BAB I

PENDAHULUAN

Ameloblastoma merupakan tumor jaringan enamel yang

tidak berdiferensiasi untuk membentuk enamel, memiliki

karakteristik tumbuh secara lambat dan terus menerus

serta menginfiltrasi jaringan sekitarnya (en_29).

Tumor ini merupakan tumor langka, dimana kejadiannya

hanya 1% dari keseluruhan tumor pada rahang. Etiologi

pasti belum ditemukan. Selama pertumbuhannya tidak

menimbulkan nyeri, oleh karena itu kebanyakan pasien

tidak berobat pada tahap awal. (24-1_7-12). (clincal

review) (moralv)

Tingkat kekambuhan tumor ini sangat tinggi apabila

tidak ditangani secara tepat. Terapi bedah untuk

ameloblastoma bervariasi, tergantung dari manifestasi

klinis dan gambaran radiologisnya, mulai dari enukleasi

sederhana dengan kuretase, reseksi segmental, reseksi

luas hingga melibatkan area yang sehat dengan atau

tanpa rekonstruksi dan terakhir adalah reseksi radikal

(hemimandibulektomi) dengan rekonstruksi segera.(24-1)

(caserep)

Pada makalah ini akan dibahas mengenai ameloblastoma

mandibula, bagaimana cara mendiagnosis, terapi serta

follow up untuk mencegah kekambuhannya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Ameloblastoma

Ameloblastoma merupakan tumor jaringan enamel yang

tidak berdiferensiasi untuk membentuk enamel. Merupakan

tumor jinak berasal dari lapisan ektoderm, meskipun

demikian, sifat klinisnya masih berada di antara jinak

dan ganas. Tumor ini bukan murni tumor jinak karena

tidak berkapsul dan pernah dilaporkan ditemukan pada

tempat yang jauh seperti paru-paru dan kranium, tetapi

juga tidak benar-benar ganas karena bersifat invasif

lokal dan metastasis melalui sistem limfatik maupun

pembuluh darah sangat jarang, bahkan diragukan. (D

Jong) (en_29). (24-1_7-12).

Dulunya tumor ini dikenal sebagai adamantinoma, akan

tetapi kemudian menjadi ameloblastoma berdasarkan

gambaran histologi yang ditemukan oleh Churchill

(1934). (24-1_7-12).

Tumor ini memiliki karakteristik tumbuh secara lambat

dan terus menerus serta menginfiltrasi jaringan

sekitarnya. Ameloblastoma dapat tumbuh sampai besar

sekali. (D Jong) (en_29).

2.2. Epidemiologi Ameloblastoma

Tumor ini merupakan tumor langka, dimana kejadiannya

hanya 1% dari keseluruhan tumor pada rahang. Selama

pertumbuhannya tidak menimbulkan nyeri, oleh karena itu

kebanyakan pasien tidak berobat pada tahap awal. (24-

1_7-12).

Angka kejadian ameloblastoma sekitar 0,5 per juta

populasi per tahun, meskipun pada beberapa wilayah di

dunia seperti di Afrika Selatan dilaporkan terdapat

insidensi yang lebih tinggi. Kejadian ameloblastoma

antara wanita dengan pria memiliki kecenderungan yang

sama, hampir tidak berbeda, dimana onset terjadinya

paling sering pada dekade ke 3 atau 4. Sumber lain

mengatakan bahwa kebanyakan kasus didiagnosis pada

rentang usia 30-60 tahun. Ameloblastoma unikistik lebih

umum terjadi pada usia di bawah 20 tahun. Ameloblastoma

mandibula empat kali lebih sering terjadi dibandingkan

maksilla. ¾ ameloblastoma mandibula terlokasi di ramus

mandibula, gigi molar dan premolar. (en_29)

(Article_WMC002904) (24-1_7-12) (en_29).

