PENDAHULUANSKENARIO
Seorang anak yang berusia 1.5 tahun menderita demam tinggi selama 3 hari disertai
muntah-muntah dan diare. Muntah tidak proyektil; berisi susu dan makanan yang telah
dimakannya. Pasien diketahui telah 5 kali menderita keluhan serupa dalam 1 tahun terakhir. Saat
pasien dibawa ke UGD, ia tampak lemas, ubun-ubun serta kelopak mata cekung. Dokter
melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium diantaranya urinalisis yang menunjukkan adanya
mikroskopik hematuria dan pyuria;pemeriksaan tinja dalam batas normal.
Keluhan: 3 hari demam tinggi bersama muntah, diare; 5 kali dalam 1 tahun terakhir. Lemas,
ubun dan kelopak mata cekung. Hematuria dan pyuria.
ISIANAMNESA
Pertama-tama yang ditanya pada anamnesa adalah:
Nama, usia, pekerjaan, jenis kelamin → Keluhan utama pasien → Terakhir kali sehat → Gejala
penyerta → Riwayat penyakit dahulu → Riwayat penyakit keluarga terdahulu dan sekarang
Berdasarkan keluhan yang dinyatakan dari pasien, anamnesa dilakukan dengan lebih
spesifik; menjurus ke system yang terlibat. Ditanyakan soalan berikut:
Muntah: Seberapa kerap muntah, konsistensi muntah, pemicu muntah, gejala penyerta seperti
diare, mengalami vertigo atau tidak, penurunan berat badan, riwayat pembedahan, penggunaan
obat, riwayat gangguan saluran cerna, riwayat gagal ginjal
Diare: seberapa kerap, sejak kapan, warna, konsistensi, darah (bercampur, di luar permukaan,
menetes: untuk menunjukkan hemoroid), lender, nanah, pucat dan mengapung (steatore),
mengalir terus (akibat dari konstipasi), gejala lain, gejala sistemik (demam, ruam, arthralgia),
konstipasi, malabsorpsi (berat badan turun, anemia), kontak dengan penderita diare atau muntah,
riwayat diare dahulu, perjalanan luar daerah, obat dan riwayat penyakit keluarga.
*Dilihat tanda dehidrasi karena muntah dan diare antara penyebab utama menyebabkan
dehidrasi.
PEMERIKSAAN
Fisik
Pada setiap kali pemeriksaan fisik perlu dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu
tekanan darah, suhu, denyut nadi dan laju pernapasan. Pada tekanan darah perlu diukur ketika
dalam posisi baring terlentang dan berdiri/duduk bagi membedakan sama ada pasien mengalami
hipotensi ortostatik.
Muntah
Pada muntah diperiksa sakitnya berat atau tidak, demam, pucat, bradikardi (yang
mungkin disebabkan oleh aktivasi vagal kuat), dehidrasi, takikardi, hipotensi, hipotensi postural,
obstruksi usus (distensi abdomen, bising usus, nyeri tekan), bau keton (kelaparan/ketoasidosis
diabetikum) dan neurologis (peningkatan tekanan intracranial, nistagmus).
Diare
Diperiksa sama ada demam, sakit ringan atau berat, dehidrasi, indeks massa tubuh (BMI),
penyakit radang usus, tirotoksikosis, nyeri tekan abdomen, massa, nyeri tekan rectal, bising usus,
rectal toucher dan apabila ada darah di rectum dan gejala yang tidak menghilang perlu dilakukan
sigmoidoskopi.
Tanda-tanda dehidrasi
Derajat dehidrasi dinilai dari tanda dan gejala yang menggambarkan kehilangan cairan
tubuh. Pada tahap awal, yang ada hanya mulut kering dan rasa haus. Seiring meningkatnya
dehidrasi, muncul tanda-tanda seperti: meningkatnya rasa haus, gelisah, elastisitas (turgor) kulit
berkurang, membran mukosa kering, mata tampak cekung, ubun-ubun mencekung (pada bayi),
dan tidak adanya air mata sekalipun menangis keras.
