BAB 1 PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG Tumor Wilms 'adalah bentuk paling umum dari kanker ginjal pada anak-anak. Hal ini juga disebut nephroblastoma. "Nephro" berarti ginjal, dan "blastoma" adalah tumor yang terbuat dari jaringan embrio yang belum sepenuhnya dikembangkan. Tumor Wilms 'dinamai setelah seorang ahli bedah Jerman, Max Wilms, yang menerbitkan tinjauan komprehensif pertama penyakit ini pada tahun 1899. Ginjal, seperti semua organ tubuh berkembang saat bayi masih dalam

kandungan. Wilms tumor muncul ketika kesalahan terjadi dalam sel ginjal tunggal embrio atau belum matang Daripada mengalikan normal menjadi sel ginjal matang. Perubahan ini menyebabkan multiplikasi sel-sel baru yang tumbuh di luar kendali, akhirnya menghasilkan massa yang disebut Wilms tumor. Biasanya, tumor Wilms muncul dalam satu ginjal, tapi kadang-kadang dapat terjadi pada kedua ginjal (bilateral). Suatu tumor Wilms dapat tumbuh tanpa terdeteksi sampai menjadi cukup besar. Namun, kebanyakan ditemukan sebelum mereka telah menyebar ke bagian lain dari tubuh.

TUJUAN Belajar mandiri pada blok Urogenital 2 ini mendiskusikan tentang seorang pasien anak laki-laki yang berumur 5 , teraba massa intra abdominal di bawah arcus costae. Pada PBL 1, kami telah mendiskusikan bersama-sama tentang sasaran pembelajaran kami yaitu anamnesis, pemeriksaan penunjang dan fisik. Selain itu, working diagnosis diferensial diagnosis, etiologi, epidemiologi, patogenesis, penatalaksanaan. Juga komplikasi serta pencegahan dan akhir sekali prognosis. Diharap dengan hasil belajar mandiri saya ini dapat menambahkan lagi ilmu-ilmu saya berkenaan dengan blok 20 ini.

1

BAB 2 ISI ANAMNESIS Pada anamnesis, dilakukan secara aloanamnesis yaitu wawancara dokter dengan ibu atau bapa memandangkan pasien yang datang adalah anak yang berumur 5 tahun.1-3 Pada pasien yang dicurigai tumor Wilms, mereka datang ke dokter dengan keluhankeluhan yang biasanya seperti dibawah: Adanya massa dalam perut yang sebagian besar diketahui pertama kali oleh orang tua atau keluarga. Kadang disertai keluhan nyeri perut BAK merah Penurunan berat badan Tidak nafsu makan Mual, muntah Lesu, pucat dan demam.

Perlu ditanyakan juga kepada ibu bapa pasien apakah ada keluarga yang menderita wilms tumor, penyakit yang menyertai, riwayat keluarga untuk kanker, kelainan kongenital, tumor jinak.

PEMERIKSAAN FISIK Ditemukan tumor dalam perut ( tumor abdomen) Pemeriksaan pada ginjal Dalam keadaan normal ginjal tidak dapat diraba kecuali pada neonates. Ginjal yang membesar dapat diraba dengan cara ballotement yang juga dipergunakan untuk organ atau massa lain yang terletak retroperitoneal. Caranya ialah dengan meletakkan tangan kiri pemeriksa di bagian posterior tubuh pasien sedemikian sehingga jari telunjuk berada di angulus kostovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekan organ atau massa kearah atas. Sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan

2

merasakan organ atau massa tersebut menyentuh, kemudian jatuh kembali, bila letaknya retroperitoneal.2,3 Pemeriksaan massa intraabdominal Dalam melakukan palpasi massa intraabdominal, di samping ukuran serta letak massa tersebut, harus pula diperinci konsistensi, tepi atau konfigurasi, permukaan, pulsasi, fluktuasi, nyeri tekan, mobilitas serta hubungannya dengan alat sekitarnya. Apabila massa intraabdominal tersebut dicurigai suatu keganasan, maka palpasi harus dilakukan dengan sangat hati-hati. Deteksi massa intraabdominal sukar dilakukan bila terdapat asites yang banyak. Tumor Wilms adalah massa intraabdominal. Biasanya konsistensinya keras, unilateral, permukaannya rata dan tidak melewati garis tengah. Massa yang teraba di kuadran kanan atas mungkin disebabkan oleh kolesistitis, atau kandung empedu yang hidrops secara akut. Duplikasi usus atau kandung kencing juga teraba sebagai massa intraabdominal.2,3

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi

USG Ultrasound imaging, juga disebut ultrasound scanning atau sonografi , melibatkan mengekspos bagian tubuh ke frekuensi gelombang suara tinggi untuk menghasilkan gambar bagian dalam tubuh. ujian USG tidak menggunakan radiasi pengion (seperti yang digunakan dalam x-ray ). Karena gambar USG ditangkap secara real-time, mereka dapat menunjukkan struktur dan pergerakan organ tubuh, serta darah mengalir melalui pembuluh darah. USG digunakan untuk membantu dokter mengevaluasi gejala seperti sakit, pembengkakan dan infeksi. Pada penderita tumor wilms, apabila di lakukan pemekriksaan USG ini, terdapat massa retropreritoneal sebelah atas.3,5