(ameloblastoma-clinical review) (medoralv17)

Rata-rata tumor ini terjadi pada usia 36 tahun. Wanita

biasanya memiliki usia 4 tahun lebih muda dibandingkan

pria ketika gejala pertamakali muncul. Pasien yang

berasal dari negara berkembang terkena penyakit ini

pada usia 10-15 tahun lebih muda dibandingkan pasien

dari negara maju/industri. Hal ini sesuai dengan hasil

penelitian Hertog et al (2012) yang dalam penelitiannya

menemukan bahwa penderita ameloblastoma yang berasal

dari negara berkembang maupun penderita dari ras kulit

hitam memiliki usia yang lebih muda. (98_v1_1)

(medoralv17) (4-192-196)

2.3. Etiologi dan Patogenesis Ameloblastoma

Belum ditemukan etiologi pasti tumor ini. 40% kasus

berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi. Lebih sering

meluas pada daerah bukal dan lingual. Dapat terjadi

resorbsi akar gigi. (ameloblastoma-clinical review)

(medoralv17)

Pada saat ini sebagian penulis mempertimbangkan bahwa

tumor ini tumbuh dari berbagai asal, walaupun

rangsangan awal dari proses pembentukan tumor ini belum

diketahui.(CII)

Tumor ini dapat berasal dari:(CII)

Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental

lamina. Struktur mikroskopis dari beberapa

spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang

terlihat pada perifer berbentuk kolumnar dan

berhubungan dengan ameloblast yang pada bagian

tengah mengalami degenerasi serta menyerupai

retikulum stelata.

Sisa-sisa dari epitel Malassez. Terlihat sisa-sisa

epitel yang biasanya terdapat pada membran

periodontal dan kadang-kadang dapat terlihat pada

tulang spongiosa yang mungkin menyebabkan

pergeseran gigi dan menstimulasi terbentuknya

kista odontogenik

Epitelium dari kista odontogenik, terutama kista

dentigerous dan odontoma. Pada kasus yang

dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958), Hodson

(1957) mengenai ameloblastoma yang berkembang dari

kista periodontal atau kista dentigerous tapi hal

ini sangat jarang terjadi. Setelah perawatan dari

kista odontogenik, terjadi perkembangan dan

rekurensi menjadi ameloblastoma.

Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang

rahang. Siegmund dan Weber (1926) pada beberapa

kasus ameloblastoma menemukan adanya hubungan

dengan epiteluim oral.

2.4. Gejala Klinis Ameloblastoma

Pada tahap yang sangat awal , riwayat pasien

asimtomatis (tanpa gejala). Ameloblastoma tumbuh secara

perlahan selama bertahun-tahun, dan tidak ditemui

sampai dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara

rutin. Pada tahap awal , tulang keras dan mukosa

diatasnya berwarna normal. Pada tahap berikutnya,

tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor

yang menonjol terasa lunak pada penekanan dan dapat

memiliki gambaran berlobul pada radiografi. Dengan

pembesarannya, maka tumor tersebut dapat mengekspansi

tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang

serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari

adanya pembengkakan yang progresif, biasanya pada

bagian bukal mandibula, juga dapat mengalami perluasan

ke permukaan lingual. Ketika menembus mukosa, permukaan

tumor dapat menjadi memar dan mengalami ulserasi akibat

penguyahan. Pada tahap lebih lanjut,kemungkinan ada

rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi tetangga

dapat goyang bahkan tanggal. (Inet)

Pembengkakan wajah dan asimetris wajah adalah penemuan

ekstra oral yang penting. Sisi asimetris tergantung

pada tulang utama atau tulang-tulang yang terlibat.

(Inet)

Tumor ini sangat jarang menimbulkan nyeri terkecuali

terdapat infeksi sekunder dan biasanya tidak

menimbulkan gejala yang mengarah terhadap adanya

keterlibatan sistem saraf meski ukurannya besar

sekalipun. (en_29) (Article_WMC002904)

Terkadang pasien membiarkan ameloblastoma bertahan

selama beberapa tahun tanpa perawatan dan pada kasus-

kasus tersebut ekspansi dapat menimbulkan ulkus. Pada

tahap lanjut, ukurannya bertambah besar dapat

menyebabkan gangguan penguyahan dan penelanan. (Inet)

Kesulitan dalam mengunyah merupakan gejala klinis yang

paling sering, sedangkan rasa nyeri, ulserasi, gigi

goyang, pergeseran gigi dan lain-lain adalah gejala

lain yang jarang muncul. (98_v1_1)

2.5. Klasifikasi Ameloblastoma

Pada tahun 2005, World Health Organization (WHO)

mengklasifikasikan ameloblastoma menjadi 4, antara

lain: (medoralv17)

1. Solid/multikistik

2. ekstraoseus/periferal

3. desmoplastik

4. unikistik

Batasan ini penting karena terapi terhadap lesi

unikistik dapat lebih konservatif karena jenis ini

sifatnya kurang agresif serta memiliki ukuran lebih

kecil dibandingkan jenis tumor solid ataupun

multikistik. (en_29)

2.6. Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Sifat klinis ameloblastoma dapat diprediksi dengan

melihat tipe histologisnya, akan tetapi, bila biopsi

dilakukan preoperatif, maka mungkin akan menyebabkan

pasien mengalami cedera tambahan selain sulit untuk

mendapatkan jaringan yang cukup untuk membuat diagnosis

histopatologi bila tumor berada jauh di dalam tulang.

