ค ำอธบำยในกำรตดสนใจเลอกสงใช meropenem ของแพทย

: กรณศกษำในโรงพยำบำลแหงหนงในภำคใต

อมาภรณ สสวนแกว1, สทธพร ภทรชยากล2, สงวน ลอเกยรตบณฑต3

1กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลนราธวาสราชนครนทร 2ภาควชาเภสชกรรมคลนก คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

3ภาควชาบรหารเภสชกจ คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร บทคดยอ

วตถประสงค: เพอศกษาค าอธบายการตดสนใจเลอกสงใชยา meropenem ตามมมมองและประสบการณของแพทยทปฏบตงานในโรงพยาบาล วธกำร: การวจยนเปนการศกษาเชงคณภาพโดยการสมภาษณเจาะลกแพทยจ านวน 9 คนทส งยา meropenem ไมนอยกวา 10 ครงตอป ผลกำรวจย: การตดสนใจเลอกสงยา meropenem เกดจาก 5 เหตผล คอ 1) ความรนแรงของโรคตดเชอ ไดแก ภาวะพษเหตตดเชอรนแรง ชอกเหตพษตดเชอ เยอหมสมองอกเสบ ภาวะพษเหตตดเชอในหญงตงครรภ และอวยวะลมเหลวหลายต าแหนง 2) ความตองการผลลพธการรกษาทดข น ทงกรณททราบหรอไมทราบผลการทดสอบความไวของเชอตอยา 3) ขอจ ากดในการใชยากลมอนซงเกดจากมปจจยดานผปวยและตวยา 4) ความไมเชอมนตอกระบวนการ และการรายงานผลทางหองปฏบตการจลชววทยา ไดแก การเกบสงสงตรวจเพอเพาะเชอ การอานผลยอมสแกรม การรายงานผลความไวของเชอ และ 5) การขาดประสบการณใชยาตานจลชพชนดอน นอกจากนมปจจยเสรม คอ ความลาชาของการรายงานผลเพาะเชอ การตดสนใจของแพทยสวนหนงสมเหตผลตามหลกฐานเชงประจกษทางการแพทย แตเมอน ามาพจารณาตามเกณฑการใชยา meropenem ของโรงพยาบาล กลบพบวาไมเหมาะสม ในแงของขนาดยา แพทยใหขอมลวา ตนใชขนาดยาส าหรบผปวยทตดเชอรนแรงเหมอนกบกรณผปวยตดเชอไมรนแรง คอ ใชขนาดพยง (maintenance dose) 1 กรม ทก 8 ชวโมง ยกเวนกรณการรกษาเยอหมสมองอกเสบ ใชขนาดยา 2 กรม ทก 8 ชวโมง ผใหขอมลสวนใหญไมไดใหยาขนาดโถม ( loading dose) ระยะเวลาในการใหยาส าหรบการตดเชออนทไมใชเยอหมสมองอกเสบ คอ 7-14 วน และกรณเยอหมสมองอกเสบเปน 14-21 สรป: ผใหขอมลใช meropenem เนองจากผปวยมการตดเชอทรนแรง และเกรงวาอาการผปวยจะแยลง โดยใชขอมลทางคลนก และผลรายงานทางหองปฏบตการจลชววทยา เปนพนฐานในการตดสนใจ ผวจยขอเสนอแนวทางส าหรบผบรหารโรงพยาบาลเพอสนบสนนใหมการใช meropenem อยางสมเหตผลมากขน ไดแก 1) ปรบเกณฑการสงใชยา meropenem ใหมความชดเจนมากขน และเปนเกณฑทอยบนพนฐานของหลกฐานเชงประจกษ และขอมลความชกของเชอกอโรค และรอยละความไวของเชอตอยาของโรงพยาบาลเอง 2) สนบสนนเครองเพาะเลยงเชอและตรวจความไวของเชอตอยาอตโนมตเพอเพมประสทธภาพของการรายงานผลทางหองปฏบตการจลชววทยาใหทนกบการน าไปใชในการดแลผปวย 3) สนบสนนทนการฝกอบรมเฉพาะทางในสาขาทเกยวของกบการใชยาตานจลชพอยางสมเหตผลแกบคลากรทเกยวของ ค ำส ำคญ: การสงใชยา เมอโรพแนม ยาตานจลชพ การใชยาอยางสมเหตผล รบตนฉบบ: 4 ม.ค. 2563, ไดรบบทควำมฉบบปรบปรง: 29 เม.ย. 2563, รบลงตพมพ: 11 พ.ค. 2563 ผประสำนงำนบทควำม: อมาภรณ สสวนแกว กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลนราธวาสราชนครนทร อ าเภอเมอง จงหวดนราธวาส 96000 E-mail: fonnara2@yahoo.com

บทความวจย

591

Explanation of Physicians' Decision to Prescribe Meropenem : Case Study of a Hospital in Southern Thailand

Umaporn Seesuankaew1, Sutthiporn Pattharachayakul2, Sanguan Lerkiatbundit3

1Pharmacy Department, Naradiwasrajanakarindra Hospital

2Department of Clinical Pharmacy, Faculty of Pharmaceutical Sciences, Prince of Songkla University 3Department of Pharmacy Administration, Faculty of Pharmaceutical Sciences, Prince of Songkla University

Abstract

Objective: To study the explanation of meropenem prescribing from practicing physicians’ perspectives and experiences in hospital. Methods: This research was a qualitative study collecting the data using an in-depth interview in 9 physicians who prescribed meropenem for at least 10 times a year. Results: Meropenem prescribing could be explained by the following 5 reasons 1) high severity of the disease or patients’ symptoms including meningitis, septic shock, sepsis with multiple organ failure, and maternal sepsis, 2) expectation of better treatment outcomes when patients’ symptoms did not improved after treatment with other antibiotics in empirical treatment and specific treatment, 3) limitations of the use of other medications resulting from patient and medication factors, 4) loss of confidence in microbiology laboratory process and report e.g. specimen collection process, gram stain reading, susceptibility results and 5) lack of experience of using meropenem sparing antibiotics. Additional factor that force the physicians to prolong use of meropenem was the delay of microbiology laboratory report. Even though some of their decision sound justified, those decision were evaluated as “not appropriate” per the hospital criteria for meropenem indication. The physicians chose to prescribe meropenem dose of 1 g every 8 hours for both severe and non-severe infection cases. Except in meningitis that meropenem was prescribed 2 g q 8 hour. Most physicians notified that they did not prescribe loading dose. Duration of treatment mentioned by the physicians for meningitis and other infections were 14-21 and 7-14 days, respectively. Conclusion: Most informants prescribed meropenem based on the fear of patient worst outcomes. They used patients’ clinical data and microbiological data as the key information to make decision. We suggested these interventions should be done by hospital executive administrators to promote rational use of meropenem in the hospital 1) modify criteria for meropenem’s indication to make it more explicit and evidence based. Additionally, criteria should be guided by local antimicrobial susceptibility data. 2) acquire the automated antimicrobial susceptibility testing to expedite and improve microbiological laboratory process and report. 3) support the training regarding rational use of antimicrobial therapy for related health care professionals. Keywords: prescribing decision, meropenem, antibiotics, rational drug use

