PENDAHULUANSKENARIO

Seorang anak yang berusia 1.5 tahun menderita demam tinggi selama 3 hari disertai

muntah-muntah dan diare. Muntah tidak proyektil; berisi susu dan makanan yang telah

dimakannya. Pasien diketahui telah 5 kali menderita keluhan serupa dalam 1 tahun terakhir. Saat

pasien dibawa ke UGD, ia tampak lemas, ubun-ubun serta kelopak mata cekung. Dokter

melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium diantaranya urinalisis yang menunjukkan adanya

mikroskopik hematuria dan pyuria;pemeriksaan tinja dalam batas normal.

Keluhan: 3 hari demam tinggi bersama muntah, diare; 5 kali dalam 1 tahun terakhir. Lemas,

ubun dan kelopak mata cekung. Hematuria dan pyuria.

ISIANAMNESA

Pertama-tama yang ditanya pada anamnesa adalah:

Nama, usia, pekerjaan, jenis kelamin → Keluhan utama pasien → Terakhir kali sehat → Gejala

penyerta → Riwayat penyakit dahulu → Riwayat penyakit keluarga terdahulu dan sekarang

Berdasarkan keluhan yang dinyatakan dari pasien, anamnesa dilakukan dengan lebih

spesifik; menjurus ke system yang terlibat. Ditanyakan soalan berikut:

Muntah: Seberapa kerap muntah, konsistensi muntah, pemicu muntah, gejala penyerta seperti

diare, mengalami vertigo atau tidak, penurunan berat badan, riwayat pembedahan, penggunaan

obat, riwayat gangguan saluran cerna, riwayat gagal ginjal

Diare: seberapa kerap, sejak kapan, warna, konsistensi, darah (bercampur, di luar permukaan,

menetes: untuk menunjukkan hemoroid), lender, nanah, pucat dan mengapung (steatore),

mengalir terus (akibat dari konstipasi), gejala lain, gejala sistemik (demam, ruam, arthralgia),

konstipasi, malabsorpsi (berat badan turun, anemia), kontak dengan penderita diare atau muntah,

riwayat diare dahulu, perjalanan luar daerah, obat dan riwayat penyakit keluarga.

*Dilihat tanda dehidrasi karena muntah dan diare antara penyebab utama menyebabkan

dehidrasi.

PEMERIKSAAN

Fisik

Pada setiap kali pemeriksaan fisik perlu dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu

tekanan darah, suhu, denyut nadi dan laju pernapasan. Pada tekanan darah perlu diukur ketika

dalam posisi baring terlentang dan berdiri/duduk bagi membedakan sama ada pasien mengalami

hipotensi ortostatik.

Muntah

Pada muntah diperiksa sakitnya berat atau tidak, demam, pucat, bradikardi (yang

mungkin disebabkan oleh aktivasi vagal kuat), dehidrasi, takikardi, hipotensi, hipotensi postural,

obstruksi usus (distensi abdomen, bising usus, nyeri tekan), bau keton (kelaparan/ketoasidosis

diabetikum) dan neurologis (peningkatan tekanan intracranial, nistagmus).

Diare

Diperiksa sama ada demam, sakit ringan atau berat, dehidrasi, indeks massa tubuh (BMI),

penyakit radang usus, tirotoksikosis, nyeri tekan abdomen, massa, nyeri tekan rectal, bising usus,

rectal toucher dan apabila ada darah di rectum dan gejala yang tidak menghilang perlu dilakukan

sigmoidoskopi.

Tanda-tanda dehidrasi

Derajat dehidrasi dinilai dari tanda dan gejala yang menggambarkan kehilangan cairan

tubuh. Pada tahap awal, yang ada hanya mulut kering dan rasa haus. Seiring meningkatnya

dehidrasi, muncul tanda-tanda seperti: meningkatnya rasa haus, gelisah, elastisitas (turgor) kulit

berkurang, membran mukosa kering, mata tampak cekung, ubun-ubun mencekung (pada bayi),

dan tidak adanya air mata sekalipun menangis keras.

Dehidrasi minimal atau tanpa dehidrasi (kehilangan < 3% cairan tubuh)

Status mental: baik, waspada

Rasa haus: minum baik, mungkin menolak cairan

Denyut nadi: normal (diukur waktu baring dan duduk untuk membedakan hipotensi

ortostatik)

Kualitas kecukupan isi nadi: normal

Pernapasan: normal

Mata: normal

Air mata: ada

Mulut dan lidah: lembap (basah)

Elastisitas kulit: cepat kembali setelah dicubit

Pengisian kapiler darah: normal

Suhu lengan dan tungkai: hangat

Produksi urin: normal sampai berkurang

Dehidrasi ringan sampai sedang (kehilangan 3 – 9% cairan tubuh)