Oleh karena itu, pemeriksaan radiologis, sebagai metode

nontraumatik sangat penting dan membantu dalam

mengevaluasi sifat biologis tumor ini. Kita dapat

memperkirakan laju pertumbuhan tumor dari gambaran

radiologis termasuk adanya kerusakan tulang, reaksi

tulang, dan detail lain termasuk lokasi dan ukuran

tumor. (ijos)

Banyak penelitian yang membahas mengenai tipe histologi

dan terapi tumor ini. Telah diketahui bahwa gambaran

radiologis yang berbeda memiliki sifat biologis yang

berbeda pula. Selain itu, Li Y et al (2012) menemukan

bahwa selain sifat biologis, juga dapat ditentukan

kemampuan proliferasi tumor ini berdasarkan gambaran

radiologis. (ijos)

2.6.1 Gambaran Radiologis

Gambaran radiologis untuk tipe multikistik berupa lesi

multilokuler, sering disebut dengan “soap bubble

appearance” bila ukurannya besar atau “honeycomb

appearance” bila ukurannya kecil. Untuk tipe unikistik

memberikan gambaran radiolusen. (en_29)

Soap bubble appearance (Article_WMC002904)

CT scan biasanya digunakan untuk mengetahui

keterlibatan jaringan lunak, kerusakan tulang kortikal

dan ekspansi tumor pada struktur sekitarnya. Sedangkan

gambaran resonansi magnet (MRI) digunakan untuk

mengetahui usia dan konsistensi tumor. Pada MRI, tampak

resolusi lebih baik, tentang sifat dan tingkat invasi

tersebut, sehingga menjadi sangat penting dalam

penilaian evaluasi setelah operasi ameloblastoma (studi

kasus)

Gambaran radiologis preoperatif dan postoperatif pada

pasien ameloblastoma mandibula (en_29)

2.6.2 Gambaran Histologis

Secara histologis, ameloblastoma hampir selalu jinak,

meskipun demikian, tumor ini memiliki kecenderungan

untuk kambuh setelah terapi bedah konservatif.

(medoralv17)

Secara histologis, ameloblastoma tipe solid/multikistik

dapat dibagi menjadi tipe folikular dan pleksiform.

Tipe folikular dapat dibagi lebih jauh menjadi tipe

spindel sel, tipe akantomatous, tipe granular dan tipe

sel basal. Ameloblastoma tipe pleksiform mengandung sel

basal yang tersusun berbentuk untaian yang saling

menyambung satu sama lain dengan retikulum stellata

yang tidak terlalu mencolok. Stroma biasanya lembut dan

mengalami degenerasi kistik. (medoralv17)

Ameloblastoma unikistik memiliki dua varian bentuk

histologis, yaitu varian luminal dan mural.

Ameloblastoma ekstraoseus memiliki gambaran histologis

sama dengan ameloblastoma solid/multikistik. Pada tipe

desmoplastik, komponen stroma mendominasi dan mendesak

komponen epitel odontogenik. (medoralv17)

Berikut akan dibahas beberapa gambaran histologis dari

ameloblastoma: (inet) (v51i)

A. Tipe Folikular

28,2% Ameloblastoma merupakan tipe ini. Ameloblastoma

folikular terdiri dari pulau-pulau epitel dengan dua

komponen berbeda. Bagian sentral dari pulau epitel

mengandung suatu jalinan sel-sel yang rumit dan longgar

yang menyerupai stelate retikulum dari organ enamel.

