Struktur serta Mekanisme Kerja Ginjal dalam Kaitannya dengan

Penyakit Pitting Oedem dan Asites

Angela Merici Sengo Bay *

Pendahuluan

Setiap organ didalam tubuh manusia pasti memiliki mekanisme masing-masing untuk dapat

menjalankan fungsinya secara baik dan normal. Seperti halnya ginjal sendiri, memiliki

mekanisme yang unik didalam menjalankan fungsinya yang utama yaitu homeostasis. Dengan

menyesuaikan jumlah air dan berbagai konstituen plasma yang dipertahankan di tubuh atau

dikeluarkan di urin, ginjal dapat mempertahankan keseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh.

Dalam makalah ini akan dibahas mengenai akan dibahas mengenai struktur makro dan mikro

serta fungsi sistem urogenital yang terdiri dari ginjal, ureter, vesica urinaria, dan uretra. Selain itu

mengenai mekanisme pembentukan urin, akan dibahas juga mengenai autoregulasi, counter

current, serta kontrol hormonal yang berkaitan dengan penyakit pitting oedem dan asites.

Alamat Korespondensi : Angela Merici Sengo Bay, NIM : 102011145, Kelompok F6, e-mail :

angelameci@yahoo.com, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jalan Arjuna

Utara No.6, Jakarta Barat 11510.

1

Skenario

Seorang laki-laki usia 58 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan bengkak pada kedua kaki

sejak sekitar 4 bulan yang lalu. Sejak 2 minggu terakhir bengkak dirasakan semakin parah dan

perutnya mulai membuncit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/90mmHg,

pitting oedem dan asites.

Identifikasi istilah

Pitting Oedem

Merupakan cara pemeriksaan oedem dimana oedem akan tetap cekung setelah penekanan ringan,

dengan ujung jari, dan akan jelas terlihat setelah terjadi retensi cairan minimal sebanyak 4,5kg.1

Asites

Merupakan penimbunan cairan serosa (mirip serum) di rongga peritoneum.2

Hipotesis

Bengkak pada kaki dan perut yang membuncit dipengaruhi oleh keseimbangan cairan tubuh.

Struktur Makroskopis

Ginjal / Ren

Ginjal adalah organ berbentuk seperti kacang, berwarna merah tua, panjangnya sekitar 12.5 cm

dan tebalnya sekitar 2,5 cm. Ginjal memiliki bentuk seperti kacang dengan lekukan yang menghadap

ke dalam. Di tiap ginjal terdapat bukaan yang disebut hilus yang menghubungkan arteri renal,

vena renal, dan ureter. Terdapat 2 buah ginjal dalam satu tubuh manusia. Ginjal terletak di area

yang cukup tinggi, yaitu pada dinding abdomen posterior yang berdekatan dengan 2 pasang iga

terakhir.Ginjal kiri terletak pada costae 11/ lumbal 2-3, dan ginjal kanan terletak di costae 12/

lumbal3-4. Organ ini terletak secara retroperitoneal dan di antara otot-otot punggung dan

peritoneum rongga abdomen atas. Ginjal kiri letaknya lebih tinggi daripada ginjal kanan di

karenakan adanya hepar pada sisi kanan tubuh. Setiap ginjal mempunyai kelenjar adrenal pada

bagian atasnya.1

Bagian paling luar ginjal disebut korteks atau pembungkus ginjal. Pembungkus Ginjal terdiri dari

3 bagian yaitu:

2

Capsula fibrosa, bagian ini mudah dikupas dan merupakan pembungkus yg membungkus langsung

ginjal, tetapi tidak ikut membungkus gl. Supra renalis.

Capsula adipose, merupakan pembungkus ginjal setelah kapsula fibrosa, mengandung

banyak lemak dan ikut membungkus gl. Supra renalis.

Fascia renalis, letaknya paling luar, lapisan depan disebut fascia prerenalis, dan lapisan

belakang disebutfascia retro renalis. Kedua lembar fascia renalis ini ke kaudal tetap

berpisah, namun dicranial menjadi satu. Bagian dalam ginjal yang terlihat jika ginjal kita

belah antara lain ialah korteks ginjal,medulla ginjal yang masing-masing berbentuk

seperti piramid, calyx minor dan mayor, lalu pelvis renalis, yang kemudian berlanjut ke

ureter.

Vaskularisasi Ginjal

Arteriae renalis berasal dari aorta abdominalis setinggi vertebrae lumbalis 1-2. Masing-masing

arteri renalis yang masuk ke dalam hilum renale bercabang menjadi arteri segmentalis. Arteri ini

mendarahi segmen-segmen atau area renalis yang berbeda. Arterilobares berasal dari arteriae

segmentalis, masing-masing satu buah untuk satu pyramid renalis.Sebelum masuk substansi

renalis, setiap arteria interlobaris mempercabangkan dua atau tiga arteriae interlobularis. Arteri

interlobariss berjalan menuju cortex diantara pyramid renalis. Pada perbatasan cortex dan

medulla renalis, areteri interlobaris bercabang menjadi arteriaearcuata yang melengkung diatas

basis pyramides renales. Arteri arcuata mempercabangkansejumlah arteri interlobulariss yang

berjalan ke atas didalam cortex . Arteri afferent glomerolus merupakan cabang arteri

interlobularis. Berikut sistem vena pada ginjal ini pun sama seperti pada system arterinya, hanya

sajarahnya yang berbalik. Aliran limfe ginjal berasal dari nodi aortic lateralis disekitar pangkal

arteria renalis.Persarafan berasal dari serabut plexus renalis.serabut-serabut aferen yang berjalan

melalui plexus renalis yang masuk ke medulla spinalis melalui nervi toracica 10-12.2