Research article

บทความวจย

592

บทน ำ การใชยาตานจลชพอยางไมเหมาะสม เชน การสงยาโดยไมมขอบงใช การสงยาเกนความจ าเปน การสงยาซ าซอน นอกจากจะเพมโอกาสเกดอาการไมพงประสงคจากยา ยงท าใหเกดปญหาเชอดอยาตานจลชพไดดวย (1) ชวงป พ.ศ. 2543-2553 การใชยาตานจลชพในมนษยทวโลกเพมสงขนถงรอยละ 36 (2) ในประเทศไทยมลคาการใชยากลมรกษาการตดเชอมมลคาการใชสงสดของทกป โดยอยทประมาณรอยละ 20 ของมลคาการบรโภครวม (3) เชอดอยาท เ ป น ปญหาส าคญของประ เทศ คอ Acinetobacter baumannii ซงพบในโรงพยาบาล และท าใหเกดการตดเชอในกระแสเลอด ภาวะพษเหตตดเชอ และปอดอกเสบ ในระยะเวลา 10 ปทผ านมาน เชอดงกลาวดอยากลม carbapenems จากรอยละ 1-2 เปนรอยละ 63-64 สวนเชอ Escherichia coli เปนเชอดอยาทพบในชมชน ท าใหเกดโรคตดเชอททางเดนปสสาวะ การตดเชอในชองทอง และการตดเชอในกระแสเลอด ในป 2553 เรมพบเชอ E. coli ทดอตอยากลม carbapenems แลว เชนกน (4) การศกษาผลกระทบดานสขภาพและเศรษฐศาสตรจากการตดเชอดอยาตานจลชพในผปวยทรบรกษาไวในโรงพยาบาลทกระดบของประเทศไทย พบวา มผปวยเสยชวตจากเชอดอยากวา 38,000 ราย คดเปนความสญเสยทางเศรษฐกจอยางนอย 40,000 ลานบาท (5) ในปพ.ศ.2559 กระทรวงสาธารณสขก าหนดนโยบายการพฒนาระบบบรการสขภาพเพอการใชยาอยางสมเหตผล เปนแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ (service plan) สาขาท 15 ทครอบคลมการจดการเชอดอยาตานจลชพในโรงพยาบาลทวไป (6) กลยทธเพอสงเสรมการใชยาตานจลชพสมเหตผลมหลากหลาย เชน การตรวจสอบและสะทอนขอมลกลบ (7–9) การมผเชยว ชาญดานโรคตดเชอ (10) การเปลยนวธการบรหารยาจากยาฉดเขาหลอดเลอดด าเปนการใหยาทางปาก (8,10,11) การเปลยนไปใชยาทออกฤทธแคบ (de-escalation) มาตร การตาง ๆ เหลานชวยลดปญหาเชอดอยา ลดอาการไมพงประสงค และลดคาใชจายโดยทผปวยยงคงปลอดภย (12) meropenem เปนยาในกลม carbapenems ทออกฤทธครอบคลมแบคทเรยไดทงแกรมบวก แกรมลบ และแบคทเรยทไมใชออกซเจน บญชยาหลกแหงชาตของประเทศไทยก าหนดใหใช meropenem ส าหรบโรคตดเชอในโรงพยาบาลทเกดจากแบคทเรยแกรมลบรปแทงทดอยาหลายชนด ซงควรมผลการทดสอบความไวทางหองปฏบต

การมายนยน (13) การศกษาเกยวกบการประเมนการใชยา meropenem พบวา สวนใหญแพทยสงใชกรณทยงไมทราบผลการเพาะเชอและความไวของเชอ ตอยา (empirical treatment ) การสงใชยามความเหมาะสมเพยงรอยละ 37-41 (14–17) ปจจยทท าใหการสงยาตานจลชพไมสมเหตผลมหลายประการ เชน การขาดความร การสงยาตามความเคยชน กจกรรมสงเสรมการขายของบรษทยา การขาดแนวทางการสงใช เปนตน (18) การประเมนการใชยาของโรงพยาบาลทวไปซงเปนสถานทท าการศกษาในปงบประมาณ 2558-2560 พบวา meropenem เปนยาทมจ านวนครงการสงใชสงสด เทากบ 349, 386 และ 560 ครง และมมลคายาเทากบ 1.35 1.14 และ 1.54 ลานบาท ตามล าดบ โดยเปนการสงยาตรงตามเกณฑของโรงพยาบาลรอยละ 61.89-68.39 การสงยาสวนใหญมกใชในกรณยงไมทราบผลการเพาะเชอและการทดสอบความไวของเชอ จากการทบทวนวรรณกรรมเก ย วกบ ใชยา meropenem ไมพบงานวจยท ใชการสมภาษณเชงลกเพ อศกษาการตดสนใจเลอกใชยา meropenem ของแพทย ตามมมมองและประสบการณของแพทยทปฏบตงานในโรงพยาบาล ดงนนเพอชวยใหเขาใจถงปญหาทเกดขนในโรงพยาบาลอยางแทจรง ผวจ ยจงศกษาค าอธบายถงการตดสนใจเลอกสงใชยา meropenem ของแพทย ผลการศกษาสามารถใชเปนขอมลแกผบรหารองคกรในการปรบปรงนโยบายหรอใชออกแบบการแทรก แซง รวมทงวางแผนสนบสนนทรพยากรเพอบรรลเปาหมายการลดอตราการตดเชอดอยาในโรงพยาบาลตอไป

วธกำรวจย การศกษานเปนการวจยเชงคณภาพซงไดผานการพจารณาจากคณะกรรมการวจยโรงพยาบาลทเปนสถานทวจย (หมายเลข 002/2561) เมอวนท 20 กรกฎาคม 2561 ผวจ ยด าเนนการเกบขอมลระหวางเดอนสงหาคม 2561 –พฤษภาคม 2562

ผใหขอมล การศกษานเลอกผใหขอมลดวยวธการเลอกตาม

วตถประสงคของการวจย โดยใชเกณฑ คอ เปนแพทยทส งใชยา meropenem ไมนอยกวา 10 ครงตอป ซงสบคนไดจากฐานขอมลงานประเมนการใชยาของกลมงานเภสชกรรมในโรงพยาบาลทเปนสถานทวจ ย แตไมรวมถงแพทยเพมพนทกษะทส ง meropenem

593

เครองมอวจย ในการวจยเชงคณภาพ ผวจยคอเครองมอทส าคญ

ทสด เนองจากเปนผออกแบบ รวบรวม สรป และแปลผลการวจยเอง จงขอกลาวถงภมหลงของผวจย ผวจยเปนเภสชกรปฏบตงานทกลมงานเภสชกรรมของโรงพยาบาลทเปนสถานทวจยเปนเวลา 19 ป และเปนผรบผดชอบงานประเมนการใชยาตงแตป พ.ศ. 2542-2549 ปจจบนเปนหวหนางานบรบาลเภสชกรรม ซงรบผดชอบการพฒนาระบบยาของโ รงพยาบาล ท ง ยง เ ปนกรรมการ ในคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบด (Pharmacy and Therapeutic Committee) จงมความคนเคยกบแพทยซงเปนผใหขอมล อกทงยงสะดวกในการลงพนทเพอเกบขอมล เชน การตามรอยระบบการท างาน

แบบสมภาษณเปนค าถามปลายเปดประกอบดวยค าถามดง ตอไปน 1) ในการสงยา meropenem ทานพจารณาจากอะไรบาง 2) ลกษณะอาการของผปวยเปนอยางไร จงท าใหทานตดสนใจเลอกใช meropenem 3) ทานพจารณาขนาดยาและระยะเวลาในการใหยาอยางไร 4) ทานทราบหรอไมวา ปจจบนโรงพยาบาลใชยา meropenem ของบรษทอะไร 5) ทานไดใชประโยชนจากใบประเมนการใชยาหรอไม อยางไร ผวจยสรางแนวค าถามส าหรบการสมภาษณเชงลกจากปญหา วตถประสงค และจากการทบทวนวรรณกรรม การเกบและการวเคราะหขอมล ผวจยเกบรวบรวมขอมลดวยตนเองจากผใหขอมลทกราย โดยชแจงวตถประสงคในการเกบขอมลและสมภาษณแบบเผชญหนา ( face to face interview) ในสถานททผใหขอมลสะดวก เชน คลนกสวนตว หองพกแพทย โดยใชแนวค าถามดงกลาวมาแลว หากผใหขอมลใหขอมลทนาสนใจ ผวจยจะถามค าถามเพมเตมจนเปนทเขาใจ การสมภาษณใชเวลาประมาณ 45 – 60 นาทตอราย ผวจยขออนญาตผใหขอมลแตละรายในการบนทกเสยงสมภาษณ

หากผวจ ยมขอสงสยในบางประเดน จะกลบไปสมภาษณผใหขอมลซ าอกครงจนกวาจะเขาใจ ผวจ ยวเคราะหขอมลพรอมการเกบขอมล นนคอ หลงสมภาษณแตละครง ผวจยถอดเสยงค าสมภาษณแบบค าตอค าดวยตนเอง หลงจากอานขอความทไดหลายรอบเพอท าความเขาใจ และวเคราะหขอมลโดยจดหมวดหมขอความทเกยวของตามประเดนทปรากฏ พรอมใหรหสขอความและสรปผล หลงจากวเคราะหขอมลแลวเสรจ ผวจยจงเรมเกบ