Status mental: normal, lesu, atau rewel

Rasa haus: haus dan ingin minum terus

Denyut nadi: normal sampai meningkat

Kualitas kecukupan isi nadi: normal sampai berkurang

Pernapasan: normal; cepat

Mata: agak cekung

Air mata: berkurang

Mulut dan lidah: kering

Elastisitas kulit: kembali sebelum 2 detik

Pengisian kapiler darah: memanjang (lama)

Suhu lengan dan tungkai: dingin

Produksi urin: berkurang

Dehidrasi berat (kehilangan > 9% cairan tubuh)

Status mental: lesu, sampai tidak sadar

Rasa haus: minum sangat sedikit, sampai tidak bisa minum

Denyut nadi: meningkat, sampai melemah pada keadaan berat

Kualitas kecukupan isi nadi: lemah, sampai tidak teraba

Pernapasan: dalam

Mata: sangat cekung

Air mata: tidak ada

Mulut dan lidah: pecah-pecah

Elastisitas kulit: kembali setelah 2 detik

Pengisian kapiler darah: memanjang (lama), minimal

Suhu lengan dan tungkai: dingin, biru

Produksi urin: minimal (sangat sedikit)

ISK

Inspeksi:

Tanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen adalah penderita kesakitan, pernafasan dangkal karena nyeri di daerah abdomen. Jika terdapat massa di abdomen atas, keras dan padat berkemungkinan adlah disebabkan oleh

keganasan atai infeksi perinefrotis.

Palpasi:

Melakukan palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan pasien.

Meletakkan tangan kiri di belakang penderita, paralel pada costa ke-12, ujung cari

menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk mendorong ginjal ke depan)

Meletakkan tangan kanan dengan lembut pada kuadran kanan atas di lateral otot rectus,

minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kanan dalam-dalam

di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (tentukan ukuran, nyeri

tekan). Biasanya teraba massa lembut bulat.

Minta pasien membuang nafas dan berhenti napas, lepaskan tangan kanan, dan rasakan

bagaimana ginjal kembali waktu ekspirasi

Dilanjutkan dengan palpasi Ginjal Kiri: Pindah di sebelah kiri penderita, Tangan kanan

untuk menyangga dan mengangkat dari belakang

Meletakkan tangan kiri dengan lembut pada kuadran kiri atas di lateral otot rectus, minta

pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kiri dalam-dalam di bawah

arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (normalnya jarang teraba karena

letak yang lebih superior)

Nyeri tekan dan massa menunjukkan kemungkinan hipertrofi kompensasi atau tumor.

Boleh dilakukan palpasi abdominorektal yang sebaiknya dilakukan dengan pengaruh

anastesi bagi melihat kemungkinan teraba vesikal tumor. Sukar untuk meraba vesika

urinaria kecuali pada distensi. Pemeriksaan ballottement turut digunakan untuk menilai

ginjal.

Perkusi:

Memperlsilahkan penderita untuk duduk menghadap ke salah satu sisi, dan pemeriksa

berdiri di belakang penderita

Meletakkan satu tangan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan

lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kanan)

Meletakkan satu tangan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan

lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kiri)

Meminta penderita untuk memberiksan respons terhadap pemeriksaan bila ada rasa sakit.

Nyeri dangkal pada bagian pinggang belakang. Pada pyelonefritis, pasien akan merasa nyeri

hebat.

Auskultasi :

Kedengaran bruit menunjukkan stenosis arteri renal.

Penunjang

Laboratorium

Bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam tanpa sumber tampak sakit berat,

antibiotik diberikan dan contoh urin diambil untuk kultur dengan cara aspirasi suprapubik atau

kateter. Aspirasi suprapubik adalah pengambilan urin langsung dari kandung kemih dengan

jarum. Kemungkinan kontaminasi pada urin yang diperoleh dengan kedua cara tersebut sangat

kecil sehingga kedua cara tersebut merupakan cara yang paling diandalkan. Namun bila bayi atau

anak di bawah 2 tahun dengan demam tersebut tidak tampak sakit berat, aspirasi suprapubik atau

kateterisasi kadang dianggap berlebihan. Pada kondisi ini, pengambilan contoh urin dapat

dilakukan dengan cara yang tidak invasif, misalnya :

Pada anak yang sudah cukup besar, dapat dilakukan pengambilan urin mid-stream.

Pada bayi atau batita, dapat dilakukan pengambilan urin dengan urin mid-stream atau

kantung penampung urin yang dilekatkan pada perineum.