Dehidrasi minimal atau tanpa dehidrasi (kehilangan < 3% cairan tubuh)
Status mental: baik, waspada
Rasa haus: minum baik, mungkin menolak cairan
Denyut nadi: normal (diukur waktu baring dan duduk untuk membedakan hipotensi
ortostatik)
Kualitas kecukupan isi nadi: normal
Pernapasan: normal
Mata: normal
Air mata: ada
Mulut dan lidah: lembap (basah)
Elastisitas kulit: cepat kembali setelah dicubit
Pengisian kapiler darah: normal
Suhu lengan dan tungkai: hangat
Produksi urin: normal sampai berkurang
Dehidrasi ringan sampai sedang (kehilangan 3 – 9% cairan tubuh)
Status mental: normal, lesu, atau rewel
Rasa haus: haus dan ingin minum terus
Denyut nadi: normal sampai meningkat
Kualitas kecukupan isi nadi: normal sampai berkurang
Pernapasan: normal; cepat
Mata: agak cekung
Air mata: berkurang
Mulut dan lidah: kering
Elastisitas kulit: kembali sebelum 2 detik
Pengisian kapiler darah: memanjang (lama)
Suhu lengan dan tungkai: dingin
Produksi urin: berkurang
Dehidrasi berat (kehilangan > 9% cairan tubuh)
Status mental: lesu, sampai tidak sadar
Rasa haus: minum sangat sedikit, sampai tidak bisa minum
Denyut nadi: meningkat, sampai melemah pada keadaan berat
Kualitas kecukupan isi nadi: lemah, sampai tidak teraba
Pernapasan: dalam
Mata: sangat cekung
Air mata: tidak ada
Mulut dan lidah: pecah-pecah
Elastisitas kulit: kembali setelah 2 detik
Pengisian kapiler darah: memanjang (lama), minimal
Suhu lengan dan tungkai: dingin, biru
Produksi urin: minimal (sangat sedikit)
ISK
Inspeksi:
Tanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen adalah penderita kesakitan, pernafasan dangkal karena nyeri di daerah abdomen. Jika terdapat massa di abdomen atas, keras dan padat berkemungkinan adlah disebabkan oleh
keganasan atai infeksi perinefrotis.
Palpasi:
Melakukan palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan pasien.
Meletakkan tangan kiri di belakang penderita, paralel pada costa ke-12, ujung cari
menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk mendorong ginjal ke depan)
Meletakkan tangan kanan dengan lembut pada kuadran kanan atas di lateral otot rectus,
minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kanan dalam-dalam
di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (tentukan ukuran, nyeri
tekan). Biasanya teraba massa lembut bulat.
Minta pasien membuang nafas dan berhenti napas, lepaskan tangan kanan, dan rasakan
bagaimana ginjal kembali waktu ekspirasi
Dilanjutkan dengan palpasi Ginjal Kiri: Pindah di sebelah kiri penderita, Tangan kanan
untuk menyangga dan mengangkat dari belakang
Meletakkan tangan kiri dengan lembut pada kuadran kiri atas di lateral otot rectus, minta
pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kiri dalam-dalam di bawah
arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (normalnya jarang teraba karena
letak yang lebih superior)
Nyeri tekan dan massa menunjukkan kemungkinan hipertrofi kompensasi atau tumor.
Boleh dilakukan palpasi abdominorektal yang sebaiknya dilakukan dengan pengaruh
anastesi bagi melihat kemungkinan teraba vesikal tumor. Sukar untuk meraba vesika
urinaria kecuali pada distensi. Pemeriksaan ballottement turut digunakan untuk menilai
ginjal.
Perkusi:
Memperlsilahkan penderita untuk duduk menghadap ke salah satu sisi, dan pemeriksa
berdiri di belakang penderita
Meletakkan satu tangan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan
lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kanan)
Meletakkan satu tangan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan
lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kiri)
Meminta penderita untuk memberiksan respons terhadap pemeriksaan bila ada rasa sakit.
Nyeri dangkal pada bagian pinggang belakang. Pada pyelonefritis, pasien akan merasa nyeri
hebat.
Auskultasi :
Kedengaran bruit menunjukkan stenosis arteri renal.
Penunjang
Laboratorium
Bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam tanpa sumber tampak sakit berat,
antibiotik diberikan dan contoh urin diambil untuk kultur dengan cara aspirasi suprapubik atau
kateter. Aspirasi suprapubik adalah pengambilan urin langsung dari kandung kemih dengan
jarum. Kemungkinan kontaminasi pada urin yang diperoleh dengan kedua cara tersebut sangat
kecil sehingga kedua cara tersebut merupakan cara yang paling diandalkan. Namun bila bayi atau
anak di bawah 2 tahun dengan demam tersebut tidak tampak sakit berat, aspirasi suprapubik atau
kateterisasi kadang dianggap berlebihan. Pada kondisi ini, pengambilan contoh urin dapat
dilakukan dengan cara yang tidak invasif, misalnya :
Pada anak yang sudah cukup besar, dapat dilakukan pengambilan urin mid-stream.
Pada bayi atau batita, dapat dilakukan pengambilan urin dengan urin mid-stream atau
kantung penampung urin yang dilekatkan pada perineum.