3

IVP Sebuah Intravenous pyelogram (IVP) adalah pemeriksaan x-ray dari ginjal, ureter, dan kandung kemih. Sebuah studi IVP menggunakan bahan kontras untuk meningkatkan citra xray. Bahan kontras disuntikkan ke dalam sistem pasien, dan kemajuan melalui saluran kemih ini kemudian direkam pada serangkaian gambar yang diambil dengan cepat. Dengan pemeriksaan ini memungkinkan ahli radiologi untuk mengkaji anatomi dan fungsi ginjal dan saluran kemih. Pemeriksaan IVP dapat memungkinkan untuk mendeteksi masalah dalam saluran kemih akibat dari batu ginjal, pembesaran prostat, luka dalam setelah kecelakaan atau trauma, tumor di ginjal, ureter, atau kandung kemih, dan perubahan lainnya. Pada pasien yang menderita tumor wilms, pada pemeriksaan ini menunjukkan adanya distorsi sistem pelviokalises, mungkin nonvisualized.5

Laboratorium Evaluasi laboratorik untuk penderita tumor Wilms meliputi pemeriksaan darah lengkap, termasuk jumlah trombosit, fungsi hepar, fungsi ginjal dan urinalisis. Bila terdapat keraguan diagnosa terhadap neuroblastoma, diperiksa pula kadar asam vanilil mandelat urin dan biopsi sumsum tulang. Pada pasien tumor Wilms, ditemukan seperti berikut: LED meningkat Pada urinalisis dapat ditemukan gross hematuria atau mikroskopik hematuria Pada darah tepi dapat ditemukan anemia Terjadi peningkatan pada alfa feto protein.

Histopatologik Gambaran makroskopik Dengan pemeriksaan secara makroskopik, biasanya ditemukan massa yang solid, ada gambaran lobulus (lobulated appereance), tetapi lunak. Selain itu massa tumor juga bersifat friable (mudah hancur), permukaan ginjal yang irreguler, dan terdapat pseudokapsul. Massa biasanya memenuhi sebagian besar ginjal. Pada beberapa sediaan bentuk kista mungkin tampak jelas, dalam hal ini harus didiagnosis banding dengan Cystic Partially Differentiated Nephroblastoma (CPDN) dan Cystic Nephroma (CN), dimana pada CPDN

4

bentuk kista tidak melewati dengan bebas batas luar organ ginjal, tetapi terbatas pada parenkim ginjal, dan kista ini membuat ginjal tampak hanya terdiri dari septa-septa yang tipis. Bentuk kista pada tumor Wilms biasanya dapat dijumpai pada tumor yang berukuran sangat besar. Diameter dari tumor dapat mencapai lebih dari 10 cm. Tumor semula tumbuh pada substansi ginjal, kemudian dengan kapsul terus bertumbuh ke jaringan sekitar terutama pada jaringan lemak disekitar ginjal (perinephric fat). Selain itu juga tumor dapat tumbuh di dalam vena ginjal dan dapat menyebar ke vena cava inferior tapi jarang menyerang sistem kaliks atau ureter.3 Gambaran mikroskopik Dapat terlihat sel-sel blastemal berukuran kecil (yang tidak berdiferensiasi) dimana membentuk suatu agregat yang cukup besar atau terkumpul dalam suatu alur anastomose. Inti berbentuk bulat sampai oval, hiperkromatik, dan memiliki nukleoli yang kecil. Sel primitif tubulus, struktur glomeruloid, dan epitel dengan tipe yang sangat bervariasi mungkin dapat ditemukan. Selain itu dapat dilihat elemen-elemen dari striae serat-serat otot yang berdiferensiasi baik sampai tidak berdiferensiasi. Elemen mesenkimal lain yang dapat dijumpai adalah jaringan fibrous, lemak, kartilago dan tulang. Sitoplasma biasanya sangat sedikit tetapi kadang menunjukkan gambaran onkositoid.1,2,4

GEJALA KLINIK Tumor dalam perut (tumor abdomen) merupakan gejala tumor Wilms yang paling sering (75-90%), yang sebagian besar diketahui pertama kali oleh orang tua atau keluarga penderita. Kadang-kadang ditemukan secara kebetulan oleh seorang dokter pada saat melakukan pemeriksaan fisik. Tumor Wilms dapat membesar sangat cepat, yang dalam beberapa keadaan disebabkan karena terjadinya perdarahan. Hematuri (makroskopis) terdapat pada sekitar 25% kasus, akibat infiltrasi tumor ke dalam sistem kaliks. Hipertensi ditemukan pada sekitar 60% kasus, diduga karena penekanan tumor atau hematom pada pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai darah ke ginjal, sehingga terjadi iskemi jaringan yang akan merangsang pelepasan renin, atau tumor sendiri mengeluarkan renin. Gejala lain berupa anemia, penurunan berat badan, infeksi saluran kencing, demam, malaise dan anoreksia. Pada beberapa penderita dapat ditemukan nyeri perut yang bersifat kolik, akibat adanya gumpalan darah dalam saluran kencing. Tumor 5

Wilms tidak jarang dijumpai bersama kelainan kongenital lainnya, seperti aniridia, hemihipertrofi, anomali saluran kemih atau genitalia dan retardasi mental.1-3