Disekeliling sel-sel ini adalah lapisan sel-sel

kolumnar tinggi dan tunggal dengan nukleusnya

berpolarisai jauh dari membran dasar. Degenerasi kistik

umumnya terjadi dibagian sentral pulau-pulau epitel,

meninggalkan ruang yang jelas dan dibatasi oleh sel-sel

stelate padat. Kelompok sel-sel epitel dipisahkan oleh

sejumlah steoma jaringan fibrosa. (inet) (v51i)

Ameloblastoma folikular: terdapat gambaran “peripheral

palisading” yaitu sel-sel epitel yang mengelilingi

stelate retikulum pada bagian tengah (medoralf)

B. Tipe Pleksiform

Merupakan 32,5 % dari keseluruhan tipe ameloblastoma,

terbanyak di antara tipe lainnya. Pada ameloblastoma

pleksiform, sel-sel tumor yang menyerupai ameloblas

tersusun dalam massa yang tidak teratur atau lebih

sering sebagai suatu jaringan dari untaian sel-sel yang

berhubungan. Masing-masing massa atau untaian ini

dibatasi oleh lapisan sel-sel kolumnar dan diantara

lapisan ini kemungkinan dijumpai sel-sel yang

menyerupai stalate retikulum. Namun demikian, jaringan

yang menyerupai stalate retikulum terlihat kurang

menonjol pada tipe ameloblastoma pleksiform dibanding

pada ameloblastoma tipe folikuler dan ketika dijumpai

secara keseluruhan tersusun pada bagian perifer daerah

degenerasi kistik.(inet) (v51i)

Ameloblastoma Fleksiform: terdapat gambaran sel basal

yang tersusun berbentuk untaian yang saling menyambung

satu sama lain dengan retikulum stellata yang tidak

terlalu mencolok

C. Ameloblastoma Tipe Akantomatosa

12,1% ameloblastoma merupakan tipe ini. Dalam

ameloblastoma akantomatosa, sel-sel yang menempati

posisi stalate retikulum mengalami metaplasia squamous

(central squamous mataplasia), terkadang dengan

pembentukan keratin pada bagian sentral dari pualu-

pulau tumor. Terkadang, epitel pearls atau keratin

pearls dapat dijumpai.(inet) (v51i)

Ameloblastoma tipe akantomatosa; terdapat gambaran

“central squamous metaplasia” (v51i)

D. Ameloblastoma Tipe Granular

Sekitar 4, 28% ameloblastoma merupakan tipe granular.

Pada ameloblastoma sel granular, ada ciri-ciri

transformasi sitoplasma, biasanya sel-sel yang

menyerupai stelate retikulum sehingga mengalami bentuk

eosinofil, granular yang sangat kasar. Sel-sel ini

sering meluas hingga melibatkan sel-sel kolumnar atau

kuboidal periperal. Penelitian ultrastruktural, seperti

yang dilakukan Tandler dan Rossi, menunjukkan bahwa

granul-granul sitoplasmik ini menunjukkan lisosomal

dengan komponen-komponen sel yang tidak dapat dikenali.

Hartman telah melaporkan serangkaian kasus

ameloblastoma sel granular dan memperkirakan bahwa tipe

sel granular ini terlihat menjadi lesi yang agresif dan

cenderung untuk kambuh kecuali dilakukan bedah yang

sesuai pada operasi pertama.(inet)

Ameloblastik tipe granular: terdapat area sentral

berisi sel granular (v51I)

E. Ameloblastoma Tipe Desmoplastik

4-13% ameloblastoma memiliki tipe desmoplastik.

Terdiri dari dua karakteristik utama yang sangat

berbeda, pertama, muncul sebagai “desmoplastic fibrous

connective tissue” (jaringan ikat desmoplastik) yang

mengandung sarang-sarang epitel odontogenik yang

tipis. Subtipe kedua hampir tidak terdapat gambaran ini

akibat desakan dari stroma, adakalanya terdapat sedikit

gambaran sel-sel ameloblastoma yang menandakan bahwa

jaringan ini merupakan turunan dari jarinagn odontogen.

Faktanya, sangat sulit untuk membedakan kedua subtipe

ini.

Ameloblstoma tipe desmoplsatik: terdapat gambaran

komponen sel odontogenik yang sangat tipis akibat

desakan dari stroma.

F. Ameloblastoma Tipe Sel Basal

2,02% ameloblastoma terdiri dari tipe ini.

Ameloblastoma Tipe Sel Basal mengandung sarang-sarang

yang terdiri dari sel-sel basaloid dengan epitel kuboid

pada bagian perifernya. Pada bagian sentral tidak

terdapat retikulum stelata.

Ameloblastoma tipe sel basal: terdapat sel kuboid pada

bagian perifer tanpa retikulum stelata pada bagian

sentralnya.

