2.1 Pentingnya Standar Dokumentasi

Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hamper

sama. Model tersebut mencakup kualitas, karakteristik, properties, dan

performen yang diharapkan dfalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh

komponen yang terlibat. Nilai suatu standar ditentukan oleh adayna pemakaian

konsistensi dan evaluasi. Standar keperawatan adalah suatu pernyataan yang

menjelaskan kualitas karakteristik, property, atau performen yang diharapkan

terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah

terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar. Oleh karena itu

standar harus dipahami oleh teman sejawat dan tenaga kesehatan professional

lainnya, termasuk tim akreditasi. Siapa saja yang membutuhkan catatan

keperawatan yang akurat dan informasi yang bertmanfaat mempunyai hak

terhadap dokumentasi tersebut sesuai dengan standar yang berlaku. Jika standar

dappat diobservasi, perawat, pekerja, dan pasien akan dihargai dan dilindungi

daari kesalahan (misconduct).

Karakteriistik Standar (Fisbach, 1991, p.31)

Karakteristik umum bagi semua standar secara menyeluruh Karakteristik umum

terhadap standar keperawatan

• Dibentuk oleh penguasa yang telah diakui • Didasarkan pada definisi

keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan

• Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap

tujuan yang spesifik • Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik

dalam sistem pelayanan kesehatan

• Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik • Petunjuk tindakan

keperawatan

• Dinyatakan dengan istilah yang rsional, jelas, dan mencakup secara luas •

Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal

• Dipublikasikan untuk perkembangan terhadap hal – hal yang perlu

diperhatikan • Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang

melakukan standar tersebut

• Dapat diperoleh siapa saja yang memerlukan

Standar Individual Profesional Accountability

Yaitu menggambarkan tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian

praktik keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik

keperawatan meliputi kegiatan dokumentasi yang independen dan

interdependen.

2.2.1. Sepuluh Standar Tindakan Keperawatan (dari ANA, 1973)

Perawat mempunyai tanggung jawab :

1. Menberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai mahluk hidup

2. Melindungi hak pasien

3. Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenal

pasien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya

4. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan oleh orang

lain yang tidak kompeten, tidak etis dan ilegal

5. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima

tanggung jawab dan tugas limpah dalam tindakan keperawatan kepada tenaga

kesehatan lainnya

6. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi

7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar

praktik/pelayanan keperawatan dan pendidikan

8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat

lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi

9. Mempromosikan kesehatan dengan bekerjasama dengan masyarakat dan

tenaga kesehatan lainnya

10. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk

komersial, pelayanan atau hiburan lainnya

2.2.2. Lingkup Kegiatan Independen

Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi,

meliputi ;

a. Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayan keperawatan.

b. Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurangi

atau mencegah resiko pasien dan mempertahankan keselamatan pasien.

c. Mencatat semua tindakan keperawatan pasien/mencatat semua respon

terhadap tindakan.

d. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu

pelaksanaannya.

2.2.3. Lingkup Kegiatan Interdependen

Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan

secara tim dengan profesi keesehatan lainnya. Pengetahuan, ketrampilan dan

focus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang interdependen. Selama

kegiatan interdependen, perawat membuat rencana keperawatan dengan anggota

tim kesehatan lain (dokter, farmasi, ahli gizi, fisiotherapis).

Kegiatan – kegiatan dokumentasi interdependen :

1. Pengukuran tanda – tanda vital

2. Penghisapan secret

3. Pengaturan posisi

4. Informasi dari rekaman cardiac

5. Dll

2.3 Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan

Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan,

meliputi :

Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpanan

Memberikan masukan sebagai suatu “code”

Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan

Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan

multidisiplin profesi keperawatan

Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien

Memenuhi permintaan kelompok

2.4 Standar Disusun oleh Pelayanan Kesehatan

Standarnya adalah sebagai berikut :

a. Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul dan

identifikasi individu/perawat.

b. Penggunaan singkatan dan symbol yang disepakati

c. Prosedur koreksi jika ada kesalahan

d. Orang yang berwenang untuk memasukkan data

e. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal

f. Tanggal pencatatan

g. Akses terhadap pencatatan klien

h. Penggunaan formulir standar

i. Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.

Contoh perbedaan standar kebijakan dan prosedur :

1. Standar kebijaksanaan : “Perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan

akan menanda tangani pada bagian tempat yang tersedia”

2. Standar prosedur : Jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata

yang salah, kemudian ditulis kata yang benar.