Tanda dan gejala tumor Wilms Tanda-tanda paling umum dan gejala tumor Wilms 'meliputi:

Sebuah benjolan atau massa di perut seorang anak dinyatakan juga Sakit perut Darah dalam urin Tekanan darah tinggi Demam Diare Berat badan Infeksi urogenital Anemia Sesak napas Perasaan umum menjadi lelah dan tidak sehat Mual dan muntah (ini jarang)

WORKING DIAGNOSIS Diagnosis tumor Wilms berdasarkan atas : Gejala klinik Pemeriksaan radiologi (IVP dan USG), laboratorium LDH Dipastikan dengan pemeriksaan histopatologik jaringan tumor

Dengan pemeriksaan IVP tampak distorsi sistem pielokalises (perubahan bentuk sistem pielokalises) dan sekaligus pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui fungsi ginjal. USG merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat membedakan tumor solid dengan tumor yang

6

mengandung cairan. Dengan pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal. Hasil pemeriksaan laboratorium yang penting yang menunjang untuk tumor Wilms adalah kadar lactic dehydrogenase (LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal.1,3

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

Rhabdomyosarcoma Rhabdomyosarcoma (RMS atau 'rhabdo') adalah tumor terdiri dari sel-sel otot kanker disebut rhabdomyoblasts. Di Amerika Serikat, sekitar 350 kasus baru didiagnosa setiap tahun pada anak kurang dari 15 tahun. Hampir dua pertiga kasus RMS berkembang pada anak-anak di bawah usia 10. Kejadian puncak pada kelompok umur 1-5. Merupakan tumor ganas yang teraba sebagai suatu massa yang tidak bias digerakkan dari dasar, terletak retroperitoneal di pelvis, kandung kemih atau vagina.1,6 RMS mungkin timbul dalam setiap otot dalam tubuh, tetapi tempat yang paling umum untuk tumor ini adalah: Berdekatan dengan dasar tengkorak (parameningeal) Sekitar mata (orbit) Situs lainnya di kepala dan leher, seperti hidung dan tenggorokan (nasopharngeal) Lengan dan kaki (ekstremitas) Sistem kemih dan organ reproduksi seksual (GU, atau Genitourinary: meliputi kandung kemih, vagina, prostat dan situs paratesticular) Pada anak-anak, ada dua subtipe utama RMS berdasarkan cara sel-sel tumor lihat di bawah mikroskop (patologi). rhabdomyosarcoma embrional (ERMS) adalah jenis yang paling umum.

ERMS cenderung terjadi pada anak-anak muda. situs umum meliputi daerah sekitar mata yang dikenal sebagai orbit, sekitar kepala dan leher, dan sistem genitourinari.

ERMS sering terjadi pada organ berongga yang berjajar dengan mukosa, seperti saluran hidung, vagina dan kandung kemih, dan muncul sebagai massa anggur seperti 7

di permukaan. Tumor memiliki ini "botryoid" (seperti anggur) histologi adalah subtipe dari RMS embrional. Alveolar rhabdomyosarcoma (ARMS) membuat naik sekitar 25-40% dari RMS. Tipe ini lebih sering ditemukan pada remaja dan sering terjadi pada lengan dan kaki. Gejala-gejala Paling sering rhabdomyosarcoma menyajikan sebagai massa, namun tanda dan gejala tergantung pada lokasi tumor primer.

Tumor kemih dapat mengakibatkan darah dalam urin, kesulitan buang air kecil atau perdarahan dari vagina.Mereka juga dapat menyebabkan massa sebelah testis di skrotum, atau di vagina.

Parameningeal tumor (tumor berdekatan dengan dasar tengkorak) dapat menyebabkan asimetri wajah, kesulitan bernapas melalui atau drainase dari satu lubang hidung, debit telinga, sakit kepala atau nyeri wajah. Pembengkakan di sekitar mata adalah umum dengan tumor dari orbit.

Ekstremitas (lengan dan kaki) sering hadir sebagai lesi, perusahaan cepat memperbesar tumor.

Non-hodgkin Lymphoma Limfoma abdomen dapat timbul dari kelenjar getah bening di hati, limpa dan usus. Apabila timbul di hati atau limpa akan menyebabkan hepatomegali atau splenomegali atau keduanya. Tetapi bila timbulnya di usus, maka massa tumor dapat menyebabkan obstruksi usus atau sebagai leading point untuk terjadinya intususepsi. Gejala yang dapat timbul ialah nyeri disertai pembengkakan perut dan perubahan kebiasaan buang air besar serta gejala obstruksi usus serta mual dan muntah. Perdarahan saluran cerna jarang terjadi apalagi perforasi usus. Biasanya pasien dengan gejala seperti tersebut di atas datang pada ahli bedah. Pemeriksaan radiologik yang diperlukan ialah barium meal terutama bila obstruksinya parsial. Dapat pula dilakukan pemeriksaan USG usus.7

8

Limfoma non-Hodgkin dapat menyebabkan berbagai gejala. Gejala tergantung pada apa daerah tubuh yang terkena kanker dan bagaimana kanker cepat berkembang. Gejala mungkin termasuk:

Keringat malam (merendam seprei dan piyama meskipun suhu ruangan tidak terlalu panas)

Demam dan menggigil yang datang dan pergi Parah gatal yang tidak dapat dijelaskan Pembengkakan kelenjar getah bening dalam, leher, selangkangan ketiak, atau daerah lain

kehilangan berat badan tanpa sengaja, dan hilangnya nafsu makan Batuk atau sesak nafas dapat terjadi jika kanker mempengaruhi kelenjar timus atau

kelenjar getah bening di dada, yang mungkin memberikan tekanan pada pipa udara (trakea) atau saluran udara lainnya. Beberapa pasien mungkin mengalami nyeri perut atau pembengkakan, yang dapat menyebabkan hilangnya nafsu makan, sembelit, mual, dan muntah. Jika kanker mempengaruhi sel-sel di otak, orang tersebut mungkin mengalami sakit kepala, konsentrasi masalah, perubahan kepribadian, atau kejang.