3

Gambar 1. Vaskularisasi Ginjal3

Ureter

Ureter adalah saluran perpanjangan tubular berpasangan dan berotot dari pelvis ginjal yang

merentang hingga Vesica Urinaria. Ureter memiliki panjang antara 25 sampai 30 cm. Saluran ini

menyempit di 3 tempat :

1. Proksimal ureter, yaitu pada uretero pelvic junction

2. Tempat persilangan ureter dengan vasa illiaca yang biasa disebut flexura marginalis

3. Distal ureter, yaitu pada muara ureter ke dalam vesica urinaria.

Arteri yang mendarahi ureter adalah ujung atas oleh arteriae renalis, kemudian bagian tengah

oleh arteriae testicularis atau arteriae ovarica, dan didalam pelvis oleh arteriae vesicalis superior.

Darah vena dialirkan kedalam vena yang sesuai dengan arteri. Nodi aortic lateralisdan nodi

iliaca. Plexus renalis, testicularis, dan plexus hypogastrica (didalam pelvis). Serabut-serabut

aferen berjalan bersama dengan saraf simpatis dan masuk ke dalam medulla spinalis setinggi

segmen lumbalis I dan II. Biasanya, batu ginjal dapat menyangkut pada 3 tempat tersebut sehingga

menyebabkannyeri yang biasa disebut Colic Ginjal. Lapisan muscular memiliki aktivitas

Peristaltik Intrinsik, mengalirkan urin menuju Vesica Urinaria untuk kemudian dikeluarkan dari

tubuh.1,2

4

Glandula Prostat

Kelenjar ini merupakan kelenjar yang terletak di bawah vesika urinaria melekat pada dinding

bawah vesika urinaria disekitar uretra bagian atas. Letaknya dibawah kandung kemih

mengelilingi uretra dan terdiri dari kelenjar majemuk, saluran dan otot polos. Kelenjar prostat

merupakan suatu kelenjar yang terdiri dari 30-50 kelenjar yang terbagi atas 5 lobus yaitu ; lobus

anterior ( terletak di depan urethra pars prostatica ), lobus medius ( antara ductus ejakulatorius

dan urethra pars prostatica ), lobus posterior ( dibelakang ductus ejakulatorius dan urethra pars

prostatica ) dan dua lobus lateral.

Fungsi kelenjar prostat adalah untuk menambah cairan alkalis pada cairan seminalis berguna

untuk melindungi spermatozoa terhadap tekanan yang terpadat pada uretra dan vagma.

Vesica Urinaria

Vesica Urinaria adalah suatu organ yang berfungsi untuk menampung urin. Pada laki-laki, organ

ini terletak tepat dibelakang Symphisis Pubis dan didepan Rektum. Pada perempuan, organ ini

terletak agak dibawah uterus, di depan vagina. Vesica urinaria yang kosong berbentuk pyramid,

mempunyai apex, basis, dan sebuah facies superior serta dua buah fascies inferolateralis, juga

mempunyai collum. Saat kosong, berukuran kecil seperti buah kenari, dan terletak di pelvis.

Sedangkan saat penuh berisi urine, tingginya dapat mencapai umbilicus dan berbentuk seperti

buah pir. Vesica urinaria yang kosong pada orang dewasa seluruhnya terletak didalam pelvis,

bila vesica urinaria terisi, dinding atasnya terangkat sampai masuk regio hypogastricum. Pada

anak kecil, vesica urinaria yang kosong menonjol diatas aperture pelvis superior, kemudian bila

cavitas pelvis membesar, vesica urinaria terbenam didalam pelvis untuk menempati posisi seperti

pada orang dewasa.2

Bagian dalam vesica urinaria terdiri atas tunica mukosa sebagian besar berlipat-lipat pada vesica

urinaria yang kosong dan lipatan-lipatan tersebut akan menghilang bila vesica urinaria terisi

penuh. Area tunica mukosa yang meliputi permukaan dalam basis vesica urinaria dinamakan

trigonum vesicae liutaudi. Disini ,tunica mucosa selalu licin , walaupun dalam keadaan kosong

karena membrane mukosa pada trigonum ini melekat dengan erat padalapisan otot yang

ada dibawahnya.

Trigonum vesica dibatasi disebelah atas oleh rigi muscular yang berjalan dari muara ureter yang

satu ke muara ureter lain dan disebut sebagai plica interureterica . Uvula vesica merupakan

5

tonjolan kecil yang terletak tepat dibelakang ostium urethrae yang disebabkan oleh lobus medius

prostatae yang ada dibawahnya. Tunica muscularis vesica urinaria terdiri atas otot polos yang

tersusun dalam tiga lapisan yang saling berhubungan yang disebutsebagai musculus detrusor

vesicae . Pada collum vesicae , komponen sirkuler dari lapisan otot ini menebal

untuk membentuk musculus sphincter vesicae.

Gambar 2. Vesica Urinaria3

Pendarahan vesica urinaria berasal dari arteri vesicalis superior dan inferior, cabang arteri iliaca

interna. Vena membentuk plexus venosus vesicalis, dibawah berhubungandengan plexus venosus

prostaticus dan bermuara ke vena iliaca interna. Pada systempembuluh limfe bermuara ke nodi

iliaci interni dan externi. Persarafan Vesica urinaria berasaldari plexus hypogastrica inferior.