ขอมลในผใหขอมลรายตอไป ผวจยไดตรวจสอบรหสแทนหมวดหมของขอมลกบอาจารยทปรกษาซงมความเชยวชาญดานโรคตดเชอ

การเกบขอมลและการวเคราะหจะด าเนนการไปเรอย ๆ สลบกนและสนสดเมอขอมลมความอมตวนนคอ ขอสรปทไดจากผใหขอมลทานใหมซ ากบขอสรปเดมอยางมาก และผวจยเขาใจเงอนไขและค าอธบายของการสงยา meropenem นอกจากนผวจยยงไดสมภาษณผใหขอมลอน ๆ เพมเตมเพอใหเขาใจถงค าอธบายในการตดสนใจสงยาของผใหขอมล ไดแก เภสชกรผประเมนการใชยา 3 คน นกเทคนคการแพทย 1 คน และพยาบาลประจ าหอผปวย 1 คน การยนยนความนาเชอถอของขอคนพบท าโดยการตรวจสอบสามเสาดานขอมล (data triangulation) ไดแก การตรวจสอบขอมลทไดจากการสมภาษณในเวลาทตางกนและจากบคคลตางกน ไดแก แพทยสาขาตาง ๆ ทงอายรกรรม กมารเวชกรรม และศลยกรรม และการตรวจสอบดานวธรวบรวมขอมล (methodological triangulation) ดวยการทวนสอบขอมลจากเวชระเบยนหรอบนทกตาง ๆ กบขอมลจากการสมภาษณ นอกจากน ยงมการตรวจสอบความถกตองของขอมลจากผใหขอมล (member check) คอ การใหผใหขอมลตรวจสอบขอสรปทได เพอใหความเหนวา ขอสรปตรงกบขอมลทผใหขอมลตองการสอหรอไม ผลกำรวจย บรบทพนทศกษำ

โรงพยาบาลทเปนสถานทศกษาเปนโรงพยาบาลทวไปในภาคใตขนาด 400 เตยง แตเปดใหบรการจรง 407 เตยง มแพทยทงหมด 50 คนโดยเปนแพทยเฉพาะทาง 48 คน โรงพยาบาลมระบบประเมนการใชยาตานจลชพทควบคมการใชยา จ านวน 6 รายการ ขณะผปวยเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาล ไดแก cefoperazone/sulbactam, piperacillin/ tazobactam, meropenem, levofloxacin, erta penem และ vancomycin

คณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบดมอบ หมายใหเภสชกรประเมนผลความเหมาะสมของการใชยาตานจลชพในดานขอบงใช ขนาดยา และสรปผลการประเมนแกคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบด โรงพยาบาลแหงนไมมแพทยผเชยวชาญดานโรคตดเชอ และไมมแนวทางเวชปฏบตรกษาโรคตดเชอ การประเมนความเหมาะสมของยาตานจลชพทควบคมใชเกณฑทคณะกรรม

594

การเภสชกรรมและการบ าบดก าหนด โดยโรงพยาบาลมระเบยบปฏบตในการสงยาตานจลชพทควบคมการใชยา คอ ใหสทธแพทยทกคนสงยา ยกเวนแพทยเพมพนทกษะ ถาแพทยเพมพนทกษะ ตองการสงยา ตองขอค าปรกษาจากแพทยเจาของไขทดแลแพทยเพมพนทกษะกอนสงยาทกครง เมอแพทยสงยาตานจลชพทควบคมการใชยาในใบบนทกค าสงการรกษา (doctor’s order sheet) ครงแรก แพทยตองเขยนแบบฟอรมประเมนการใชยาแนบมาดวย การประเมนการใชยาสวนใหญจะประเมนขณะทผปวยไดรบยา ถาพบการสงยาทไมสอดคลองกบเกณฑ เภสชกรจะขอค าปรกษาจากแพทยผส งใชยา ซงแพทยอาจปรบเปลยนการรกษาหรอยนยนการใชตามเดม

เภสชกรทร บผดชอบงานประเมนการใชยาปฏชวนะทควบคมการใช มจ านวน 3 คน โดยจบการศกษาเภสชศาสตรบณฑต สาขาบรบาลเภสชกรรม จ านวน 2 คน และประสบการณท างาน 3 ป และ 5 ป ตามล าดบ อก 1 คนจบการศกษาเภสชศาสตรบณฑต สาขาเภสชอตสาหการและมประสบการณท างาน 9 ป หองปฏบตการจลชววทยาของโรงพยาบาลมเจาหนาทเทคนคการแพทยปฏบตงาน 4 คนซ ง ใหบรการท กวน ในชวง เวลา 8.30 -16.30 น . หองปฏบตการจลชววทยาจดท ารายงานความไวของเชอตอยา (antibiogram) ทกป เกณฑกำรสงใชยำ

ยา meropenem ตองใชในขอบงช 4 ขอ ทก าหนดโดยคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบด คอ 1) กรณทยงไมทราบผลการเพาะเชอและความไวของเชอ และคาดวาเปนการตดเชอในโรงพยาบาลทคาดวานาจะเกดจากเชอทดอยาตานจลชพอน ๆ หรอมขอมลวา ผปวยอาจเปนพาหะของเชอดอยาภายใน 3 เดอนหลงจากออกจากโรงพยาบาล 2) กรณทยงไมทราบผลการเพาะเชอและความไวของเชอ และผปวยไดรบยาตานจลชพทออกฤทธกวางไมนอยกวา 48 ชวโมงแลวอาการทรดลง 3) กรณทยงไมทราบผลการเพาะเชอและความไวของเชอในผปวยทมภาวะพษเหตตดเชอรนแรง โดยเฉพาะผปวยทมความเสยงสง เชน หญงตงครรภ ไตวาย อวยวะลมเหลวหลายต าแหนง และ 4) กรณทราบผลทดสอบความไวของเชอตอยาวา เชอกอโรคเปนเชอแกรมลบซงดอตอยาทกตวยกเวน meropenem

การประเมนการใชยา ตงแตปงบประมาณ 2558 - 2561 พบ ว า ป ร ม าณก า ร ใ ช ย า defined daily dose

(DDD) / 1000 patient days ส ง ส ด 3 อน ดบ แ ร ก ค อ meropenem, piperacillin/ tazobactam และ levofloxacin ตามล าดบ การใชยา meropenem สอดคลองตามขอก าหนดครบถวนทกขอ ไดแก การสงใชยาตามขอบงชและขนาดยาทระบในแบบฟอรมประเมนการใชยาของโรงพยาบาล เทากบ รอยละ 67.88 ± 6.64 แพทยทส งยา meropenem คอ อายรแพทย กมารแพทย และประสาทศลยศาสตร รายละเอยดของการสงยาไมตรงตามเกณฑของโรงพยาบาลในดานขอบงใชม 3 ลกษณะ คอ การสงใช meropenem กอนทจะใชยาตานจลชพชนดอน ๆ ครบ 48 ชวโมง หรอการใชยา meropenem โดยไมใชยาตานจลชพชนดอนมากอน และหลงทราบผลทดสอบความไวของเชอตอยา ไมไดเปลยนไปใชยาตานจลชพทออกฤทธแคบ ส าหรบดานขนาดยาเปนการสงใชยาโดยไมปรบขนาดยาตามการท างานของไต

โรงพยาบาลเรมตดตามสถานการณผปวยตดเชอดอยาในกระแสเลอดตงแตป 2560 พบวา รอยละของผปวยพบเชอดอยาในกระแสเลอดตอผปวยทสงตรวจเพาะเชอจากเลอดป 2560 - 2561 เทากบ 0.80 และ 1.10 ซงมแนวโนมเพมขน ผใหขอมล