Neuroblastoma Diagnosis dini tumor ini sulit. Sebagian besar datang dalam stadium lanjut sehingga diagnosis lebih mudah ditegakkan tetapi angka kematiannya tinggi.

Tumor ini paling banyak berasal dari kelenjar adrenal dan gejala yang ditimbulkan merupakan akibat dilepaskannya metabolit katekolamin secara berlebihan yaitu berupa: Hipertensi kemerahan (flushing) keringat yang berlebihan demam

9

Bila tumor telah membesar menyebabkan perasaan tidak nyaman dan penuh dalam perut disertai penurunan berat badan sampai failure to thrive. Ditemukannya benjolan-benjolan subkutis terutama di daerah kepala atau proptosis dan ekimosis periorbita, merupakan gambaran penyakit yang lanjut atau metastasis.6 Kadar vanillyl mandelic acid (VMA) ialah suatu derivat katekolamin biasanya meningkat dan dapat ditemukan dalam urin penderita. Pemeriksaan foto polos abdomen tidak jarang dapat ditemukan tanda-tanda perkapuran dalam massa tumor dan pada pielografi intravena biasanya sistem pelviokalises masih baik hanya letaknya berubah. Pemeriksaan USG dan CT scan dapat lebih mengetahui perluasan tumor dan metastasis. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis tumor, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan imunohistokimia seperti neurofilament, synaptophysin dan neuron specific enolase (NSE) Pada stadium lanjut dapat ditemukan kelompok-kelompok metastasis neuroblastoma dalam sumsum tulang.5 Pada pemeriksaan fisik massa intraabdominal juga mempunyai konsistensi keras, tetapi tidak sekeras tumor Wilms. Permukaannya nodular dan tidak teratur serta seringkali melewati garis tengah.2 . Teratoma Tumor yang berasal dari sel germinativum ini dapat timbul di manamana. Tumor yang asalnya dari rongga abdomen hanya sekitar 1-2% dan biasanya letaknya retroperitoneal. Kira-kira 29% teratoma berasal dari ovarium. Teratoma retroperitoneal harus dibedakan dengan tumor Wilms, neuroblastoma atau rhabdomiosarkoma. Selain ditemukan massa tumor dalam abdomen yang biasanya cukup besar, untuk teratoma matur, pada pemeriksaan foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran gigi, tulang dan lain-lain. Pada teratoma gaster tampak massa di abdomen yang menimbulkan distensi abdomen dan dapat dipalpasi. Kelainan lain yang sering menyertai adalah kelahiran prematur, distosia dan distres napas pada bayi baru lahir. Tumor ini selalu ditunjukkan dengan perdarahan di saluran makan bagian atas, tetapi adanya perdarahan tersebut pada neonatus, belum tentu merupakan suatu teratoma gaster.1

10

Pada foto polos abdomen mungkin normal atau menunjukkan massa padat pada jaringan lunak ataupun kalsifikasi. Pada foto kontras, menunjukkan adanya deformitas dan displacement dari lambung, usus halus dan kolon oleh massa. Distres napas akibat penekanan pada trakea dan paru sering didapatkan pada teratoma thimus. Hepatoblastoma Tumor hati pada anak dapat bersifat jinak maupun ganas (kanker), dan bisa primer atau merupakan metastase dari organ lain. Tumor hati primer jarang pada anak, terdapat lebih kurang 3% dari seluruh tumor pada anak. Kira-kira 50-60% dari tumor hati pada anak merupakan keganasan dan lebih dari 65% diantaranya adalah hepatoblastoma. Tumor ganas lainnya yang juga sering di dapatkan pada anak adalah karsinoma hepatoseluler.3 Patofisiologi Penyebab tumor hati masih belum jelas. Tumor yang ditemukan sejak lahir umumnya jinak, diantaranya adalah hamartoma, hemangioma, dan hemangioendotelioma. Ada 2 jenis tumor ganas yang sering didapatkan pada anak yaitu hepatoblastoma dan karsinoma hepatoseluler. Hepatoblastoma banyak ditemukan di bawah 3 tahun dan dikaitkan dengan kelainan genetik yaitu hilangnya heterosigositas pada kromosom 11p15 yang berakibat gangguan pada gen supresi tumor. Hepatoblastoma juga biasa berhubungan dengan adanya sindroma Beckwith-Weidemann dimana terjadi gangguan pada gen insulin-like growth factorII dengan manisfestasi klinis exophthalmos, gigantism, macroglossia, microcephaly, dan viceromegaly. Karsinoma hepatoseluler pada anak dapat ditemukan sejak lahir hingga usia 19 tahun, biasanya berkaitan dengan infeksi hepatitis B ataupun C, tirosinemia herediter tipe kronis, penyakit glycogen storage, defisiensi 1-antitripsin, dan sirosis bilier.2 Gejala klinis Gejala klinis tumor hati pada anak sangat bervariasi dan berbeda pada setiap penderita karena bergantung pada ukuran dan jenis tumor, kadang gejala juga diakibatkan metastase tumor. Beberapa gejala yang sering didapatkan diantaranya : Masa abdomen yang besar, atau pembesaran perut Nyeri perut kanan Nafsu makan menurun, penurunan berat badan Muntah 11