Serabut pascaganglionik simpatis berasal dari ganglion lumbalis pertama dan kedua lalu berjalan

kebawah turun ke vesica urinaria melalui plexushypogastricus. Serabut preganglionik

parasimpaticus yang muncul sebagai nervi spancnicipelvic berasal dari nervus sacrales.1,2

Urethra

Urethra adalah saluran akhir dari Tractus Urinarius, yang mengalirkan urine ke luar tubuh. Pada

pria, urethra memiliki panjang hingga 20 cm, dan selain berfungsi untuk mengeluarkan urine,

juga berfungsi untuk membawa keluar semen, namun tidak pada saat yang bersamaan. Urethra

pada pria dibagi menjadi 3 bagian :

a. Urethra pars Prostatika

6

Dikelilingi oleh kelenjar prostat, dan merupakan muara dari 2 buah duktus

ejakulatorius.Juga merupakan muara dari beberapa duktus dari kelenjar prostat.

b. Urethra pars Membranosa

Bagian terpendek. Berdinding tipis dan dikelilingi oleh otot rangka sfingter urethra

eksterna.Sering terjadi rupture pada saat proses kateterisasi

c. Urethra pars Cavernosa

Menerima duktus dari kelenjar bulbourethralis dan bermuara padaujung penis.

Sebelum mulut penis, bagian ini membentuk suatu dilatasi kecil, yang disebutFossa

Navicularis. Bagian ini dikelilingi oleh Korpus Spongiosum yang merupakan suatu

kerangka ruang vena yang besar.

Struktur Mikroskopis

Ginjal

Setiap ginjal memiliki sisi medial cekung, yaitu hilum tempat untuk saraf masuk, pembuluh

darah dan pembuluh limfe masuk dan keluar, dan ureter keluar dan permukaan lateral yang

cembung. Pelvis renis, ujung atas ureter yang melebar, dibagi dlam dua atau tiga kaliks mayor.

Beberapa cabang kaliks mayor yang lebih kecil adalah kaliks minor.4

Ginjal dibagi dalam korteks dan medulla. Pada manusia, medula renis terdiri atas 10-18 struktur

berbentuk kerucut atau pyramidal yaitu pyramid medulla. Dari dasar setiap pyramid medulla,

terjulur berkas-berkas tubulus paralel yaitu berkas medula yang menyusup ke dalam korteks.

Setiap berkas medula terdiri atas satu atau lebih duktus koligens bersama beberapa nefron yaitu

satuan fungsional ginjal. Ginjal tersusun atas banyak nefron, yangberfungsi untuk filtrasi dan

pembentukan urin. Setiap ginjal terdiri atas 1-4 juta nefron. Setiap nefron terdiri atas glomerulus,

kapsula boman, tubulus kontortus proksimal, ansa henle, tubulus kontortus distal dan duktus

koligens.

a. Glomerulus

Merupakan suatu gulungan kapiler. Dikelilingi oleh sel– sel epitel lapis ganda atau biasa

disebut Kapsul Bowman. Bertindak seperti saringan, menyaring darah yang datang

7

dariArteriol Aferen. Membentuk urin primer yang berupa cairan pekat, kental, dan

masihseperti darah, tapi protein dan glukosa, sudah tidak ditemukan.

b. Kapsula bowman

Merupakan epitel berdinding ganda dan terdiri dari lapisan parietal dan lapisan parietal.

Lapisan parietalnya terdiri atas epitel selapis gepeng yang ditunjang lamina basalis dan

selapis tipis serat retikulin.

c. Tubulus kontortus proksimal

Suatu saluran mikro yang amat berliku dan panjang. Mempunyai mikrovilus

untuk memperluas area permukaan lumen.

d. Ansa Henle

Suatu saluran mikro yang melengkung dan berliku, terdiri dari bagian yang tipis dan yang

tebal. Bagian tebal terdiri atas Tubulus rectus proximal dan tubulus rectus

distal. Padabagian yang tipis, didominasi oleh reabsorpsi air. Sedangkan pada bagian yang

tebal,didominasi oleh reabsorpsi elektrolit, seperti NaCl. Dan pada ansa henle ini lah

nantinyaakan terjadi mekanisme counter current, yaitu salah satu mekanisme dalam

pembentukanurine.

e. Tubulus kontortus distal

Suatu saluram mikro yang juga panjang dan berliku. Disini, sedikit dilakukan reabsorpsi

air.

f. Ductus koligens

Suatu saluran lurus dimana berkumpulnya hasil urin setelah melewati Tubulus Kontortus

Distal bermuara ke Calix Minor Renalis yang selanjutnya akan dibawa ke Calix Mayor

Renalis, lalu ke Pelvis Renalis.

8

Gambar 3. Struktur Makro Ginjal3

Gambar 4 . Satu Unit Nefron3

Nefron dapat dibagi-bagi lagi menjadi beberapa bagian antara lain;

a. Berdasarkan letak korpuskel dalam korteks

1. Kapsular atau superficial

9

2. Korteks tengah atau Yukstamedular

b. Berdasarkan panjangnya ansa henle

1. Nefron pendek (korteks)

meluas sampai ke zona luar medulla

2. Nefron panjang (Yukstamedular)

meluas sampai zona dlm medula, bahkan dekat puncak papila.