Pengambilan contoh urin dengan cara ini memiliki risiko kontaminasi yang rendah jika

sebelum pengambilan urin perineum dibersihkan dengan teliti, kantung penampung urin segera

dilepaskan setelah urin diperoleh, dan sediaan tersebut cepat diproses. Pada anak perempuan,

perineum harus dibersihkan dari depan ke belakang dengan semacam kassa yang dibasahi air

hangat tanpa antiseptik. Jika tidak dapat langsung diproses, sediaan harus disimpan dalam suhu

40. Sediaan yang telah disimpan hingga 48 jam masih dapat digunakan untuk kultur, namun

tidak dapat digunakan untuk pemeriksaan mikroskopik karena sel-sel yang ada sudah rusak.

Yang dilakukan pada contoh urin itu adalah :

Urinalisis: Komponen urinalisis yang paling penting dalam ISK adalah esterase leukosit,

nitrit, dan pemeriksaan leukosit dan bakteri mikroskopik. Namun tidak ada komponen

urinalisis yang dapat menggantikan pentingnya kultur sehingga kultur tetap merupakan

keharusan untuk mendiagnosis ISK.

o a. Eritrosit: penyakit glomeruler maupun non-gromeruler, seperti batu saluran

kemih dan infeksi saluran kemih

o Piuria yang steril: Infeksi tuberculosis, urin terkontaminasi dengan antiseptic, urin

terkontaminasi dengan leukosit vagina, nefritis intersisial kronik (nefropati

analgetik), nefrolitiasis, tumor uroepitelial.

o Silinder:

Silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis

ginjal.

silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik untuk

pielonefritis;

silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada

gromerulonefritis akut;

silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila

ditemukan bersamaan dengan proteinuria nefrotik.

Kultur : Kultur (kultur : pembiakan mikroorganisme) yang negatif akan menyingkirkan

diagnosis ISK. Sedangkan pada kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin

harus diperhatikan. Jika kultur positif berasal dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi,

maka hasil tersebut dianggap benar. Namun jika kultur positif diperoleh dari kantung

penampung urin, perlu dilakukan konfirmasi dengan kateterisasi atau aspirasi suprapubik.

Jumlah koloni bakteri yang tumbuh pada kultur untuk dapat dikategorikan positif adalah

sebagai berikut :

Kriteria diagnosis ISK

Pengambilan urin Jumlah koloni Kemungkinan infeksi (%)  

Cara/Instrumen Jumlah mikroorganisma Peratusan infeksi

Aspirasi suprapubik (gold

standard)Gram-negatif

berapa pun >99%

Gram-positif > beberapa ribu >99%

Kateterisasi >105

104-105

103-104

<103

95%

Kemungkinan besar infeksi

Meragukan, ulangi

Kemungkinan tidak infeksi

Mid-stream / kantung:

Anak laki-laki

Anak perempuan

>104

3 sediaan 105

2 sediaan 105

1 sediaan 105

Kemungkinan besar infeksi

95%

90%

80%

Radiologi

Biasanya dilakukan sebagai pemeriksaan lanjutan dan Mencari faktor resiko infeksi saluran

kemih :

1. Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal dan 

kandung kemih. dilakukan pada semua anak dengan ISK sesegera mungkin.

2. Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya refluks.

3. Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi saluran

kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran kemih.

4. Pemeriksaan DiMercaptoSuccinic Acid (DMSA) scan : Pemeriksaan ini terutama untuk

melihat fungsi saluran kemih; melihat parut yang disebabkan oleh infeksi. Biasanya

dilakukan pada anak di bawah 5 tahun dengan hasil ultrasonografi yang tidak normal.

Umumnya dilakukan 2 bulan setelah episode ISK untuk memberi waktu perbaikan pada

saluran kemih. Selama menunggu dilakukannya pemeriksaan ini, beberapa pihak

menganjurkan pemberian antibiotik dosis rendah.

5. Cystogram : Ini adalah pemeriksaan kandung kemih yang juga masih diperdebatkan

batasan usianya. Namun umumnya dilakukan pada anak di bawah 1 tahun atau anak

dengan hasil ultrasonografi atau DMSA yang tidak normal.

WORKING DIAGNOSIS (WD)

Infeksi saluran kemih berulang (recurrent)

Berdasarkan gejala yang ditunjukkan oleh anak tersebut, anak didiagnosa menghidap

infeksi saluran kemih berulang. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi akibat terbentuknya

koloni kuman di saluran kemih. Kuman dapat mencapai saluran kemih melalui cara hematogen

dan asending. Infeksi saluran kemih meliputi infeksi pada uretra (uretritis), infeksi pada kandung

kemih (sistitis), dan juga infeksi pada ginjal (pielonefritis). Selain itu dapat juga terjadi infeksi

saluran kemih berulang. Definisi ISK berulang adalah 2 atau lebih ISK dalam periode 6 bulan.

Pada keadaan normal urin adalah steril. Tetapi apabila ditemukan bakteri yang bukan merupakan

flora normal pada urin maka ini bermakna sudah berlaku infeksi saluran kemih.

