dan tiap cabangnya

mensarafi seutas serabut otot. Otot untuk gerakan tangkas terdiri dari banyak unit

motoric yang kecil-kecil, sedangkan otot untuk gerakan sederhana terdiri dari kesatuan

motoric besar berjumlah sedikit.

• Pola impuls motoric dari lintasan pyramidal menyalurkan impuls ke system output

striatal extrapyramidal, fungsinya untuk menggalakkan/menghambat α-γ-motoneuron.

Bila hubungan antara UMN dan LMN diputus, motoneuron masih bisa menggerakkan

otot, akan tetapi gerakannya tidak sesuai dan cenderung reflektorik, massif. Namun

bila motoneuronnya yang rusak, impuls tetap disampaikan, namun otot yang

terhubungan tidak bisa digerakkan sehingga menimbulkan atrofi otot.

C. GANGGUAN MEDULLA SPINALIS

• Cedera Traumatik

6

Terjadi ketika benturan fisik eksternal seperti yang diakibatkan oleh kecelakaan

kendaraan bermotor, jatuh atau kekerasan, merusak medula spinalis.

Hagen dkk (2009) mendefinisikan cedera medula spinalis traumatik sebagai lesi

traumatik pada medula spinalis dengan beragam defisit motorik dan sensorik atau

paralisis.

Sesuai dengan American Board of Physical Medicine and Rehabilitation Examination

Outline for Spinal Cord Injury Medicine, cedera medula spinalis traumatik mencakup

fraktur, dislokasi dan kontusio dari kolum vertebra.

• Cedera Non Traumatik

Terjadi ketika kondisi kesehatan seperti penyakit, infeksi atau tumor mengakibatkan

kerusakan pada medula spinalis, atau kerusakan yang terjadi pada medula spinalis yang

bukan disebabkan oleh gaya fisik eksternal.

Faktor penyebab dari cedera medula spinalis mencakup penyakit motor neuron, myelopati

spondilotik, penyakit infeksius dan inflamatori, penyakit neoplastik, penyakit vaskuler,

kondisi toksik dan metabolik dan gangguan kongenital dan perkembangan

Ada dua tipe lesi, yaitu :

• Lesi komplit

Menyebabkan kehilangan kontrol fungsi motorik dan sensorik secara total dari bagian dibawah

lesi. Penyembuhan jauh lebih kecil dibandingkan lesi inkomplit.

• Lesi Inkomplit

Menyebabkan terjadi kelumpuhan otot ringan (parese) dan atau mungkin kerusakan sensorik.

Sindrom sumsum tulang belakang inkomplit meliputi the anterior cord syndrome, the Brown-

Séquard syndrome, dan the central cord syndrome. Sindrom lainnya meliputi the conus

medullaris syndrome, the cauda equina syndrome, dan spinal cord concussion.

Sindroma korda anterior

Terjadi akibat gaya fleksi dan rotasi pada vertebra menyebabkan dislokasi ke anterior atau

akibat fraktur kompresi dari corpus vertebra dengan penonjolan tulang ke kanalis

vertebra.

Sindroma korda sentralis

Biasanya dijumpai pada orang tua dengan spondilosis servikal. Cedera hiperekstensi

menyebabkan kompresi medula spinalis antara osteofit ireguler dari corpus vertebra di

anterior dengan ligamentum flavum yang menebal di posterior.

Sindroma korda posterior

Sindroma ini umumnya dijumpai pada hiperekstensi dengan fraktur pada elemen

posterior dari vertebra.

Sindroma Brown-sequard

Secara klasik terjadi akibat cedera tusukan tetapi juga sering dijumpai pada fraktur massa

lateral dari vertebra. Tanda dari sindroma ini sesuai dengan hemiseksi dari medula

spinalis.

Conus medullaris syndrome

Adalah trauma vertebra sakral dengan atau tanpa keterlibatan saraf lumbal. Sindrom ini

ditandai arefleksia pada kandung kemih, pencernaan. Hilangnya fungsi motorik dan

sensorik pada ekstremitas bawah bervariasi.