Nefron pendek lebih banyak daripada nefron panjang.Berikut ini merupakan

pembahasan secara mikroskopis sel-sel yang ada dalam nefron:

Glomerolus, terdiri atas:

a. Kutub vaskular > masuknya arteriol afferen dan keluarnya arteriol efferen

b. Kutub urinarius > mulainya tub kontortus proksimal

c. Lamina basal tebal bekerja sbg barir filtrasi

d. Sel- sel mesangial melekat ke kapiler mempunyai fungsi makrofag.

Kapsula glomerulus, terdiri atas:

a. 2 lapis epitel membran

b. Lapisan parietal luar membentuk dinding korpuskel luar

c. Lapisan parietal dalam melapisi kapiler2

d. Lapisan viseral terdiri dari podosit

e. Perluasan kaki-pedikel yg membentuk celah filtrasi/filtration slits

Apparatus jukstaglomerular , terdiri atas:

Di atas badan malpighi ada aparatus/ kompleks juxtaglomerulus, terdiri dari:

a. Sel-sel juxtaglomerulus

menghasilkan rennin

b. Sel-sel mesangial ekstraglomerular/ sel polkisen/sel lacis

mungkin menghasilkaneritropoetin

c. Makula densa

Sebagai sensor osmolaritas cairan di dlm tubulus distal

10

Gambar 5. Aparatus Juxtaglomerular3

Tubulus kontortus proximal

Dilapisi oleh epitel selapis kuboid atau silindris. Sel-sel epitel ini memiliki sitoplasma asidofilik yang disebabkan

oleh adanya mitokondria panjang dalam jumlah besar.Apeks sel memiliki banyak mikrovili dengan panjang

kira-kira 1 mikrometer yang membentuk suatu brush border.Karena selnya besar setiap potongan melintang dari

tubulus proksimal mengandung hanya tiga sampai lima inti bulat biasanya terdapat pada pusat sel. Brush border

pada tubulus kontortus proximal biasanya tidak teratur dan lumen turbuler biasanya mengecil atau kolaps.Apikal

sel-sel ini banyak kanalikuli diantara pangkal mikrovili, hal ini mempunyai efek pada kemampuan sel tubulus

kontortus proksimal untuk menyerap makromolekul.Vesikel pinositosik dibentuk dari proses evaginasi

membrane apical.Vesikel banyak mengandung makromolekul yang telah melalui saringan glomerolus.Vesikel

pinositosik menyatu dengan lisosom tempat terjadi degradasi makromolekul dan monomerdi kembalikan ke

sirkuler.4

Lengkung Henle, terdiri atas :

Struktur berbentuk huruf U terdiri atas ruas tebal desendens dengan struktur sangat mirip dengan tubulus

kontortus proximal, ruas tipis asendens dan ruas tebal asendens yang strukturnya sangat mirip dengan tubulus

kontortus distal.Di medulla bagian luar ruas tebal desendens dengan garis luar sekitar 60 mikrometer.Secara

mendadak menipis sampai sekitar 12 mikrometer dan berlanjut sebagai ruas tipis desendens.lumen ruas nefron

ini lebar karena dindingnya terdiri atas sel epitel gepeng yang intinya sangat sedikit menonjol ke dalam lumen.

Tubulus Kontortus Distalis11

Bila ruas tebal asenden lengkung henle menerobos korteks, struktur hitologinya tetap terpilihara tetapi menjadi

berkelok-kelok dan disebut tubulus kontortus distal yaitu bagian terkhir dari nefron.Tubulus ini dilapisi oleh epitel

selapis kuboid. Pada sajian histologis, perbedaan antara tubulus kontortus procximal dan distal yang keduanya

terdapat di korteks didasarkan dengan cirri tertentu.Sel-sel tubulus proksimal lebih besar daripada sel tubulus distal,

sel tubulus proksimal memiliki brush border yangtidak terdapat pada tubulus distal dan mereka lebih

asidofilik.Lumen tubulus distal lebih besar dank arena sel-sel tubulus distal lebih gepeng dan lebih kecil dari yang

ada di tubulus kontortus proksimal, maka tampak lebih banyak sel dan inti pada dinding tubulus distal daripada

yang terdapat pada tubule kontotus distal.Sel ini banyak memiliki invaginasi dari membrane basal dan

mitokondria terkait yag menunjukan fungsi transport ion.

Duktus Koligens, terdiri atas:

a. Diameter 40 um: ep kuboid/torak, menjadi lebih torak pada tubulus pengumpul

distal(sampai diameter 200 um)

b. Sitoplasma pucat

c. Batas selnya jelas

Duktus Papilaris, terdiri atas:

a. Duktus koligens berjalan dlm berkas medula menuju ke medula

b. Di bagian medula yg ke tengah bbrrp duktus koligens bersatu utk membentuk duktus

yg besar, bermuara ke apeks papilla disebut duktus papilaris (bellini).

Sawar Ginjal, terdiri atas:

a. Memisahkan darah kapiler glomerulus dari filtrat dalam rongga kapsula bowman

b. Meliputi endotel bertingkat, lamina basal dan pedikel podocit yang dihubungkan

dengan membrane sel

c. Lamina Basal dianggap sebagai saringan utama yang mencegah masuknya molekul

besar

12

Gambar 6. Skematis sebuah kapiler glomerolus3

Ureter

Mukosa ureter sangat berlipat dan dilapisi epitel transisional tebal. Di bawahnyaterdapat lamina

propria jaringan ikat. Muskularis ureter mengandung dua lapisan otot polos,yaitu lapisan otot

longitudinal dalam dan lapisan otot sirkular di tengah. Lapisan ketiga, longitudinal luar terdapat

di dinding ureter sepertiga bawah. Di sekitar dinding ureter terdapat jaringan ikat adventisia.