Klasifikasi infeksi saluran kemih:

1. Urethritis = infeksi pada saluran uretra yang sering pada pria melakukan aktivitas

seksual tanpa memperhatikan kesehatan dan kebersihan.

2. Sistisis = infeksi pada vesika urinaria yang sering dialami oleh wanita

3. Pyelonefritis = infeksi pada pyelum ginjal yang sangat bahaya kerana berpotensi

tinggi untuk menyebabkan gagal ginjal.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (DD)

Glomerulonefritis akut

Glomerulonefritis adalah proses peradangan pada glomeruli akibat reaksi

imunologis terhadap bakteri atau virus tertentu. Yang sering terjadi adalah akibat infeksi

kuman streptococcus. Glomerulonefritis merupakan penyebab utama terjadinya gagal

ginjal tahap akhir. Glomerulonefritis sering ditemukan pada anak berumur antara 3-7

tahun dan lebih sering mengenai anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. Penyakit

ini terjadi dipercayai karena terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang melekat pada

membrane basalis glomerulus dan kemudian merusaknya, akibat proses autoimun

ataupun streptococcus nefritogen dan membrane basalis glomerulus mempunyai

komponen antigen yang sama sehingga terjadi zat anti yang merusak ginjal. Gejala yang

timbul pada glomerulonefritis akut adalah:

Hematuri. Urin dapat berwarna seperti merah daging.

Oedema ringan terbatas di sekitar mata atau anasarka.

Oedema berat apabila timbunya oliguria atau payah jantung

Hipertensi pada hari pertama dan menjadi normal kembali pada akhir minggu pertama.

Demam

Mual-mual

Muntah

Anoreksia

Konstipasi dan diare

Kadar ureum dan kreatinin darah meningkat.

Enteritis

Enteritis merupakan infeksi pada usus halus. Ia selalu disebabkan oleh minum atau makan

makanan yang sudah terkontaminasi dengan bakteri maupun virus dan menyebabkan

peradangan dan pembengkakan pada usus halus. Enteritis akan menimbulkan gejala berupa:

Nyeri abdomen

Diare

Dehidrasi

Demam

Hilang nafsu makan

Apendisitis

Apendisitis adalah inflamasi pada apendiks. Inflamasi dapat terjadi karena berlakunya

obstruksi pada lumen apendiks oleh feses, infeksi yang menyebabkan pembengkakan

apendiks dan juga trauma. Antara gejala-gejala yang dapat timbul pada apendisitis adalah:

Nyeri pada pergerakan (umumya sebelah kanan)

Hilang selera makan

Nausea

Muntah

Konstipasi atau diare

Pembengkakan abdomen

ETIOLOGI

Kebiasaannya selepas menderita infeksi saluran pernafasan akut. Escherichia coli adalah

penyebab paling umum infeksi saluran kemih pada anak-anak yaitu meliputi 70% hingga 80%.

Pada bayi baru lahir yaitu bayi yang berumur 0-28 hari, infeksi diperantarai oleh aliran darah

manakala setelah usia itu, ISK umumnya terjadi dengan naiknya bakteri ke saluran kemih.

Selain itu, Proteus mirabilis juga dapat menyebabkan infeksi saluran kemih. Bakteri ini akan

mengeluarkan enzim ureasa yang akan mengubah urea menjadi ammonia sehingga urin menjadi

basa. Ini akan menyebabkan terbentuknya batu di saluran kemih.

Mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan ISK adalah beberapa bakteri yang

umumnya menginfeksi saluran cerna misalnya Klebsiella sp, Proteus sp, Enterococcus sp,

Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus group B dan Pseudomonas aeruginosa. Candida

albicans yang merupakan jamur umumnya menginfeksi pasien dengan kateter, diabetes mellitus,

atau pasien dalam terapi antibiotik. Adenovirus jarang menyebabkan infeksi saluran kemih.

EPIDEMIOLOGI

Anak perempuan memiliki probabilitas yang lebih tinggi dari anak laki-laki karena

urethra perempuan lebih pendek dari laki-laki yang memungkinkan infeksi bakteri atau virus

dengan lebih mudah. Infeksi saluran kemih pada laki-laki pula kebiasaannya terjadi pada bayi

yang tidak dikhitan. Namun pada neonates, 75-80% kasus adalah laki-laki karena system imun

anak laki-laki lebih rendah dari perempuan. Oleh itu anak laki-laki lebih rentan untuk mendapat

infeksi; bukan sahaja infeksi saluran kemih malah infeksi lain juga.