Ikterus Panas Gatal-gatal pada kulit Anemia Nyeri punggung akibat penekanan tumor

Dapat juga terjadi krisis akut abdominal disertai pecahnya tumor dan hemoperitonium (biasanya pada karsinoma hepatoseluler).6 Diagnosis Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap, beberapa pemeriksaan penunjang juga diperlukan dalam menegakkan diagnosis tumor hati pada anak dan metastasenya, meliputi :

Laboratorium : darah lengkap, kimia darah, tes fungsi hati dan ginjal, serologi hepatitis B dan C ; -fetoprotein/AFP (juga untuk monitoring terapi)

Biopsi hati untuk pemeriksaan histopatologi Radiologi : Foto polos dada, USG/USG Doppler, CT-scan/MRI

Selain menentukan diagnosa tumor hati perlu juga dilakukan penentuan stadium dari tumor tersebut terutama pada tipe ganas. Penentuan stadium sangat berguna dalam pengobatan dan mengetahui prognosisnya. Ada beberapa metode penentuan stadium tumor hati pada anak, salah satunya sebagai berikut : Stadium I Stadium II : tumor dapat diangkat lengkap dengan pembedahan : tumor dapat diangkat dengan pembedahan tapi masih meninggalkan sedikit sisa Stadium III : tumor tidak dapat diangkat secara lengkap dengan pembedahan dan didapatkan penyebaran pada kelenjar getah bening disekitarnya Stadium IV : tumor telah menyebar ke organ tubuh lain

12

Kambuhan

: tumor muncul lagi setelah pengobatan baik dihati maupun organ lain

ETIOLOGI Penyebab semua tumor Wilms tidak diketahui. Namun, beberapa dari tumor ini muncul akibat dari perubahan dalam satu atau lebih dari beberapa gen. Pada kebanyakan kasus, perubahan genetik hanya terjadi pada sel-sel ginjal dan tidak pada sel tubuh lainnya. Namun, dalam beberapa kasus, bagian tubuh lain juga terpengaruh. Beberapa pasien dengan tumor Wilms dilahirkan dengan anomali kongenital tertentu, termasuk tidak adanya iris mata (aniridia) atau kelainan pada saluran kemih. Meskipun jarang, tumor Wilms kadangkadang berjalan dalam keluarga, yang selanjutnya mendukung koneksi genetik.

Tumor Wilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat tidak adanya stimulasi yang normal dari duktus metanefron untuk menghasilkan tubuli dan glomeruli yang berdiferensiasi baik. Perkembangan blastema renalis untuk membentuk struktur ginjal terjadi pada umur kehamilan 8-34 minggu. Sehinga diperkirakan bahwa kemampuan blastema primitif untuk merintis jalan ke arah pembentukan tumor Wilms, apakah sebagai mutasi germinal atau somatik, itu terjadi pada usia kehamilan 8-34 minggu. Sekitar 1,5% penderita mempunyai saudara atau anggota keluarga lain yang juga menderita tumor Wilms. Hampir semua kasus unilateral tidak bersifat keturunan yang berbeda dengan kasus tumor bilateral. Sekitar 7-10% kasus Tumor Wilms diturunkan secara autosomal dominan. Mekanisme genetik yang berkaitan dengan penyakit ini, belum sepenuhnya diketahui. Pada penderita sindrom WAGR (tumor Wilms, aniridia, malformasi genital dan retadasi mental) memperlihatkan adanya delesi sitogenetik pada kromosom 11, daerah p13. Pada beberapa penderita, ditemukan gen WT1 pada lengan pendek kromosom 11, daerah p13. Gen WT1 secara spesifik berekspresi di ginjal dan dikenal sebagai faktor transkripsi yang diduga bertanggung jawab untuk berkembangnya tumor Wilms.1,4,7

13

EPIDEMIOLOGI Nefroblastoma, terutama merupakan kanker kanak-kanak, batita (bawah tiga tahun) dan balita (bawah lima tahun). Tiga dari antara empat, terjadi di bawah usia lima tahun. Muncul sama seringnya baik pada anak laki maupun perempuan. Pada lima persen kasus, muncul di dua sisi. Pada kasus ini, tumor sering bersifat keturunan dan terkadang disertai dengan kelainan bawaan pada mata, saluran kemih, organ kelamin atau gangguan pertumbuhan. Insiden tumor Wilms adalah mendekati 8 kasus per 1 juta anak-anak bawah 15 tahun. Biasanya terjadi pada anak yang berumur 2 hingga 5 tahun. Tumor Wilms merupakan tumor ganas abdominal yang kedua paling sering di kalangan anak-anak dan terjadi hampir 6% dalam keseluruhan kanker pada anak-anak.3,4

PATOGENESIS Ketika bayi yang belum lahir adalah berkembang, ginjal terbentuk dari sel-sel primitif. Seiring waktu, sel-sel ini menjadi lebih khusus. Sel-sel matang dan mengorganisir ke dalam struktur ginjal normal. Kadang-kadang, gumpalan sel-sel tetap dalam bentuk asli mereka, primitif. Jika sel-sel mulai berkembang biak setelah lahir, mereka akhirnya bisa membentuk suatu massa besar sel abnormal. Hal ini dikenal sebagai tumor Wilms.