2.7. Terapi Ameloblastoma

Terapi ameloblastoma adalah dengan pembedahan. Radiasi

lebih sering dikontraindikasikan untuk mencegah

terjadinya osteoradionekrosis maupun malignansi,

terkecuali pada kondisi tertentu dimana terapi

pembedahan tidak dimungkinkan, radiasi dapat

dipertimbangkan. Kemoterapi bukan merupakan terapi

pilihan pada ameloblastoma. (98_v1_1)

Terapi bedah untuk ameloblastoma bervariasi, tergantung

dari manifestasi klinis dan gambaran radiologisnya,

mulai dari enukleasi sederhana dengan kuretase, reseksi

segmental, reseksi luas hingga melibatkan area yang

sehat dengan atau tanpa rekonstruksi dan terakhir

adalah reseksi radikal (hemimandibulektomi) dengan

rekonstruksi segera. (24-1_7-12).

Tren yang berkembang adalah menterapi ameloblastoma

unikistik dengan teknik kuretase dengan kemungkinan

rekurensi antara 10%-15%. Pada tipe solid atau

multikistik, diperlukan teknik eksisi radikal dengan

reseksi tulang yang terkena dengan luas setidaknya 15

mm dari jaringan yang sehat. Mukosa yang terkena kontak

dengan tumor juga harus dibuang karena

kemungkinanmengandung sel ameloblastik yang

dikhawatirkan akan mengkontaminasi graft ketika

dilakukan rekonstruksi. (en_29)

Ansari SR et al (2004) merekomendasikan reseksi

marginal (enblok) untuk terapi ameloblastoma unilokular

yang tidak ekstensif dan bedah radikal dengan

rekonstruksi segera untuk amelobastoma multilokular.

Kuretase tidak direkomendasikan untuk menghindari

pembedahan berulang, terlebih bagi wilayah dengan

penduduk ekonomi menengah ke bawah. (24-1_7-12).

Pasien dengan ameloblastoma mandibula yang menjalani

hemimandibulektomi dengan rekonstruksi segera(98_v1_1)

Kiri: Gambaran intraoral pada pasien yang sama,

terlihat massa tumor disertai area dengan ulserasi.

Kanan: Gambaran orthopantomogram memperlihatkan

gambaran radiolusen yang multilokuler. (98_v1_1)

Kiri: Ameloblastoma mandibula yang sudah diangkat pada

pasien yang sama. Kanan: rekonstruksi menggunakan plat

titanium.

2.8. Diagnosis Banding

Banyak sekali lesi jinak yang dapat mengakibatkan

pembengkakan pada mandibula, dapat dibedakan menjadi

dua, odontogenik dan nonodontogenik. Lesi tersebut

diantaranya ameloblastoma, kista radikular, central giant

cell carcinoma, lesi fibroosseous dan osteoma. Tumor

odontogen paling sering adalah ameloblastoma. (1758-

3284-2-1) (5255_kahairi)

Diagnosis banding berdasarkan gambaran radiologis

antara lain dengan berbagai kista odontogen,

odontogenik mixoma, tumor keratosit odontogenik, serta

dengan tumor nonodontogenik, seperti central giant cell

granuloma dan simple bone cyst. (ameloblastoma-clinical

review) (medoralv17)

2.9. Prognosis

Tingkat rekurensi ameloblastoma berkisar antara 55-90%

bila tidak ditangani secara adekuat. (11-case rep)

Dalam penelitiannya juga diketahui bahwa tidak ada

perbedaan kejadian rekurensi antara pasien usia muda

dengan dewasa yang menjalani terapi enukleasi, hal ini

tampaknya tidak sesuai dengan keyakinan selama ini yang

menyatakan bahwa ameloblatoma pada anak-anak lebih

tidak agresif dibandingkan pada orang dewasa.

(medoralv17)

2.10. Follow Up

Secara umum, diperlukan follow up secara berkala tiap 1

tahun sekali selama 10 tahun. Rekomendasi lain

menyarankan agar dilakukan follow tiap 1 tahun sekali

selama 5 tahun, kemudian dilanjutkan tiap 2 tahun

sekali untuk setidaknya selama 25 tahun. Foto panoramik

cukup adekuat dalam mendeteksi adanya kekambuhan,

walaupun CT scan tentunya lebih superior, akan tetapi

bila ingin meminimalkan paparan terhadap radiasi, maka

MRI bisa menjadi pilihan. (ameloblastoma-clinical-

review)