Factor predisposisi

Pada bayi atau anak infeksi dapat terjadi secara ascendin dari tinja karena pemakaian

pampers. Malah pada keadaan refluks urin, bakteri di vsika urinaria dapat sampai ke gijal dan

menyebabkan pyelonefritis. Pada ISK kronis, katup vesikoureter mengalami inkompetensi dan

menyebabkan refluks ke ureter dan menyebabakan sistisis. Antara factor predisposisi yang

berperan adalah:

Bendungan aliran urin

o Obstruksi urin

o Kelainan struktur (bawaan/congenital)

o Urolithiasis

o Oklusi ureter (sebagian atau total)

Benda asing/instrumentasi: kateter, sitoskopi, dilatasi uretra

Konstipasi kronis

Infeksi saluran pernapasan atas (penggunaan antibiotic broad spectrum:merupakan factor

predisposisi untuk kolonisasi potential uropatogen di area periurethral)

Hygienitas : Cara cebok yang salah; dari beakang ke depan. Bakteri dari rectum ke

urethra.

Refluks vesikoureter

Kurang minum air

Urin sisa dalam buli-buli karena :

a. Neurogenic bladder

b. Striktura uretra

PATOFIOLOGI

Saluran kemih merupakan area yang seharusnya bebas dari mikroorganisme atau steril.

Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan

berkembang biak di dalam media urin. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang

berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusiumpenis,

kulit perineum,dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu:

1. Ascending

2. Hematogen

3. Limfogen

4. langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai

akibat dari pemakaian intrumen.

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai

host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang

menurun atau karena virulensi agen yang meningkat.

Infeksi dapat terjadi melalui penyebaran hematogen (neonatus) atau secara asending

(anak-anak). Faktor predisposisi infeksi adalah fimosis, alir-balik vesikoureter (refluks

vesikoureter), uropati obstruktif, kelainan kongenital buli-buli atau ginjal, dan diaper rash.

o Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih

disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :

a. Pertahanan lokal dari host;

b. peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral.

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme

wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang

ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk

bereplikasi dan menempel pada urotelium. Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik

dengan aliran urin yang adekuat adalah jika:

a. Jumlah urin cukup;

b. Tidak ada hambatan didalam saluran kemih.

Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang

tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih. Keadaan lain yang dapat

mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out adalah adanya

Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahankencing,

obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemihyang tidak

dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanyadilatasi atau

refluk sistem urinaria.

Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat

persembunyian kuman.

o Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya. Pili

berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium.

Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu:

a. Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.

b. Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen,menghasilkan

toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapatmerubah suasana urin menjadi

basa.

Ascending

Pada bayi dan anak anak biasanya bakteri berasal dari tinjanya sendiri yang menjalar

secara asending. Pertama-tama bakteri akan melekat pada ureter dan berkembang biak di sana.

Urethra yang terinfeksi disebut urethritis. Jika bakteri naik ke atas lagi dan menginfeksi vesika

urinaria disebut sistisis dan jika tidak diobati, bakteri boleh menjangkiti ginjal yaitu pyelonefritis.

Bakteri uropatogenik yang melekat pada pada sel uroepitelial, dapat mempengaruhi

kontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkan gangguan peristaltik ureter. 

Melekatnya bakteri ke sel uroepitelial, dapat meningkatkan virulensi bakteri tersebut. Mukosa

kandung kemih dilapisi oleh glycoprotein mucin layer yang berfungsi sebagai anti bakteri.

Robeknya lapisan ini dapat menyebabkan bakteri dapat melekat, membentuk koloni pada

permukaan mukosa, masuk menembus epitel  dan selanjutnya terjadi peradangan. Bakteri dari

kandung kemih dapat naik ke ureter dan sampai ke  ginjal melalui lapisan tipis cairan (films of

fluid), apalagi bila ada refluks vesikoureter maupun refluks intrarenal.

Bila hanya buli buli yang terinfeksi (sistisis), dapat mengakibatkan iritasi dan spasme otot

polos vesika urinaria, akibatnya rasa ingin miksi terus menerus (urgency) atau miksi berulang

kali (frequency), sakit waktu miksi (dysuri). Mukosa vesika urinaria menjadi edema, meradang

dan perdarahan (hematuria). Infeksi ginjal (pyelonefritis) dapat terjadi melalui collecting system.

Pelvis dan medula ginjal dapat rusak, baik akibat infeksi maupun oleh tekanan urin akibat refluks

berupa atrofi ginjal. Pada pielonefritis akut dapat ditemukan fokus infeksi dalam parenkim ginjal,

ginjal dapat membengkak, infiltrasi lekosit polimorfonuklear dalam jaringan interstitial,

akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu. Pada pielonefritis kronik  akibat infeksi, adanya produk

bakteri atau zat mediator toksik  yang dihasilkan oleh sel yang rusak, mengakibatkan parut ginjal

(renal scarring).