Pengambilan contoh urin dengan cara ini memiliki risiko kontaminasi yang rendah jika
sebelum pengambilan urin perineum dibersihkan dengan teliti, kantung penampung urin segera
dilepaskan setelah urin diperoleh, dan sediaan tersebut cepat diproses. Pada anak perempuan,
perineum harus dibersihkan dari depan ke belakang dengan semacam kassa yang dibasahi air
hangat tanpa antiseptik. Jika tidak dapat langsung diproses, sediaan harus disimpan dalam suhu
40. Sediaan yang telah disimpan hingga 48 jam masih dapat digunakan untuk kultur, namun
tidak dapat digunakan untuk pemeriksaan mikroskopik karena sel-sel yang ada sudah rusak.
Yang dilakukan pada contoh urin itu adalah :
Urinalisis: Komponen urinalisis yang paling penting dalam ISK adalah esterase leukosit,
nitrit, dan pemeriksaan leukosit dan bakteri mikroskopik. Namun tidak ada komponen
urinalisis yang dapat menggantikan pentingnya kultur sehingga kultur tetap merupakan
keharusan untuk mendiagnosis ISK.
o a. Eritrosit: penyakit glomeruler maupun non-gromeruler, seperti batu saluran
kemih dan infeksi saluran kemih
o Piuria yang steril: Infeksi tuberculosis, urin terkontaminasi dengan antiseptic, urin
terkontaminasi dengan leukosit vagina, nefritis intersisial kronik (nefropati
analgetik), nefrolitiasis, tumor uroepitelial.
o Silinder:
Silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis
ginjal.
silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik untuk
pielonefritis;
silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada
gromerulonefritis akut;
silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila
ditemukan bersamaan dengan proteinuria nefrotik.
Kultur : Kultur (kultur : pembiakan mikroorganisme) yang negatif akan menyingkirkan
diagnosis ISK. Sedangkan pada kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin
harus diperhatikan. Jika kultur positif berasal dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi,
maka hasil tersebut dianggap benar. Namun jika kultur positif diperoleh dari kantung
penampung urin, perlu dilakukan konfirmasi dengan kateterisasi atau aspirasi suprapubik.
Jumlah koloni bakteri yang tumbuh pada kultur untuk dapat dikategorikan positif adalah
sebagai berikut :
Kriteria diagnosis ISK
Pengambilan urin Jumlah koloni Kemungkinan infeksi (%)
Cara/Instrumen Jumlah mikroorganisma Peratusan infeksi
Aspirasi suprapubik (gold
standard)Gram-negatif
berapa pun >99%
Gram-positif > beberapa ribu >99%
Kateterisasi >105
104-105
103-104
<103
95%
Kemungkinan besar infeksi
Meragukan, ulangi
Kemungkinan tidak infeksi
Mid-stream / kantung:
Anak laki-laki
Anak perempuan
>104
3 sediaan 105
2 sediaan 105
1 sediaan 105
Kemungkinan besar infeksi
95%
90%
80%
Radiologi
Biasanya dilakukan sebagai pemeriksaan lanjutan dan Mencari faktor resiko infeksi saluran
kemih :
1. Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal dan
kandung kemih. dilakukan pada semua anak dengan ISK sesegera mungkin.
2. Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya refluks.
3. Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi saluran
kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran kemih.
4. Pemeriksaan DiMercaptoSuccinic Acid (DMSA) scan : Pemeriksaan ini terutama untuk
melihat fungsi saluran kemih; melihat parut yang disebabkan oleh infeksi. Biasanya
dilakukan pada anak di bawah 5 tahun dengan hasil ultrasonografi yang tidak normal.
Umumnya dilakukan 2 bulan setelah episode ISK untuk memberi waktu perbaikan pada
saluran kemih. Selama menunggu dilakukannya pemeriksaan ini, beberapa pihak
menganjurkan pemberian antibiotik dosis rendah.
5. Cystogram : Ini adalah pemeriksaan kandung kemih yang juga masih diperdebatkan
batasan usianya. Namun umumnya dilakukan pada anak di bawah 1 tahun atau anak
dengan hasil ultrasonografi atau DMSA yang tidak normal.
WORKING DIAGNOSIS (WD)
Infeksi saluran kemih berulang (recurrent)
Berdasarkan gejala yang ditunjukkan oleh anak tersebut, anak didiagnosa menghidap
infeksi saluran kemih berulang. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi akibat terbentuknya
koloni kuman di saluran kemih. Kuman dapat mencapai saluran kemih melalui cara hematogen
dan asending. Infeksi saluran kemih meliputi infeksi pada uretra (uretritis), infeksi pada kandung
kemih (sistitis), dan juga infeksi pada ginjal (pielonefritis). Selain itu dapat juga terjadi infeksi
saluran kemih berulang. Definisi ISK berulang adalah 2 atau lebih ISK dalam periode 6 bulan.
Pada keadaan normal urin adalah steril. Tetapi apabila ditemukan bakteri yang bukan merupakan
flora normal pada urin maka ini bermakna sudah berlaku infeksi saluran kemih.