ผใหขอมลในการวจยม 9 คน เปนเพศหญง จ านวน 7 คน มอายระหวาง 34-48 ป มสถานภาพสมรสจ านวน 6 คน นบถอศาสนาพทธ จ านวน 5 คน ไดรบวฒบตรใน 4 สาขา ไดแก ประสาทศลยศาสตร กมารเวชศาสตร สาขาอายรศาสตรทวไป และสาขาอายรศาสตรโรคไต มอายงานเฉพาะทางตงแต 2-17 ป โดยมประสบการณในสาขาเฉพาะทางตงแต 10 ปขนไป จ านวน 4 คน ผใหขอมลมความถในสงใชยา meropenem มากทสดจ านวนครง 65 ครงตอป และนอยทสดจ านวน 10 ครงตอป ผใหขอมลจ านวน 6 คน มความถในการสงยาอยในชวง จ านวน 31-50 ครงตอป ผใหขอมลทง 9 คนนส งยาไมตรงตามเกณฑ คดเปนรอยละ 42.48 ของการสงยาทไมตรงตามเกณฑทงหมด เหตผลในกำรสงยำ meropenem

การวเคราะหขอมลพบเหตผล 5 ประเดนในการสงใช meropenem ของแพทย คอ คอ 1) ความรนแรงของโรคตดเชอ 2) ความตองการผลลพธการรกษาทดขน ทง

595

กรณททราบหรอไมทราบผลการทดสอบความไวของเชอตอยา 3) มขอจ ากดในการใชยากลมอนซงเกดจากมปจจยดานผปวยและตวยา 4) ความไมเชอมนตอกระบวนการและการรายงานผลทางหองปฏบตการจลชววทยา ไดแก การเกบสงสงตรวจเพอเพาะเชอ การอานผลยอมสแกรม การรายงานผลความไวของเชอ และ 5) การขาดประสบการณใชยาตานจลชพชนดอน ควำมรนแรงของโรคตดเชอ

ทงกรณทยงไมทราบหรอทราบผลการเพาะเชอและความไวของเชอ เมอแพทยพจารณาเหนวา อาการหรอโรคของผปวยมความรนแรง ไดแก เยอหมสมองอกเสบ ภาวะชอกเหตพษตดเชอ (septic shock) ภาวะพษเหตตดเชอทมอวยวะลมเหลวหลายต าแหนง (multiple organ failure) และภาวะพษเหตตดเชอ (sepsis) ในหญงตงครรภ ผใหขอมลบางรายจะสงใช meropenem โดยไมใชยาตานจลชพชนดอนกอน หรอไมไดรอผลของการใชยาตานจลชพชนดอนจนครบ 48 ชวโมง หรอแมผลเพาะเชอและความไวของเชอ ปรากฏวา เชอกอโรคไวตอยาตานจลชพชนดอน แตผใหขอมลกยงคงเลอกสงใช meropenem ดงค ากลาว

“ไมใชมาถงป บ กใช meropenem เลย ยกเวน serum lactate ขนเยอะ film chest X-ray แยลง หรอ neuro sign แ ย ล ง ค ด ว า ใ ห antibiotic พ ว ก second, third generation cephalosporin ไ ม น า จ ะ ด ข น ก จ ะ ใ ห meropenem เลย . . . .หรอ neuro sign แย ลง กคดถง meningitis ไง เลยด neuro sign หลบไมตนเลย CT กแยลง สวนใหญทนไมยอมเจาะ LP ซงมนจะหาเชอยาก เรากใหยาทคลมเชอ meningitis ไปเลย ” (แพทย 1)

“ถาคนไข shock กจะไมรอนะ กจะเปลยนเลย บางทชวโมง 2 ชวโมง กไมไหวแลวเวย ถาไม up มนอาจจะตายได....สวนใหญให กเพราะ septic shock นแหละ ยงถาม organ failure กยงอยากใหเขาไปอก ใส tube แลว on ventilator แลว ประมาณนน ยงถามโรครวมเยอะ ๆ อายเยอะ ๆ...เคาคงจะไมมโอกาสจะได ถาเราไมใหในรอบน จะเปนครงสดทายในชวตเคาแลว...” (แพทย2)

“ส าหรบเคสทใชเยอะทสด กเปน multiple organ failure ม BP drop ให high dose levophed กยงไมดขน หรอกรณคนทองทมภาวะ sepsis เพอปองกน maternal shock ....ตดเชอทไหนกไดคะ ถาม multiple organ failure

จะให meropenem เปน empiric หมดเลย ไมคอย specific วาตดเชอทไหน” (แพทย 3)

“มผล culture วา ขนเชอทไวตอยาอะไร สวนใหญจะไมใชยาตวแรก ยกเวนคนไข clinical แยมาก หมายถง sepsis เยอะ multi organ failure เยอะ กอาจจะเปนตวแรก แตโดยปกตแลวจะไมใชตวแรก ไมใช first line ทเลอกใช” (แพทย 3)

เภสชกรผรบผดชอบงานประเมนการใชยาสรปวา ในจ านวนการสงยา meropenem ทไมตรงตามเกณฑทงหมด มอยรอยละ 22.22 เปนการสงในกรณทไมทราบผลการเพาะเชอและความไวของเชอในภาวะชอกเหตพษตดเชอ ภาวะพษเหตตดเชอ และปอดอกเสบรนแรงทตดเชอจากชมชน โดยไมมประวตใชยาตานจลชพชนดอนมากอน หรอใชยาตานจลชพทออกฤทธแคบกวา meropenem นอยกวา 48 ชวโมง

ควำมตองกำรผลลพธกำรรกษำทดขน

ผ ใ ห ข อ ม ล เ ช อ ว า ย าต า น จ ล ชพ ซ ง ไม ใ ช meropenem ทตนสงจายใหผปวยในตอนตนนน อาจไมครอบคลมเชอกอโรคทเปนสาเหต หรอเชออาจดอตอยาตานจลชพดงกลาว ดงนน อาการของผปวยทไมดขนจงเปนแรงผลกดนใหแพทยสงจาย meropenem โดยคาดหวงถงอาการทางคลนกทดข น ลกษณะทางคลนกของผปวยทผใหขอมลใชในการพจารณาปรบเปลยนยา เชน อาการไขสง ฟลมเอกซเรยปอดมรอยฝา (infiltration) ใหม ระดบแลคเตทในเลอดเพมขน อวยวะลมเหลวหลายต าแหนง ดงนนขณะทรอผลเพาะเชอ แพทยจงเปลยนมาใช meropenem ทออกฤทธคลมเชอไดมากกวา หรอคาดวาเชอมความไวตอยา ยาตานจลชพทผใหขอมลใชกอนจะเปลยนเปน meropenem ไ ด แ ก ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, cefoperazone/sulbactam, piperacillin/tazo bactam ดงค ากลาว

“ถาเดก newborn ได cefotaxime กบ amikin แลวม อ า ก า ร แ ย ล ง sepsis ค อ เ จ า ะ CBC แ ล ว ม DIC (disseminated intravascular coagulation) platelet ต างคะ white count ต า ม bleed เชน เวลาใหนมแลวมเลอดออกทาง OG หรอมถายเปนเลอด มอาการทมนแยลงในขณะท ได cephalosporin อาจจะตอง up เปน meropenem ตอนนน เพราะกลววาจะมเชอ ESBL (extended spectrum beta lactamase) หรอเชอตวไหนทเราหลดไปรเปลา” (แพทย 4)

596

“ . . .คนไขนอนอย ICU ม respiratory failure ม multi organ failure บางทถาให antibiotic เบองตนแลว แต clinical ไมดขน..มไขสงลอยอยตลอด CBC ยง leukocytosis ไม สามารถ wean ventilator ได รวมไปถงตอ งปรบ ventilator มากขนกวาเดม film chest ม new infiltration มากขน กอาจจะ step up เปน meropenem ได” (แพทย 5)

กรณททราบผลเพาะเชอและความไวของเชอตอ

ยา เกณฑของโรงพยาบาลใหใช meropenem กรณทเชอกอโรคไวตอยา meropenem ชนดเดยวเทานน ซงผใหขอมลบางรายจะเลอกใหยาตานจลชพออกฤทธแคบกอน ดงค ากลาว

“ใหเมอไมไวกบตวอน (ยา) เนอะ เพราะถาไวกบตวอน กจะใชตวอนกอนได ถาไมไวกบตวอนเลย ทเจอแลวพบวาเปนปญหา กจะเปน Pseudomonas พวก ESBL กลม Acinetobacter ทเคยเจอวา เคาจะดอตอยาตวอน แตยงไวเฉพาะตอกลม carbapenem ตวเดยว” (แพทย 2)