Di dalam adventisia dan sekitarnya juga terdapat banyak pembuluhdarah dan jaringan lemak.

Ureter yang tidak diregangkan memiliki lumen berkelok karena adanya lipatan memanjang.

Dinding ureter terdiri atas mukosa, muskularis, dan adventisia. Mukosa terdiriatas epitel

transisional dan lamina propria lebar. Epitel transisional terdiri atas beberapa lapis sel, lapisan

terluar ditandai sel-sel kuboid besar. Sel-sel intermediate berbentuk polihedralkarena sel-sel di

basal berbentuk kuboid ataus silinder rendah. Permukaan basal epitel ini licin, tanpa lekukan

papil-papil jaringan ikat. Lamina propria terdiri atas jaringan ikat fibroelastis lebih padat di

bawah epitel lebih padat dibandingkan dengan fibroblas di dekat muskularis yang lebih longgar.

Jaringan limfoid difusi dan kadang-kadang limfonodus kecil mungkin terlihat sekitar lamina

propria.

Pada ureter bagian atas, muskularis terdiri atas lapisan otot polos longitudinal dalam dan sirkular

luar. Lapisan ini tidak selalu jelas. Lapisan longitudinal luar tambahan terdapat pada sepertiga

13

ureter bagian bawah. Adventisia menyatu dengan jaringan ikat fibroelastis dan jaringan lemak di

sekitarnya yang mengandung banyak arteri, venula, dan saraf kecil.4

Glandula Prostat

Prostat merupakan oragan dengan sebagian strukturnya merupaka kelenjar dan sebagiannya lagi

otot. Organ ini mengelilingi uretra pria, yang terfiksasi kuat oleh lapisan jaringan ikat sedikit

dibelakang symphisis pubis. Organ ini berukuran sekitar 2.3 x 3.5 x 4x5 cm. Lobus media prostat

yang secara histologis merupakan zona transisional berbentuk baji , secara lansung mengelilingi

uretra dan memisahkannya dengan duktus ejakulatorius.

Prostat bagian anterior sebagian besar terdiri atas jaringan fibromuskular. Jaringan kelenjar

prostat berada pada sisi uretra dan posterior terhadapnya. Jaringan kelenjar di bagi menjadi zona

sentral dn perifer berdasarkan embriologi dan histologi. Zona perifer jauh lebih besar daripada

zona sentral dan terdiri atas 50 lobulus yang tidak berbatas tegas. Masing-masing lobules

mengandung duktus-duktus kecil yang mengalir ke uretra sedikit di atas duktus ejakulatorius.

Vesica Urinaria

Lapisan otot polos dinding vesica urinaria serupa dengan lapisan otot di ureter, kecuali

ketebalannya. Dinding vesica urinaria terdiri atas mukosa, muskularis, dan serosa

padapermukaan superior vesica urinaria, permukaan inferior nya ditutupi oleh adventisia yang

menyatu dengan jaringan ikat struktur-struktur dekatnya.Mukosa vesika yang kosong tampak

berlipat-lipat. Epitel transisional mengandung lebihbanyak lapisan sel dan lamina propria lebih

lebar daripada yang di ureter. Jaringan ikat didalamnya mengandung lebih banyak serat

elastin.Muskularisnya tebal dan ketiga lapisan di bagian leher vesika urinaria tersusun dalam

berkas yang saling beranastomosis dengan jaringan ikat longgar di antaranya. Pada vesika

kosong, sel-sel superfisial epitel transisional berbentuk kuboid atau silindris rendah. Bila vesika

penuh dan epitel transisionalnya diregangkan, sel-selnya menjadi gepeng. Membran permukaan

asidofilik sel-sel superfisial tampak jelas.

14

Gambar 7. Vesica Urinaria3

Urethrae

Uretra pada pria terdapat pada prostat, urogenital diapraghma, dan penis. Uretra priaterdiri dari

mukosa, muskularis, dan adventisia. Pada lapisan mukosa, teridir dari epitel transisional sampai

berlapis gepeng Sedangkan pada lapisan muskularisnya terdapat otot polos.

Mekanisme dan fungsi kerja ginjal

Fungsi ginjal yang terpenting adalah membuang bahan-bahan sampah tubuh dari hasil

pencernaan atau yang diproduksi oleh metabolisme. Fungsi kedua adalah untuk mengontrol

volume dan komposisi cairan tubuh.5 Fungsi pengaturan ginjal ini memelihara kestabilan

lingkungan sel-sel yang diperlukan untuk melakukan berbagai macam aktivitasnya. Ginjal

melakukan fungsinya yang paling penting dengan menyaring plasma dan memindahkan zat dari

filtrat pada kecepatan yang bervariasi, tergantung dari kebutuhan tubuh. Akhirnya ginjal

membuang zat yang tidak diinginkan dari filtrat dengan mengeksresikannya dalam urin,

sementara zat yang dibutuhkan dikembalikan ke dalam darah. Pembentukan urin dihasilkan oleh

15

filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, dan sekresi tubulus.5 Pembentukan urin dimulai dengan

filtrasi sejumlah besar cairan yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowman.