Klasifikasi infeksi saluran kemih:
1. Urethritis = infeksi pada saluran uretra yang sering pada pria melakukan aktivitas
seksual tanpa memperhatikan kesehatan dan kebersihan.
2. Sistisis = infeksi pada vesika urinaria yang sering dialami oleh wanita
3. Pyelonefritis = infeksi pada pyelum ginjal yang sangat bahaya kerana berpotensi
tinggi untuk menyebabkan gagal ginjal.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (DD)
Glomerulonefritis akut
Glomerulonefritis adalah proses peradangan pada glomeruli akibat reaksi
imunologis terhadap bakteri atau virus tertentu. Yang sering terjadi adalah akibat infeksi
kuman streptococcus. Glomerulonefritis merupakan penyebab utama terjadinya gagal
ginjal tahap akhir. Glomerulonefritis sering ditemukan pada anak berumur antara 3-7
tahun dan lebih sering mengenai anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. Penyakit
ini terjadi dipercayai karena terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang melekat pada
membrane basalis glomerulus dan kemudian merusaknya, akibat proses autoimun
ataupun streptococcus nefritogen dan membrane basalis glomerulus mempunyai
komponen antigen yang sama sehingga terjadi zat anti yang merusak ginjal. Gejala yang
timbul pada glomerulonefritis akut adalah:
Hematuri. Urin dapat berwarna seperti merah daging.
Oedema ringan terbatas di sekitar mata atau anasarka.
Oedema berat apabila timbunya oliguria atau payah jantung
Hipertensi pada hari pertama dan menjadi normal kembali pada akhir minggu pertama.
Demam
Mual-mual
Muntah
Anoreksia
Konstipasi dan diare
Kadar ureum dan kreatinin darah meningkat.
Enteritis
Enteritis merupakan infeksi pada usus halus. Ia selalu disebabkan oleh minum atau makan
makanan yang sudah terkontaminasi dengan bakteri maupun virus dan menyebabkan
peradangan dan pembengkakan pada usus halus. Enteritis akan menimbulkan gejala berupa:
Nyeri abdomen
Diare
Dehidrasi
Demam
Hilang nafsu makan
Apendisitis
Apendisitis adalah inflamasi pada apendiks. Inflamasi dapat terjadi karena berlakunya
obstruksi pada lumen apendiks oleh feses, infeksi yang menyebabkan pembengkakan
apendiks dan juga trauma. Antara gejala-gejala yang dapat timbul pada apendisitis adalah:
Nyeri pada pergerakan (umumya sebelah kanan)
Hilang selera makan
Nausea
Muntah
Konstipasi atau diare
Pembengkakan abdomen
ETIOLOGI
Kebiasaannya selepas menderita infeksi saluran pernafasan akut. Escherichia coli adalah
penyebab paling umum infeksi saluran kemih pada anak-anak yaitu meliputi 70% hingga 80%.
Pada bayi baru lahir yaitu bayi yang berumur 0-28 hari, infeksi diperantarai oleh aliran darah
manakala setelah usia itu, ISK umumnya terjadi dengan naiknya bakteri ke saluran kemih.
Selain itu, Proteus mirabilis juga dapat menyebabkan infeksi saluran kemih. Bakteri ini akan
mengeluarkan enzim ureasa yang akan mengubah urea menjadi ammonia sehingga urin menjadi
basa. Ini akan menyebabkan terbentuknya batu di saluran kemih.
Mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan ISK adalah beberapa bakteri yang
umumnya menginfeksi saluran cerna misalnya Klebsiella sp, Proteus sp, Enterococcus sp,
Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus group B dan Pseudomonas aeruginosa. Candida
albicans yang merupakan jamur umumnya menginfeksi pasien dengan kateter, diabetes mellitus,
atau pasien dalam terapi antibiotik. Adenovirus jarang menyebabkan infeksi saluran kemih.
EPIDEMIOLOGI
Anak perempuan memiliki probabilitas yang lebih tinggi dari anak laki-laki karena
urethra perempuan lebih pendek dari laki-laki yang memungkinkan infeksi bakteri atau virus
dengan lebih mudah. Infeksi saluran kemih pada laki-laki pula kebiasaannya terjadi pada bayi
yang tidak dikhitan. Namun pada neonates, 75-80% kasus adalah laki-laki karena system imun
anak laki-laki lebih rendah dari perempuan. Oleh itu anak laki-laki lebih rentan untuk mendapat
infeksi; bukan sahaja infeksi saluran kemih malah infeksi lain juga.