2.5 Strategi Asuhan Keperawatan

2.5.1 Pengkajian

Dokumentasi pengkajian diajukan pada data klinik dimana perawat dapat

mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian

meliputi data dasar, flow sheets, dan catatan perkembangan lainnya yang

memungkinkan dapat sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau

kesehatan lainnya.

Petunjuk penulisan pengkajian :

1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian, yang meliputi :

a. Riwayat pasien masuk rumah sakit

b. Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien

c. Riwayat pengobatan

d. Data pasien rujukan, pulang, dan keuangan

2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian

Pendekatan : Mayor Body System Data Subyektif Data Obyektif

Sistem Respirasi

Sistem Cardiovascular

Sistem Persyarafan

Sistem Perkemihan

Sistem Pencernan

3. Kelompokkan data – data berdasarkan model pendekatan yang digunakan

(seperti tabel di atas)

4. Tulis data obyektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, memasukkan

pendapat pribadi

5. Sertakan pernyataan pendukung yang menyertakan interpretasi data obyektif

6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, ermasuk definisi

karakteristiknya

7. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati di instansinya

8. Tuliskan secara jelas dan ringkas

Jenis Penggunaan Penjelasan Format

1. General Survey Untuk menentukan keadaan klien secara umum Mengkaji

status mental klien, perkembangan tubuh, aktiviras, status nutrisi, jenis kelamin

dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien

2. Pola Fungsi

Kesehatan Untuk menentukan respon individu: fisik, psikososial, spiritual dan

budaya Mengkaji status klien pada: persepsi kesehatan, manajemen kesehatan,

nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat – tidur, kognitif, koping, nilai /kepercayaan

3. ROS (Review of

Body System Untuk menentukan status fungsi system tubuh Mengkaji system

tubuh secara berutrutan, biasanya : head to toe, integument, kepala, respirasi,

cardiovascular, gastrointestinal, genitourinary, ginekologi, dll.

2.5.2 Diagnosa Keperawatan

Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan

1. Pemakaian PE dan PES (Problem, Etiologi, Sign/Symtoma) untuk format

diagnosa actual, kecuali jika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera.

a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi.

Penulisan masalah cukup ringkas mengikuti contoh tanpa merubah konsep

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhsn tubuh berhubungan dengan mual dn

muntah

2. Kekurangan akan penambahan pemasukan nutrisi untuk kebutuhan bedrest

b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan

hasil berbeda. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penekanan pada

alokalisasi. Gangguan komunikasi, contohnya pasien CVA, tidak bias berbicara.

c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan, menentukan problem dan dokumentasi

yang tak dikenal etiologinya maka diagnisa keperawatan boleh dituliskan

pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.

2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.

3. Pemakaian terminology tetap dengan diagnosa keperawatan dari karangan

NANDA. Sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi) dan

dibandingkan dengan (diantara etiologi, sign, dan symptom) tergantung bahasa,

jika masalah pasien tidak selesai menurut NANDA.

4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk

catatan standar dalam saku atau ringkasan.

5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya kedlam suatu

keadaan diagnosa keperawatan.

6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian

diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien unuk menegakkan diagnosa

keperawatan.

7. Hubungkan pada tiap – tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan

memberikan laporan perubahan

8. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai

pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi

2.5.3 Rencana tindakan Keperawatan

Fokus dari perencanaan adalah untuk menyusun “blueprint” rencana tindakan

dengan pendekatan penyelesaian masalah. Melalui proses ini, perawat

memprioritaskan dan membuat daftar masalah klien yang memerlukan

intervensi keperawatan, menyusun hasil – hasil yang diharapkan, dan mengelola

kondisi klien yang perlu segera intervensi keperawatan.

Petunjuk dalam penulisan rencana keperawatan :

1. Sebelum menuliskan rencana tindakan keperawatan, kaji ulang semua data

yang ada pada sumber data yang memuaskan.

2. Berikan prioritas utama pada masalah actual yang mengancam jiwa, yang

dihubungkan dengan masalah yang mengancam kesehatan.

3. Untuk mempermudah dan bias dimengerti dalam membuat rencana tindakan,

berilah gambaran dan ilustrasi bila mungkin diagnosa khususnya sangat

membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau

ketika menggambarkan lokasi anatomi.

4. Tuliskan dengan jelas, khusus, terukur, criteria hasil yang diharapkan untuk

menetapkan masalah.

5. Selalu ditandatangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal penting karena

seorang perawat professional akan bertanggung jawab dan tanggung gugat

untuk melaksanakan rencana tindakan yang tertulis.