Tumor Wilms adalah jenis tumor ganas. Ini berarti bahwa hal itu terdiri dari sel-sel yang secara signifikan dewasa dan abnormal. Sel-sel ini juga mampu menyerang struktur terdekat di dalam ginjal dan bepergian keluar dari ginjal ke dalam struktur lain. sel-sel ganas bahkan dapat melakukan perjalanan melalui tubuh untuk menyerang sistem organ lain, paling sering paru-paru dan otak. Fitur-fitur ini tumor Wilms membuatnya jenis kanker yang, tanpa pengobatan, akhirnya akan menyebabkan kematian Tumor ini tumbuh ekspansif, cukup cepat, mendesak lingkungannya, sehinnga terjadi pseudo-kapsula. Kapsula itu tidak bebas tumor, karena tumornya juga infiltratif. Tumor Wilms tersusun dari jaringan blastema metanefrik primitif. Disamping itu tumor ini sering mengandung jaringan yang tidak biasanya terdapat pada metanefron normal, misalnya jaringan tulang, tulang rawan dan epitel skuamous. Gambaran histologik yang 14

sangat beragam merupakan suatu ciri dari tumor Wilms. Apabila ditemukan ketiga unsur tersebut dalam satu tumor, disebut berpola trifasik, bila hanya dua unsur disebut bifasik, sedangkan yang hanya terdiri dari satu unsur disebut monfasik (monomorf). Gambaran klasik tumor Wilms bersifat trifasik, termasuk sel epitel blastema dan stroma. Berdasarkan korelasi histologis dan klinis, gambaran histopatologik tumor Wilms dapat dikelompokkan dalam tiga kelompok, yaitu tumor risiko rendah (favourable), tumor risiko sedang dan tumor risiko tinggi (unfavourable).1

Staging tumor Wilms Setelah melakukan diagnosis tumor Wilms, dokter perlu menilai bagaimana lanjutan tumor, termasuk seberapa besar itu, seberapa jauh ia telah menyebar, dan apakah telah menyerang jaringan lain. Hal ini disebut "pementasan" tumor. Staging memungkinkan tim perawatan kanker mengidentifikasi pendekatan pengobatan terbaik menggunakan kombinasi kemoterapi, pembedahan dan terapi radiasi juga. Akan memberikan informasi tentang prospek untuk menyembuhkan. Sistem staging yang digunakan untuk menggambarkan tingkat penyebaran tumor Wilms dikembangkan oleh National Wilms Tumor Study Group (NWTS). Sistem NWTS menggambarkan tahap-tahap tumor Wilms menggunakan angka Romawi I sampai V (1 sampai 5).7

Tahap I Tumor ini hanya dalam ginjal, dan telah dihapus sepenuhnya oleh operasi. Kanker tidak tumbuh menjadi pembuluh darah sebelah ginjal. Lapisan jaringan (kapsul) yang mengelilingi kanker tidak rusak selama operasi. Sekitar 40% dari semua tumor Wilms adalah tahap I.

Tahap II Kanker tumbuh di luar ginjal, tapi benar-benar diangkat melalui pembedahan tanpa adanya kanker jelas tertinggal. Satu atau lebih dari fitur berikut mungkin hadir: 15

Kanker melampaui ginjal ke dalam jaringan lemak di dekatnya, tetapi telah dihapus sepenuhnya. Kanker diperluas ke pembuluh darah dekat ginjal tetapi telah dihapus. Kanker "tumpah" ke daerah di sebelah ginjal selama operasi. Sekitar 20% dari semua tumor Wilms adalah tahap II.

Tahap III Tahap ini mengacu pada tumor Wilms yang belum sepenuhnya dihapus. Kanker yang tersisa setelah operasi terbatas pada perut. Satu atau lebih dari fitur berikut mungkin hadir: Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di perut atau panggul, tetapi tidak lebih kelenjar getah bening jauh, seperti yang di dalam dada. Sel-sel kanker yang hadir di tepi jaringan dihilangkan dengan operasi, menunjukkan bahwa beberapa kanker masih tersisa setelah operasi. Kanker "tumpah" kedalam rongga perut sebelum atau selama operasi, dan tidak terbatas pada daerah sebelah ginjal. Kanker menyerang struktur vital di dekatnya, dan ahli bedah tidak bisa menghapus sepenuhnya. Simpanan tumor (implan tumor) yang ditemukan di sepanjang lapisan rongga perut Sekitar 20% dari semua tumor Wilms adalah tahap III.

Tahap IV Kanker telah menyebar melalui aliran darah ke organ lain jauh dari ginjal, seperti paru-paru, hati, atau tulang, atau kelenjar getah bening. Sekitar 10% dari semua tumor Wilms adalah stadium IV.