อยางไรกตามผลการประเมนการใชยาพบวา ม

การสงใช meropenem กรณผลทางหองปฏบตการพบวา เชอกอโรค คอ แบคทเรยแกรมลบชนดสรางเอนไซม extended spectrum beta lactamase (ESBL) และไวตอยา amikacin, ertapenem, cefoperazone/ sulbactem แ ล ะ levofloxacin ในโรคปอดอกเสบ ภาวะพษเหตตดเชอ และตดเชอทางเดนปสสาวะ เภสชกรผรบผดชอบงานประเมนการใชยาสรปวา การสงใชยาในลกษณะนเปนการสงยาไมตรงตามเกณฑ ซงคดเปนรอยละ 22.22 ของการสงยาทไมตรงตามเกณฑทงหมด มขอจ ำกดในกำรใชยำกลมอน

ผใหขอมลพจารณาขอจ ากดในการใชยาชนดอนประกอบการตดสนใจสงใช meropenem ขอจ ากดมทงดานผปวย และดานยา ขอจ ากดดานผปวย ม 2 ขอ ไดแก การทผปวยมประวตแพยาและความเสยงตอการตดเชอดอยา

เมอผปวยมประวตแพยากลม beta lactam หรอยาตานจลชพชนดอนทเชอมความไวตอยา ผใหขอมลบางราย จะเลอกใช meropenem ดงค ากลาว

“คนไข sens ยาทวไปกได แตไมมยาใหเลอกใช เนองจากคนไขมประวตแพยา....แพยาในกลมอนๆ ทกตวท ไวตอเชอน จะมอาการแพยาแบบไหนกไมใชคะ” (แพทย 5)

“คนไขแพยาในกลม beta lactam กเปนทางเลอกหนงทอาจตองลองใช carbapenem” (แพทย 6)

เภสชกรทรบผดชอบงานประเมนการใชยาสรปวา

การสงใช meropenem ในผปวยทมประวตแพยากลม beta lactam ทไมรนแรง เชน แพ ceftriaxone แบบ maculo- papular rash เปนการใชยาทไมตรงตามเกณฑ

เมอผปวยมปจจยเสยงตอการตดเชอดอยา เชน มประวตการนอนโรงพยาบาลเปนระยะเวลานาน มภมคมกนไมด หรอผลการทดสอบความไวของเชอทเพาะไดจากสงสงตรวจของผปวยในการรกษาครงกอนหนาน เปนเชอดอยา ผใหขอมลจะสง ใช meropenem เน องจากยาทมฤทธ ครอบคลมแบคทเรยดอยา ดงค ากลาว

“ถาคนไขม risk ของการเกด ESBL organism กคอ ทเรารกนกม คนไขมประวตไดยา broad spectrum ในกลมของ cephalosporin third generation ขนไปภายใน 3 เดอน หรอวาคนไขเคยเขาออกโรงพยาบาลดวยการตดเชอมากอนในชวง 3 เดอน และมการ admit ทมากกวา 48 ชม. กจะนกถงเชอดอยา ...ถายงจบเชอไมได ถา tazocin ใชไปแลว คนไขไม response ใชไป 48-72 ชวโมง กนกถงเชอตวอน เชน Acinetobacter baumanii เชอธรรมดาทอาจจะไม sens ตอ tazocin มากนก กจะพจารณาถง meropenem ตอมา” (แพทย 6)

ขอจ ากดดานตวยาม 2 ขอ ไดแก ความคงตวของ

ยาเมอบรหารยาโดยการผสมยากบน ายาลางไตเพอใหทางชองทอง ในผปวยลางไตทางชองทองทเกดภาวะตดเชอในเยอบชองทอง และความสามารถของยาในการเขาสสมอง

เมอผลการเพาะเชอพบวา เชอกอโรคไวตอยาตานจลชพหลายชนด แตยาชนดอนทไมใช meropenem ขาดความคงตวเมอใหทางชองทอง หรอยาชนดอนเขาสสมองไดไมด ผใหขอมลจะเลอกใช meropenem

“ถาคนไขมาดวยเรอง infected CAPD ถาขนเชอ Acinetobacter baumanii ซงกเคยม กตองเลอกยาทมสตรในการผสมน า CAPD ใหสตรคงตว เรากตองเลอกกลม carbapenem เพราะ tazocin ยงไมมสตรตายตวในการผสม กตองเลอก carbapenem มาเปนอนดบแรกเลย” (แพทย 6)

“ยาทเขาสมองไดด ม meropenem, colistin (..ใส colistin เขาไปใน brain โดยตรง ตองท าคกนอยางนน..) vancomycin สวน levofloxacin, sulperazone ไมคอยเทา

597

ไห ร clindamycin กต อ ง ใ ห โ ดส เ ย อ ะ ๆ 900 ข น ไ ป metronidazole กใชใน GI เปนสวนใหญ” (แพทย 7) ควำมไมเชอมนตอกระบวนกำรและกำรรำยงำนผลทำงหองปฏบตกำรจลชววทยำ

ความไมเชอมนตอกระบวนการและการรายงานผลทางหองปฏบตการจลชววทยา มทงหมด 3 ประเดน ไดแก การรายงานผลความไวของเชอ การอานผลยอมสแกรม และการเกบสงสงตรวจเพอเพาะเชอ ซงสงผลใหผใหขอมลตดสนใจเลอกใช meropenem หรอไมสามารถเปลยนจาก meropenem ไปใชยาตานจลชพทออกฤทธแคบกวา ดงค ากลาว

“กสงสยอยเหมอนวามปญหาเกยวกบ specimen แตไมเคยตามลงไปตรวจสอบดวา ท าไมถงไมขนเชอ แตตามประสบการณทเจอ ผลเพาะเชอในเลอดคอนขางนอยคะ...พอผลไมออก กไมรจะ step down เปนตวไหนด แตถามผล sens กจะท าใหหมอมนใจมาก วาควรจะ step down เปนยาตวไหน แตถาไมมผล sens กจะใหยา meropenem ตอจนครบคอรสการรกษา ” (แพทย 3)

“gram stain เปนแคตวบอกหยาบ ๆ เองวาจะเปนตวอะไร และตองมนใจกอนวา การทเรายอม gram stain เพอดแบคทเรย ดงนนมนกแคบอกวา เปนแกรมบวกหรอแกรมลบ รปรางเปนแบบไหนนะครบ ดงนนกจะบอกไดแคนน หรอ anaerobe มนแคบอกไดคราว ๆ แตไมสามารถบอกเชอได gram stain ขนกบทกษะของคนอาน” (แพทย6)

“เชอออกมา sens ตามยาทให พอใหยาเสรจ ไขขน ใหไป 2 วน ไขกข น 40, 40 อาว...มนกไมนาจะใชแลวถางน พอเปนแบบน เรากจะ step up ไปทกเคสแหละ สวนเชอมนจะขนอะไรมา เรากแทบจะไมสนใจแลว เพราะพอไดยาท ตามเชอแลว มนไม response เรากจะให high ไปเลยอะ มนกเลยจะเปน...over ตลอด (หวเราะ)” (แพทย 7)

“ผลเพาะเชอเจอ Acinetobacter ซงเปนตวแรง แตดผล sens ของเชอพบวา sens ceftriaxone แตเรากไมกลาทจะ switch จาก fortum ไปเปน ceftriaxone ให fortum ตอถาไขลดลง แตถาไขไมลงหลงจากให fortum ไป 4-5 วนแลว กตองเปลยนมาเปนตวน (meropenem)” (แพทย 8)

กำรขำดประสบกำรณใชยำตำนจลชพชนดอน

เมอผลทดสอบความไวของเชอ พบวาเชอไวตอยาหลายชนด แตถาผใหขอมลขาดประสบการณการใชยาตาน

จลชพชนดอนทเชอไวตอยา ผใหขอมลจะไมใชยาชนดนน แ ต จ ะ ใ ช meropenem เน อ ง จ ากมป ระสบการณ ใช meropenem มากกวา ดงค ากลาว