Factor predisposisi
Pada bayi atau anak infeksi dapat terjadi secara ascendin dari tinja karena pemakaian
pampers. Malah pada keadaan refluks urin, bakteri di vsika urinaria dapat sampai ke gijal dan
menyebabkan pyelonefritis. Pada ISK kronis, katup vesikoureter mengalami inkompetensi dan
menyebabkan refluks ke ureter dan menyebabakan sistisis. Antara factor predisposisi yang
berperan adalah:
Bendungan aliran urin
o Obstruksi urin
o Kelainan struktur (bawaan/congenital)
o Urolithiasis
o Oklusi ureter (sebagian atau total)
Benda asing/instrumentasi: kateter, sitoskopi, dilatasi uretra
Konstipasi kronis
Infeksi saluran pernapasan atas (penggunaan antibiotic broad spectrum:merupakan factor
predisposisi untuk kolonisasi potential uropatogen di area periurethral)
Hygienitas : Cara cebok yang salah; dari beakang ke depan. Bakteri dari rectum ke
urethra.
Refluks vesikoureter
Kurang minum air
Urin sisa dalam buli-buli karena :
a. Neurogenic bladder
b. Striktura uretra
PATOFIOLOGI
Saluran kemih merupakan area yang seharusnya bebas dari mikroorganisme atau steril.
Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan
berkembang biak di dalam media urin. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang
berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusiumpenis,
kulit perineum,dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu:
1. Ascending
2. Hematogen
3. Limfogen
4. langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai
akibat dari pemakaian intrumen.
Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara
mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai
host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang
menurun atau karena virulensi agen yang meningkat.
Infeksi dapat terjadi melalui penyebaran hematogen (neonatus) atau secara asending
(anak-anak). Faktor predisposisi infeksi adalah fimosis, alir-balik vesikoureter (refluks
vesikoureter), uropati obstruktif, kelainan kongenital buli-buli atau ginjal, dan diaper rash.
o Faktor host
Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih
disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :
a. Pertahanan lokal dari host;
b. peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral.
Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme
wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang
ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk
bereplikasi dan menempel pada urotelium. Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik
dengan aliran urin yang adekuat adalah jika:
a. Jumlah urin cukup;
b. Tidak ada hambatan didalam saluran kemih.
Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang
tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih. Keadaan lain yang dapat
mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out adalah adanya
Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahankencing,
obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemihyang tidak
dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanyadilatasi atau
refluk sistem urinaria.
Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat
persembunyian kuman.
o Faktor agent (mikroorganisme)
Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya. Pili
berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium.
Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu:
a. Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.
b. Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut
Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen,menghasilkan
toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapatmerubah suasana urin menjadi
basa.
Ascending
Pada bayi dan anak anak biasanya bakteri berasal dari tinjanya sendiri yang menjalar
secara asending. Pertama-tama bakteri akan melekat pada ureter dan berkembang biak di sana.
Urethra yang terinfeksi disebut urethritis. Jika bakteri naik ke atas lagi dan menginfeksi vesika
urinaria disebut sistisis dan jika tidak diobati, bakteri boleh menjangkiti ginjal yaitu pyelonefritis.
Bakteri uropatogenik yang melekat pada pada sel uroepitelial, dapat mempengaruhi
kontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkan gangguan peristaltik ureter.
Melekatnya bakteri ke sel uroepitelial, dapat meningkatkan virulensi bakteri tersebut. Mukosa
kandung kemih dilapisi oleh glycoprotein mucin layer yang berfungsi sebagai anti bakteri.
Robeknya lapisan ini dapat menyebabkan bakteri dapat melekat, membentuk koloni pada
permukaan mukosa, masuk menembus epitel dan selanjutnya terjadi peradangan. Bakteri dari
kandung kemih dapat naik ke ureter dan sampai ke ginjal melalui lapisan tipis cairan (films of
fluid), apalagi bila ada refluks vesikoureter maupun refluks intrarenal.
Bila hanya buli buli yang terinfeksi (sistisis), dapat mengakibatkan iritasi dan spasme otot
polos vesika urinaria, akibatnya rasa ingin miksi terus menerus (urgency) atau miksi berulang
kali (frequency), sakit waktu miksi (dysuri). Mukosa vesika urinaria menjadi edema, meradang
dan perdarahan (hematuria). Infeksi ginjal (pyelonefritis) dapat terjadi melalui collecting system.
Pelvis dan medula ginjal dapat rusak, baik akibat infeksi maupun oleh tekanan urin akibat refluks
berupa atrofi ginjal. Pada pielonefritis akut dapat ditemukan fokus infeksi dalam parenkim ginjal,
ginjal dapat membengkak, infiltrasi lekosit polimorfonuklear dalam jaringan interstitial,
akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu. Pada pielonefritis kronik akibat infeksi, adanya produk
bakteri atau zat mediator toksik yang dihasilkan oleh sel yang rusak, mengakibatkan parut ginjal
(renal scarring).