Tahap V Tumor berada di kedua ginjal pada saat diagnosis. Sekitar 5% dari semua tumor Wilms adalah tahap V. 16

Sebagian besar waktu Tahap V tumor adalah tumor yang telah berkembang dari primitif, jaringan abnormal pada kedua ginjal dan tidak mewakili menyebar dari satu ginjal ke yang lain. Pengobatan ini didasarkan pada ginjal dengan tahap yang lebih maju setelah operasi.

PENATALAKSANAAN Pengobatan Tumor Wilms Operasi Pembedahan adalah pengobatan umum untuk semua tahap dari tumor Wilms. Sebuah onkologi bedah adalah seorang dokter yang mengkhususkan diri dalam mengobati kanker menggunakan operasi. Jenis operasi yang digunakan meliputi: Radikal nephrectomy. Sebuah nephrectomy radikal adalah penghapusan seluruh ginjal dan beberapa jaringan di sekitarnya dan kelenjar getah bening di dekatnya (disebut diseksi kelenjar getah bening). Nephrectomy parsial. Sebuah nephrectomy parsial adalah pengangkatan tumor dan beberapa ginjal sekitarnya, meninggalkan sebanyak mungkin ginjal. Ketika satu ginjal diangkat, ginjal lain mengambil alih pekerjaan penuh menyaring limbah dari tubuh. Sebuah nephrectomy parsial dilakukan bila ginjal lainnya rusak, juga mengandung tumor, atau sudah dihapus; dialisis, proses penyaringan mekanik, juga dapat digunakan jika hal ini tidak mungkin.6

Pengobatan untuk tumor Wilms hampir selalu dimulai dengan operasi untuk menghapus atau memperkecil ukuran dari tumor ginjal. Kecuali pada pasien yang memiliki tumor di kedua ginjal, operasi ini biasanya akan membutuhkan penghapusan lengkap ginjal yang terkena. Selama operasi, kelenjar getah bening di sekitarnya, daerah sekitar ginjal, dan seluruh perut juga akan diperiksa. Sementara tumor dapat menyebar ke daerah-daerah sekitarnya, itu kurang kemungkinan untuk melakukannya dibandingkan dengan jenis lain kanker. Dalam kasus-kasus dimana tumor mempengaruhi kedua ginjal, ahli bedah akan mencoba untuk melestarikan ginjal dengan tumor yang lebih kecil dengan menghapus hanya sebagian dari ginjal, jika mungkin. Tambahan biopsi daerah ini dapat dilakukan untuk melihat apakah kanker telah menyebar. Langkah-langkah perawatan berikutnya tergantung 17

pada apakah / dimana kanker telah menyebar. Sampel dari tumor juga diperiksa di bawah mikroskop untuk menentukan karakteristik tertentu dari sel-sel yang membentuk tumor. Informasi tentang jenis sel tumor dan penyebaran tumor digunakan untuk menentukan jenis pengobatan terbaik untuk pasien tertentu. Pengobatan biasanya merupakan kombinasi dari pembedahan, obat yang digunakan untuk membunuh sel-sel kanker (kemoterapi), dan x sinar atau sinar energi tinggi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker (terapi radiasi). Terapi ini disebut terapi ajuvan, dan jenis terapi kombinasi telah menunjukkan secara substansial memperbaiki hasil pada pasien dengan tumor Wilms. Telah lama diketahui bahwa tumor Wilms menanggapi terapi radiasi. Demikian juga, beberapa jenis kemoterapi telah ditemukan untuk menjadi efektif dalam mengobati tumor Wilms. Obat ini efektif termasuk dactinomycin, doxorubicin, vincristine, dan cyclophosphamide. Dalam kasus yang jarang, transplantasi sumsum tulang dapat digunakan. The National Wilms 'Tumor Study Group telah mengembangkan sistem pementasan untuk menggambarkan Wilms' tumor. Semua tahap berasumsi bahwa operasi pengangkatan tumor telah terjadi. Tahap I melibatkan "menguntungkan" sel tumor Wilms 'dan biasanya diobati dengan kemoterapi kombinasi berhasil melibatkan dactinomycin dan vincristine dan tanpa terapi radiasi perut. Tahap II yang melibatkan tumor histologi menguntungkan (karakteristik sel) biasanya diobati dengan terapi yang sama sebagai Tahap I. Tahap III dengan tumor histologi menguntungkan biasanya diobati dengan kemoterapi kombinasi dengan doxorubicin, dactinomycin, dan vincristine bersama dengan terapi radiasi pada perut. Stadium IV penyakit dengan histologi menguntungkan umumnya diobati dengan kemoterapi kombinasi dengan dactinomycin, doxorubicin, dan vincristine. Pasien ini biasanya menerima terapi radiasi perut dan terapi radiasi paru-paru jika tumor telah menyebar ke paru-paru. Dalam kasus Tahap II melalui tumor IV dengan sel yang tidak menguntungkan, atau anaplastik,, maka kombinasi kemoterapi-yang disebutkan sebelumnya digunakan bersama dengan obat siklofosfamid. Pasien-pasien juga menerima terapi radiasi paru jika tumor telah menyebar ke paru-paru. Tipe lain dari sel tumor dapat hadir dalam Tahap I sampai IV. Jenis sel yang disebut sel sarkoma jelas ginjal. Jika jenis sel hadir, maka pasien menerima terapi kombinasi dengan vincristine, doxorubicin, dan dactinomycin. Semua pasien menerima terapi radiasi perut dan terapi radiasi paru-paru jika tumor telah menyebar ke paru-paru.4,6