“ผลออกมา resist fortum แ ต sens sulcef กบ pip/tazo กจะใช sulperazone กอน อาจจะเปนความเคยชนของเรา ใช pip/tazo ใน head นะใชนอย เพราะเราไมคอยชนเทาไหร กจะใช meropenem sulperazone ยกเวนวามน resist ไปไมเหลอตวยาทเราคนเทาไหร เราถงจะใชตวนน” (แพทย 8)

“ไมชนกบการใช ertapenem ไมแนใจวาม paper หรอเปลา เพราะท training มาไมเคยเจอ ตองลองถาม staff เดกทเพงจบ” (แพทย 9)

ในการตดสนใจเลอกใชยา ผใหขอมลสวนใหญไดสะทอนสงทอยากใหผเกยวของปรบปรงการปฏบตงาน ไดแก ความรวดเรวในการรายงานผลของหองปฏบตการจลชววทยา เนองจากการรายงานผลทลาชาท าใหผใหขอมลตองคาดการณจากอาการทางคลนกเปนหลก หรอไมไดเปลยนยาตานจลชพใหสอดคลองกบผลการทดสอบความไวของเชอไดทนทวงท ดงค ากลาว “สวนใหญใหไปกอน โดยไมรผลเชอ เพราะวา hemoculture กไมออก sputum กไมออก คนไขดแยแลว จะไปรอผล อยาง hemoculture กวาจะออกก 5 วน คนไขกตายกอน ทน culture ขนชา ใชเวลา 5 วนคะ ตงแตอยมาไมเคยม 3 วนเลย คนไข newborn นอนโรงพยาบาลผานไป 3 วน ผลยงไมออกเลย โรงพยาบาลเราผลออกชา ชาทกอยางเลย” (แพทย 1) “ถาแลบออกเรว กจะชวยใหสงยา antibiotic ไดสมเ ห ต ผ ล ม า ก ข น เ ช น ก า ร empiric antibiotic ด ว ย meropenem พอผลเพาะเชอขนเรว กจะได step down antibiotic ไดอยางเหมาะสม หรอถาขนวาเปนเชอดอยา หรอตอใหขนเชอไมดอยากแลวแต เราจะไดสง antibiotic ไดเหมาะสม แตแลบโรงพยาบาลเราไมเออตรงน เพราะการรายงานผลคอนขางชา รวมกบ lab hemoculture ไมมการรายงานแลบวกฤตนอกเวลาราชการ คอ จะท างานแค 8 ชวโมง ชวงเชา” (แพทย 5)

ขนำดยำ ระยะเวลำกำรรกษำ แบบประเมน

ส าหรบขนาดยา meropenem ทใชในกรณทผปวยมอาการรนแรง ผใหขอมลสวนใหญใชยาในขนาดพยง

598

(maintenance dose) เทากบโรคทวไปคอ ในผใหญ ขนาด 1 กรมทก 8 ชวโมง หรอในเดก ขนาด 20 มลลกรม/กโลกรม/ครง ยกเวนเยอหมสมองอกเสบในผใหญ ขนาด 2 กรมทก 8 ชวโมง หรอในเดก ขนาด 40 มลลกรม/กโลกรม/ครง ผใหขอมลสวนใหญไมใหขนาดโถม (loading dose) มผใหขอมลบางรายใหขนาดโถมซงพจารณาจากผลทดสอบความไวของเชอทเปนเชอดอยา และผปวยทมน าหนกตวมาก ทงนผใหขอมลสวนใหญจะปรบขนาดยาตามการท างานของไต ผใหขอมลจ านวน 2 คน ใชขนาดยาทระบในแบบฟอรมประเมนการใชยา เปนแนวทางปรบขนาดยาในผปวยไตบกพรอง ส าหรบระยะเวลาการใหยาส าหรบการตดเชออนทไมใชเยอหมสมองอกเสบ คอ 7-14 วน และกรณเยอหมสมองอกเสบเปน 14-21 ถาผลทดสอบความไวของเชอตอยาไมพบเชอ ผใหขอมลจะให meropenem จนครบคอรสการรกษา

ผใหขอมลทงหมดไมทราบวา ยา meropenem ทใชในโรงพยาบาลในปจจบนเปนของบรษทใด สวนใหญใชแบบฟอรมประเมนการใชยาเปนแนวทางในการปรบขนาดยาในผปวยทมการท างานของไตบกพรอง ผใหขอมลสวนใหญพอใจเกณฑทมในแบบฟอรมประเมนการใชยาแลว มเพยงผใหขอมล 1 คนทตองการใหเพมเกณฑการใชตอเนองจากโรงพยาบาลศนยหรอโรงพยาบาลมหาวทยาลย กำรอภปรำยผล การศกษานพบวา ผใหขอมลสวนใหญพจารณาสงใช meropenem ตามความรนแรง ของการตดเชอและความตองการผลลพธการรกษาทดขน ผใหขอมลบางรายใช meropenem เมอพจารณาวา อาการของผปวยรนแรง ไดแก เยอหมสมองอกเสบ ภาวะชอกเหตพษตดเชอ ภาวะพษเหตตดเชอในหญงตงครรภ หรอภาวะพษเหตตดเชอมอวยวะลมเหลวหลายต าแหนง โดยไมใชยาตานจลชพชนดอนกอน หรอไมไดรอผลของยาตานจลชพชนดอนจนครบ 48 ชวโมง นอกจากนกรณททราบผลเพาะเชอและความไวของเชอ แมเชอกอโรคจะไวตอยาตานจลชพชนดอนกตาม ผใหขอมลบางรายกยงใช meropenem หากผปวยอยในภาวะวกฤต การสงใชลกษณะขางตนเภสชกรในงานประเมนการใชยาจะประเมนวา เปนการสงใชทไมตรงตามเกณฑของโรงพยาบาล เน องจากผ ใหขอมลสง ใช meropenem ในผปวยชอกเหตพษตดเชอ ภาวะพษเหตตด

เชอรนแรง และเยอหมสมองอกเสบทตดเชอจากชมชนโดยไมใชยาตานจลชพชนดอนมากอน

แนวทางการใชยาตานจลชพกรณทอาการของผปวยรนแรง เชน ชอกเหตพษตดเชอ เยอหมสมองอกเสบ ควรเรมตนการรกษาทนท โดยพจารณาจากอาการทางคลนกของผปวยในขณะทรอผลความไวของเชอตอยา เนองจากผลการทดสอบความไวของเชอตองใชเวลา 24 -72 ชวโมงในการทดสอบ ทงนการตดสนใจเลอกใชยาขนกบต าแหนงทตดเชอ เชอกอโรคในต าแหนงนน รวมทงรายงานรอยละของเชอทไวตอยาในพนทนน (19,20) โดยทวไปยาตานจลชพแนะน าในภาวะพษเหตตดเชอทรนแรง หรอชอกเหตพษตดเชอทผปวยตดเชอหลงจากเขารบการรกษาในโรงพยาบาลมากกวา 48 ชวโมง หรอการตดเชอในคนทมภมคมกนต าคอ meropenem (กรณเสยงตอ ESBL) และ piperacillin/tazo bactam (21) กรณผปวยชอกเหตพษตดเชอทสงสยเยอหมสมองอกเสบจากชมชน ยาตานจลชพทแนะน าคอ ceftriaxone เมอสงสยเยอหมสมองอกเสบหลงจากผาตดสมอง ยาตานจลชพทแนะน าคอ ceftazidime, cefepime หรอ meropenem การเลอกใชยาขนกบความชกขอ งก า รพบ เช อ ESBL แ ล ะ Acinetobacter spp. ใ นโรงพยาบาล (22,23) จากค าอธบายของผ ใหขอมล คณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบดควรปรบปรงเกณฑการใชยา meropenem ใหชดเจนวา ควรใช meropenem ในกรณชอกเหตพษตดเชอทตดเชอจากสถานพยาบาลหรอในผทมภมคมกนต า