Hematogen

Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada anak usia infant, anak dengan daya tahan

tubuh yang rendah karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada anak yang mendapatkan

pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogenbisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi

di tempat lain, misalnya infeksi Staphylococcus aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran

hematogen dari fokus infeksi ditulang, kulit, endotel, atau tempat lain. Mycoplasma Tuberculosis

Salmonella sp., Pseudomonas sp., Candida albicans, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/

jamur yang dapat menyebar secara hematogen. Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen

ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat

menimbulkan abses pada ginjal.

MANIFESTASI KLINIK

Gejala klinis infeksi saluran air kemih bagian bawah secara klasik yaitu nyeri bila buang

air kecil (dysuria), sering buang air kecil (frequency), dan ngompol. Gejala infeksi saluran kemih

bagian bawah biasanya panas tinggi, gejala sistemik, nyeri di daerah pinggang belakang. Namun

demikian sulit membedakan infeksi saluran kemih bagian atas dan bagian bawah berdasarkan

gejala klinis saja.

Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut :

0-1 Bulan             : Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma,

panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis).

1 bln-2 thn           : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan,

anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air  kemih

berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang.

2-6 thn                : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing,

polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare,

muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia.

6-18 thn              : Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan

kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna.

KOMPLIKASI

Infeksi saluran kemih jika tidak dirawat dapat menjadi serius terutama pada anak yang

berumur di bawah 4 tahun. Walaubagaimanapun dengan terapi yang adekuat, infeksi saluran

kemih jarang menimbulkan komplikasi yang buruk. Antara gejala yang dapat timbul adalah:

Penyebaran infeksi

Penyebaran infeksi yang luas dapat terjadi sebagai komplikasi daripada infeksi primer

saluran kemih. Uji laboratorium pada sesetengah anak menunjukkan dapat terjadi meningitis.

Walaubagaimanapun, respon terhadap terapi yang baik menyebabkan tidak timbulnya gejala-

gejala neurologik.

Parut ginjal

Anak yang menghidap infeksi saluran kemih yang serius atau berulang harus berhati-hati jika

timbulnya parut ginjal. Parut yang timbul pada ginjal yang sedang bertumbuh adalah lebih

berbahaya berbanding parut yang timbul pada ginjal yang sudah matur. Ia selanjutnya akan

meningkatkan resiko berlakunya hipertensi dan gagal ginjal. Anak yang mempunyai resiko

yang tinggi untuk terjadinya komplikasi ini adalah:

Anak dengan refluks vesicoureteral.

Anak dengan struktur traktus urinarius yang abnormal

Anak yang lambat diterapi pada infeksi saluran kemih.

Anak dengan infeksi saluran kemih berulang

Gagal ginjal

Pada gagal ginjal, fungsi filtrasi ginjal terganggu dan ia menyebabkan bahan yang tidak

diperlukan oleh badan tidak dapat diekskresi dengan sempurna. Apabila berlakunya gagal

ginjal, yang dapat dilakukan hanyalah dialisis ataupun transplantasi ginjal.

Dehidrasi

Dehidrasi merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada anak. Pada kondisi yang

berat dilakukan pemberian cairan intravena.

PENATALAKSANAAN

Prinsip penanganan infeksi saluran kemih (ISK) adalah

1. Konfirmasi diagnose ISK

2. Eradikasi infeksi saat infeksi berulang

3. Selidiki saluran kemih

4. Tindakan bedah: uropati obstruktif, batu, neuropathic bladder

5. Cegah infeksi berulang

6. Perlu pemantauan selanjutnya (follow up)

Diare,muntah,dehidrasi

Muntah dan diare dapat menyebabkan dehidrasi pada anak. Kehilangan air dan eletrolit

perlu diatasi segera agar tidak terjadi komplikasi.

Saat ini lebih sering diberikan  sejenis probiotik yang dicampurkan dalam cairan atau

makanan  anak daripada pemberian antibiotik. Malah pemberian antibiotic pada infeksi virus

adalah sia-sia. Tujuan pemberian probiotik adalah memperbanyak “kuman baik” sehingga dapat

mempersingkat  episode diare. Penanganan pertama diare pada anak, antara lain:

Untuk bayi dan balita yang masih diberi ASI, teruskan minum ASI (Air Susu Ibu). Bagi

anak  yang sudah tidak minum ASI, makan dan minum  seperti biasa untuk menggantikan

cairan tubuh yang hilang

Berikan oralit untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang. Jika anak tidak muntah,

pemberian cairan khusus dapat diberikan hingga frekuensi buang air kecil anak normal

kembali.