Ketika cairan yang telah difiltrasi ini meninggalkan kapsula Bowman dan mengalir melewati

tubulus, cairan diubah oleh reabsorpsi air dan zat terlarut spesifik yang kembali ke dalam darah

atau oleh sekresi zat-zat lain dari kapiler peritubulus ke dalam tubulus.5

Banyak zat yang harus dibersihkan dari darah, terutama produk akhir metabolisme, seperti urea,

kreatinin, asam urat, dan garam-garam asam urat, sehingga zat-zat tersebut direabsorpsi sedikit

dan diekskresi dalam jumlah besar ke dalam urin.5 Elektrolit, seperti natrium, klorida, dan

bikarbonat direabsorpsi dengan sangat baik, sehingga hanya sejumlah kecil saja yang ada dalam

urin. Zat nutrisi tertentu, seperti asam amino dan glukosa, direabsorpsi secara lengkap dari

tubulus. Setiap proses, yaitu filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, dan sekresi tubulus diatur

menurut kebutuhan tubuh.5 Sebagai contoh, jika terdapat kelebihan natrium dalam tubuh, laju

filtrasi natrium akan meningkat dan sebagian kecil natrium hasil filtrasi akan direabsorpsi,

menghasilkan peningkatan eksresi natrium.

Filtrasi glomerulus

Filtrasi glomerulus adalah langkah pertama pembentukan urin. Sejumlah besar cairan difiltrasi

melalui kapiler glomerulus. Kapiler glomerulus impermeabel terhadap protein, sehingga cairan

hasil filtrasi pada dasarnya bebas protein dan tidak mengandung sel darah lagi.5

Membran kapiler glomerulus mempunyai 3 lapisan utama :5

1. Endotelium kapiler

2. Membran dasar

3. Lapisan sel epitel

Lapisan-lapisan ini membentuk sawar filtrasi. Kapiler endotelium mempunyai ribuan lubang

kecil yang disebut fenestra. Membran dasar terdiri dari jaringan kolagen dan fibril proteoglikan

yang memiliki ruangan besar yang dapat menyaring sejumlah besar air dan sedikit zat terlarut.5

16

Membran dasar secara efektif mencegah filtrasi protein plasma. Sel-sel yang membatasi bagian

luar glomerulus adalah sel-sel podosit.

Tekanan filtrasi akhir mewakili sejumlah kekuatan osmotik koloid dan hidrostatik yang

menyokong atau melawan filtrasi yang melintasi kapiler glomerulus.

Kekuatan ini meliputi :

1. Tekanan hidrostatik dalam glomerulus yang menyebabkan filtrasi

2. Tekanan hidrostatik dalam kapsula Bowman di luar kapiler yang melawan filtrasi

3. Tekanan osmotik koloid protein plasma kapiler glomerulus yang melawan filtrasi

4. Tekanan osmotik koloid protein dalam kapsula Bowman yang memulai filtrasi.

Faktor-faktor yang mempengaruhi filtrasi glomerulus :

1. Kenaikan Kf akan menaikkan GFR

2. Peningkatan tekanan hidrostatik kapsula Bowman dapat menurunkan GFR

3. Kenaikan tekanan osmotic koloid kapiler glomerulus dapat menurunkan GFR

4. Kenaikan tekanan hidrostatik kapiler glomerulus dapat meningkatkan GFR

Reabsorpsi dan sekresi oleh tubulus ginjal

Sewaktu filtrat glomerulus memasuki tubulus ginjal, filtrat ini akan mengalir melalui bagian-

bagian tubulus sebagai berikut, tubulus proximal, ansa Henle, tubulus distal, tubulus koligens,

dan akhirnya duktus koligens sebelum akhirnya dieksresikan sebagai urin.6 Disepanjang jalan

yang dilaluinya, beberapa zat direabsorpsi kembali secara selektif dari tubulus dan kembali ke

darah, sedangkan yang lain disekresikan dari darah ke lumen tubulus. Reabsorpsi air terjadi

secara pasif melalui osmosis dan menyertai reabsorpsi natrium. Sedangkan reabsorpsi klorida,

ureum, dan zat-zat lainnya terjadi melalui difusi pasif.17

Tubulus proximal

Secara normal, sekitar 65 % dari muatan natrium dan air yang difiltrasi, dan nilai presentase

yang rendah lagi dari klorida, akan direabsorpsi oleh tubulus proximal sebelum filtrat mencapai

ansa Henle.6 Persentase ini dapat meningkat atau menurun dalam berbagai kondisi fisiologis. Sel-

sel tubulus proximal mempunyai banyak sekali brush border pada sisi lumen membran.

Permukaan membran epitelial brush border yang luas dimuati dengan molekul-molekul protein

pembawa yang mentranspor sebagain besar ion natrium dan mekanisme ko-transpor dengan

berbagai nutrien organik seperti asam amino dan glukosa.

Walaupun jumlah natrium dalam cairan tubulus proximal menurun secara nyata, namun

konsentrasi natrium relatif konstan karena permeabilitas air yang sangat besar, sehingga

reabsorpsi air dapat mengimbangi reabsorpsi natrium. Tubulus proximal juga merupakan tempat

penting untuk sekresi asam-asam dan basa-basa organik seperti garam-garam empedu, oksalat,

urat, dan katekolamin. Selain produk buangan metabolisme, ginjal menyekresi secara langsung

banyak obat atau toksin yang potensial berbahaya melalui sel-sel tubulus ke dalam tubulus.

Senyawa yang disekresi secara cepat oleh tubulus proximal adalah penisilin, salisilat, dan asam

para-aminohipurat.

Ansa Henle

Ansa Henle terdiri dari tiga segmen fungsional, yaitu segmen tipis descendens, segmen tipis

ascendens, dan segmen tebal ascendens. Bagian desecendens segmen tipis sangat permeabel

terhadap air dan sedikit permeabel terhadap kebanyakan zat terlarut, termasuk ureum dan

natrium.6 Fungsi segemen ini terutama untuk memungkinkan difusi zat-zat secara sederhana

melalui dindingnya.