โรงพยาบาลทศกษาก าหนดการใช meropenem กรณททราบผลการเพาะเชอและความไวของเชอตอยาวา ผลการทดสอบตองปรากฏวา เชอไวตอยา meropenem เพยงชนดเดยวเทานน อยางไรกตาม ในกรณผปวยวกฤต เมอเชอกอโรคเปนเชอ ESBL ซงไวตอยาตานจลชพชนดอน ผใหขอมลจะยงคงเลอกใช meropenem ท าใหผลการประเมนการใชยาสรปวาเปนการสงยาไมตรงตามเกณฑ หากมทมทบทวนการสงใชยาและการใหความเหนการใชยา เยยมผปวยรวมกบแพทยเจาของไข อาจชวยท าใหแพทยมความมนใจในการปรบเปลยนยาเพมขน เน องจากมการศกษาพบวา การเปลยนเปนยาตานจลชพทออกฤทธ แคบลง ยงคงท าใหผปวยปลอดภยและลดอาการไมพงประสงคจากยาได (12,24,25) การทผใหขอมลเลอกให meropenem ทงทเชอกอโรคไวตอยาตานจลชพชนดอน เนองจากไมมประสบการณใชยาอน จงขาดความมนใจ การ

599

จดอบรมใหความรแกแพทยอยางตอเนอง อาจชวยใหแพทยมความมนใจในการใชยาตานจลชพทไมคนเคยเพมขน

กรณทยงไมทราบผลเพาะเชอและความไวของเชอตอยาหลงจากผใหขอมลใชยาตานจลชพชนดอนเปนเวลา 48-72 ชวโมงแลว ผปวยอาการไมดขน ผใหขอมลจงคดวา ยาไมครอบคลมเชอหรอเชอดอตอยา จงเปลยนยาเปน meropenem อยางไรกดมปจจยอน ๆ ทควรพจารณากอนทจะตดสนใจเปลยนยา ไดแก ขนาดยาตานจลชพทใหอาจไมเพยงพอ เนองจากผปวยทมภาวะวกฤตหรอมภาวะชอก จ าเปนตองใชยาในขนาดทสงขนกวาปกต (26) หรอผปวยอาจไมไดตดเชอแบคทเรย (20)

กรณททราบผลทดสอบความไวของเชอตอยาและใหยาตานจลชพชนดอนตามผลความไวของเชอ แตอาการผปวยไมดขนหลงจากน น กมปจจยหลายอยางทควรพจารณารวมดวย ไดแก 1. การเกบตวอยางสงสงตรวจทไมเหมาะสม ท าใหเชอทเพาะไดไมใชเชอกอโรคทแทจรง แตเปนเชอทปนเปอน 2. การทเชอสรางไบโอฟลม ท าใหการซมผานของยาตานจลชพไปยงเชอลดลง ซงพบไดบอยในผปวยทใสสายสวน (catheter) เปนเวลานาน 3. ขนาดยาหรอวธการบรหารยาทไมเหมาะสม ท าใหระดบยาในเลอดไมเพยงพอตอการฆาเชอ ดงนนทมคณะกรรมการสหสาขาวชาชพทเกยวของ เชน คณะกรรมการควบคมเชอดอยาควรตดตามการปฏบตทหนางานเพอหาทางแกไขใหตรงประเดน

ในผปวยทมประวตแพยาตานจลชพกลมเบตาแลคแตม เชน cephalosporin การแพยา cephalosporin นน เกดเฉพาะกลมยาทมโครงสรางเหมอนกนเทานน ยากลม cephalosporin ทมโครงสรางคลายกนในโรงพยาบาลแหงน มเพยง 1 ค คอ ceftriaxone และ cefotaxime (27) ถาอาการแพย าของผ ป วย ไม ได ร นแร ง อาจพจ ารณาใหยา cephalosporin ช น ด อ น ก อ น meropenem ด ง น น คณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบดควรปรบปรงเกณฑการใช meropenem กรณทราบผลการเพาะเชอและความไวของเชอใหชดเจนยงขน

การศกษาครงนพบวา ระยะเวลาการรกษาสวนใหญ คอ 7-14 วน ระยะเวลารอคอยผลการทดสอบความไวของเชอใชเวลาอยางนอย 3-4 วน กรณทแพทยตองการใหยา 7 วน จงให meropenem จนครบระยะเวลาการรกษา จง ไมไดปรบไปใชยาตานจลชพชนดออกฤทธแคบ ดงนนทมคณะกรรมการสหสาขาวชาชพควรรวมกนวางระบบการ

รายงานผลเพาะเชอโดยเฉพาะผลการเพาะเชอจากเลอด รวมถงการประกนคณภาพสงสงตรวจ ผบรหารควรสนบสนนเครองเพาะเลยงเชออตโนมตซงเครองชนดนสามารถลดระยะเวลาการรอคอยผลเชอ รวมถงระบชนดของเชอกอโรค โดยไมตองอาศยความช านาญของนกจลชววทยาทปฏบตงาน และควรสนบสนนทนเฉพาะทางดานโรคตดเชอแกแพทย เภสชกร นกเทคนคการแพทย และพยาบาล เพอใหมการจดตงทมทบทวนการสงใชยาและการใหความเหนการใชยา หองปฏบตการจลชววทยาควรจดท ารายงานความไวของเชอในโรงพยาบาลทมรายละเอยดสมบรณอยางสม าเสมอเปนประจ าทกป เพอใหการสงยากรณทไมทราบผลเพาะเชอและความไวของเชอมความเหมาะสมตามบรบทของโรงพยาบาลและขยายเวลาให บรการนอกเวลาราชการเพอใหรายงานผลไดรวดเรวยงขน

ผใหขอมลสวนใหญใหยา meropenem ในภาวะชอกเหตพษตดเชอ และโรคอนๆ โดยไมมขนาดโถม และใชขนาดพยง 1 กรม ทก 8 ชวโมง ยกเวนเยอหมสมองอกเสบ ใหยาขนาดพยง 2 กรม ทก 8 ชวโมง ซงในผปวยทมอาการรนแรง และมภาวะการท างานของไตปกต เนองจากผปวยทมภาวะวกฤตหรอมภาวะชอก มเภสชจลนศาสตร และเภสชพลศาสตรทเปลยนแปลงไป ควรใหยาในขนาดโถมเปน 2 กรม เพอใหระดบยาในเลอดและระดบยาทต าแหนงการตดเชอสงเพยงพอทจะท าลายเชอกอโรค และเพมความสามารถในการท าลายเชอ รวมทงบรหารยาตานจลชพกลมเบตาแลคแตม แบบหยดเขาหลอดเลอดอยางชาๆ 3-4 ชวโมง เพอใหระดบยาในเลอดสงกวาระดบยาต าสดทจะท าลายเชอกอโรค (minimum inhibitory concentration; MIC) ไดนานพอ (28)

จดเดนของการศกษาน คอ เปนการวจยโดยการสมภาษณเชงลกท าใหทราบรายละเอยดและประเดนตาง ๆ เกยวกบการพจารณาการเลอกใชยาของแพทย ความคดและความรสกของแพทยทส งยาโดยตรง รวมทงปญหาและอปสรรคทมผลตอการปฏบตงานของแพทย อยางไรกตาม การศกษานมขอจ ากดบางประการ คอ ผใหขอมลไมสามารถจดจ าผปวยทรกษาไดหมด จงอาจใหเหตผลในการตดสนใจไมครบถวนทกประเดน

สรปผลและขอเสนอแนะ การศกษาคร งน พบว า แพทยส วนใหญใช

meropenem เพราะหวงผลลพธการรกษาทด ทงในกรณท

600

ยงไมทราบผลการเพาะเชอและความไวของเชอ และทราบผลทดสอบความไวของเชอ การสงยาทไมตรงตามเกณฑในบางประเดนเหมาะสมสอดคลองตามหลกฐานเชงประจกษ แตถกประเมนวาไมตรงตามเกณฑเน องจากเกณฑทไมชดเจน และบางครงการสงยาของแพทยทไมตรงตามเกณฑ กไมสอดคลองกบหลกฐานเชงประจกษ ดงนนคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบดควรปรบเกณฑการสงใชยา meropenem ใหชดเจนยงขน ทงกรณททราบและไมทราบผลความไวของเชอตอยา โดยใชหลกฐานเชงประจกษทสอดคลองกบความชกของเชอ และรายงานรอยละของเชอทไวตอยาในโรงพยาบาล รวมทงก าหนดแนวทางการใชยาขนาดโถมกรณทตดเชอรนแรง และก าหนดระยะเวลาในการรกษา