Pemberian obat antidiare pada anak dielakkan karena dapat berisiko menimbulkan efek

mual, muntah bahkan yang cukup berat, timbulnya ileus paralitik (gangguan pada usus)

yang dapat berakibat sangat fatal, bahkan tidak jarang membutuhkan pembedahan. Jadi,

jangan pernah memberikan obat diare orang dewasa pada anak-anak.

o diare ringan: pemberian makanan maupun susu seperti biasa. Pemberian ASI

harus diteruskan. Jika anak terlihat kembung ataupun sering flatus setelah minum

susu sapi ataupun susu formula, ubah pola makan sementara waktu. Cairan

khusus tidak diperlukan untuk anak dengan sakit ringan.

o diare moderat:dirawat di rumah dengan observasi ketat, pemberian cairan khusus.

Setelah membaik sedikit, anak dapat kembali memulai pola makannya seperti

biasa lagi. Jika tidak dapa mentoleransi susu sapi, hentikan sementara

pemberiannya. Pemberian ASI terus diberikan.

o diare berat: cairan pengganti melalui selang infus di ruang gawat darurat selama

beberapa jam untuk memperbaiki keadaan dehidrasi. Biasanya tidak diperlukan

perawatan di rumah sakit.

Selama muntah, harus diperhatikan jangan sampai terjadi dehidrasi akibat kehilangan

cairan, terutama apabila disertai dengan gejala demam dan diare. Biasanya anak tidak akan nafsu

makan, maka teruslah mendorong anak untuk selalu minum. Biarkan anak memilih minuman

yang disukainya. Hindari pemberian minuman yang kadar gula dan kafeinnya tinggi karena

justru akan membuat anak menjadi sering buang air kecil dan memperburuk terjadinya

kehilangan cairan.

Ketika muntahnya telah berhenti selama beberapa jam dan tidak terjadi lagi kehilangan

cairan, mulailah memberinya makanan yang ia suka. Beberapa pilihan antara lain roti panngang,

bubur gandum, pisang, saus apel, ataupun telur rebus. Jangan berikan makanan yang terbuat dari

susu maupun makanan yang mengadung serat tidak larut dalam air seperti sayuran dan buah

berserat, serta sereal kulit padi hingga perut anak terasa sudah lebih nyaman. Segera berikan pola

makan seperti biasa kembali jika keadaan anak sudah membaik.

ISK

Antibiotic

Pemilihan antibiotik sangat dipengaruhi oleh bentuk resistensi lokal suatu daerah.

Antibiotik yang sering dipergunakan untuk terapi ISK, yaitu:

(A)parentral

Antibiotic Keterangan

Ampisilin 100 mg/kgBB/hari: tiap 12 jam (bayi < 1 minggu), tiap 6-8 jam (bayi >

1 minggu)

Sefotaksim 150 mg/kgBB/hari: dibagi setiap 6jam.

Gentamisin 5 mg/kgBB/hari: tiap 12 jam (bayi < 1 minggu), tiap 8 jam (bayi > 1

minggu)

Seftriakson 75 mg/kgBB/hari: sekali sehari

Seftazidim 150 mg/kgBB/hari: dibagi setiap 6 jam

Sefazolin 50 mg/kgBB/hari: dibagi setiap 8 jam 

Tobramisin 5 mg/kgBB/hari: dibagi setiap 8 jam

(B) oral

Antibiotic Keterangan

Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. 50% bakteri penyebab ISK resisten

terhadap amoxicillin. Masih dapat diberikan pada bakteri yang sensitif.

Kloramfenikol 50 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4, bayi premature:25 mg/kg

berat badan sehari dalam dosis terbagi 4.

Co-trimoxazole/

trimethoprim

6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis.Sebagian besar ISK akan

menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole. Penelitian: angka

kesembuhan lebih besar pada cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin

Cephalosporin

seperti cefixime

atau cephalexin

1-2 gr dalam dosis tunggal atau dosis terbagi (2 kali sehari) untuk infeksi

saluran kemih bagian bawah (sistitis) sehari. Sama efektif dengan

cotrimoxazole,lebih mahal, spectrum luas: dapat mengganggu bakteri

normal usus, berkembangnya jamur (Candida sp.) pada anak perempuan

Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-anak

yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain itu nitrofurantoin juga lebih

mahal dari cotrimoxazole dan memiliki efek samping seperti mual dan muntah. Fluoroquinolon

yang sering dipergunakan pada pasien dewasa tidak pernah dipergunakan pada anak-anak karena

mengganggu perkembangan pada sistem muskuloskeletal dan sendi. Lama antibiotik diberikan

pada anak adalah sebaiknya 7-14 hari.

Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan diberikan pada anak penderita ISK.Dalam

penelitiannya, Conway et al menyatakan bahwa pemberian antibiotic profilaksis berkaitan erat

dengan meningkatnya risiko terjadinya resistensi dan tidak adanya pengurangan dalam risiko

terjadinya ISK berulang maupun renal scarring. Pada anak penderita refluks vesiko-urinaria,

antibiotik profilaksis tidak memberikan efek berarti dalam pengurangan risiko terjadinya ISK

berulang, sehingga pemberian antibiotik profilaksis tidaklah diperlukan.