Segmen tebal ansa Henle, yang dimulai dari separuh bagian atas lengkung ascendens,

mempunyai sel-sel epitel yang tebal dan mempunyai aktivitas metabolik tinggi dan sanggup

18

melakukan reabsorpsi aktif natrium, kalium, dan klorida. Segmen tipis lengkung ascendens

mempunyai kemampuan reabsorpsi yang lebih rendah daripada segmen tebal.

Tubulus distal

Segmen tebal ascendens ansa Henle berlanjut ke dalam tubulus distal. Bagian paling pertama

dari tubulus distal membentuk bagian kompleks jugstaglomerulus yang menimbulkan kontrol

umpan balik GFR dan aliran darah dalam nefron yang sama.6 Tubulus distal banyak

mereabsorpsi ion-ion, termasuk natrium, kalium, dan klorida, tetapi sesungguhnya tidak

permeabel terhadap air dan ureum. Karena alasan itu, bagian ini sering disebut segmen

pengencer.

Duktus koligentes medulla

Duktus ini adalah bagian terakhir dari pemrosesan urin dan karena itu memainkan peranan

sangat penting dalam menentukan keluaran akhir dari air dan zat terlarut dalam urin.

Ciri-ciri khusus segemen tubulus ini :

1. Permeabilitas duktus koligentes dikontrol oleh kadar ADH. Dengan kadar ADH yang

tinggi, air banyak direabsorpsi, sehingga mengurangi volume urin dan memekatkan urin.

2. Duktus koligentes ini bersifat permeabel terhadap ureum, sehingga turut berperan dalam

kemampuan ginjal untuk memekatkan urin.

3. Duktus koligentes ini mampu menyekresikan ion hidrogen melawan gradient konsentrasi

yang besar untuk mengatur keseimbangan asam basa.

Autoregulasi

Laju filtarasi glomerolus ( LFG) meningkat jika disebabkan peningkatan arteri maka cairan

yang difiltrasi dan mengalir melalui ubulus distal lebih besar dari pada normal.Jika terjadi

perubahan tekanan draah sistemik, maka akan terjadi perubahan pula pada tonus arteiol aferen.

Akan tetapi tekanan hidrostatik kapiler tetap. Itu disebabkan adanya pengaturan yang disebut

autoregulasi.

19

Mempertahankan aliran darah ginjal dan GFR agar relatif konstan, walaupun terjadi

perubahan tekanan arteri dalam batas tertentu

Mempertahankan pengiriman oksigen dan bahan nutrisi lain ke jaringan dan membuang

sisa metabolisme

Memungkinkan terjadinya kontrol yang tepat terhadap ekskresi air dan zat terlarut

Autoregulasi sangat penting karena pergeseran LFG yang tidak diinginkan dapat menyebabkan

ketidakseimbangan cairan elektrolit,can zat sisa.Mekanismenya meliputi umpan balik

tubulusglomerolus dan miogenik yang bekerja sama untuk melakukan autoegulasi terhadap LFG

dalam kisaran tekanan darah arteri rata-rata 80-180 mmHg.

Counter current

Counter current merupakan mekanisme 2 buah pembuluh yang berjalan berdekatan dan sejajar

namun memiliki arah yang berlawanan. Dimana kedia pambulu itu adalah ansa henle pars

ascenden dan ansa henle pars descenden. Counter current dibagi atas dua jeni, yaitu :

1. Counter current multiplier, dimana pada jenis ini cairan interstisiel medullanya

hiperosmolar, air dapat keluar dari ansa henle dan terjadi pemekatan urin.

2. Counter current exchanger ( vasa recta ), pada jenis ini sangat permeabel terhadap

solute dan air. Fungsinya yaitu agar dapat mempertahankan hiperosmolaritas

medulla serta mengangkut nutrient dan O2 ke tubulus.

Hormon yang Berperan dalam Pengaturan Keseimbangan Cairan Tubuh6,7

Hormon antidiuretik (ADH) adalah hormone yang dihasilkan oleh hipotalamus, disimpan

dan dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis sebagai respons terhadap perubahan dalam

20

osmolalitas plasma. Osmolalitas adalah konsentrasi ion dalam suatu larutan. Dalam hal

ini, larutannya adalah darah. Apabila asupan air menjadi kurang atau banyak air yang

hilang, ADH akan dikeluarkan sehingga membuat ginjal menahan air. ADH

memengaruhi nefron bagian distal untuk memperlancar permebilitas air sehingga lebih

banyak air yang direabsorpsi dan dikembalikan ke dalam sirkulasi darah.

• Eritropoietin. Ginjal mempunyai peranan yang sangat penting dalam produksi eritrosit. Ginjal

memproduksi enzim yang disebut faktor eritropoietin yang mengaktifkan eritropoietin, hormone

yang dihasilkan hepar. Fungsi eritropoietin adalah menstimulasi sumsum tulang untuk

memproduksi sel darah, terutama sel darah merah. Tanpa eritropoietin, sumsum tulang pasien

penyakit hepar atau ginjal tidak dapat memproduksi sel darah merah.

• 1,25-dihidrovitamin D3. Salah satu fungsi penting ginjal adalah mengatur kalsium dan fosfor.