6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan “action verb”

a. Catat vital sign setiap pergantian dinas

b. Timbang BB setiap hari

c. Informasikan kepada klien alasan isolasi

2.5.4 Interfensi Keperawatan

1. Aktifitas

a. Melanjutkan pengkajian & mengumpulkan data

b. Melaksanakan Intervensi Keperawatan

c. Dokumentasi

d. Memberikan catatan secara verbal

e. Mempertahankan Ncp

2. CWIPAT

a. C = Cheek The Order And Equipment

b. W = Wash Your Hand

c. I = Identify The Patiens

d. P = Provide For Safety and Privacy

e. A = Assess The Problem

f. T = Tell The person Or Teach The Person About You’re Going To Do Do

3. Pengumpulan data secara terus menerus

4. Mencatat respon verbal

5. Dokumentasi

2.5.5 Evaluasi

1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian

perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocardinal infark):

“Tidak ada dyspnea, “ ectopic beat, “ Klien tampak nyaman. Penilaian

perawatan: “ toleransi aktifitas meningkat atau status cardiac stabil.”

2. Mengikuti dokumentasi intervensi perawatan dengan pernyataan evaluasi

formatif yang menjelaskan respons cepat klien terhadap intervensi keperawatan

atau prosedur. Contohnya: “ Mengantuk setelah minum obat. Klien beristirahat

dengan tenang ditempat tidur.” “ tidak ada tekanan setelah catheterisasi bladder:

300 ml urin jernih, kuning dan mengalir.”

3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas

lain, atau dipulangkan. Contoh lain adalah rangkaian mingguan atau bulanan

yang diperlukan dalam keadaan perawatan jangka panjang.

4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan

pada perencanaan keperawatan klien. Hasil yang diharapkan: “ Bisa berjalan

500 kaki dan menaiki 12 tanpa bantuan pada waktu pulang. Kemampuan

berjalan sepanjang koridor 12/15/89.” Evaluasi sumatif, dapat berjalan 200 kaki

tanpa alat bantu berjalan, atau bantuan perawat, dapat naik turun 6 tangga tanpa

bantuan; menghadiri lima sesiion terapi fisik dalam seminggu.”

5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan

klien terhadap tujuan.

6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan

mendokumentasikan respons perawat untuk mengubah kondisi klien.

A.     PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan

pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakuan, akan tetapi akhir-

akhir ini tanggung jawab perawat  terhadap dokumentasi sudah berubah,

akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi.

Oleh kerena perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatau model

dokumentasi baru yang lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan

penyimpanan.

Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar

hukum tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada

tuntutan dari pasien.  Pada bab ini akan di bahas mengenai model

pendokumentasian yang didalamnya ada aspek : ketrampilan berkomunikasi,

keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan standart

dokumentasi.

         KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

a.      Ketrampilan Berkomunikasi

Perawat harus memberikan pendapat dan pemikiranya serta menerima pendapat

dan pemikiran perawat lain setiap kali melihat dokumentasi keperawatan. Agar

pendapat dan pemikirannya dapat di sampaikan dengan baik maka perawat

harus mampu atau memiliki keterampilan menulis dengan baik dan benar.

Contoh  evektifitas pola penulisan komunikasi;

Kalimat pada evaluasi di tulis oleh perawat “ keadaan klien tetap”

Tanpa menambahkan data pengkajian akhir (data obyektif dan data subyektif)

untuk mendukung kalimat tersebut maka rencana intervensi jadi tidak 

bermakna. Agar bermakna maka perawat harus menuliskan data-data seperti

tanda-tanda vital (nadi, respiratory, tekanan darah, dsb) dan juga respon klien

terhadap pengobatan, serta data-data pendukung dari lab maupun radiologi.

b.      Keterampilan mendokumentasikan proses asuhan keperawatan

Perawat memerlukan ketreampilan dalam mendokumentasikan proses

keperawatan , pendokumentasian proses keperawatan merupakan  yang sangat

tepat untuk pengambilan keputusan yang sisitematis, merupakan problem-

solving, dan riset lebih lanjut.

  Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif adalah:

-          Menggunakan standart trimonologi yaitu : Pengkajian, Diagnosis,

Perencanaan, Impementasi dan Evaluasi

-          Mengumpulakan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan

relevan sesuai dengan prosedur dalam catatan permanen (SOP masing-masing

instansi/rumah sakit)

-          Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis

data yang akurat

-          Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai

bagian catatan yang permanen.

-           Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, benar, lengkap, dan

sesuai urutaan waktu.

-          Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi selama

dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien.

-          Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang di harapkan

dari klien.