Hematogen
Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada anak usia infant, anak dengan daya tahan
tubuh yang rendah karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada anak yang mendapatkan
pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogenbisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi
di tempat lain, misalnya infeksi Staphylococcus aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran
hematogen dari fokus infeksi ditulang, kulit, endotel, atau tempat lain. Mycoplasma Tuberculosis
Salmonella sp., Pseudomonas sp., Candida albicans, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/
jamur yang dapat menyebar secara hematogen. Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen
ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat
menimbulkan abses pada ginjal.
MANIFESTASI KLINIK
Gejala klinis infeksi saluran air kemih bagian bawah secara klasik yaitu nyeri bila buang
air kecil (dysuria), sering buang air kecil (frequency), dan ngompol. Gejala infeksi saluran kemih
bagian bawah biasanya panas tinggi, gejala sistemik, nyeri di daerah pinggang belakang. Namun
demikian sulit membedakan infeksi saluran kemih bagian atas dan bagian bawah berdasarkan
gejala klinis saja.
Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut :
0-1 Bulan : Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma,
panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis).
1 bln-2 thn : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan,
anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air kemih
berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang.
2-6 thn : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing,
polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare,
muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia.
6-18 thn : Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan
kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna.
KOMPLIKASI
Infeksi saluran kemih jika tidak dirawat dapat menjadi serius terutama pada anak yang
berumur di bawah 4 tahun. Walaubagaimanapun dengan terapi yang adekuat, infeksi saluran
kemih jarang menimbulkan komplikasi yang buruk. Antara gejala yang dapat timbul adalah:
Penyebaran infeksi
Penyebaran infeksi yang luas dapat terjadi sebagai komplikasi daripada infeksi primer
saluran kemih. Uji laboratorium pada sesetengah anak menunjukkan dapat terjadi meningitis.
Walaubagaimanapun, respon terhadap terapi yang baik menyebabkan tidak timbulnya gejala-
gejala neurologik.
Parut ginjal
Anak yang menghidap infeksi saluran kemih yang serius atau berulang harus berhati-hati jika
timbulnya parut ginjal. Parut yang timbul pada ginjal yang sedang bertumbuh adalah lebih
berbahaya berbanding parut yang timbul pada ginjal yang sudah matur. Ia selanjutnya akan
meningkatkan resiko berlakunya hipertensi dan gagal ginjal. Anak yang mempunyai resiko
yang tinggi untuk terjadinya komplikasi ini adalah:
Anak dengan refluks vesicoureteral.
Anak dengan struktur traktus urinarius yang abnormal
Anak yang lambat diterapi pada infeksi saluran kemih.
Anak dengan infeksi saluran kemih berulang
Gagal ginjal
Pada gagal ginjal, fungsi filtrasi ginjal terganggu dan ia menyebabkan bahan yang tidak
diperlukan oleh badan tidak dapat diekskresi dengan sempurna. Apabila berlakunya gagal
ginjal, yang dapat dilakukan hanyalah dialisis ataupun transplantasi ginjal.
Dehidrasi
Dehidrasi merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada anak. Pada kondisi yang
berat dilakukan pemberian cairan intravena.
PENATALAKSANAAN
Prinsip penanganan infeksi saluran kemih (ISK) adalah
1. Konfirmasi diagnose ISK
2. Eradikasi infeksi saat infeksi berulang
3. Selidiki saluran kemih
4. Tindakan bedah: uropati obstruktif, batu, neuropathic bladder
5. Cegah infeksi berulang
6. Perlu pemantauan selanjutnya (follow up)
Diare,muntah,dehidrasi
Muntah dan diare dapat menyebabkan dehidrasi pada anak. Kehilangan air dan eletrolit
perlu diatasi segera agar tidak terjadi komplikasi.
Saat ini lebih sering diberikan sejenis probiotik yang dicampurkan dalam cairan atau
makanan anak daripada pemberian antibiotik. Malah pemberian antibiotic pada infeksi virus
adalah sia-sia. Tujuan pemberian probiotik adalah memperbanyak “kuman baik” sehingga dapat
mempersingkat episode diare. Penanganan pertama diare pada anak, antara lain:
Untuk bayi dan balita yang masih diberi ASI, teruskan minum ASI (Air Susu Ibu). Bagi
anak yang sudah tidak minum ASI, makan dan minum seperti biasa untuk menggantikan
cairan tubuh yang hilang
Berikan oralit untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang. Jika anak tidak muntah,
pemberian cairan khusus dapat diberikan hingga frekuensi buang air kecil anak normal
kembali.