Pemantauan

Dalam 2 x 24 jam setelah pengobatan fase akut dimulai gejala ISK umumnya

menghilang. Bila gejala belum menghilang, dipikirkan untuk mengganti antibiotik yang lain

sesuai dengan uji kepekaan antibiotik. Dilakukan pemeriksaan kultur dan uji resistensi urin ulang

3 hari setelah pengobatan fase akut dihentikan, dan bila memungkinkan setelah 1 bulan dan

setiap 3 bulan. Jika ada ISK berikan antibiotik sesuai hasil uji kepekaan.

Bila ditemukan ada kelainan anatomik maupun fungsional yang menyebabkan obstruksi,

maka setelah pengobatan fase akut selesai dilanjutkan dengan antibiotik profilaksis

(Sulfametoksazole: 30-60 mg/kgBB- 1kali pada malam hari). Antibiotik profilaksis juga

diberikan pada ISK berulang, ISK pada neonatus, dan pielonefritis akut.

Bedah

Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yang ditemukan untuk menghilangkan

faktor predisposisi.

Suportif

Selain pemberian antibiotik, penderita ISK perlu mendapat asupan cairan cukup, perawatan

higiene daerah perineum dan periuretra, pencegahan konstipasi.

PREVENTIF

Pencegahan Diare, Muntah

Beberapa hal dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya diare, terutamanya hygiene antara lain:

Mencuci tangan.

Gunakan produk terbuat dari susu yang telah dipasteurisasi untuk membunuh bakteri.

Jangan biarkan makanan pada suhu ruangan oleh karena dapat merangsang pertumbuhan

bakteri.

Masaklah makanan dan air minuman hingga matang.

Pencegahan ISK

Hindari makanan seperti soto jeruhan sapi, es krim, kopi, keju, milk shake, cola.

Setiap kali buang air seni, basuh dari depan ke belakang karenan dapat mengurangi

perpindahan bakteri dari rectum ke urethra.

Sering ganti pampers; tidak biar pampers terlalu lama selepas buang air seni atau buang

air besar.

Memelihara keadaan hidrasi tubuh.

Jangan menahan air seni terlalu lama karena membenarkan bakteri berada dalam vesika

urinaria lebih lama.

Sering mandi.

PROGNOSIS

Penatalaksanaan secara dini dan langkah preventif yang diambil secara berterusan dapat

memperbaiki prognosis menjadi lebih baik. Infeksi saluran kemih yang tidak diobati dapat

menyebar ke vesika urinaria dan merosakkan ginjal. Namun, infeksi berulang dapat

menyebabkan renal scarring, hipertensi dan end stage renal disease (ERSD).

PENUTUPInfeksi saluran kemih yang berulang perlu diatasi segera dan berterusan agar tidak

menimbulkan komplikasi. Penatalaksanaan, preventif dan pemantauan amat penting dalam

membaik pulih pasien.

DAFTAR PUSTAKA1. E N Koasasih, A S Koasasih. Tafsiran hasil pemeriksaan laboratorium klinik edi 2.

KARISMA Publishing Group. Tangerang: 2008; 413-418

2. P N Bennett, M J Brown.Clinical pharmacology 10thedi.Elsevier Ltd. Spain:2008;216-17.

3. Family guide to medicine & health. The Reader’s Digest Ass Ltd. London: 2005;

31,32,42,45.

4. Penanganan diare pada anak.Diunduh dari

http://paudgrobogan.wordpress.com/2010/08/30/penanganan-diare-pada-anak/29 Okt

2010.

5. Diare pada anak. Diunduh dari http://bayikita.wordpress.com/2008/08/16/diare-pada-

anak/ 29 Okt 2010.

6. Infeksi saluran kemih. Diunduh dari http://bayikita.wordpress.com/2008/10/31/infeksi-

saluran-kemih-pada-anak-2/ 30 Okt 2010

4. Infeksi saluran kemih. Diunduh dari http://www.docstoc.com/docs/56061982/INFEKSI-

SALURAN-KEMIH 30 Okt 2010

5. Dehydration.Diunduh dari http://www.medicinenet.com/dehydration/article.htm 29 Okt

2010.

6. Diare, muntah dan dehidrasi. Diunduh dari

http://ressinaga.multiply.com/journal/item/21/Diare_Muntah_dan_Dehidrasi 29 Okt 2010

7. Treatments. Diunduh dari

http://www.brighthub.com/health/conditions-treatments/articles/93048.aspx 20 Okt 2010.

8. Infeksi saluran kemih. Diunduh dari http://www.pediatrik.com/isi03.php?

page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-fnzh263.htm

29 Okt 2010.