Kalsium sangat penting untuk pembentukan tulang, pertumbuhan sel, pembekuan darah, respons

hormone, dan aktivitas listrik selular. Ginjal adalah pengatur utama keseimbangan kalsium-

fosfor. Ginjal melakukan hal ini dengan mengubah vitamin D dalam usus (dari makanan) ke

bentuk yang lebih aktif, yaitu 1,25-dihidrovitamin D3. Ginjal meningkatkan kecepatan konversi

vitamin D jika kadar kalsium atau fosforus serum menurun. Vitamin D molekul yang aktif (1,25-

dihidrovitamin D3), bersama hormone paratiroid dapat meningkatkan absorpsi kalsium dan

fosfor oleh usus.9

• Aldosteron. Ginjal mempunyai peranan aktif dalam pengaturan tekanan darah, terutama dengan

mengatur volume plasma dan tonus vaskular. Volume plasma dipertahankan melalui reabsorpsi

air dan pengendalian komposisi cairan ekstraseluler (misalnya terjadi dehidrasi). Korteks adrenal

mengeluarkan aldosteron. Aldosteron membuat ginjal menahan natrium yang dapat

mengakibatkan reabsorpsi air.

• Renin. Modifikasi tonus vaskular oleh ginjal dapat juga mengatur tekanan darah. Hal ini

terutama dilakukan oleh sistem renin angiotensin aldosteron. Renin adalah hormon yang

dikeluarkan oleh juksta glomeruli dari nefron sebagairespons terhadap berkurangnya natrium

waktu tekanan darah menurun. Renin menstimulasi konversi angiotensinogen (zat yang

dikeluarkan hepar) ke angiotensin I. Konversi angiotensin I ke angiotensin II oleh enzim

21

pengubah angiotensin dari paru-paru (Angiotensin Converting Enzyme), menghasilkan

vasokontriksi yang kuat.

• Prostaglandin dan Bradikinin. Kedua hormon ini merupakan hormon yang dihasilkan ginjal, juga

membantu meningkatkan tekanan darah. Kedua hormone ini dikeluarkan sebagai respons

terhadap iskemia ginjal, adanya ADH dan angiotensin II, serta stimulasi simpatis.

Pembahasan kasus

Berdasarkan kasus yang didapat oleh kelompok F, yaitu seorang bapak yang datang dengan

keluhan bengkak yang dirasakan semakin parah dan perutnya yang mulai membuncit dikarenkan

ia menderita ketidakseimbangan cairan yang terdapat pada ginjal yang sehingga ia menderita

pitting oedem dan asites.

Pitting oedem dikarenakan karena adanya penumpukan cairan di jaringan sedangkan asites

adalah penyakit karena adanya penumpukan cairan di rongga perut. Kedua hal ini dikarenakan

ginjal tidak dapat melakukan fungsinya dengan baik, diantaranya ada gangguan saat proses

filtrasi, yang mengakibatkan adanya perbadaan tekanan baik tekanan hidrostatik glomerulus

maupun tekanan hidrostatik pada kapsula bowman sehingg menyebabkan ketidakseimbangannya

cairan yang disalurkan, sehingga menyebabkan terjadinya penumpukan cairan di bagian rongga

perut serta pada jaringan.

Pada keadaan normsl, cairan yang berada dalam ruang interstitial diikat dalam suatu bahan gel

molekul asam hialuronat dan yang utama adalah tidak adanya cairan bebas.7 Namun pada saat

tertentu, kondisi yanga abnormal dapat menyebabkan terjadinya edema. Factor-faktor yang

menyebabkan terjadinya pitting edema adalah :

- Kenaikan tekanan kapiler

- Penurunan tekanan kolaid osmotik plasma

- Kenaikan tekanan koloid osmotic jaringan

- Kenaikan permeabilitas kapiler.

22

Bila salah satu dari keempat factor ini terjadi, maka banyak sekali cairan ekstraselular yang akan

didistribusikan ke ruang interstitial. Oleh sebab itu, volume ekstraseluler diatur secara bersama

dengan pengaturan volume darah. Maka, untuk menghindari terjadinya edema diperlukan kerja

sama dari berbagai alat dan fungsi ginjal dengan baik, agar penyalurannya dapat dengan normal.7

Kesimpulan

Dari hasil pembahasam sebelumnya dapat di ketahui bahwa ginjal memiliki fungsi dan juga ada

proses-proses yang terjadi di ginjal yaitu proses filtrasi, reabsorpsi dan juga sekresi. Ketiga

proses ini terjadi pada korteks dan medulla ginja. Jadi hipotesis diterima, bahwa seorang bapak

yang datang dengan keluhan bengkak yang dirasakan semakin parah dan perutnya yang mulai

membuncit dikarenkan ia menderita ketidakseimbangan cairan yang terdapat pada ginjal yang

sehingg ia menderita pitting oedem dan asites.

Daftar pustaka

1. Snell RS. Anatomi klinik. Edisi 6. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2006.

2. Kasim YI. Buku ajar traktus urogenitalis. Jakarta: Bagian Anatomi FK Ukrida; 2012.

3. www.gambaranatomitraktusurogenital.com , diunduh pada Minggu, 23 September 2012.

4. Sumadikarya IK, Rumiati F, Kasim YI, Kusumahastuti, Sutardhio H, Sumbayak EM. Traktus

urogenitalis. Jakarta: FK Ukrida; 2012.

5. Janquiera LC, Carneioro J. Histologi dasar. Edisi 10. Jakarta: Penerbit buku kedokteran

EGC; 2007.

6. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 2. Jakarta: Penerbit buku kedokteran

EGC; 2001.

7. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit buku kedokteran

EGC;2006.

23

24