ลกษณะการสงยาของผใหขอมล พบวาผใหขอมลสวนใหญสงยา meropenem โดยใชขอมลทางคลนก และผลรายงานทางหองปฏบตการจลชววทยา ซงความไมเชอมนในผลรายงานทางหองปฏบตการทางจลชววทยา และระยะเวลารอคอยผลเพาะเชอทลาชา เปนปจจยส าคญทสงผลตอการใชยา meropenem จงควรประกนคณภาพของมาตรฐานการปฏบตงานทครอบคลมตงแต การเกบสงสงตรวจเพอเพาะเชอ การรายงานผลชนดและความไวของเชอ และวางระบบรายงานผลความไวของเชอแกแพทย ผบรหารควรสนบสนนเครองเพาะเลยงเชออตโนมต ซงนอกจากจะชวยลดระยะเวลาการรอคอยผลความไวเชอ ยงชวยระบเชอกอโรคแทนการท ายอมสแกรม และผลความไวของเชอตอยาดวย และสนบสนนทนเฉพาะทางดานโรคตดเชอแกบคลากรทเกยวของ เพอใหมผเชยวชาญดานโรคตดเชอ และกอตงทมทบทวนการสงใชยาในอนาคต ผเกยวของควรจดท ารายงานรอยละของเชอทไวตอยาจ าแนกตามแผนกการรกษา (หอผปวยวกฤตหรอหอผปวยทวไป) และจ าแนกตามสงสงตรวจ (เลอด เสมหะ หรอปสสาวะ) เพอใหการเลอกใชยาในกรณทไมทราบผลเพาะเชอและความไวตอยาเปนไปอยางเหมาะสมตามบรบทของโรงพยาบาล

กตตกรรมประกำศ

ผวจ ยขอขอบพระคณแพทยทกทานทเขารวมการศกษาในครงน และขอขอบคณผอ านวยการโรงพยาบาล หวหนากลมงานเภสชกรรม ตลอดจนเภสชกรผรบผดชอบงานประเมนการใชยา พยาบาลประจ าหอผปวย และนกเทคนคการแพทย ทใหความรวมมอในการวจยครงนอยางด

เอกสำรอำงอง 1. Ofori-Asenso R, Agyeman A. Irrational use of

medicines-A summary of key concepts. Pharmacy 2016; 4:35. doi: 10.3390/pharmacy4040035.

2. Van Boeckel TP, Gandra S, Ashok A, Caudron Q, Grenfell BT, Levin SA, et al. Global antibiotic consumption 2000 to 2010: an analysis of national pharmaceutical sales data. Lancet Infect Dis 2014; 14: 742–50.

3. Katesomboon N, Manomyittikarn T, Limpananon K. Consumption situations. In: Sirisinsuk Y, Pengsu parp T, editors. Drug system situations 2012-2016. Bangkok: Thaidrugwatch; 2018. p. 64–9.

4. Anon. Antimicrobial resistance, crisis and solutions for Thai society. HSRI Forum 2012; 1: 3–6.

5. Phumart P, Phodha T, Thamlikitkul V, Riewpaiboon A, Prakongsai P, Limwattananon S. Health and economic impacts of antimicrobial resistant infections in Thailand : a preliminary study. J Health Syst Res 2013; 6: 352–60.

6. Junkunapas P, Bunyarit P, Prapasoe N, Sreesupan W, Leungreungrong P. AMR hospital management guideline. Nonthaburi: Health Administration Divi sion; 2016.

7. Høgli JU, Garcia BH, Skjold F, Skogen V, Småbrekke L. An audit and feedback intervention study increased adherence to antibiotic prescribing guidelines at a Norwegian hospital. BMC Infect Dis 2016; 16: 96. doi: 10.1186/s12879-016-1426-1.

8. Bos JM, Natsch S, van den Bemt PMLA, Pot JLW, Nagtegaal JE, Wieringa A, et al. A multifaceted intervention to reduce guideline non-adherence among prescribing physicians in Dutch hospitals. Int J Clin Pharm 2017; 39: 1211–9.

9. Ananwattanakit M, Usayaporn S, Tantawichien T, Puttilerpong C, Pengsuparp T. Effects of pharmacist participation in an antimicrobial steward ship program on appropriate antibiotic use. Thai Pharmaceutical and Health Science Journal 2015; 10: 1–9.

601

10. Pulcini C, Botelho-Nevers E, Dyar OJ, Harbarth S. The impact of infectious disease specialists on antibiotic prescribing in hospitals. Clin Microbiol Infect 2014; 20: 963–72.

11. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus EJ, et al. Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the infectious diseases society of America and the society for healthcare epidemiology of America. Clin Infect Dis 2016; 62: 51–77.

12. Lew KY, Ng TM, Tan M, Tan SH, Lew EL, Ling LM, et al. Safety and clinical outcomes of carbapenem de-escalation as part of an antimicrobial steward ship programme in an ESBL-endemic setting. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 1219-25. doi: 10.1093/jac/dku479.

13. National Drug System Development Committee. National list of essential medicines [online]. 2018 [cited Sep 21, 2019]. Available from: www.fda.moph .go.th/sites/drug/Shared%20Documents/New/nlem2561.PDF

14. Farsad BF, Hadavand N, Kopaiee HS, Shekari F. Carbapenems, linezolid, teicoplanin utilization evaluation in a large teaching based hospital (Sha hid Rajaie Heart Center, Tehran): A quality improve ment study. Biomed Pharmacol J 2016; 9: 525–32.

15. Salehifar E, Shiva A, Moshayedi M, Kashi T, Chabra A. Drug use evaluation of meropenem at a tertiary care university hospital: A report from Northern Iran. J Res Pharm Pract 2015; 4: 222-25.

16. Sanhoury OM, Eldalo AS. Evaluation of meropenem utilization in intensive care unit in Sudan. Int J Clin Pharmacol Pharmacother. 2016; 1: 106. doi:10.153 44/2456-3501/2016/106

17. Kaengklang S. Drug use evaluation of parenteral imipenem/cilastatin, meropenem, cefoperazone/sul bactam, piperacillin/tazobactam and levofloxacin for in-patient at Nongkhai hospital [master thesis]. Khon Kaen: Khon Kaen University; 2011.

18. Holloway KA. Promoting the rational use of antibiotics. Regional Health Forum 2011; 15: 122–30.

19. Leekha S, Terrell CL, Edson RS. General principles of antimicrobial therapy. Mayo Clin Proc 2011; 86: 156–67.

20. Dugar S, Choudhary C, Duggal A. Sepsis and septic shock: Guideline-based management. Cleve Clin J Med 2020; 87: 53–64.

21. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Manage ment of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43: 304–77.

22. Hussein K, Bitterman R, Shofty B, Paul M, Neuberger A. Management of post-neurosurgical meningitis: narrative review. Clin Microbiol Infect 2017; 23: 621–8.

23. Kim B-N, Peleg AY, Lodise TP, Lipman J, Li J, Nation R, et al. Management of meningitis due to antibiotic-resistant Acinetobacter species. Lancet Infect Dis 2009; 9: 245–55.

24. Moraes RB, Guillén JAV, Zabaleta WJC, Borges FK. De-escalation, adequacy of antibiotic therapy and culture positivity in septic patients: an observational study. Rev Bras Ter Intensiva [online]. 2016 [cited Apr 14, 2020]. Available from: www.gnresearch. org/doi/10.5935/0103-507X.20160044

25. Paul M, Dickstein Y, Raz-Pasteur A. Antibiotic de-escalation for bloodstream infections and pneumonia: systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect 2016; 22: 960-7. doi: 10.1016/ j.cmi.2016.05.023.

26. Udy AA, Roberts JA, Lipman J. Clinical implications of antibiotic pharmacokinetic principles in the critically ill. Intensive Care Med 2013; 39: 2070–82.

27. Yuson CL, Katelaris CH, Smith WB. Cephalosporin allergy label is misleading. Aust Prescr 2018; 41: 37–41.

602

28. Udy AA, Roberts JA, Lipman J. Clinical implications of antibiotic pharmacokinetic principles in the critically ill. Intensive Care Med 2013; 39: 2070–82.