18

PENCEGAHAN Tidak ada cara yang diketahui untuk mencegah Wilms tumor, walaupun hal tersebut penting bahwa anak-anak dengan cacat lahir yang berhubungan dengan Wilms tumor dimonitor dengan baik. Usaha pencegahan kanker dan terapi mental Pencegahan Secara Umum Cara pencegahan umum kanker adalah mengurangi paparan terhadap bahan karsinogen, misalnya: Tidak merokok Menghindari makanan tinggi lemak Menambah makanan tinggi serat seperti sayuran dan buah Hidup akif fisik Mengupayakan berat badan yang ideal Hidup dengan pola sehat.

Pencegahan juga dapat dilakukan dengan penapisan atau screening terhadap kemungkinan terkena kanker. Tes penapisan kanker ini dimaksudkan untuk mengetahui kemungkinan terjadinya kanker sehingga dapat menurunkan jumlah kematian akibat kanker karena jika kanker ditemukan pada stadium sangat dini, dimana kanker belum menyebar lebih jauh, biasanya kanker tersebut dapat diobati dan memberikan hasil yang optimal.6

Terapi Mental Beberapa hal yang dapat dilakukan dalam hal terapi mental untuk penderita kanker adalah: Mengelola stress Menyadari adanya stress Dukungan moral pada pasien kanker Tetap aktif dan bergembira Berempati (mamahami beratnya beban mental yang dialami penderita untuk mendukung pemulihan kanker) 19

Optimis dalam menjalankan hidup Buanglah dendam dan kebencian Terapi doa (mendekatkan diri kapada Tuhan)

KOMPLIKASI Tumor dapat menjadi cukup besar, tetapi biasanya tetap diri-tertutup. Penyebaran tumor ke paru-paru, hati, tulang, atau otak adalah komplikasi yang paling mengkhawatirkan. Tekanan darah tinggi dan kerusakan ginjal dapat terjadi akibat tumor atau pengobatan. Pengangkatan tumor Wilms dari kedua ginjal dapat mempengaruhi fungsi ginjal.3

PROGNOSIS Beberapa faktor menentukan prognosis, yaitu ukuran tumor, gambaran histopatologik, umur penderita dan stadium atau tingkat penyebaran tumor. Mereka yang mempunyai prognosis yang baik adalah penderita yang mempunyai ukuran tumor masih kecil, tingkat diferensiasi sel tinggi secara histopatologik, stadium masih dini atau belum ada metastasis khususnya umur penderita di bawah umur dua tahun dan memiliki tahap awal kanker yang belum menyebar. Perawatan modern telah sangat efektif dalam pengobatan kanker ini. Pasien dengan tipe menguntungkan sel memiliki sintasan jangka-panjang 93%, sedangkan yang dengan anaplasia memiliki jangka sintasan-panjang 43% dan mereka dengan bentuk sarkoma memiliki tingkat kelangsungan hidup 36% Wilms.7

20

BAB 3 KESIMPULAN

Sebagai kesimpulannya, penyakit tumor wilms ini merupakan penyakit kanker ganas ginjal pada anak-anak yang membahayakan jika sudah berlaku metastase. Justeru itu, ibubapa memainkan peranan penting dalam mendeteksi secara dini pada anak-anak mereka. Dikhuatiri jika keterlambatan dalam mengobati anak mereka yang menghidap kanker ini akan memberikan prognosis yang buruk. Sesungguhnya amalan cara hidup sehat dalam kehidupan seharian adalah amat penting. Hindari daripada makan makanan yang mengandungi banyak bahan kimia yang akan memicu kearah pembentukan sel-sel kanker. Kepada ibu hamil terutama haruslah menjaga janin mereka supaya berada dalam kondisi yang sehat. Makan makanan yang berkhasiat dan hindari daripada terpapar zat-zat yang bisa mengaktivasi sel-sel kanker dalam tubuh.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Edition. International Edition. Saunders Elsevier 2007; p. 2140-5. 2. William W. Hay. Jr, Myron J Levin, Judith M Sondheimer, Robin R. Deterding. Current Diagnosis & Treatment In Pediatrics. 18th Edition. McGraw-Hill 2007; p. 898-907. 3. Tumor Wilms. Bambang Permono, IDG Ugrasena, Mia Ratwita Andarsini. 30 oktober 2010. Diunduh dari: http://www.pediatrik.com 4. Wilms tumor. Jessey Chrestella. 2009. Diunduh dari: http://repository.usu.ac.id 5. Pradip R. Patel. Lecture Notes Radiologi. Edisi kedua. Erlangga Medical Series 2007; h. 8-19. 6. Wim de Jong. Kanker, Apakah itu? Pengobatan, Harapan Hidup, dan Dukungan Keluarga. Arcan 2005; h. 424-32. 7. Wilms tumor. Staf Mayoclinic. 5 September 2009. Diunduh dari: http://www.mayoclinic.com/health/wilms-tumor/DS00436

22