Cauda equina syndrome

7

Melibatkan trauma saraf lumbosakral dan ditandai arefleksia pada pencernaan dan /atau

kandung kemih, dengan hilangnya fungsi motorik dan sensorik ekstremitas bawah yang

bervariasi. Trauma ini biasanya disebabkan oleh herniasi diskus lumbal sentral.

D. Parese

Parese adalah kelemahan/kelumpuhan parsial yang ringan/tidak lengkap atau suatu

kondisi yang ditandai oleh hilangnya atau gangguan fungsi motorik pada suatu bagian tubuh

akibat lesi pada mekanisme saraf atau otot. Kelemahan adalah hilangnya sebagian fungsi otot

untuk satu atau lebih kelompok otot yang dapat menyebabkan gangguan mobilitas bagian yang

terkena. Parese pada anggota gerak dibagi mejadi 4 macam, yaitu :

• Monoparese adalah kelemahan pada satu ekstremitas atas atau ekstremitas bawah.

• Paraparese adalah kelemahan pada kedua ekstremitas bawah.

• Hemiparese adalah kelemahan pada satu sisi tubuh yaitu satu ekstremitas atas dan satu

ekstremitas bawah pada sisi yang sama.

• Tetraparese adalah kelemahan pada keempat ekstremitas.

E. Tetraparese

Tetraparese juga diistilahkan juga sebagai quadriparese, yang keduanya merupakan

parese dari keempat ekstremitas. ”tetra” dari bahasa yunani sedangkan “quadra” dari bahasa latin.

Tetraparese adalah kelumpuhan/kelemahan yang disebabkan oleh penyakit atau trauma pada

manusia yang menyebabkan hilangnya sebagian fungsi motorik pada keempat anggota gerak,

8

dengan kelumpuhan/kelemahan lengan lebih atau sama hebatnya dibandingkan dengan tungkai.

Hal ini diakibatkan oleh adanya kerusakan otak, kerusakan tulang belakang pada tingkat tertinggi

(khususnya pada vertebra cervikalis), kerusakan sistem saraf perifer, kerusakan neuromuscular

atau penyakit otot. Kerusakan diketahui karena adanya lesi yang menyebabkan hilangnya fungsi

motorik pada keempat anggota gerak, yaitu lengan dan tungkai. Penyebab khas pada kerusakan

ini adalah trauma (seperti tabrakan mobil, jatuh atau sport injury) atau karena penyakit (seperti

mielitis transversal, polio, atau spina bifida).

Pada tetraparese kadang terjadi kerusakan atau kehilangan kemampuan dalam

mengontrol sistem pencernaan, fungsi seksual, pengosongan saluran kemih dan rektum, sistem

pernafasan atau fungsi otonom. Selanjutnya, dapat terjadi penurunan/kehilangan fungsi sensorik.

adapun manifestasinya seperti kekakuan, penurunan sensorik, dan nyeri neuropatik. Walaupun

pada tetraparese itu terjadi kelumpuhan pada keempat anggota gerak tapi terkadang tungkai dan

lengan masih dapat digunakan atau jari-jari tangan yang tidak dapat memegang kuat suatu benda

tapi jari-jari tersebut masih bisa digerakkan, atau tidak bisa menggerakkan tangan tapi lengannya

masih bisa digerakkan. Hal ini semua tergantung dari luas tidaknya kerusakan.

F. Etiologi

Penyebab umum dari tetraparase, yaitu :

- Complete/incomplete transection of cord with fracture

- Prolapsed disc

- Cord contusion-central cord syndrome, anterior cordsyndrome

- Guillain-Barre Syndrome (post infective polyneuropathy)

- Transverse myelitis Acute myelitis

- Anterior spinal artery occlusion

- Spinal cord compression

- Haemorrhage into syringomyelic cavaty

- Poliomyelitis

G. Epidemiologi

Tetraparese salah satunya disebabkan karena adanya cedera pada medula spinalis.

menurut Pusat Data Nasional Cedera Medula Spinalis (The National Spinal Cord Injury Data

Research Centre) memperkirakan ada 10.000 kasus baru cedera medula spinalis setiap tahunnya

di Amerika Serikat. Angka insidensi paralisis komplet akibat kecelakaan diperkirakan 20 per

100.000 penduduk, dengan angka tetraparese 200.000 per tahunnya. Kecelakaan kendaraan

bermotor merupakan penyebab utama cedera medula spinalis.

Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan in komplet berdasarkan

ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi. Pembagian ini penting untuk meramalkan

prognosis dan penanganan selanjutnya.. Data di Amerika Serikat menunjukkan urutan frekuensi

disabilitas neurologis karena cedera medula spinalis traumatika sbb : (1) tetraparese inkomplet

(29,5%), (2)paraparese komplet (27,3%), (3) paraparese inkomplet (21,3%), dan (4) tetraparese

komplet (18,5%).

H. Klasifikasi Tetraparese

Pembagian tetraparese berdasarkan kerusakan topisnya

a. Tetrapares spastik

Tetraparese spastik terjadi karena kerusakan yang mengenai upper motor neuron (UMN),

sehingga menyebabkan peningkatan tonus otot atau hipertoni.

9

b. Tetraparese flaksid

Tetraparese flaksid terjadi karena kerusakan yang mengenai lower motor neuron (LMN),

sehingga menyebabkan penurunan tonus atot atau hipotoni.

I. Patofisiologi Tetraparese

Tetraparese dapat disebabkan karena kerusakan Upper Motor Neuron (UMN) atau

kerusakan Lower Motor Neuron (LMN). Kelumpuhan/kelemahan yang terjadi pada kerusakan

Upper Motor Neuron (UMN) disebabkan karena adanya lesi di medula spinalis. Kerusakannya

bisa dalam bentuk jaringan scar, atau kerusakan karena tekanan dari vertebra atau diskus

intervetebralis. Hal ini berbeda dengan lesi pada LMN yang berpengaruh pada serabut saraf yang

berjalan dari horn anterior medula spinalis sampai ke otot.

Pada columna vertebralis terdapat nervus spinalis, yaitu nervus servikal, thorakal, lumbal,

dan sakral. Kelumpuhan berpengaruh pada nervus spinalis dari servikal dan lumbosakral dapat

menyebabkan kelemahan/kelumpuhan pada keempat anggota gerak. Wilayah ini penting, jika

terjadi kerusakan pada daerah ini maka akan berpengaruh pada otot, organ, dan sensorik yang

dipersarafinya.

Ada dua tipe lesi, yaitu lesi komplit dan inkomplit. Lesi komplit dapat menyebabkan

kehilangan kontrol otot dan sensorik secara total dari bagian dibawah lesi, sedangkan lesi

inkomplit mungkin hanya terjadi kelumpuhan otot ringan (parese) dan atau mungkin kerusakan

sensorik. Lesi pada UMN dapat menyebabkan parese spastic sedangkan lesi pada LMN

menyebabkan parese flacsid.

• Lesi di Mid- or upper cervical cord

Tiap lesi di medula spinalis yang merusak daerah jaras kortikospinal lateral menimbulkan

kelumpuhan Upper Motor Neuron (UMN) pada otot-otot bagian tubuh yang terletak di bawah

tingkat lesi. Lesi transversal medula spinalis pada tingkat servikal, misalnya C5 mengakibatkan

kelumpuhan Upper Motor Neuron (UMN) pada otot-otot tubuh yang berada dibawah C5, yaitu

sebagian otot-otot kedua lengan yang berasal yang berasal dari miotom C6 sampai miotomC8,

lalu otot-otot thoraks dan abdomen serta segenap otot kedua tungkai yang mengakibatkan

kelumpuhan parsial dan defisit neurologi yang tidak masif di seluruh tubuh. Lesi yang terletak di

medula spinalis tersebut maka akan menyebabkan kelemahan/kelumpuhan keempat anggota

gerak yang disebut tetraparese spastik.

10