Pemberian obat antidiare pada anak dielakkan karena dapat berisiko menimbulkan efek
mual, muntah bahkan yang cukup berat, timbulnya ileus paralitik (gangguan pada usus)
yang dapat berakibat sangat fatal, bahkan tidak jarang membutuhkan pembedahan. Jadi,
jangan pernah memberikan obat diare orang dewasa pada anak-anak.
o diare ringan: pemberian makanan maupun susu seperti biasa. Pemberian ASI
harus diteruskan. Jika anak terlihat kembung ataupun sering flatus setelah minum
susu sapi ataupun susu formula, ubah pola makan sementara waktu. Cairan
khusus tidak diperlukan untuk anak dengan sakit ringan.
o diare moderat:dirawat di rumah dengan observasi ketat, pemberian cairan khusus.
Setelah membaik sedikit, anak dapat kembali memulai pola makannya seperti
biasa lagi. Jika tidak dapa mentoleransi susu sapi, hentikan sementara
pemberiannya. Pemberian ASI terus diberikan.
o diare berat: cairan pengganti melalui selang infus di ruang gawat darurat selama
beberapa jam untuk memperbaiki keadaan dehidrasi. Biasanya tidak diperlukan
perawatan di rumah sakit.
Selama muntah, harus diperhatikan jangan sampai terjadi dehidrasi akibat kehilangan
cairan, terutama apabila disertai dengan gejala demam dan diare. Biasanya anak tidak akan nafsu
makan, maka teruslah mendorong anak untuk selalu minum. Biarkan anak memilih minuman
yang disukainya. Hindari pemberian minuman yang kadar gula dan kafeinnya tinggi karena
justru akan membuat anak menjadi sering buang air kecil dan memperburuk terjadinya
kehilangan cairan.
Ketika muntahnya telah berhenti selama beberapa jam dan tidak terjadi lagi kehilangan
cairan, mulailah memberinya makanan yang ia suka. Beberapa pilihan antara lain roti panngang,
bubur gandum, pisang, saus apel, ataupun telur rebus. Jangan berikan makanan yang terbuat dari
susu maupun makanan yang mengadung serat tidak larut dalam air seperti sayuran dan buah
berserat, serta sereal kulit padi hingga perut anak terasa sudah lebih nyaman. Segera berikan pola
makan seperti biasa kembali jika keadaan anak sudah membaik.
ISK
Antibiotic
Pemilihan antibiotik sangat dipengaruhi oleh bentuk resistensi lokal suatu daerah.
Antibiotik yang sering dipergunakan untuk terapi ISK, yaitu:
(A)parentral
Antibiotic Keterangan
Ampisilin 100 mg/kgBB/hari: tiap 12 jam (bayi < 1 minggu), tiap 6-8 jam (bayi >
1 minggu)
Sefotaksim 150 mg/kgBB/hari: dibagi setiap 6jam.
Gentamisin 5 mg/kgBB/hari: tiap 12 jam (bayi < 1 minggu), tiap 8 jam (bayi > 1
minggu)
Seftriakson 75 mg/kgBB/hari: sekali sehari
Seftazidim 150 mg/kgBB/hari: dibagi setiap 6 jam
Sefazolin 50 mg/kgBB/hari: dibagi setiap 8 jam
Tobramisin 5 mg/kgBB/hari: dibagi setiap 8 jam
(B) oral
Antibiotic Keterangan
Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. 50% bakteri penyebab ISK resisten
terhadap amoxicillin. Masih dapat diberikan pada bakteri yang sensitif.
Kloramfenikol 50 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4, bayi premature:25 mg/kg
berat badan sehari dalam dosis terbagi 4.
Co-trimoxazole/
trimethoprim
6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis.Sebagian besar ISK akan
menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole. Penelitian: angka
kesembuhan lebih besar pada cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin
Cephalosporin
seperti cefixime
atau cephalexin
1-2 gr dalam dosis tunggal atau dosis terbagi (2 kali sehari) untuk infeksi
saluran kemih bagian bawah (sistitis) sehari. Sama efektif dengan
cotrimoxazole,lebih mahal, spectrum luas: dapat mengganggu bakteri
normal usus, berkembangnya jamur (Candida sp.) pada anak perempuan
Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-anak
yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain itu nitrofurantoin juga lebih
mahal dari cotrimoxazole dan memiliki efek samping seperti mual dan muntah. Fluoroquinolon
yang sering dipergunakan pada pasien dewasa tidak pernah dipergunakan pada anak-anak karena
mengganggu perkembangan pada sistem muskuloskeletal dan sendi. Lama antibiotik diberikan
pada anak adalah sebaiknya 7-14 hari.
Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan diberikan pada anak penderita ISK.Dalam
penelitiannya, Conway et al menyatakan bahwa pemberian antibiotic profilaksis berkaitan erat
dengan meningkatnya risiko terjadinya resistensi dan tidak adanya pengurangan dalam risiko
terjadinya ISK berulang maupun renal scarring. Pada anak penderita refluks vesiko-urinaria,
antibiotik profilaksis tidak memberikan efek berarti dalam pengurangan risiko terjadinya ISK
berulang, sehingga pemberian antibiotik profilaksis tidaklah diperlukan.