  Ruang lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan yaang spesifik

dapat disimpulkan sebagai berikut:

-       Data awal ketika pertama kali klien masuk rumah sakit

-       Kelengkapan riwayat keperawatan dan berbagai pemeriksaaan

-       Diagnosis keperawatan

-       Rencana asuhan keperawatan

-       Pendidikan kepada klien tentang penyakitnya

-       Intervensi keperawatan dan dokumentasi monitoring

-       Perkembangan terhadap hasil yang di harapkan

-       Evaluasi perencanaan

-       Sisitem perujukan

-       Dan Persiapan klien untuk pulang

c.       Standart Dokumentasi Keperawatan

Perawat memerlukan stsndar asuhan keperawatan (SOP =Standard operating

prosedur) guna untuk memperkuat pola pendokumentasian dan sebagai petunjuk

atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan asuhan

keperawatan .

Standar dokumentasi sendiri adalah suatau ukuran atau model yang harus

dipenuhi oleh perawat baik kualitas maupun kuantitas dokumentasi yang

dipertimbangkan dengan baik dalam situasi tertentu.

Di bawah ini adalah merupakan contoh penggunaan pola standar dokumentasi

keperawatan yang efektif:

1.      Kepatuhan terhadap aturan pendukumentasian yang ditetapkan oleh profesi

atau pemerintah.

2.      Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan

3.      Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan

kesehatan

4.      Pedoman akreditasi harus di ikuti

Jika semua aturan di ikuti secara konsisten maka catatan kesehatan akan

menjadi dokumentasi keperwatan yang  baik dan dapat  di pertanggung

jawabkan.

B.      TUJUAN DOKUMENTASI KEPERWATAN

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan perawatan

klien, dokumentasi keperawatan dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan

hukum yang mempunyai banyak manfaat dan pengunaanya.

Jadi tujuan utama dari pendokumentasian adalah sebagai berikut:

1.      Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokementasikan

kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan proses asuhan keperawatan dan

mengevaluasi intervensi.

2.      Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika,  Hal ini juga

menyediakan  hal-hal sbb:

-          Bukti kualitas asuhan keperawatan (askep)

-          Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien

-          Bukti aplikasi standart praktik keperawatan

-          Persepsi hak klien

-          Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan

-          Suatu data keungan yang sesuai

-          Dan data perencanaan pelayananan kesehatan di masa mendatang

C.      MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai manfaaat yang penting dilihat dari

berbagi aspek seperti :

         HUKUM

Semua catatan informasi tentang klien merupkan dokumentasi resmi dan

bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan

dengan profesi keperwatan, dan dokumentasi tersebut dapat sebagai barang

bukti di pengadilan untuk melindungi pemberi jasa pelayanan keperawatan

(perawat), oleh karena itu dalam memasukan data harus jelas baik waktu

maupun tanggal pelaksanaan.

         KUALITAS PELAYANAN

Pendokumentasian  data klien harus lengkap dan akurat, akan memberikan

kemudahan bagi parawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan

untuk mengetahui sejauh mana  masalah klien dapat teratasi . hal ini akan

membantu meningkatan kualitas/mutu pelayanan keperawatan

         KOMUNIKASI

Merupakan alat komunikasi yang di jadikan pedoman dalam memberikan

asuhan keperawatan

         KEUANGAN

Dokumentasi merupakan alat pertimbangan dalam besarnya jumlah biaya

keperawatan klien

         PENDIDIKAN

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut

kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat sebagai refrensi

pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan

         PENELITIAN

Karena data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat

dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi

keperawatan.

         AKREDITASI

Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi

perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan

demikian dapat di ambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian

asuhan keperawatan yang di berikan guna pembinaan dan pengembangan lebih

lanjut. Hal ini selain bermafaat bagi peningkatan kualitas pelayanan, juga bagi

individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

EVALUASI

1.      Meminta mahasiswa untuk menjelaskan pentingnya pendokumentasian

2.      Meminta mahasiswa menjelaskan  tujuan dokumentasi keperawatan

3.      Meminta mahasiswa menjelaskan manfaat dokumentasi keperawatan baik

dalam aspek  hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan,  penelitian, 

pendidikan, dan akreditasi

  Referensi       

Nursalam, 2008, Proses dan dokumentasi keperawatan, ed II, Salemba Medika,

Jakarta

Departemen kesehatan RI , 1995, Instrumen evaluasi penerapan standar asuhan

keperawatan di rumah sakit, cetakan ke-1, DIRJEN DEPKES Jakarta

www.wordpress.com,  2011, dokumentasi keperawatan

Potter and Perry. (2004). Fundamental of nursing:Concepts,process & practice.

Fourth Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,Inc.