Pemantauan
Dalam 2 x 24 jam setelah pengobatan fase akut dimulai gejala ISK umumnya
menghilang. Bila gejala belum menghilang, dipikirkan untuk mengganti antibiotik yang lain
sesuai dengan uji kepekaan antibiotik. Dilakukan pemeriksaan kultur dan uji resistensi urin ulang
3 hari setelah pengobatan fase akut dihentikan, dan bila memungkinkan setelah 1 bulan dan
setiap 3 bulan. Jika ada ISK berikan antibiotik sesuai hasil uji kepekaan.
Bila ditemukan ada kelainan anatomik maupun fungsional yang menyebabkan obstruksi,
maka setelah pengobatan fase akut selesai dilanjutkan dengan antibiotik profilaksis
(Sulfametoksazole: 30-60 mg/kgBB- 1kali pada malam hari). Antibiotik profilaksis juga
diberikan pada ISK berulang, ISK pada neonatus, dan pielonefritis akut.
Bedah
Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yang ditemukan untuk menghilangkan
faktor predisposisi.
Suportif
Selain pemberian antibiotik, penderita ISK perlu mendapat asupan cairan cukup, perawatan
higiene daerah perineum dan periuretra, pencegahan konstipasi.
PREVENTIF
Pencegahan Diare, Muntah
Beberapa hal dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya diare, terutamanya hygiene antara lain:
Mencuci tangan.
Gunakan produk terbuat dari susu yang telah dipasteurisasi untuk membunuh bakteri.
Jangan biarkan makanan pada suhu ruangan oleh karena dapat merangsang pertumbuhan
bakteri.
Masaklah makanan dan air minuman hingga matang.
Pencegahan ISK
Hindari makanan seperti soto jeruhan sapi, es krim, kopi, keju, milk shake, cola.
Setiap kali buang air seni, basuh dari depan ke belakang karenan dapat mengurangi
perpindahan bakteri dari rectum ke urethra.
Sering ganti pampers; tidak biar pampers terlalu lama selepas buang air seni atau buang
air besar.
Memelihara keadaan hidrasi tubuh.
Jangan menahan air seni terlalu lama karena membenarkan bakteri berada dalam vesika
urinaria lebih lama.
Sering mandi.
PROGNOSIS
Penatalaksanaan secara dini dan langkah preventif yang diambil secara berterusan dapat
memperbaiki prognosis menjadi lebih baik. Infeksi saluran kemih yang tidak diobati dapat
menyebar ke vesika urinaria dan merosakkan ginjal. Namun, infeksi berulang dapat
menyebabkan renal scarring, hipertensi dan end stage renal disease (ERSD).
PENUTUPInfeksi saluran kemih yang berulang perlu diatasi segera dan berterusan agar tidak
menimbulkan komplikasi. Penatalaksanaan, preventif dan pemantauan amat penting dalam
membaik pulih pasien.
DAFTAR PUSTAKA1. E N Koasasih, A S Koasasih. Tafsiran hasil pemeriksaan laboratorium klinik edi 2.
KARISMA Publishing Group. Tangerang: 2008; 413-418
2. P N Bennett, M J Brown.Clinical pharmacology 10thedi.Elsevier Ltd. Spain:2008;216-17.
3. Family guide to medicine & health. The Reader’s Digest Ass Ltd. London: 2005;
31,32,42,45.
4. Penanganan diare pada anak.Diunduh dari
http://paudgrobogan.wordpress.com/2010/08/30/penanganan-diare-pada-anak/29 Okt
2010.
5. Diare pada anak. Diunduh dari http://bayikita.wordpress.com/2008/08/16/diare-pada-
anak/ 29 Okt 2010.
6. Infeksi saluran kemih. Diunduh dari http://bayikita.wordpress.com/2008/10/31/infeksi-
saluran-kemih-pada-anak-2/ 30 Okt 2010
4. Infeksi saluran kemih. Diunduh dari http://www.docstoc.com/docs/56061982/INFEKSI-
SALURAN-KEMIH 30 Okt 2010
5. Dehydration.Diunduh dari http://www.medicinenet.com/dehydration/article.htm 29 Okt
2010.
6. Diare, muntah dan dehidrasi. Diunduh dari
http://ressinaga.multiply.com/journal/item/21/Diare_Muntah_dan_Dehidrasi 29 Okt 2010
7. Treatments. Diunduh dari
http://www.brighthub.com/health/conditions-treatments/articles/93048.aspx 20 Okt 2010.
8. Infeksi saluran kemih. Diunduh dari http://www.pediatrik.com/isi03.php?
page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-fnzh263.htm
29 Okt 2010.